FRACTURA DE PARIETAL DERECHO EN BOLA DE PING-PONG,
A PROPÓSITO DE UN CASO
FRACTURA DE PARIETAL DERECHO EN BOLA DE PING-PONG, A PROPÓSITO DE UN
CASO
Resumen
Las fracturas de craneo se dividen según su morfología en
lineales y deprimidas. Entre las fracturas deprimidas, se realiza
mención especial a la fractura en bola de ping-pong, que consiste en la
deformación del
hueso elastico en crecimiento, dando un aspecto analogo al de la
depresión que se produce en una pelota de ping-pong cuando se presiona
enérgicamente. Se describe un caso clínico de escolar masculino
de 7 años de edad, quien sufre traumatismo directo en parietal derecho,
posterior a caída de propios pies, presentando deformidad ósea, y
dolor somatico profundo. La edad media de presentación de este
tipo de fractura es alrededor de los dos años de edad, siendo mayor la
incidencia en lactantes, con un 70%, seguidamente de pre-escolares y raramente
en escolares, representando el 2% de la totalidad de las fracturas de
craneo. El mecanismo de producción en la mayor parte de las
fracturas en bola de ping-pong es debido a traumatismo contra objetos romos y/o
circulares, los cuales ejercen presión directa sobre la superficie
ósea, culminando en una fractura con aspecto cóncavo; contrario
al caso planteado, en el que el traumatismo es contra una superficie plana, sin
finalizar en una fractura polifragmentaria, que es su forma habitual de
presentación, sino en una fractura en pelota de ping-pong, siendo el
mismo poco frecuente, y noreportado en la literatura.
Palabras Claves: Fractura, Craneo, Ping-Pong, Parietal
FRACTURE OF RIGHT PARIETAL IN PING-PONG BALL, WITH REFERENCE TO A CASE
Summary
Skull fractures are divided according to their morphology in linear and
depressed. Among the depressed fractures, is made special mention to the
fracture in ping-pong ball that consists of the deformation of the elastic bone
in growth, giving an aspect analogous to the depression that occurs in a
ping-pong ball when it's press energetically. We describe a clinic case of
masculine school of 7 years old, who suffers direct traumatism in right
parietal after to falling down of own feet, presenting bony deformity, and deep
somatic pain. The average age of presentation of this type of fracture is
around of the two years old, being greater the incidence in nursing infant,
with a 70%, then of pre-school and rarely in schoolboy, representing 2% of the
totality of skull fractures. The mechanism of production in the most part of
the fractures in ping-pong ball is due to traumatism against circular and/or
blunt objects, which exert direct pressure on the bone surface, culminating in
a fracture with concave aspect; in opposite of the presented case , in that the
traumatism is against a flat surface, without finalizing in a polifragmentaria
fracture, that is their habitual form of presentation, if not in a fracture in
ping-pong ball, being the same few frequent, and not reported in the
literature.
Keywords: Fracture, Skull, Ping-Pong, ParietalIntroducción: Las
fracturas en bola de ping-pong constituyen una variante de la fractura
deprimida en la que la tabla interna y externa pueden quedar hundidas como
una pelota de ping-pong. Ciertamente esto ocurre con frecuencia en los
craneos de huesos húmedos como son las de los niños (2% en
escolares) y no significa que el objeto productor sea circular, sino que basta
con que sea romo y el craneo elastico para su producción;
no reportandose en la literatura alguna estructura de superficie plana,
sin que finalice en una fractura polifragmentaria.
Enfermedad Actual: Se trata de paciente escolar masculino de 7 años de
edad, quien sufre traumatismo directo en parietal derecho, posterior a
caída de propios pies, presentando deformidad ósea, y dolor
somatico profundo en región parietal derecha sin
irradiación ni concomitantes. Motivo por el cual fue traslado a
la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”, Valencia, estado
Carabobo, Venezuela, en el que es valorado e ingresado.
Historia Anterior: Antecedentes Familiares: Padre de 38 años
aparentemente sano. Madre de 40 años aparentemente sana. Dos (2) hermanos aparentemente sanos. Antecedentes
personales: Padres refieren negar patologías de base del paciente. No
posee antecedentes quirúrgicos. Alergia al
acetaminofen. Negando consumo de algún
medicamento, drogas licitas e ilícitas.
Revisión por aparatos y sistemas: No se evidencio compromiso de otros
aparatos y sistemas en el paciente, excepto la lesión del sistema
esquelético el cual sedescribe en el examen físico.
Examen físico: A la exploración física se evidenció
depresión del
cuero cabelludo en zona parietal derecha abarcando 4 cm de diametro, y
1cm de profundidad. Sin signos de flogosis. Escala de Glasgow 15 puntos. Exploración
vascular y nerviosa no denotó alteración.
Interconsultas y estudios realizados: Se solicito radiografías de
craneo lateral, AP y PA, evidenciando foco de fractura en parietal
derecho en bola de ping-pong. Posteriormente se realiza una
Tomografía Axial Computarizada de craneo con ventana ósea,
reportando traumatismo craneano simple en hueso parietal derecho, sin causar
ningún daño al tejido nervioso.
Diagnóstico diferencial: Fractura de parietal polifragmentaria: Su
mecanismo de producción consiste en un impacto de elevada
energía, que abarque un area límite mayor de 13 cm2,
provocando una gran tensión a la que somete al craneo en su
totalidad, generandole deformidad, produciendo un estallido. Las
fracturas estrelladas, polifragmentarias o “tela de araña”,
en las que puede haber también hundimiento, se componen de líneas
de fractura radiadas que parten del area de impacto y de otras
circulares, concéntricas, que lo rodean, lo que es debido al
comportamiento de las tablas externas e internas del diploe en las zonas que se
abomba y en la que se deprimen. Dolor provocado, equimosis,
deformidad y crepitación son sintomatología común.
(1). Traumatismo craneo-encefalico: El paciente presenta
síntomas neurológicos de diversa índole posteriores al
trauma, ypuede cursar con pérdida del estado de alerta, casi siempre
menor de 20 segundos, amnesia del evento y vómito, que se presentan con
frecuencia pero no necesariamente indican deterioro; la mayoría de estos
vómitos son en proyectil, no obstante, es importante evaluar este
síntoma en asociación con algún otro como cefalea, ya que
puede alertar de la formación de hematomas, sobre todo el epidural (2).
Fractura craneal deprimida: El craneo cede ante la fuerza aplicada y se
hunde, en alguna medida, hacía el interior. Por ello, se conocen
también como
hundimientos craneales, mas común el hueso parietal. Si el
fragmento esta deprimido por debajo de la tabla de un
hueso adyacente en mas de 5 mm, debe realizarse elevación
quirúrgica. La fractura recae en la tabla externa y tiene la
característica singular de ser, casi siempre, menor que la tabla
interna. Se caracteriza por ser observable y palpable la deformidad, puede
presentar sangrado y un nivel de conciencia alterado.
Se diagnóstica al examen físico y con Tomografía Axial
Computarizada (3, 4).
Tratamiento: El tratamiento sugerido, fue solo la administración de
AINES y anticonvulsivantes, mientras se tenía en estricta vigilancia
médica en el
centro hospitalario.
Pronóstico: Reservado con hospitalización en centro hospitalario durante 2 meses para decidir conducta. Luego se da de alta, sin realizar conducta quirúrgica, estableciendo
control anual con la realización de un electroencefalograma. El grado de
recuperación depende de: la edad delpaciente, padecimiento o no de
alguna patología de base, grado de contusión craneal, grado de
actividad cerebral, cooperación del paciente. Existiendo
criterios de buen pronóstico para el paciente al tener 7 años,
solo ser de grado leve el traumatismo y ser cooperador.
Revisión bibliografica actualizada y específica del
tema tratado: En el paciente pediatrico las fracturas craneales son
frecuentes y pueden cursar sin alteraciones parenquimatosas. Durante
los primeros 2 años de vida son frecuentes los secundarios a
caídas de la cama o al iniciarse la deambulación. Los
maltratos son una causa que debe tenerse en cuenta en el
niño pequeño. Los accidentes de trafico
a cualquier edad, los de bicicleta y deportivos en niños mayores y
adolescentes son causa común de traumatismo craneal. La fractura
en “pelota de ping-pong”, se observa en recién nacidos con
traumatismo en el parto o en lactantes, en las que no llega a haber rotura de
la cortical (5 ), pero en el caso mencionado se
presenta en un paciente de edad escolar, lo que la literatura describe que se
observa solo en el 2% de la totalidad de las fracturas de craneo (6),
ademas que el mecanismo de producción presentado fue por caída
de propios pies. Esta fractura constituye una variante especial de las
deprimidas en las que las tablas craneales interna y externa quedan abolladas
como una pelota de ping-pong, debido al objeto agresor que tiende ser de punta
roma o redondeada, como un golpe con una piedra (7), contrario al caso
planteado en el quela zona de impacto era totalmente plana, lo que hace
relevante esta forma de producción. En este tipo de fractura no se
detectan signos neurológicos y si se presentan, seguro que existe
asociado a la fractura ósea una hemorragia intracraneal, un daño
cerebral o una fragmentación ósea (8); siendo similar al caso del
paciente, que presenta un Glasgow de 15 puntos, negando la presencia de
daños a nivel nervioso. Se puede diagnosticar con Radiografías y
Tomografía Axial Computarizada (7). El criterio a considerar para un
tratamiento quirúrgico es que la fractura posea mas de 1 cm de
hundimiento con respecto al resto del contorno; al paciente presentar
exactamente 1 cm de profundidad, crea dudas con respecto a la conducta a realizar,
ya que se estipula que solo la posibilidad de que la recuperación de
este tipo de fractura sea progresiva (a partir de los 3 años de edad) es
entre un 0,6 y 1% de los casos (6), disminuyendo aún mas mientras
la edad avanza, y se debe monitorizar su cierre mediante un seguimiento
radiografico. A pesar de estas cifras, se niega la conducta
quirúrgica y se aplica lo antes mencionado, viendo una
recuperación estable y sin complicaciones.
Agradecimiento
Laura Valentina Greco Bermúdez: Ante todo a Dios y a mis padres por
apoyarme incondicionalmente en las actividades académicas, metas
propuestas, por contribuir económicamente, sin ellos no estaría
en donde me encuentro actualmente. A mi hermana por apoyarme y brindarme ayuda
para realizar este viaje. Al Dr. Juliopor asesorarme,
por estimularme a presentar este trabajo en Chile, y
brindarme su apoyo incondicional, Gracias.
Bibliografía
1. Palomo JL., Ramos V., Palomo I., López A., Santos IM. Patología
forense y neurología asociada de los traumatismos
craneoencefalicos. Estudio practico.
Cuad Med Forense 2008; 14(52):87-118.
2. Rodríguez M. Traumatismo craneoencefalico del niño y del adolescente. Editorial
Mc Graw Hill. Primera edición 2008.
Capítulo 1, pagina 8.
3. Newberry L. Sheehy Manual de Atención de Urgencias. pagina 617. Editorial Elsevier
Mosby. 6ta edición. Capítulo IV. España 2007.
4. Mejía E. Muerte por traumatismo craneo encefalico
severo en el servicio médico forense en la ciudad de Toluca, estado de México en el
año 2000. Tesis año 2000. Universidad
Autónoma del
Estado de México.
5. Rey C. Avances en Cuidados Intensivos Pediatricos. Editorial
Servicio de Publicaciones de la Universidad de Oviedo. 1era edición. Pagina 275
6. Cambra F., Palomeque A. Cuidados Intensivos Pediatricos. An Pediatr Contin. 2005 (6):327-34
7. Wie D., Shanieff G., Colleti J. Clínicas
Pediatricas de Norteamérica. Editorial
Elsevier Masson. Pagina 4, 2006. Volumen 53. España.
8. Reyes D., Valdan R. Examen clínico del recién
nacido. Obtenido desde pagina web:
https://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-l0000-00---off-0pediatra--00-0--0-10-0---0---0prompt-10---4-------0-1l--11-zh-50---20-help---00-0-1-00-0-0-11-1-0gbk-00&a=d&cl=CL1&d=HASH3ce301d68e32d7f54f1137.10.6.3
