NEUROLOGÍA clase 3 PARES CRANEALES Los primeros 2 pares craneales, olfatorio y óptico, no tienen las características macroscópicas ni estructurales que tienen el resto de los nervios craneales y espinales que son parte del sistema nervioso periférico. El tronco encefalico es fundamental para la función los nervios craneales. Podemos valorar indirectamente al tronco encefalico a través de reflejos, porque cuando ya no hay función en el tronco encefalico y tampoco las conexiones con el cerebro se puede llegar a determinar que el paciente esta en un estado de muerte encefalica. A través del reflejo cornea, el nasal, el nauseoso, el tusígneo, oculecefalico, oculovestibular valoramos tronco encefalico por vías aferentes y eferentes de los pares craneales que dan una respuesta I. OLFATORIO: se encarga de la olfacción II. ÓPTICO: se encarga de la visión III. MOTOR OCULAR COMÚN: origen aparente la fosa interpeduncular, su función es el movimiento del ojo arriba, abajo, adentro, eleva el parpado y da fibras a la pupila para que se contraiga IV. PATÉTICO O TROCLEAR: único que tiene su origen aparente por la parte posterior del tronco encefalico dando una vuelta al pedúnculo cerebral V. TRIGÉMINO: tiene una rama motora y su rama sensitiva se subdivide en 3 ramas que recoge la sensibilidad de la cara. Su núcleo sensitivo esta en todo el tronco encefalico VI. MOTOR OCULAR EXTERNO: inerva el músculo recto lateral, desvía el ojo hacia afuera VII. FICIAL: tiene una función motoraque es mas gruesa y una facial que se llama nervio intermediario que esta el medio del séptimo motor del octavo, es el que recibe otras funciones como parasimpaticas y sensitiva general del facial. VIII. VESTIBULOCOCLEAR: equilibrio y audición IX. GLOSOFARINGEO X. VAGO XI. ESPINAL O ACCESORIO XII. HIPOGLOSO VII, IX y X tienen varias funciones; XI (esternocleidomastoideo y trapecio) y XII sólo funciones motoras. I: OLFATORIO Nace en la mucosa olfatoria donde existen neuronas bipolares cuyas prolongaciones periféricas salen hacia la mucosa olfatoria para recoger estímulos olfatorios en la parte superior de la mucosa nasal. Las neuronas bipolares son las únicas neuronas en el cuerpo que se recambian constantemente cada 20 días. Llevan la información atravesando la lamina cribosa del etmoides y llegan al bulbo olfatorio que esta ubicado en la parte anterior de lavase del craneo por debajo lóbulo frontal. Desde el bulbo olfatorio parten hacia atras las vías que son los tractos olfatorios. Del tracto olfatorio la parte final se divide en dos estrías una medial y otra lateral. La estría medial se relaciona con el sistema límbico (la principal vía para estimular las emociones es el rinencéfalo, la vía olfatoria). La estría lateral se va al area piriforme (area primaria de la olfacción donde llega el estímulo nervioso; las areas secundarias son aquellas donde se les da significado al estímulo nervioso) que involucra la partebasal y medial del temporal principalmente el uncus del hipocampo y el area periamigdaloide. EXAMEN CLÍNICO: paciente con los ojos cerrados, se ocluye una narina y se aplica un estímulo odorífero a la narina abierta y debe reconocer, luego se hace lo mismo en la otra narina. El estímulo no debe ser una sustancia irritante; puede ser te, café, canela, chocolate. II: OPTICO La mejor forma de hacer un screening clínico de adelanta hacia a través en el paciente es a través del nervio óptico porque va desde la parte mas anterior (ojo) hasta la parte mas posterior que es el occipital. En la retina tenemos conos y bastones. Los conos dan visión de color y visión definida de la silueta, los bastones dan visión en blanco y negro. La mayor concentración de conos se encuentra al ingreso del haz luminoso que se llama macula o fóvea. La papila óptica es la unión de los axones de los conos y bastones que confluyen formando el inicio del nervio óptico. Al hacer el fondo de ojo vemos la papila buscando el lugar donde todos los vasos retinianos confluyen sobre un fondo color salmón (cuando se encuentra la papila al examen de fondo ojo se trata de un edema de papila que indica que el cerebro esta siendo comprimido). El nervio óptico entra por un canal excavado en ala menor del esfenoides (canal óptico) y juntamente con el otro nervio óptico forman el quiasma óptico el cual se relaciona por arriba con el 3º ventrículo, abajo con la silla y la hipófisis. El quiasma es tan importaneque las lesiones de la vía óptica se clasifican en prequisamaticas, quiasmaticas y retroquiasmaticas. Después del quiasma el tracto va al cuerpo geniculado lateral del talamo y del talamo salen las radiaciones geniculocalcarinas hacia la cisura calcarina que se encuentra en la parte medial del lóbulo occipital. Las radiaciones geniculocalcarinas pasan pro el temporal y el parietal en su trayecto a la cisura calcarina. La vía visual tiene relación con el mes parasimpatico del III par MOC). Por eso aplicar un estímulo luminoso sobre la pupila la vía aferente es la vía visual pero la vía eferente sale de los núcleos de Edinger Westphal (con los cuales se conectó la vía visual en el mescencéfalo) para producir miosis de la pupila. Los colículos superiores reciben información de las areas occipital y frontal. En el lóbulo frontal existe un centro que se encarga del movimiento de la vista de forma voluntaria. El lóbulo occipital envía fibras para el seguimiento de objetos. El fascículo longitudinal medial involucra la mirada a un lado (para mirar a la derecha estoy utilizando en el ojo derecho el músculo recto lateral que es inervado por el VI par craneal, pero en ojo izquierdo estoy utilizando el músculo recto medial que es inervado por el MOC) para que exista esta conjunción, para poder mover los ojos simétricamente enuna dirección, existe la integridad del fascículo longitudinal medial.

La vía tectoespinal que nace de los núcleos tectales del mescencéfalo y baja a la médula espinal hace que se pueda mover la cabeza, el cuello y el tronco para seguir un objeto en relación a la vista. El mescencéfalo recibe influencia del lóbulo frontal (voluntaria para el movimiento de los ojos), del lóbulo occipital (para el movimiento de seguimiento de los ojos), del fascículo longitudinal medial, del tracto tectoespinal para que también pueda seguir el objeto que miramos. Cada ojo tiene un campo temporal y nasal de visión. El campo temporal de visión del ojo derecho llega al campo retiniano nasal y termina en el lado contralateral del cerebro, lo mismo con el otro ojo. En campo visual lo que vemos lateralmente se cruza en el quiasma óptico. Un tumor (adenoma de hipófisis) que comprime el quiasma óptico provoca pérdida de la visión periférica (caballo cochero) esto se llama Hemianopsia heterónima (pérdida de los campos visuales temporales bilaterales). Las lesiones que estan por detras del quiasma comprometen la visión a derecha o a izquierda. En lesiones del nervio óptico se pierde la visión de un ojo. Examen clínico: Fondo de ojo Agudeza visual: si no ve letras, se examina visión cuneta dedos, visión cuenta punto, estímulos luminosos, si no ve hablamos de amaurosis (ceguera), disminución de agudeza visual (ambliopía). Campimetría por confrontación. III: MOC Nace del mesencéfalo junto conel IV par. Origen real mescencéfalo parte superior. Origen aparente fosa interpeduncular. Se dirige al seno cavernoso (aquí estan los nervios oculomotores III, IV y VI; la carótida y la primera y segunda ramas del trigémino). Del seno cavernoso penetra por una fisura que esta entre el ala mayor y menor del esfenoides (fisura orbitaria superior). Luego se distribuye su rama motora al elevador del parpado superior, recto medial, recto inferior y oblicuo menor. La rama parasimpatica tiene el mismo recorrido, luego se va al ganglio ciliar de donde salen las ramas ciliares cortas que van a producir miosis de la pupila. Para el reflejo consensual se estimula una pupila con un haz de luz, el estímulo llega a ambos núcleos de Edinger Westphal en el mescencéfalo y la respuesta de ambas pupilas es miosis fotomotor y consensual). El reflejo de acomodación se ve convergencia de los ojos por acción del músculo recto medial (núcleo de Pernel) y ademas miosis pupilar, ahí estan los tres reflejos. Lesión del tercer par craneal se caracteriza por ptosis palpebral, pupila dilatada porque el parasimpatico esta bloqueado, y no puede mover hacia dentro el ojo. IV: PATÉTICO O TROCLEAR Es el único que sale por la parte posterior del tronco encefalico. Origen real mescencéfalo a nivel del colículo inferior. Origen aparente debajo de la lamina cuadrigémina. Abraza al pedúnculo cerebral y va al seno cavernoso y a la fisura orbitaria superior y sólo inerva al músculo oblicuo mayor que producela mirada abajo y adentro (su lesión produce dificultad para bajar las gradas). Las personas que tienen lesión de este nervio tratan de compensar el déficit girando la cabeza.






VI: MOTOR OCULAR EXTERNO Origen real parte inferior de la protuberancia. Origen aparente surco bulboprotuberancial, bordea al peñasco del temporal (característica clínica importante porque cualquier lesión cerebral como edema les produce a los pacientes paralisis del VI par, no pueden mirar a fura). También entra al seno cavernoso también a la fisura orbitaria superior y se va a inervar el músculo recto lateral produciendo la mirada hacia fuera. En la historia clínica se coloca el examen de los pares craneales III, IV y VI juntos porque tienen la misma función oculomotora. V: TRIGÉMINO Sensitivo recoge la sensibilidad de la cara trazando una línea del conducto auditivo externo de un lado al otro todo lo que esta por delante inerva el trigémino excepto el angulo de la mandíbula que es inervado por C2. Nervios frontal, lagrimal y nasociliar forman el nervio oftalmico se va al peñasco del temporal a la fosita de Meckel donde esta el ganglio de Gasser y de ahí ingresa por la carea anterolateral dela protuberancia, una vez que ingresa el tronco encefalico se distribuye. El reflejo corneal es importante porque la rama sensitiva del nervio trigémino tiene como llegada a todo el tronco encefalico. El nervio maxilar se forma por el cigomatico,