Definición
Es una neoplasia de células precursoras de linaje B o T que pueden afectar a la médula ósea, sangre, sitios nodales y extranodales. El término linfoma se diferencia de LAL por su presentación clínica con masa tumoral y la presencia o no de infiltración en la médula ósea (MO) de cèlulas con cromatina madura.
Diagnóstico
El abordaje por inmunofenotipo, cariotipo y biología molecular en la médula ósea (MO) es similiar a realizado en LAL (véase capítulo de LAL) y en tejidos se debera realizar inmunohistoquímica para CD19, CD79a, CD22, CD10, CD2 y TdT.
En el caso de origen en células T: Generalmente presentan tumor mediastinal, adenomegalias y hepato esplenomegalia y puede infiltrar el sistema nervioso central y testículos.

El diagnóstico se debe realizar por medio de biopsia de ganglio, tejido o aspirado de MO. Pronóstico es idéntico al realizado en LAL. Sin embargo estos pacientes cursan con mayor carga tumoral por lo cual su pronóstico es adverso.
Tratamiento
El tratamiento es similar a del las Leucemias agudas (Ver Cap. de LAL).Solo se agrega Rituximab a 375 mg por m2 en pacientes que expresan CD 20 por inmunohistoquímica o expresan CD 20 en mas del 10% por inmunofenotipo.
(Referencia clínicas de Norteamérica pendiente)


Linfoma asociado a VIH
Definición
Habitualmente son linfomas agresivos de células B: Burkitt, DCGB, primario de efusión (LPE), plasmablastico y enfermedad de Hodgkin. Corresponden a entidades patológicas definitorias de VIH/ SIDA y ocasionalmente son la primera manifestación.Epidemiología
La incidencia de todos los subtipos de LNH se incrementa de 60 a 200 veces en los pacientes con VIH. Con el inicio de la terapia antirretroviral altamente activa (TARAA) ha mejorado el curso clínico de los pacientes y mejorado la supervivencia en un 75%.
Etiología
Es heterogénea e incluye: estimulación antigénica crónica, anormalidades genéticas, desregulación de citocinas e infecciones por VEB y HVH8. El VEB se encuentra en 40% de los casos (80-100% de linfomas primarios de SNC y LPE, 80% LDCGB y 30-50% de linfomas Burkitt).
(referencia 325, 877 libro OMS)
Manifestaciones clínicas.
La mayor parte de los pacientes se presentan en etapas avanzadas, con tumores voluminosos y de crecimiento rapido. El LDCGB se documenta en pacientes con VIH con niveles de linfocitos T CD4+ menores a 100x106 L.
Diagnóstico
Morfología, inmunohistoquímica y citogenética. Depende del tipo específico del linfoma

|TRATAMIENTO PRIMERA LÍNEA LNH |
|ASOCIADOS A VIH |
|A partir de los esfuerzos en investigación, el mejor tratamiento para este |
|tipo de linfoma esta por definirse. Requiere de un buen control y apego a la TARAA. |
|LDCG, linfoma primario de efusión, linfoma |EPOCH dosis ajustada (DA) + RT a zona voluminosa |
|plasmablastico. EC I a IV ||
|Linfoma Burkitt. EC I a IV |R-HiperCVAD 4 ciclos |
Considerar que pacientes con |
antiretrovirales y cuenta de LT CD4+ |
persistentemente < 100 presenta mayor |
riesgo de infección y peor pronóstico |
con la adición de rituximab. |
|El seguimiento y la evaluación global final son iguales a los de LDCG |















Linfomas T Periféricos
Linfoma anaplasico de células grandes y los no especificados en otras categorías.
Definición
Corresponde a una categoría heterogénea de linfomas de células T maduras nodales y extranodales, la cual no se ajusta a ninguna entidad específica de estos linfomas en la clasificación actual de la OMS.
Epidemiología
Representan aproximadamente 30% de los linfomas T periféricos en los países occidentales. La mayoría son adultos, son raros en niños y tienen una relación H:M de 2:1.
Manifestaciones clínicas
La mayoría presenta adenomegalias y sintomas B. Pueden documentarse características paraneoplasicas como: eosinofilia, prurito o síndrome hemofagocítico. Puede tener presentación sistémica conparticipación extranodal.
Diagnóstico
• Con biopsia ganglionar, es indispensable la inmunohistoquímica que demuestre marcadores de células T (CD4+/CD8- se documenta en los casos nodales). Ocasionalmente se pueden encontrar CD4+/CD8+, CD30, CD56 y granulos citotóxicos. Es recomendable la determinación de Ki67.
Riesgo
Puede utilizarse el IPI, aunque originalmente fue diseñado para LDCG. Se ha propuesto también el TIPI con el objeto de evaluar la supervivencia general a 5 años. Las variables incluidas fueron: edad, ECOG, infiltración medular (positiva Vs negativa) y DHL (normal Vs mas de lo normal). Se dividió a los pacientes en 4 grupos de riesgo: bajo (0 factores), intermedio bajo (1 factor), intermedio alto (2 factores) y alto (> 3 factores).
METER CUADRO TIPI DE SUPERVIVENCIA
Linfoma angioinmunoblastico de celulas T
Definición
Es un linfoma caracterizado por enfermedad sistémica con un infiltrado polimorfico que afecta ganglios linfaticos con una alta proliferación de células dendríticas foliculares y el endotelio de las venulas.
Epidemiología
Representa 1-2% de todos los LNH y aproximadamente 15-20% de los LNHT periféricos. Es característico de la edad adulta y no tiene predominio de sexo.
Manifestaciones clínicas
Típicamente se presenta con enfermedad avanzada: Linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia, afección a piel y medula ósea, síntomas sistémicos e hipergamaglobulinemia policlonal. Cursan con poliserosistis por lo que ocasionalmente son confundidas con enfermedades de la colagena. El curso es agresivo con una media supervivenciamenor a 3 años.
Linfoma anaplasico de células grandes ALK negativo y ALK positivo
Definición
Es un linfoma de células T, con células linfoides grandes y abundante citoplasma, pleomorficas con núcleo en forma de herradura que puede involucrar translocación del gen ALK y expresión de la proteína ALK así como de CD30.
Epidemiología
Corresponde a 3% de todos los LNH del adulto. Se presenta en las primeras tres décadas de la vida, con predominio en hombres a razón H:M, 1.5:1
Manifestaciones clínicas.
La mayor parte de los pacientes se encuentran en estadios clínicos avanzados, con adenomegalias periféricas y/o abdominales, ademas de infiltrados extranodales y afección en la médula ósea. Se observan frecuentemente síntomas B
Afecta ganglios linfaticos y otros sitios extranodales: piel, médula ósea, tejidos blandos, pulmón, hígado, sistema nervioso central e intestino.
Diagnóstico
• Se han reconocido 5 patrones morfológicos: 1) Común 62%; 2) Linfohistiociticos 10%; 3) Células pequeñas 5-10%; 4) Parecido a Hodgkin 3%; 5) Compuesto 15%.
• La inmunohistoquímica es positiva para CD30 en membrana celular y región de aparato de Golgi, ALK en núcleo y citoplasma, EMA, CD2, CD5, CD4, CD25, CD43, CD45RO, granzima, perforina y ocasionalmente CD3. Generalmente VEB y CD15 son negativos.
• Los estudios citogenéticos y/o moleculares a realizar son: t(2;5)(p23;q35) NPM/ALK (84%), t(1;2)(q25;p23) y TPM3/ALK (13%).
• Los pacientes que son ALK negativos, tienen un peor pronostico.
Tratamiento
En nuestro instituto usamos como primera línea CHOP. Hasta el momentono existe un tratamiento estandar para los linfomas T periféricos, incluyendo el anaplasico, por lo que en caso de recaída o refractariedad los pacientes deben ingresar a protocolos de investigación.
Linfoma T/NK Tipo Nasal
Definición
Es un linfoma predominantemente extranodal, caracterizado por daño vascular, necrosis, fenotipo citotóxico y asociación con VEB.
Epidemiología
Es mas prevalente en asiaticos y en indígenas de México, América Central y Sudamérica. Es mas frecuente en adultos, con predominio en hombres. En estos enfermos se ha reportado baja frecuencia del alelo HLA-A*0201.
Etiología
Asociación alta con el VEB.
Diagnóstico
• Debido a la extensa necrosis que acompaña la lesión, se recomienda tomar de 6-8 muestras en diferentes sitios del tumor.
• La inmunohistoquímica debera incluir marcadores CD2, CD56, CD3 citoplasmico, granzima y perforina.
• Siempre que sea posible se debera obtener una muestra de tejido para identificación de EBV por medio de la técnica de FISH (EBER).
• Se debe realizar RMN de nariz y senos paranasales.
Tratamiento
Hasta el momento no existe un estandar de oro para el tratamiento de este tipo de linfomas. En nuestro Instituto a los pacientes con enfermedad localizada se les administra radioterapia. La quimioterapia a menudo es administrada por el alto riesgo de recaída utilizandose el esquema CHOP.
Pronóstico
Hasta el momento no se cuenta con indicadores precisos. La OMS considera pronostico desfavorable: Enfermedad avanzada (EC III y IV), IPI desfavorable, invasión a piel o hueso y presencia de VEB en MO.