Indice
Introducción
Epidemiología
Cuadro clínico
Diagnóstico primario
Diagnóstico diferencial
Alteraciones fisiopatologicas
Alteraciones patobioquimicas
Complicaciones
Tratamiento
Prvencion
Comparación entre Kwashiorkor y marasmo
Bibliografía
Introducción.
La malnutrición, o las condiciones físicas indeseables o de
enfermedad que se relacionan con la nutrición, se pueden deber a comer
muy poco, demasiado, o por una dieta desequilibrada que no contiene todos los
nutrientes necesarios para un buen estado nutricional.
En este caso, el término malnutrición se
limita a la desnutrición por falta de suficiente energía,
proteína y micronutrientes para satisfacer las necesidades
basicas del
mantenimiento, crecimiento y desarrollo corporal.
El consumo inadecuado de alimentos y la enfermedad, sobre
todo las infecciones, son causa inmediata de la malnutrición. Es
obvio que cada persona debe comer una cantidad suficiente de alimentos de buena
calidad durante todo el año para satisfacer las
necesidades nutricionales que requiere el mantenimiento corporal, el trabajo y
la recreación, y para el crecimiento y el desarrollo en los
niños. Del mismo modo, se debe estar capacitado para digerir, absorber y
utilizar de modo efectivo los alimentos y los nutrientes. Las dietasinsuficientes y la enfermedad, con frecuencia resultan de
la inseguridad alimentaria en el hogar, de cuidados y habitos
alimentarios incorrectos, y de atención deficiente de la salud.
Hoy se sabe que una buena nutrición depende del nivel
satisfactorio de estos tres elementos.
Otros factores también pueden contribuir a la falta de
disponibilidad o adecuación de los recursos en las familias afectadas.
Cada comunidad o sociedad rural tiene ciertos recursos
naturales o humanos al igual que cierto potencial de producción. Un sinnúmero de factores influyen sobre cuales
alimentos y en qué cantidad se produciran y cómo y
quiénes los consumiran.
El término mal nutrición proteinoenergética (MPE) se
emplea para describir una gama amplia de condiciones
clínicas que van desde moderadas a graves. En un
extremo del
espectro, la MPE moderada se manifiesta principalmente por retardo en el
crecimiento físico de los niños; y en el extremo opuesto, el
kwashiorkor (caracterizado por la presencia de edema) y el marasmo nutricional
(que se distingue por una aguda emaciación); en ambos casos se registran
altas tasas de mortalidad.
Una falla en el crecimiento es la primera y la mas
importante manifestación de MPE. A menudo es el
resultado de consumir muy pocos alimentos ricos en energía, y no es raro
que esto se agrave a causa de infecciones. Un
niño que tenga carencias en su crecimiento puede ser de menor estatura,
o puede estar por debajo del
peso de un niño de su edad, o puede ser mas delgado de lo que
corresponde a su altura.
Durante siglos se ha sabido quela ingesta pobre durante
hambrunas y la escasez grave de comida llevan a la pérdida de peso y al
agotamiento, y, eventualmente a la muerte por inanición. En la
década de 1930, en Ghana, se describió en detalle la
condición que denominó «kwashiorkor» (se
utilizó la palabra ghanesa local que significa «la enfermedad del
niño desplazado»). En la década de 1950,
el kwashiorkor empezó a recibir mas atención. Con
frecuencia se describió como la forma mas importante
de malnutrición y se consideró que se debía sobre todo a
carencia de proteína. Parecía que la
solución era producir mas alimentos ricos en proteína y
ponerlos a disposición de los niños en riesgo.
El kwashiorkor es una de las formas serias de la MPE. Se observa a menudo en niños de uno a tres años de
edad, pero puede aparecer a cualquier edad. Se
encuentra en niños que tienen una dieta por lo general baja en
energía y proteína y también en otros nutrientes. A menudo los alimentos suministrados al niño son
principalmente carbohidratos; alimentos de mucho volumen que ademas no
se suministran frecuentemente.
La malnutrición se puede manifestar como un problema de
salud y los profesionales de la salud ofrecen algunas respuestas, pero ellos
solos no pueden solucionar el problema de la malnutrición. Se requiere
de los técnicos agrícolas y con frecuencia de los profesionales
de la agricultura, para que se produzca suficiente cantidad de alimentos y para
que se haga una selección correcta de alimentos. Los
educadores, formales y no formales, son necesarios para ayudar a la gente,
especialmente alas mujeres, a lograr y mantener una buena nutrición.
A fin de atacar la malnutrición, con frecuencia se requiere la
contribución de profesionales en economía, desarrollo social,
política, gobierno, de la fuerza laboral y otras muchas esferas.
Los resultados de la reciente encuesta nutricional realizada por el PMA en
Centroamérica, demuestra que la desnutrición aguda es superior
entre la población que vive en las zonas susceptibles a la
sequía, con poco acceso a los alimentos y el agua. La disparidad de los
ingresos en los cuatro países esta entre los mas elevados
de la región, y los índices de desnutrición crónica
en el Istmo oscilan entre el 23 y el 48 por ciento.
Epidemiología
Las principales causas de la desnutrición en Nicaragua son la pobreza y la
inseguridad alimentaria. La pobreza limita las posibilidades de accesos
los alimentos, y la insuficiente producción incide en una escasa oferta
de alimentos. Ademas, entre las causas de desnutrición infantil
se pueden mencionar: la poca duración de la lactancia exclusiva e
introducción temprana de alimentos y otros líquidos de baja
densidad energética que sacian el hambre, pero no nutren al niño.
Al deficiente consumo general de energía (2190 Kcal./persona/día)
y proteínas (44 a 51 g/persona/día) de la población rural
pobre se suma a éstos la deficiencia en el consumo de productos de origen animal y otras fuentes de hierro y vitamina
'A' como
las frutas y verduras.
Principalmente, esta insuficiencia esta determinada por un
conjunto de factores de caracter estructural como bajaproductividad en los suelos,
relativo poco uso d semillas mejoradas, escasez de agua para riegos que permita
contrarrestar los largos periodos de sequía, la existencia de una pobre
infraestructura vial, de almacenamiento y servicios de transporte. En
consecuencia, aunque la producción de alimentos haya incrementado en
cerca del
30% desde 1995, los niveles de producción aun no son suficientes para
alcanzar las necesidades diarias mínimas de 2155 calorías per
capita recomendadas por FAO.
La Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud 2001 (ENDESA 2001)
muestras que un 20.2% de los niños menores de 5 años
tenían desnutrición crónica y un 6.3% de
desnutrición severa.
La desnutrición afecta de manera particular a la niñez. La
población comprendida entre los 48 y 59 meses de vida presentan una tasa
de desnutrición crónica del
26.7%, equivalentes a 6.4 puntos porcentuales por encima del promedio nacional. Esta situación
esta relacionada con la practica de la lactancia materna en Nicaragua.
Aunque esta practica, tanto por su duración como por el momento de su inicio, es
relativamente alta en Nicaragua,
el porcentaje de niños y niñas que siguen adecuadamente las
recomendaciones para una óptima alimentación aun es bajo. Por
ejemplo, la lactancia exclusiva solamente alcanza el 47%, entre los
recién nacidos y disminuye a un 12% entre los
niños de 4 a 5 meses. El porcentaje de niños con alimentación
inadecuada, por falta de lactancia, va aumentando de
manera vertiginosa, entre el primero y el tercer año de vida. La
vulnerabilidad de estos niños y niñas se les hacemas
notoria, ya que la prevalencia de la desnutrición proteico
energética se incrementa en estas edades.
Hay considerables brechas en las tazas de desnutrición
entre zonas urbanas y rurales. La ENDESA 2001 muestra que mientras la
desnutrición crónica allego a un 12% en areas urbanas, fue
casi de 29% en areas rurales. El acceso a los alimentos es
considerablemente mayor en las zonas urbanas en relación a las zonas
rurales, siendo el consumo medio rural representa el 55% del urbano.
Mientras el déficit de energía mínima necesaria se
sitúa en un 15% en el sector urbano, en el
sector rural es el 23%
Existe una relación positiva entre la tasa de desnutrición en
niños y el nivel educativo de las madres. La tasa de desnutrición
crónica en niños y niñas menores de 5 años era de
35.7% en los casos en que su madre no tenia educación, disminuyendo
progresivamente en relación al numero de años de estudio de las
madres. En el caso de madres que tienen entre 4 y 6 años de
educación primaria, la tasa baja al 17.8%, llega al 9.9% en el caso de
madres con educación secundaria y a un 3.3%
para aquellas madres que cursaron estudios superiores.
En la segunda encuesta nacional de micronutrientes del año 2000, uno de
los hallazgos mas destacados entre 1993 y el 2000 fue la importante deficiencia
de vitamina A, pasando del 31% al 8% en esos años respectivamente. En 1993 el 8% de los niños y niñas tenían
deficiencia severa de vitamina A, en comparación con el 0.3% en el 2000.
En Nicaragua,
la deficiencia proteico-energética es la forma de desnutrición
masgeneralizada, casi siempre vinculada con condiciones de pobreza y
asociada a carencias de nutrientes específicos. Esta deficiencia
se manifiesta con un retraso del desarrollo físico e intelectual
de los niños y niñas.
Las encuestas nacionales de los menores de cinco años muestran que la
prevalencia de desnutrición global y crónica descendió
sustancialmente entre 1966 y 1993, y se deterioro sensiblemente entre 1993 y
1998. La evaluación mas reciente a nivel nacional señala
que para 1998 el 12% de los niños menores de cinco años estaban
en bajo peso, 25% tenían retardo de crecimiento y el 4% estaban
sobrepeso. La prevalencia mas alta del retardo de crecimiento corresponde a los
departamentos de la Región Central-Norte, en particular Madriz 49% y
Jinotega 39% (MINSA, 1999).
Según una encuesta nutricional realizada por el Ministerio de Salud en
octubre del 2002 –cuando los obreros agrícolas formaron plantones
en las carreteras– la tasa de desnutrición aguda en niños
menores de 5 años en el municipio El Tuma-La Dalia era del 12 por
ciento, seis veces mas alta que promedio nacional, que es del 2 por
ciento, según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (2001).
Los niños con desnutrición provienen de hogares muy pobres, de
familias numerosas en donde no hay suficientes alimentos. Generalmente
sólo comen arroz y guineos, y algunas veces frijoles.
Esta situación es atribuible a problemas en el acceso a los alimentos
propiciado por bajos niveles de ingreso con respecto al costo de la canasta
alimentaria en la población ocupada que es poca conrelación a la
población en desempleo abierto (15%).
Nicaragua ha sido afectada
históricamente por factores que han llevado al
país a desequilibrios económicos, depresiones productivas,
deterioro progresivo del
nivel de vida, factores que propician una cierta inseguridad a la disponibilidad
y acceso de alimentos. La tendencia del crecimiento poblacional y la
de la demanda de alimentos ha sido superior a la producción interna de
algunos productos de la canasta alimentaria.
[pic]
Y a nivel global:
La malnutrición proteinoenergética (MPE) en los niños
pequeños es en la actualidad el problema nutricional mas
importante en casi todos los países en Asia, América Latina, el
Cercano Oriente y Africa. La carencia de energía es la causa
principal. No hay cifras mundiales exactas sobre la prevalencia de MPE, pero
los calculos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estiman
que la frecuencia de MPE en niños menores de cinco años en los
países en desarrollo ha disminuido progresivamente de 42,6 por ciento en
1975, a 34,6 por ciento en 1995. Sin embargo, en algunas regiones esta
disminución relativa no ha sido tan rapida como el aumento de la población; por lo
tanto en algunas regiones, como
Africa y el sudeste de Asia, el número total de niños
desnutridos ha aumentado. En realidad, el número de niños con
peso bajo en el mundo entero aumentó de 195 millones en 1975 a casi 200
millones a finales de 1994, lo que significa que mas de una tercera
parte de la población mundial menor de cinco años de edad
esta desnutrida.
Algunos ejemplos de factorescomprometidos en la etiología de la MPE son:
• las necesidades elevadas de energía y proteína por
kilogramo de peso del niño, respecto a las de los miembros mayores de la
familia;
• practicas incorrectas de destete;
• uso inapropiado de la fórmula lactea infantil en vez de
la lactancia natural para el niño en las familias pobres;
• dietas basicas que a menudo son de baja densidad
energética (con frecuencia en cantidades grandes pero poco apetitosas),
bajas en contenido de proteína y grasa, y que no se dan a los niños
con la regularidad necesaria;
• poco cuidado de los niños debido, por ejemplo, a restricciones
de tiempo para la madre o a ignorancia sobre la calidad y el valor de la
lactancia exclusiva;
• disponibilidad poco adecuada de alimentos para la familia debido a
pobreza, desigualdad económica o falta de suficiente terreno cultivable,
y problemas que se relacionan con la distribución de los alimentos
dentro de la familia;
• infecciones (virales, bacterianas y parasitarias) que pueden causar
anorexia, reducir el consumo de alimentos, evitar la absorción y el
aprovechamiento de nutrientes o que originan pérdida de éstos;
hambruna resultante de sequías, desastres naturales, guerras,
desórdenes civiles, etc.
Prevalencia de subnutrición en regiones en desarrollo
|Región |Población total estimada |Subnutridos en
población total |
1997 ||
|Número personas 1996-1998 |1979-1981 |1990-1992 |1996-1998 |
(millones) |(millones) |% |% |% |
|Asia y Pacífico |3 091,2 |515,2 |29 |21 |18 |
|América Latina y el Caribe |489,1 |54,9 |13 |13 |11 |
|Cercano Oriente y Africa del |368,0 |35,9 |9 |8 |10 |
|Norte
|Africa Subsahariana |552,9 |185,9 |38 |35 |34 |
|Mundo en desarrollo |4 501,2 |791,9 |29 |21 |18 |
Fuente: FAO. El estado de la seguridad alimentaría en
el mundo, 2000.
Prevalencia de desnutrición a nivel mundial.
[pic]
Causas de la desnutrición
Ingestión alimentaria inadecuada/ciclo de la enfermedad
Cuadro clínico
Todos los casos de kwashiorkor presentan edema hasta cierto grado, fallas en el
crecimiento, disminución de los músculos e infiltración
grasa del hígado. Otros signos incluyen cambios mentales, anormalidades
en el cabello, dermatosis típica, anemia, y diarrea, asícomo
carencias de otros micronutrientes, también existe inmunodeficiencia,
particularmente la inmunidad celular mediada por los linfocitos T
De las proteínas del músculo se movilizan las grasas
subcutaneas y se utilizan como combustible. Con esta perdida de
músculo y grasa subcutanea, las extremidades estan
emaciadas, en comparación la cabeza parece demasiado grande respecto al
cuerpo.
El peso de los niños con kwashiorkor grave es típicamente el 60
al 80% del
peso normal. Sin embargo, la verdadera perdida de peso esta
enmascarada por el aumento de la retención de liquido (edema).
Los niños con kwashiorkor no tienen energías para jugar o
corretear. Con frecuencia son incluso incapaces de alimentarse por sí
mismos.
En el kwashiorkor disminuye la eyección urinaria de nitrógeno y
se produce una serie de reacciones en la distribución proteica en los
diferentes tejidos del
organismo.
En un niño que consume mucho menos alimento del necesario para suplir a sus necesidades de
energía, ésta se obtiene a partir de la grasa corporal y del músculo. Aumenta la gluconeogénesis en el hígado y, hay
pérdida de grasa subcutanea y agotamiento muscular. Se ha
sugerido que en estas circunstancias, sobre todo cuando el consumo de
proteína es muy bajo con respecto al consumo de carbohidratos (y si la
situación se agrava quiza por pérdidas de nitrógeno
a causa de infecciones), se llevan a cabo diversos cambios metabólicos
que pueden contribuir al desarrollo del edema.
Los signos y síntomas mas notorios en kwashiorkor son
• Apatía mental.
• Posiciónpreferencial: Encogidos, cubiertos (frío), en la
oscuridad (fotofobia). La actitud general es peculiar: permanecen postrados
sobre la cama, con los miembros flexionados, estatuarios o en la
posición que se los deje
• Edema.
• Crecimiento deficiente.
• Emaciación muscular.
• Cambios mentales.
• Cambios en el cabello.
• Cambios en la piel.
• Anemia.
• Diarrea.
• Cara de luna: Las mejillas pueden parecer
hinchadas ya sea con tejido graso o líquido, y dar la apariencia
característica que se conoce como
«cara de luna».
• Signos de otras carencias.
• Uñas fragiles.
• Síntomas oculares.
• Trastornos óseos.
• Daño del sistema nervioso.
• Hepatomegalia.
• Problemas cardiovasculares.
• Hipotermia.
[pic]
Diagnostico primario.
El kwashiorkor es relativamente facil de diagnosticar se basa
principalmente en las medidas antropométricas, en especial usando
mediciones de peso y altura y algunas veces con otras mediciones, como la
circunferencia del brazo o el espesor de los pliegues cutaneos; la
historia dietaria y las manifestaciones clínicas del mismo. Las pruebas
de laboratorio no son esenciales pero dan algo de luz.
Anamnesis
La historia nutricional forma parte de la historia médica. Así, la disminución en la ingesta, alteraciones
gastrointestinales y una reducción significativa de peso, sugieren la
posibilidad de malnutrición. Una historia de pérdidas
sanguíneas debe orientar hacia una deficiencia de hierro; el consumo
continuado de alcohol, cocaína, heroína,inmunosupresores
o ciertos antibióticos o anticonvulsivantes, pueden ser la causa de
alteraciones en el contenido vitamínico o mineral. Otras
situaciones que predisponen a malnutrición son el hipertiroidismo, las
sepsis, dietas extravagantes y ciertas enfermedades psiquiatricas.
La historia dietética debe incluir un
recordatorio de las comidas realizadas durante 24 horas así como un cuestionario de
frecuencia de grupos de alimentos consumidos.
Examen físico
La malnutrición puede afectar a cualquier órgano o sistema
corporal. La piel puede estar seca, escamosa, atrófica, con
petequias o equimosis, y en la boca puede detectarse una estomatitis angular,
glositis o unas encías inflamadas y sangrantes junto con caída de
piezas dentarias. La despigmentación del pelo
también orienta hacia malnutrición. La musculatura debe
examinarse en cuanto a su tamaño, fuerza y sensibilidad. Un examen neurológico puede detectar
desorientación, marcha anormal, alteración de reflejos y
anormalidades sensitivas o motoras. Así mismo, dolores
óseos o de articulaciones, osteopenia y distorsiones en la forma o
tamaño de los huesos pueden indicar una malnutrición actual o
pasada.
Dentro del examen físico, son de capital importancia
las determinaciones antropométricas. La altura, el peso y su
relación mediante el índice de masa corporal (IMC = peso (Kg.) /
talla (m) permiten una primera aproximación al estado nutricional de la
persona. La distribución de la grasa corporal es también muy
importante. Aproximadamente la mitad del tejido adiposo se encuentra debajo de
la piel(grasa subcutanea) y la determinación de los pliegues cutaneos
a distintos niveles (subescapular, iliaco, abdominal, etc.) permite esa
valoración; el pliegue del tríceps (PT) es el que se usa
mas frecuentemente ya que es facilmente accesible y habitualmente
esta libre de edema. La estimación de la masa muscular puede
realizarse a partir del
area muscular del brazo (AMB) que se
calcula a partir del PT y de la circunferencia
del brazo
(CB) en su parte media y en posición relajada. La fórmula para
calcularla es la siguiente: [CB (cm.) (PT (cm.) × 3,14)] /4 × 3,14
10 (hombre) o 6,5 (mujer)
Los valores considerados normales son: 54 ± 11 cm2 en el hombre y
30 ± 7 cm2 en la mujer. Un valor inferior al 35% de éstos,
dependiendo de la edad, indica una depleción de la masa muscular.
Pliegues cutaneos: La grasa subcutanea concentra del
50 al 60 % de la grasa corporal. Por consiguiente, su medición pudiera
servir para evaluar el estado de preservación del compartimiento
graso y por lo tanto, su reserva energética. 15
La medición de los pliegues cutaneos grasos mediante un calibrador dedicado es la técnica mas
extendida de estimación de la grasa subcutanea corporal. 16.
Así, la observación de pliegues grasos disminuidos apunta hacia
una reducción del
tamaño del
compartimiento graso.
Asimismo, la medición de los pliegues grasos cutaneos es el punto
de partida para la construcción de modelos compartimentales de la
composición corporal (graso/no graso).2
A pesar de las ventajas señaladas, la imprecisión de la
estimación de la grasa corporal apartir de los pliegues grasos
cutaneos depende fuertemente del grado La desnutrición como un
desorden de la composición corporal del paciente El cuerpo humano puede
verse como la suma de 2 grandes compartimientos: uno graso y otro magro.2 El
componente graso de pericia y entrenamiento del personal técnico
involucrado.17 Por otro lado, la utilidad diagnóstica de la
medición de los pliegues cutaneos depende del constraste del
valor obtenido respecto a tablas de referencia elaboradas con sujetos sanos
dentro de la población de pertenencia.
Circunferencia del brazo: La circunferencia del brazo (CB) ha sido propuesta
como un indicador del estado de preservación del compartimiento
muscular.18 Una CB disminuida se asocia fuertemente con una reducción
del tamaño del compartimiento muscular.19
La medición de la CB es una técnica sencilla y directa, y permite
conocer (en una primera aproximación) la integridad de la masa muscular
esquelética.
Si la CB se combina con los pliegues cutaneos, se pueden construir
metametros (circunferencia muscular del brazo, areas
muscular y grasa del brazo) valiosos para la
realización de inferencias adicionales sobre el estado de los
compartimientos
muscular y graso.20
Las mediciones antropométricas pueden ser útiles en el
diagnóstico del estado nutricional del paciente. Sin
embargo, su
insensibilidad ante cambios a corto plazo en los compartimientos corporales, en
particular después de la instalación de esquemas de apoyo
nutricional, las inutiliza para el monitoreo del estado nutricional del paciente acorto plazo.
Examenes de laboratorio
En el kwashiorkor hay una reducción en las proteínas totales del
suero y sobre todo de la fracción albúmina. A
menudo, debido a las infecciones, la globulina sérica es normal o
incluso elevada. La albúmina sérica cae a niveles bajos o
muy bajos tan sólo en el kwashiorkor clínicamente evidente. Sin embargo, cuanto mas grave sea el kwashiorkor, la
albúmina sérica sera mas baja, pero los niveles de
albúmina sérica no son útiles para evaluar la MPE menos
grave.
Los niveles de otras dos proteínas séricas,
prealbúmina y transferrina sérica, son también de utilidad
y faciles de determinar. Los niveles de ambas
se reducen en el kwashiorkor y pueden ser útiles para juzgar su
gravedad. El estado del
hierro también afecta los niveles de transferrina sérica, lo que
disminuye su utilidad como
indicadora de kwashiorkor.
Los niveles de proteína ligada al retinol (PLR), que es la
proteína que transporta el retinol, también tienden a ser reducidos en el kwashiorkor.
La cetonuria es habitual en la primera fase de la inanición pero suele
desparecer en las fases posteriores. La glucemia esta baja. Pero
la curva de la tolerancia a la glucosa puede ser de tipo diabético.
Puede estar disminuida la excreción urinaria de hidroxiprolina
(aminoacido homologo de la prolina) con respecto a la creatinina. Los
valores plasmaticos de aminoacidos esenciales disminuyen con
respecto a los no esenciales y puede producirse un
aumento en la aminoaciduria. Son frecuentes los déficit de potasio y de
magnesio; hipofosfatemia grave (
