PRNICILINAS - CEFALOSPORINAS
Actualmente, penicilinas y cefalosporinas forman el grupo de antibióticos más amplio en número y de mayor importancia en el tratamiento de las enfermedades infecciosas. La importancia de los -lactámicos en la terapéutica antiinfecciosa, sin duda alguna los antibióticos más usados en clínica, se debe a los siguientes factores:
a) su potente acción antibacteriana, de carácter bactericida;
b) el amplio espectro alcanzado por muchos derivados;
c) la existencia de preparados que resisten la inactivación enzimática causada por las bacterias, y de inhibidores enzimáticos con o sin actividad antibacteriana propia;
d) la presencia de características farmacocinéticas favorables: absorción oral, buena difusión tisular y aumento muy notable de la semivida logrado con algunos derivados, y e) la producción de escasos efectos adversos.
Mecanismo de acción
La acción de los -lactámicos se desarrolla mediante la inhibición de las etapas finales de la síntesis del peptidoglucano o mureína que es un polímero esencial en la pared de casi todas las bacterias (las clamidias carecen de peptidoglucano y son, por lo tanto, naturalmente resistentes a los -lactámicos).

Reacciones adversas
Son antibióticos muy bien tolerados en general; sin embargo, se han descrito numerosos efectos secundarios, tanto para las penicilinas como para las cefalosporinas.
7.1. Penicilinas
El efecto adverso más importante lo constituyen las reacciones de hipersensibilidad de aparición inmediata (2-30 min), acelerada (1-72 horas) o tardías (> 72 horas) y de gravedad variable, desde erupciones cutáneas hasta la reacción anafiláctica inmediata a su inyección
Otros efectosadversos que pueden aparecer tras la administración
de penicilinas son:
a) Alteraciones gastrointestinales, sobre todo diarreas, que pueden ser debidas a sobreinfección por bacterias resistentes
b) Aumento reversible de las transaminasas, más frecuente con oxacilina, nafcilina y carbenicilina, que en general pasa inadvertida.
c) Alteraciones hematológicas: anemia, neutropenia y alteraciones de la función de las plaquetas
d) Hipopotasemia, sobre todo con los compuestos con mayor contenido en sodio (carbenicilina y ticarcilina).
e) Nefritis intersticial, más frecuente con meticilinas aunque se ha descrito también con otras penicilinas.
f) Encefalopatía que cursa clínicamente con mioclonías y convulsiones clónicas o tónico-clónicas de extremidades que pueden acompañarse de somnolencia, estupor y coma; se ha visto sobre todo con penicilina G, pero también se ha descrito con otras penicilinas y algunas cefalosporinas cuando alcanzan concentraciones elevadas en LCR; es, por lo tanto, más probable si existe insuficiencia renal.
7.2. Cefalosporinas
Pueden originar
a) Reacciones de hipersensibilidad que pueden ser cruzadas con las penicilinas; se ha descrito el 5-10 % de reacciones a las cefalosporinas en pacientes alérgicos a las penicilinas. Las manifestaciones clínicas son idénticas

a las producidas por penicilinas.
b) Nefrotoxicidad: necrosis tubular producida por cefaloridina con dosis mayores de 4 g/día; puede ser provocada, aunque menos frecuentemente y con dosis más altas, por cefalotina, pero las restantes cefalosporinas
prácticamente carecen de nefrotoxicidad, si bien hay que tener en cuenta la posible potenciación de este efecto adverso cuando se asociana aminoglucósidos.
c) Por vía parenteral pueden producir dolor localizado en inyección intramuscular y tromboflebitis por vía intravenosa.
d) Intolerancia al alcohol
e) Fenómenos hemorrágicos, relacionados con la producción de hipoprotrombinemia, trombocitopenia y alteraciones en la función plaquetaria
7.3. Carbapenemes
Como los restantes -lactámicos, los carbapenemes producen escasas reacciones adversas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que este grupo de antibióticos puede originar reacciones de hipersensibilidad que pueden ser cruzadas con penicilinas o cefalosporinas. Tras la administración intravenosa rápida de imipenem aparecen náuseas o vómitos en el 1 % de los pacientes aproximadamente. El imipenem puede producir, con mayor frecuencia que otros -lactámicos, convulsiones; este efecto adverso es más frecuente tras la administración de dosis elevadas (algunos autores señalan cifras de hasta el 10% en pacientes tratados con dosis de 1 g/6 h), en pacientes con insuficiencia renal fundamentalmente si son ancianos, pero sobre todo en pacientes con patología cerebrovascular

APLICACIONES TERAPÉUTICAS
Infecciones ginecológicas
En las infecciones del aparato genital femenino (endometritis y enfermedad inflamatoria pélvica), exceptuando las de transmisión sexual, las bacterias más frecuentes son las enterobacterias, algunas especies de estreptococos y bacteroides. Este espectro es bien cubierto por las cefalosporinas cefmetazol, cefoxitina y moxalactam
y por las penicilinas con actividad antipseudomonas. Cualquiera de éstas puede sustituir a la asociación clindamicina-aminoglucósidos, que sería de elección en pacientes alérgicas a los -lactámicos.
8.9.Infecciones de transmisión sexual
La penicilina es el antibiótico de elección tanto en la sífilis como en la gonorrea, a pesar del aumento en las resistencias que presentan los gonococos.
En la sífilis primaria y secundaria se debe administrar penicilina G benzatina, 2 millones de U IM en dosis
única. En caso de hipersensibilidad se puede utilizar doxiciclina (100 mg cada 12 horas por vía oral durante 15
días) o eritromicina (500 mg cada 6 horas durante 15 días).
En la sífilis latente o tardía, penicilina G benzatina a las mismas dosis, 1 vez por semana durante 3 semanas. En la neurosífilis se recomienda comenzar el tratamiento con penicilina G sódica, 12 millones de U/día durante 10 días, seguida de penicilina G benzatina, 2 millones de U IM
por semana durante 3 semanas.
En las infecciones por N. gonorrhoeae se recomienda la penicilina G procaína, 4,8 millones de U en dosis única
IM, asociada a 1 g de probenecida por vía oral, o amoxicilina, 3 g por vía oral + 1 g de probenecida. Como la probenecida no está comercializada en España en forma independiente y en caso de resistencia o de alergia a las
penicilinas se puede utilizar la espectinomicina, 2 g IM en dosis única, o la ceftriaxona, 250 mg IM en dosis única. La posibilidad de que en una uretritis, potencialmente gonocócica, exista Chlamydia trachomatis, no sensible a ningún -lactámico, hace que actualmente se admita el tratamiento con doxiciclina, que también es activa sobre Treponema pallidum (v. cap. 67).

AMINOGLUCÓSIDOS

Los aminoglucósidos constituyen un grupo de antibióticos de gran importancia en el tratamiento de las enfermedades infecciosas, fundamentalmente por su actividad sobreenterobacterias y otras bacterias gramnegativas (especialmente Pseudomonas), que son con frecuencia resistentes a otros antibióticos. El primero que se obtuvo fue la estreptomicina, a partir del Streptomyces griseus. También de diferentes cepas de Streptomyces se obtuvieron la neomicina, la kanamicina, la tobramicina y la paromomicina, mientras que la gentamicina y la sisomicina fueron aisladas de diferentes especies del género Micromonospora. La amikacina y la dibekacina son derivados obtenidos por modificaciones químicas de la molécula de la kanamicina, y la netilmicina es un derivado semisintético de la sisomicina.

Mecanismo de acción
En condiciones de aerobiosis, los aminoglucósidos ejercen una acción bactericida por un mecanismo de acción no conocido todavía completamente, pero en el que con seguridad participa la inhibición de la síntesis de proteínas. Para ejercer su acción, los aminoglucósidos tienen que penetrar en el interior de las bacterias
Reacciones adversas e interacciones
Son antibióticos de toxicidad elevada, lo que constituye una limitación importante para su utilización. Las reacciones adversas más importantes son la ototoxicidad, la toxicidad renal y el bloqueo neuromuscular.


MACROLIDOS

El número de compuestos incluidos en este grupo ha experimentado un considerable aumento en
los últimos años con el objetivo de:
a) mejorar la actividad antibacteriana de la eritromicina;
b) mejorar la absorción oral al obtener productos más estables en medio ácido;
c) prolongar la semivida y, por lo tanto, aumentar el intervalo entre dosis;
d) disminuir los efectos adversos especialmente de tipo gastrointestinal, y
e) reducir el número y laimportancia de las interacciones farmacológicas.
Desde un punto de vista químico pueden considerarse tres grupos de macrólidos:
a) los que poseen un anillo lactónico de 14 átomos: eritromicina, oleandomicina, roxitromicina,
claritromicina, diritromicina y fluritromicina;
b) los que presentan un anillo lactónico de 15 átomos: azitromicina, y
c) los que poseen un anillo de 16 átomos: espiramicina, josamicina, diacetilmidecamicina y rokitamicina
Estas diferencias químicas justifican las peculiaridades farmacológicas y bacteriológicas de los distintos preparados.
2. Mecanismo de acción y resistencia bacteriana
Los macrólidos inhiben la síntesis de proteínas de las bacterias por unirse el sitio P en la subunidad 50 S del ribosoma bacteriano. El efecto de los macrólidos puede ser bacteriostático o bactericida, dependiendo de la especie bacteriana sobre la que actúen, del tamaño del inóculo, de la fase de crecimiento en que se encuentren las bacterias y de la concentración que alcance el antibiótico en el lugar de la infección. Hay que tener en cuenta que los macrólidos
Aplicaciones terapéuticas
Los macrólidos se caracterizan por ser antibióticos de primera elección en un escaso número de infecciones
siendo sin embargo numerosas sus indicaciones como alternativa a las penicilinas, especialmente en pacientes
alérgicos a ellas. Son de primera elección en: neumonía por Legionella pneumophila y Mycoplasma pneumoniae, tos ferina, difteria y gastroenteritis por Campylobacter jejuni. Se utilizan como alternativa a las tetraciclinas en las infecciones por Chlamydia trachomatis, especialmente cuando las tetraciclinas están contraindicadas (niños menores de 8 años y embarazadas).