La complejidad de la transición a la alimentación
oral en bebés prematuros
Abstracto
La transición a la alimentación oral es una de las tareas finales que los bebés
prematuros necesitan lograr antes del alta de la
unidad de cuidados intensivos neonatales. Hay muchos tipos de chupetes y los
pezones utiliza para acelerar y fomentar el desarrollo de la alimentación
habilidades , sin embargo , poco se sabe sobre el impacto de las propiedades
mecánicas de estos pezones en la alimentación de los lactantes prematuros , que
a menudo deben soportar períodos prolongados de privación sensorial , entradas
desadaptativas y la restricción del motor. Muchos especialistas en alimentación
alternar entre los diferentes tipos de pezón a modo de prueba y error en un
intento de encontrar el tipo de pezón más adecuados para el lactante
. Dada la complejidad de la alimentación , una
más comprensión global de las múltiples interacciones neuronales entre chupar ,
tragar , es necesario proteger la vía aérea , la motilidad pharyngoespophageal
y mecanismos digestivos. Retraso o interrupción de estos procesos durante una
fase crítica en la gestación tardía puede evitar que los niños la transición
con éxito a la alimentación oral y puede conducir a unamala resultados del
desarrollo neurológico .
Competente alimentación es esencial para un organismo para prosperar
, sin embargo , es a menudo una ardua tarea para los bebés prematuros.
El acto de la succión nutritiva ( SN) es una tarea motora compleja producida
con una frecuencia media de ciclo de 1 Hz ( Barlow , 2009a ; Finan y Barlow,
1996 ; Wolff , 1968 ) , y requiere la coordinación de la succión , deglución y
respiración patrones ( Bu'Lock , Wooldridge , y Baum , 1990 ) . Esta tarea motora
compleja también requiere la actividad principal de cinco nervios craneales ( V
, VII , IX , X y XII) , los segmentos de la columna vertebral para impulsar la
pared torácica, y la coordinación de más de 30 pares de músculos distribuidos a
través de varios sistemas fisiológicos , incluyendo la orofaringe , laríngeo ,
y la respiración ( Matsuo y Palmer , 2008 ; McFarland & Tremblay , 2006 ;
Miller , 1982 ) . Múltiples sistemas neuronales centrales de control de NES ,
incluyendo generador central de patrones tronco cerebral ( GPC ) de circuitos ,
que se compone principalmente de las redes adaptables de interneuronas que
activan las neuronas motoras inferiores para generar patrones específicos de
tareas motoras ( Barlow , Lund, Estep , y Kolta , 2009 ) , la retroalimentación
sensorial y otros procesos de control subcorticales y corticales ( McFarland
& Tremblay , 2006 )
Durante la alimentación pezón, mecanorreceptores en perioral y los tejidos
intraorales codifican características más destacadas de los pezones, como la
forma, la textura, la rigidez y la temperatura, así como las proyecciones del
trigémino primario y lemniscal. Esta corriente rica de flujosensorial sirve
para modular la actividad del tronco cerebral GPC (Lund y Kolta, 2006) y puede
proporcionar al niño con señales importantes para volver a configurar la GPC
para satisfacer cambios en la dinámica de tareas tales como diversos tipos de
pezón y los volúmenes de bolo durante la alimentación (Finan y Barlow, 1996;
Lau, 2006, 2007). Por ejemplo, la iniciación y la modulación
de la deglución pueden ser provocados por la actividad en las fibras aferentes
sensoriales intraorales y faringe a través de los nervios craneales V y IX
(Jean, 1990; Mistry y Hamdy, 2008). Retroalimentación sensorial
desempeña un papel importante en la modulación a través del sistema de modelos
de motor entre succión, deglución y respiración, y como el organismo madura que
incluye la red de la masticación (Barlow, 2009a).
GPC modulación sensorial es importante para la adaptación y probablemente ayuda
a los patrones correctos ororhythmic modales infantiles a las perturbaciones
inesperadas en el medio ambiente local, o puede ser utilizado para regular las
tasas de flujo nutritivos durante la alimentación oral, independientemente de
la geometría del orificio del pezón (Barlow, 2009a; Barlow et al ., 2009; Lau,
2006). El último es particularmente importante en el ajuste de la organización
temporal de la secuencia de alimentación para asegurar una golondrina segura. Si una golondrina seguro es que se produzca, la
epiglotis, los pliegues ariepiglóticos, y verdaderos pliegues vocales todo
tienen que adherirse a una secuencia de tiempo estricta, evitando de este modo la penetración y la aspiración del bolo dentro de la tráquea y los
pulmones.
La capacidad de losrecién nacidos prematuros para adaptar su golondrina bajo
diferentes cargas de bolo se puede reducir como resultado de
los efectos de los largos períodos de privación sensorial asociada con la
dependencia de oxígeno. Durante los períodos tales como éstos, el bebé
está restringida efectivamente de auto-estimulación de la perioral sensorio
(Estep, Barlow, Vantipalli, Finan, y Lee, 2008). Una combinación de entrada y
desadaptativo orosensory reducido puede reducir la experiencia sensorial positiva
esencial para optimizar la formación de patrones y el desarrollo del cerebro
durante el período crítico de presunción de aptitud para tragar (Barlow, 2009b;
McFarland & Tremblay, 2006)
La representación cerebral de movimientos orofaciales y los procesos de
integración es vital para la adaptación de las salidas ororhythmic en respuesta
al cambio de las limitaciones fisiológicas y mecánicas (Barlow et al, 2009;. McFarland & Tremblay, 2006). Muchos
bebés prematuros de muy bajo peso de nacimiento experimentan lesiones
cerebrales que pueden afectar negativamente a todos los aspectos de la
deglución sincronía (McFarland & Tremblay, 2006). Esto no sólo hace
difícil la alimentación, pero podría afectar potencialmente a la producción del
habla más adelante en el desarrollo, en el que las áreas corticales distintas
pueden proyectar a los circuitos de CPG coordinación de los movimientos
esenciales para la producción del habla (Dronkers, 1996 boca y lengua; Hickok,
2001; Wise, verde, Buchel, y Scott, 1999). Al considerar los
insultos cerebrales que pueden influir en los comportamientos ororhythmic en el
lactante, la aplicación de técnicas neurotherapeutic quepromueven chupar y
alimentan habilidades es una opción clínica favorable.
La experiencia ofrecida por succión no nutritiva ( SNN ) puede mejorar las
habilidades de lactantes y puede acelerar la transición a la alimentación oral
con éxito ( Barlow, Finan, Chu, y Lee, 2008 ; Fucile , Gisel , y Lau, 2002 ;
Lau, 2007 ; Pickler , Frankel , Walsh , y Thompson , 1996 ; Rocha , Moreira ,
Pimenta , Ramos , y Lucena , 2007 ) . Suck maduración se acompaña de un aumento
de la capacidad de alimentación por vía oral ( Barlow , 2009b ; Lau , 1992 ,
2006 ; Poore , Zimmerman , Barlow , Wang , y Gu , 2008 ) . Cuando los bebés
experimentan antealimentación estímulos NNS , que
demuestran la disposición anterior de la botella , caracterizado por la
iniciación de nutritivo chupar más rápida y mantenimiento de la actividad
inicial NS para un período más largo ( Pickler et al , 1996 ; . Segal , Prakash , Gupta , Mohan , y Anand , 1990 ) . Rocha y
sus colaboradores ) examinaron la eficacia de
la estimulación sensorial en NNS entre los lactantes de bajo peso al nacer .
Los bebés provistos de un régimen de estimulación oral complementaria comenzó
una dieta oral 8,2 días antes, tuvo su utilización sonda suspendida 8,6 días
antes, y fueron dados de alta del hospital 10,4 días antes que el grupo control
que no recibió estimulación oral adicional. Además, la experiencia NNS se
sugiere llevar a una mayor aumento de peso y puede resultar en una disminución
de la longitud de la estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales
(UCIN ) por varios días ( Field et al, 1982 ; . Pinelli y Symington
, 2000 ; Rocha et al, 2007 ; . Segal et al,
) . El NTrainer , unnuevo dispositivo médico aprobado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos, fue diseñado para la actividad motora ororhythmic
arrastrar y proporcionar señales salientes al bebé en la estructura temporal
del ' estallido de pausa' patrón NNS . Esto se consigue
proporcionando estimulación orocutaneous modelada a través de un chupete de
silicona a presión diseñado para imitar la clásica secuencia de ráfaga de pausa
de la SNN . Esta forma segura y ecológicamente válida
de la estimulación oral es la hipótesis de influir en la unidad GPC y,
probablemente, proporciona al bebé con una experiencia sensorial saliente
durante un período crítico de la formación de patrones ororhythmic y el
desarrollo del
cerebro . Esta intervención única se ha demostrado que
acelera la formación de patrones NNS ráfaga ( Poore et al . , 2008 ) , mejorar
chupar parámetros , y ayudar a los bebés prematuros transición más rápida a la
alimentación oral ( Barlow et al . , 2008 ) . Especialistas en alimentación , logopedas y terapeutas ocupacionales trabajan
en estrecha colaboración con el equipo de atención - proveedor de NICU para
ayudar a los bebés prematuros transición con éxito a la alimentación oral .
Atención orientada al desarrollo y posicionamiento infantil , junto con el
control del Estado y la estimulación periférica (por ejemplo , NNS , arrastre
ororhythmic vía cutánea , acústica) , se pueden utilizar en combinación con las
muchas opciones para alimentar a los tipos del pezón (por ejemplo , la forma , el
tamaño, las tasas de flujo ) a facilitar la transición a la alimentación oral
segura ( Scheel, Schanler , y Lau, 2005 ) . Hay numerosos pezonesalimentación
para elegir , incluyendo el Dr. Brown ® , Gerber ® , Evenflow ® , Nuk ® ,
Haberman ® , Soothie ® , Similac ® , Playtex ® y Enfamil ®. A menudo alternando
tipos pezón se utilizan a modo de prueba y error durante las diferentes
sesiones de alimentación ( Scheel et al. , 2005 ) .
Después de tomar la decisión sobre qué marca utilizar ,
especialistas en alimentación y los cuidadores se enfrentan a otra serie de
decisiones , incluyendo el tamaño y el tipo de flujo se debe utilizar. Estas
opciones son enormes proporciones dada la escasez de datos objetivos sobre cómo
el uso de este tipo de pezón diferentes es codificada por el sistema nervioso
del bebé y los cambios que el niño debe hacer en la dinámica de la fuerza para
compensar las propiedades mecánicas diferentes y los caudales de los pezones
individuales para la compresión apropiada y la expresión de la leche ( nutrientes ) . Por ejemplo, un
estudio comparativo de tres tetinas diferentes para evaluar su impacto en la
alimentación oral no identificó una determinada pezón botella mejorado la
alimentación en niños de muy bajo peso al nacer. Los bebés fueron capaces de
regular la velocidad de transferencia de leche independientemente de la
boquilla de geometría abertura de alimentación ( Scheel
et al . , 2005 ) . Terapeutas alimentación también deben tener en cuenta que el
estado y el rendimiento durante la alimentación del comportamiento del
niño están fuertemente influenciadas por el ambiente y la posición y la
orientación general del cuidador para el
manejo del
lactante. En conjunto, estos factores son esenciales para el cuidado del desarrollo
neurológico positivo y pueden afectarsignificativamente el rendimiento de
alimentación y desarrollo ( Als , 1995 , Barlow, 2009b
) . A pesar de ofrecer la experiencia temprana NNS es
beneficiosa para el niño, no todos los tipos de chupetes y los pezones son
iguales en rendimiento. Las características físicas de un objeto (por ejemplo , el dedo , el chupete , el pezón o mama) colocados
en la boca de un recién nacido han marcado efectos sobre patrones chupar y por
lo tanto puede afectar a las actuaciones orales alimentación en forma
impredecible ( Wolf & Glass, 1992 ) . El tipo de boquilla utilizado afecta
el patrón de estimulación intraoral , y esto puede ser
especialmente problemático para los bebés que son alimentadores pobres (
Dubignon y Campbell, 1968 ) . El tamaño, la forma , y
la compresibilidad del
chupete / tetina se ha demostrado que influyen en la frecuencia de la SNN y NS
( Dubignon y Campbell, 1968 ; Lipsitt y Kaye , 1965 ) . Recientemente,
Zimmerman y Barlow ) observaron que la NICU
graduados manifiesta una preferencia entre dos modelos distintos de NICU
populares chupetes de silicona cuando se probó en su 3 meses de seguimiento. Estos niños tienden a rechazar el Super Soothie ® chupete y
muestran poca o ninguna succión funcional en relación con la actividad
ororhythmic en el regular Soothie ® chupete. Ambos modelos chupete se
probaron para la rigidez del material , el volumen del
bulbo y la geometría . Cuando se utiliza una posición del servo instrumentado
para la fuerza , ensayos de compresión en el cilindro pezón reveló que el Super
Soothie ® chupete fue 7 veces más rígido que el chupete ® Soothie aunque ambos
chupetes tienen geometrías idénticas externos (fuera )del molde del perfil y un
volumen de desplazamiento oral de 4 cc . Se observaron diferencias
significativas en los patrones ororhythmic como una función del tipo de chupete
, incluyendo ciclos por minuto , NNS NNS NNS amplitud , ciclos por ráfaga , y
los períodos de ciclo NNS ( Zimmerman y Barlow , 2008 ) . Esta cohorte de
lactantes prefiere claramente la menos rígida Soothie ® chupete y produce
estructuras de ráfaga NNS más complejos que la salida SNN sobre la más rígida
de Super Soothie ® chupete . Otro hallazgo interesante de este estudio fue que
los niños disminuyeron chupar tasa en un intento para dar cabida a la más
rígida chupete . Esto demuestra la capacidad de
adaptación de la red de GPC succión para dar cabida a un cambio en un entorno
local física . Esta forma de modulación orofacial es
probablemente codificada por aferentes del trigémino se proyectan hacia
tronco cerebral redes generadoras de patrones. Características del entorno
local como la rigidez ,
la textura y la forma son , con toda probabilidad , codificados como firmas sensoriales
únicas y sirven para modular el patrón NNS . Los futuros estudios sobre los
mecanismos de adaptación de CPG se beneficiarán de este conocimiento y pueden
llevar a la aparición de nuevas estrategias de intervención para facilitar la
transición a la alimentación oral , no sólo en los recién nacidos prematuros ,
sino también a otros grupos de población pediátrica y de adultos con trastornos
de la alimentación .
La prematuridad en los Estados Unidos sigue aumentando,
con casi el 13% de todos los nacidos vivos clasificados como prematuros (edad gestacional menor de 38
semanas). Hay una necesidad deuna investigación sistemática sobre la
estimulación oral durante el final de la gestación y
la primera infancia, teniendo en consideración el medio ambiente local y las
propiedades mecánicas de los distintos tipos de pezón y su influencia en la
alimentación de las habilidades. La combinación de las funciones de la
experiencia sensorial, la maduración neuronal, períodos críticos, y el apoyo
integridad neuronal del desarrollo de la alimentación y la deglución (McFarland
& Tremblay, 2006) y puede afectar a la aparición de balbuceo y el
desarrollo del habla. Dada la naturaleza multisensorial de la
alimentación en los niños, es necesaria una comprensión más completa de las
interacciones entre sistemas neuronales. Es la hipótesis de que las
demoras en estos procesos puede ser un factor clave
que limita la transición a la alimentación oral segura, amplificando así el
riesgo para los resultados del
desarrollo neurológico pobres.
conclusión
Chupe y alimentar el desarrollo en recién nacidos y lactantes representa un
área relativamente nueva tópico de estudio y la práctica dentro de la patología
del habla y lleva una especial relevancia a
los mecanismos del
cerebro -conducta que presuntamente afecta a más habilidades de comunicación
emergentes. Pocos programas de estudio de posgrado en patología del lenguaje oferta
formal de trabajo en curso infantil neurobiología o aeroingestive fisiología . Las clínicas UCIN y la alimentación son a
menudo pasados a€‹a€‹por alto como
importantes prácticas clínicas . Esta situación da
lugar a los terapeutas del habla y lenguaje que están
ansiosos de trabajar con esta población frágil. En la Universidad de Kansas ,ofrecemos un programa completo sobre la
neurobiología humana , con la investigación relacionada y experiencias clínicas
en la UCIN y clínicas alimentación pediátricos. Para ello, nuestro laboratorio
ha creado una línea de estudio para preparar a las personas para el papel de
los fisiólogos del discurso del
desarrollo que incluye la formación académica primaria en patología del habla-lenguaje , la neurociencia y la neonatología . Es nuestra
opinión de que un patólogo del habla y
lenguaje académico y clínico entrenado en la ciencia del desarrollo y la neurobiología puede
asumir un papel clave en la UCIN , ayudando al bebé
prematuro tardío de la gestación para desarrollar el control del Estado y la
generación de patrones ororhythmic para apoyar y promover la deglución segura
neural integridad. A gran escala , los ensayos
clínicos aleatorios que están en marcha para medir los efectos de la
intervención temprana que implican simulación de modelado multimodal en los
resultados del
desarrollo neurológico . Animamos a los patólogos del
habla-lenguaje trabajan en la UCIN y en el área del
desarrollo infantil para estudiar la literatura prolífica en las habilidades
tempranas de alimentación , el desarrollo humano
temprano, y las nuevas intervenciones terapéuticas ya que la aparición de las
tecnologías de la traducción es una promesa significativa en el prohabilitation
del recién
nacido prematuro .
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por el Instituto Nacional de la Sordera y Otros
Trastornos de la Comunicación (Grant R01 DC003311 a Steven M. Barlow), los
Institutos Nacionales de Salud (Becas P30 y P30 HD02528 DC005803), y la
Fundación Sutherland.
