La obesidad y el asma son enfermedades cuya prevalencia ha aumentado de forma considerable y paralela en todo el mundo, por lo que algunos autores proponen que debe existir una relación entre ellas. Esta relación podría se causal (que una situación llevara a la otra), pues existen datos de que la obesidad podría preceder al asma; sin embargo, también hay datos de que ambas situaciones morbosas podrían desarrollarse en paralelo y que fueran dos exponentes de un desarrollo anómalo. Hay dos etapas de la vida en las que el crecimiento y el desarrollo son especialmente rapidos (inmediatamente después del nacimiento y en la pubertad), momentos en los que se podría revelar mejor esta relación entre el desarrollo y el asma/obesidad. En este contexto, la dieta –especialmente en la pubertad– podría tener una importancia considerable. La presente revisión muestra los datos actuales sobre todas estas relaciones, que –sin duda– marcaran una nueva senda en la investigación en los próximos años.

INTRODUCCIÓN

Durante las últimas décadas se ha documentado un incremento de diversas enfermedades pediatricas. Las mas importantes son la obesidad y el asma. Mientras que el incremento de la prevalencia de asma se ha tratado de explicar por la llamada hipótesis higiénica, que defiende la existencia de un desequilibrio desde un ambiente Th1hacia uno Th2 (si el sistema inmunológico no tiene necesidad de enfrentarse a infecciones [Th1] debido a un medio mucho mas aséptico, se favorecera una predisposición alérgica [Th2] 1). Sin embargo, esta hipótesis no explica las altas prevalencias en poblaciones desfavorecidas del centro de algunas grandes ciudades(2) o de algunos países en vías de desarrollo(3). Por otro lado, el incremento de la prevalencia de obesidad se debe muy probablemente al desequilibrio entre el ingreso de energía (tanto en cantidad como en calidad) y su gasto, en el que la falta de ejercicio es un punto clave.

LA OBESIDAD COMO CAUSA DE ASMA

Se ha sugerido que, al ser el incremento de su prevalencia paralelo, ambas enfermedades deberían estar relacionadas(4). Sin embargo, aún no se ha encontrado un nexo definitivo, que debería estar relacionado tanto con la edad como con el sexo de la población estudiada(5-7), e incluso con el fenotipo de asma (alérgico o no alérgico)(8,9). La asociación entre obesidad y asma se confunde ademas por el hecho de que muchos de los estudios son transversales, por lo que no permiten identificar cual de las dos enfermedades surge primero. Sin embargo, algunos datos sugieren que la obesidad precede al asma(6,8,10-12).

Para explicar esta relación se han lanzado diversas hipótesis. La carga mecanica de la obesidad podría afectar al crecimiento pulmonar, lo que llevaría auna función pulmonar reducida: se ha visto que los ratones con déficit de leptina que son obesos en periodos muy precoces de su desarrollo tienen los pulmones mas pequeños que los ratones normales(13). Ademas, la obesidad podría conducir a una aceleración en el remodelamiento bronquial secundario a la inflamación que se produce tras cada exacerbación de asma; esto se ha sugerido a consecuencia de los hallazgos de un estudio que muestra que los individuos asmaticos y obesos que pierden peso mejoran su función pulmonar, pero mantienen la hiperreactividad bronquial(14). Por otro lado, la obesidad podría inducir un “medio ambiente inflamatorio” con origen en el tejido adiposo que sería capaz de liberar mediadores tales como la leptina, adiponectina, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), grelina, péptido YY, proteína estimuladora de la acilación, visfatina e inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1)(15).

DESARROLLO EN PARALELO DE LA OBESIDAD Y

EL ASMA EN PERIODOS DE CRECIMIENTO RAPIDO

Algunos hallazgos apoyan la hipótesis de que la obesidad y el asma sean procesos paralelos que puedan estar relacionados con el cambio del ambiente en el que el niño se desarrolla, en lugar de que la obesidad sea causa de asma. Es probablemente cuando el desarrollo es mas intenso (inmediatamente tras el nacimiento y durante la pubertad) cuando estos procesos pueden ser mas obvios.Algunos hechos apoyan este punto de vista

1. Determinados eventos perinatales(16,17) o incluso la dieta de la madre durante este periodo parecen tener influencia tanto sobre la obesidad como sobre el asma posterior(18).

2. La lactancia materna y los habitos dietéticos durante la infancia y posteriormente se relacionan con el asma y con la obesidad(19,20).

3. Es en las niñas prepúberes en quienes la asociación entre asma y obesidad es mas evidente(6,7), y es perfectamente conocido que la obesidad favorece la menarquia prematura.

4. Los estudios epidemiológicos demuestran que las niñas que se hicieron obesas durante los 6 y los 11 años de edad tuvieron 7 veces mas probabilidad de desarrollar asma a la edad de 11 o 13 años(6). Ademas, el comienzo precoz de la pubertad se ha asociado a la persistencia de asma tras ella(11).

LA PUBERTAD Y SU INFLUENCIA EN LA RELACIÓN ENTRE OBESIDAD Y ASMA

Aunque tanto la obesidad como el asma pueden comenzar muy precozmente en la vida del niño, es probable que sea durante los años puberales cuando las conexiones entre estas dos enfermedades pueden revelarse mejor, como algunos estudios han demostrado(6,21) (Tabla 1).

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Algunos mecanismos podrían explicar este proceso. Por ejemplo, la leptina –que es un mediador que detecta las reservas de energía y envía esa información a los centros que gobiernan no sólo la cantidad decomida ingerida sino también la función reproductiva– es un factor permisivo clave para el comienzo de la pubertad(22), probablemente por medio de la activación de las neuronas dependientes de la kisspeptina(23). Ademas, el aumento del peso corporal que se produce durante el estirón puberal induce un incremento correspondiente no sólo de la leptina circulante, sino también de la interleuquina 6 (IL-6) y del TNF-α. La IL-6 y la leptina frenan la actividad de las células Treg(24), que –a su vez– influyen en el equilibrio Th1/Th2, pudiendo predisponer al asma alérgico. El TNF-α tiene varias funciones importantes en la fisiopatología del asma, incluyendo una acción inmunomoduladora directa sobre el músculo liso bronquial, en el que estimula la expresión de varios mediadores proasmaticos tales como la IL-6, quimioquinas y moléculas de adhesión(25). El TNF-α puede tener también un papel importante en la interacción del mastocito con la célula muscular lisa(26).

Ademas, la melanocortina, que juega un papel primordial en el control de la ingesta de comida y que parece ser una vía común para la mediación de las acciones de la leptina y la grelina(27), podría también desempeñar una función en el asma, debido a que la hormona estimulante del melanocito alfa (α-MSH) parece ser capaz de inhibir la migración de los eosinófilos(28), un rasgo fundamental del asma alérgica.

El PAI-1 es elinhibidor endógeno mas importante del plasminógeno tisular. El incremento de PAI-1 –que esta elevado en la obesidad– podría influir en el remodelamiento de la vía aérea a través de su acción en la homeostasis de la matriz extracelular(15).

La adiponectina es una adipoquina muy interesante en el contexto de la obesidad y el asma, ya que tiene acción antiinflamatoria y sus niveles disminuyen a medida que la obesidad aumenta. Por contra de este papel antiinflamatorio relacionado con el peso corporal, la adiponectina se encuentra aumentada en otras enfermedades inflamatorias, tales como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico o la enfermedad inflamatoria crónica intestinal. Ademas, los niveles elevados de adiponectina en sangre de cordón se han asociado con un aumento del riesgo de asma en niños nacidos de madres atópicas(29). Y, lo que es mas importante, la adiponectina disminuye durante la obesidad sólo en los niños, mientras que permanece constante en las niñas(30), una situación que haría que el sexo fuera un factor modificador de la asociación entre asma y obesidad durante la pubertad.

Un mediador importante recientemente relacionado con el asma y que se ha visto que es modulado por el peso corporal es la eotaxina. La eotaxina –secretada por varios tipos celulares– es un agente quimiotactico clave responsable de la inflamación bronquial mediada por loseosinófilos(31). Muy recientemente se ha demostrado que los valores circulantes de eotaxina estan elevados en las personas obesas y disminuyen paralelamente a la disminución del índice de masa corporal. Esta quimioquina parece ser sintetizada en el componente vascular y del estroma del tejido adiposo(32).

Por lo tanto, existen algunas conexiones entre la obesidad y el asma que podrían indicar que la obesidad puede favorecer la aparición de asma. Sin embargo, hay también algunas conexiones por las que el asma podría favorecer la obesidad: se ha visto que los niños con asma tienden a hacer menos ejercicio, como ha quedado demostrado por algún estudio que ha comprobado que el número de horas que los niños asmaticos estan frente al televisor es mayor que el que dedican los niños que no son asmaticos(33). Esta falta de gasto energético es un riesgo de obesidad. Sin embargo, la relación no esta tan clara, como se comenta a continuación.

La dieta: factor de riesgo independiente

de padecer asma y obesidad

La dieta y el ejercicio son vías comunes para la obesidad y el asma, con independencia de cual de las dos situaciones se dé primero (Figura 1). Esto queda bastante claro durante los primeros meses de la vida: los niños que toman lactancia materna tienen una colonización bacteriana de su intestino diferente de los que son alimentados con lactancia artificial(34). De forma similar, losniños alimentados con leches artificiales ganan peso mas rapidamente, aunque este hecho no parece resultar en una mayor prevalencia de obesidad posterior(35).

Aunque la información es aún escasa, es probable que las llamadas “huellas digitales” (ADN) de la microflora intestinal –que permanece bastante estable durante años– se relacionen con la dieta. Bien por medio de este mecanismo o de otros, como las propiedades antioxidantes o prooxidantes de algunos alimentos(36), o por medio del efecto prebiótico –como las fibras– para modular la microflora intestinal(37), podrían tener un efecto sobre el asma y la obesidad.

Dos grupos de investigación diferentes –incluido el nuestro– han asociado recientemente la dieta mediterranea con una menor prevalencia de asma a diferentes edades, con independencia del ejercicio(7,38,39). Ademas, la dieta mediterranea también ha mostrado un efecto protector en el niño cuando la madre consume esta dieta durante el embarazo(18). La explicación de por qué esta dieta podría ser un factor protector de asma puede buscarse a varios niveles. Considerando que la dieta mediterranea es rica tanto en antioxidantes como en acidos grasos monoinsaturados cis, esta protección no es una sorpresa. De forma individual, ya se había encontrado que la ingesta frecuente de pescados y de cereales se asocia con una menor prevalencia de asma importante. A partir de unaedad que podría situarse entre los 7 y los 8 años, la atopia es un factor de riesgo de asma mas grave(40); por lo tanto, es razonable pensar que la dieta podría actuar modulando (al alza o a la baja) el efecto de la atopia en el asma.

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Un analisis ecológico del European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) mostró que existía una tendencia a que la sensibilización alérgica disminuyera cuando se ingerían mayores cantidades de vitaminas C y A(41). Ademas, otros estudios han encontrado una asociación entre el consumo frecuente de frutas cítricas y un menor número de síntomas relacionados con el asma en el año anterior(42,43), y también de rinitis. La ingesta frecuente de verduras también ha mostrado ser un factor protector de asma, de rinoconjuntivitis alérgica y de dermatitis atópica(44). La ingesta de cereales también parece ser un factor protector de asma(7,45).

La protección que ofrece la dieta mediterranea probablemente se debe a un efecto mixto por la ingesta de alimentos “protectores” y la ausencia de ingesta de alimentos “peligrosos”. Los alimentos protectores son los que poseen propiedades antioxidantes y los ricos en prebióticos. Por su parte, los “peligrosos” serían aquellos que son ricos en grasas ricas en acidos grasos trans y en grasa saturada (como ocurre en la “comida rapida” 7,46,47). De hecho, la dieta mediterranea ha demostrado su capacidad paraincrementar la capacidad antioxidante total en los adultos sanos(48).

Por otro lado, la dieta mediterranea se ha asociado a una menor prevalencia de obesidad. Debido a su alto contenido en fibra y en grasa no saturada (aceite de oliva, pescado), esta dieta se asocia a un mejor control del peso corporal(49). Por el contrario, la “comida rapida” se relaciona con un incremento de la ingesta calórica(50), y su consumo se relaciona enormemente con el ambiente familiar y escolar, especialmente en la transición desde la niñez a la edad adulta(51).

El ejercicio: factor protector independiente

en el asma y en la obesidad

El ejercicio frecuente se ha asociado a una menor prevalencia de asma leve, pero no parece tener relación con el asma mas grave(7). Si hubiera un efecto de “causa inversa” (el asma provoca que se haga menos ejercicio), sería de esperar una asociación mas fuerte entre los asmaticos mas graves. Por lo tanto, se podría sugerir que los casos leves de asma se benefician del ejercicio (o se producen menos casos de asma leve entre los niños que hacen mas ejercicio), mientras que los casos graves, no (los niños con asma grave hacen una cantidad de ejercicio parecida a la de los niños normales). Sin embargo, es probable que el asma grave –en comparación con el asma leve– se asocie a un ejercicio menos intenso, que podría ser conveniente para mantener un ejercicioadecuado de la musculatura bronquial que la conservara sin tendencia al acortamiento y –como consecuencia– a la constricción(52).

La hipótesis de un músculo liso bronquial poco entrenado debido a la falta de ejercicio es atractiva y establecería un nexo entre el asma y la obesidad. La característica definitoria del asma es el estrechamiento de la vía aérea, y los estudios de biopsias han mostrado que este estrechamiento esta asociado a un engrosamiento considerable del músculo y de la capa de colageno, particularmente la adyacente a la membrana basal. Estas alteraciones se producen al comienzo de la enfermedad y se mantienen a lo largo de la vida, y es lo que se ha dado en llamar “remodelamiento” bronquial(53,54). Pero, ademas de estar hipertrofiados, estos músculos son hiperreactivos. Cuando un bronquio es mas estrecho de lo normal, la pérdida de circunferencia del mismo implica una reducción de la longitud de sus componentes anulares. La reducción permanente de la longitud de una estructura elastica es una contractura, y la causa habitual de una contractura es la falta de extensión(52). Los componentes elasticos tales como el colageno y el músculo estan pensados para operar bajo una tensión mínima. Cuando ésta no se provoca por la distensión intermitente, puede no desarrollarse en su extensión correcta, en el caso de los niños, o reducir su longitud, en adultos, hasta el puntoen el que su uso habitual es ineficiente para generar la tensión maxima para una función efectiva. Esto puede apreciarse con frecuencia en articulaciones en las que estas contracturas son al principio reversibles y posteriormente quedan fijadas por entrecruzamiento de las fibras(55). Lo mismo podría suceder en el bronquio, en el que el crecimiento de sus estructuras –si no son distendidas hasta su capacidad maxima– añadiría masa, pero no circunferencia, con el resultado de un engrosamiento de la pared y de una luz estrecha. Esto produciría un círculo vicioso: a menos distensión, menos luz y mas masa, lo que, a su vez, entorpecería la distensión. Sin duda, esta hipótesis de la contractura por falta de uso relegaría al asma alérgica a un caso especial dentro de la ley general de que los conductos en sistemas de presión baja son potencialmente inestables, con o sin la presencia de irritantes.

CONCLUSIONES

En resumen, no existe una relación claramente establecida entre la obesidad y el asma, que son las dos enfermedades crónicas mas frecuentes en la infancia, que se han convertido casi en epidemias en los últimos años, y que probablemente aumentaran la morbilidad futura entre los adultos de forma sustancial. Se necesitan estudios que desentrañen la relación que pueda haber entre estas dos entidades nosológicas y que planteen estrategias de prevención, que podrían ser comunes.