A U T O R E S
Caso Clínico
Anosmia postraumatica: A propósito de dos casos
Anosmia after-effect head injury: Report of two cases
RESUMEN SUMMARY
Terré Falcón R* Sanchez Gonzalez F** Martínez
Sempere M*** Urbano Urbano JJ** Guillén Guerrero V** Paulino Herrera A**
Caballero Villena J**** Servicio de otorrinolaringología del
Hospital de Mérida.
*Médico residente del servicio ORL. **FEA del
servicio ORL. ***Jefe de sección del servicio de ORL. ****Jefe del
servicio de ORL.
Resumen: Presentamos dos casos de anosmia e hipoosmia severa, que aparecen como secuela de traumatismos
craneoencefalicos de muy diferente índole, pues en uno de los
casos el TCE fue de caracter leve y no existió perdida de
conciencia, mientras que en el otro la paciente fue diagnosticada de
lesión axonal difusa del
troncoencéfalo y estuvo en coma durante 11 días. En ambos casos
la evolución y recuperación de la olfacción ha sido
desalentadora, no habiéndose evidenciado recuperación alguna tras
la realización de un test olfatorio
basico para objetivar el grado de pérdida y la evolución del enfermo. Los
estudios de imagen con resonancia magnética nos han
sido útiles en ambos casos para el diagnostico etiológico de la
anosmia.
Abstract: We present two cases of anosmia and mayor hyposmia, they appear
after-effect very different kind head injury, well one case the head injury was
minor nature and didn´t exist lose conciusness, in the mean time the
other patient was diagnosed like axonal diffuse lesion of the brainstem and she
was in a coma for eleven days. Both patientswas sent to otorhinolaryngology
department from the neurology department, and in both cases the progress and
recovery of the smell has been discourgine, hadn´t existed any recovery
of the smell after carrying out one test to quantify the lose degree of the
smell function and study the progress of the patient. The magnetic resonance
studies had been useful in both cases for etiology diagnosis.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS:
Anosmia postraumatica. Alteraciones del olfato.
Secuelas de los traumatismos craneoencefalicos.
Anosmia after-effect head injury. Smell disfunction. Head injuries´ sequelae.
Introducción
Los trastornos olfatorios pueden ser alteraciones pasajeras o permanentes,
completas o parciales (anosmia o hipoosmia), y reales o irreales (disosmia:
olores distorsionados; fantosmia: olores fantasma .
Los trastornos de la olfacción acompañan con bastante frecuencia
a los TCE, aunque el porcentaje de casos en los que esto ocurre es variable
según los autores. La probabilidad de la anosmia aumenta con la gravedad
del
traumatismo y con su localización, puesto que aunque mucho menos
frecuentes que los TCE frontales, los choques occipitales resultan unas cinco
veces mas peligrosos que los primeros2. Los mecanismos de la
lesión olfatoria traumatica pueden clasificarse en tres
categorías, lesiones de las fibras del nervio
olfatorio, lesiones de las vías nasales y lesiones cerebrales. El
cizallamiento del nervio olfatorio a nivel de las perforaciones de la
lamina cribosa del etmoides a raíz del desplazamiento del cerebro
consecutivo a unchoque occipital o frontal representa con las fracturas de la
base de craneo la primera causa de anosmia postraumatica3. En
todos los casos creemos necesario la utilización de un
test de olfato para cuantificar el grado de perdida de la función
olfatoria y estudiar la evolucion del
enfermo4. La anosmia postraumatica tiene habitualmente mal
pronóstico en gran parte de los casos5, aunque existen resultados
muy dispares, resultados producidos a nuestro entender
por la subjetividad de los test olfativos a la hora de valorar la
remisión/evolución de la sintomatología. Se han propuesto
diversos tratamientos para intentar mejorar la evolucion de la anosmia, siendo
estos únicamente efectivos en porcentajes altos en los casos en que la
etiología de la anosmia es de tipo obstructiva6, mientras que el resto
de las anosmias secundarias a otras etiologías, incluidas las anosmias
postraumaticas, muestran porcentajes de mejoría muy variables, no
existiendo ningún tratamiento con resultados verdaderamente alentadores.
En este artículo describimos el manejo
clínico y terapéutico de dos pacientes que presentan alteraciones
olfativas tras sufrir un TCE de muy diferente intensidad.
Casos Clínicos
Caso clínico 1: Mujer de 33 años con antecedentes personales de
TCE grave hace 8 meses, que origino imagenes en la RMN y en el TAC de
lesión axonal difusa de tronco cerebral, hematoma subdural frontal
bilateral y occipital derecho, lesiones por las que estuvo ingresada en la UCI
del Hospital Infanta Cristina en régimen de respiración asistida
durante 11 días; acude a consultaO.R.L. por
anosmia con parosmias asociada a disgeusia de 8 meses de evolución; En
la exploración física mediante nasofibroscopia las fosas
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Caso Clínico - Anosmia postraumatica: A propósito de dos
casos
nasales, faringe y laringe son normales, y no se encuentran signos de
patología organica que justifique la sintomatología. La
exploración funcional con un test olfatorio
basico, de elaboración propia, realizada en una segunda consulta
manifestó anosmia bilateral por ambas fosas, con imposibilidad de
identificación y reconocimiento de las distintas sustancias odorantes.
Asimismo, mediante un test funcional gustativo
basico tambien se manifiestan alteraciones en la percepción y
reconocimiento de los sabores, llegando al diagnóstico de anosmia y
disgeusia postraumatica. Se administra tratamiento con corticoides sistémicos
y tópicos durante varios meses, sin obtener
resultados satisfactorios, y se le realiza una RMN (Figuras 1 y 2), en la que
no se evidencian alteraciones. Se vuelve a realizar a los 6 meses y al
año y medio el test olfatorio basico no obteniendo mejoría
de la sintomatología. Actualmente ha sido dada de alta
por el servicio de otorrinolaringología y por el servicio de
neurología.
Caso clínico 2: Mujer de 27 años con antecedentes personales de
TCE leve hace 9 meses, que se produjo cuando la paciente se encontraba
embarazada de 34 semanas, y que requirió observación hospitalaria
de 24 horas; acude a consulta O.R.L. por presentar desde hace 9 meses hipoosmia
sin parosmias; a la exploraciónfísica O.R.L. mediante
nasofibroscopia las fosas nasales, faringe y laringe son normales, y no se
encuentran signos de patología organica que justifiquen la
sintomatología. En una segunda consulta se le practica un estudio
funcional olfatorio basico que manifiesta hipoosmia intensa en ambas
fosas nasales con gran dificultad para el reconocimiento de los distintas
sustancias odorantes; se administra tratamiento con corticoides
sistémicos y tópicos durante varios meses, sin obtener resultados
satisfactorios, y se le realiza una RMN (que es informada como leve colección
líquida de posible origen hematico en la región
circundante a ambos bulbos olfatorios, “Hematoma peribulbar
bilateral” (Figuras 3 y 4). La paciente es seguida en consultas externas
de ORL por un tiempo de 2 años, periodo en el
cual se normalizan las imagenes de la RMN. Tras este
periodo de seguimiento la paciente es dada de alta por la persistencia y
estabilidad de los síntomas.
Fig. 1 y 2: Imagenes de RMN que no presentan secuelas anatómicas
apreciables.
Fig. 3 y 4: Imagenes de RNM en fase T1 y T2 respectivamente donde se
aprecia imagen de leve colección liquida peribulbar. “Hematoma
peribulbar bilateral”.
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Caso Clínico - Anosmia postraumatica: A propósito de dos
casos
Discusión
Las alteraciones del olfato por TCE suponen la
cuarta causa de alteración del olfato
(4 % del
total de las anosmias) por detras de la poliposis nasal, la causa viral
y de la etiología tóxica6. La intensidad de la alteración
olfatoria esta relacionada con laintensidad del TCE3, lo cual se
correlaciona con los casos que nosotros exponemos, puesto que la paciente con
TCE grave presentaba una anosmia total e hipogeusia, mientras que la paciente
con TCE leve presentaba una hipoosmia bilateral sin sintomatología
asociada. Sin embargo, no fuimos capaces de conocer como se produjeron exactamente los TCE, por lo
que no podemos concluir si la localización del TCE influye en la
frecuencia de aparición de alteraciones del
olfato tras TCE, como
se describe en la bibliografía3. La anamnesis, la exploración
endoscópica y las pruebas de imagen (en especial la RMN) son las tres
exploraciones basicas para filiar la etiología de un problema olfatorio6. En estas pacientes
la endoscopia fue normal, siendo la anamnesis y las pruebas de imagen, en
especial la RMN, la que indicó la causa última de las
alteraciones olfativas. Para el estudio
de las alteraciones olfatorias en nuestras pacientes realizamos un test olfativo basico de fabricación propia,
que ideamos en colaboración con el servicio de farmacia de nuestro
hospital, dicho test consistía en dar a oler distintas sustancias al
paciente y preguntarle si era capaz de reconocerlas. Algunas de las sustancias
odorantes que utilizamos entre otras fueron café, chocolate, canela,
limón, ajo, etc Actualmente estan comercializados test
olfatorios estandarizados para la realización de estas pruebas, como son el PST (Pocket Smell
Test), el test de UPSIT, test de Connecticut,
etc. Por ello, somos partidarios de la necesidad de realizar este tipo de test
en nuestra consulta a todo pacienteque refiere alteraciones olfatorias, puesto
que consideramos que es la única forma de cuantificar, aunque sea de una
manera subjetiva, las alteraciones del olfato que estos pacientes nos refieren,
y de controlar la evolucion y la eficacia de los tratamientos que realizamos. El tratamiento de las anosmias depende principalmente de su
etiología, y aunque en las anosmias postraumaticas no existe
ningún protocolo terapéutico que haya generado resultados
gratificantes, una de las posibilidades terapéuticas es la
utilización de corticoides tópicos y sistémicos.
Uno de los problemas mas frecuentes en los enfermos con anosmia por TCE
consiste en la aparición de distorsiones en el olfato que llamamos
disosmias, las cuales aparecen en porcentajes muy variables según los
autores (33%, 17% o 13%), y aunque practicamente todos coinciden en que
éstas desaparecen con el tiempo, si aparecen, puede ser muy molestas y
deben tratarse con anticonvulsivantes5.
Se ha estimado que el estado olfatorio de los pacientes mejora, después
de un déficit de origen traumatico, en el 36% de los casos, y que
solo el 5% de los pacientes recobran el olfato normal7. Este porcentaje incluye
los traumatismos relativamente leves (amnesia postraumatica de menos de
24 horas) para los cuales el pronóstico es netamente superior (50%)
mientras que es mas bajo (10%) para los traumatismos mas graves
(amnesia de mas de 24 horas)8. Sin embargo, en ninguno de
nuestros casos se experimento mejoría alguna. El
pronóstico pesimista que acompaña a las anosmias postraumaticas
parece indicar que losneuroreceptores olfatorios no se regeneran, o que si lo
hacen, la progresión de los axones hacia el bulbo olfatorio esta
interrumpida tal vez por obturación de las
perforaciones de la lamina cribosa del
etmoides4, impidiéndose de esta manera la recuperación del complejo sistema de
receptores de la olfacción.
Bibliografía
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Correspondencia
Dr. Ramón Terré Falcón Avda. de
las Américas, 9. Primer Bloque, 4º D 06800 MÉRIDA (Badajoz)
ramonterre@hotmail.com
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