Nutrición y desarrollo: Un reto mundial
A pesar de que a nivel mundial se han reducido tanto la proporción como el número absoluto de personas crónicamente desnutridas, el hambre y la malnutrición siguen siendo los problemas más devastadores que aquejan a los pobres del mundo. Se ha estimado que en las regiones en desarrollo el número de personas que padecen desnutrición crónica descendió de 941 millones a 786 millones en un lapso de 20 años. La desnutrición puede ocasionar retrasos en el crecimiento y en el desarrollo, reducir la actividad física, menoscabar la resistencia a las infecciones, acrecentar la morbilidad, y llevar a la invalidez y a la muerte. Por otra parte, las enfermedades diarreas, el sarampión, las infecciones respiratorias agudas la tuberculosis y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) tienen repercusiones importantes sobre el estado nutricional, al igual que la malaria la anquilostomiasis, la ascariasis, la amibiasis y la esquistosomiasis.
Los cuidados y practicas de alimentación adecuados requieren tiempo atención y apoyo Para ayudar a los niños y otras personas que quizá no estén en condiciones de cuidarse solas es necesario utilizar los recursos de manera eficiente La enseñanza nutricional puede constituir un instrumento apropiado y eficaz para prevenir y resolver los problemas nutricionales de hecho en general es posible obtener mejoras en la nutrición proporcionando una adecuada enseñanza a las mujeres.

Aproximadamente dostercios de la población de los países en desarrollo reside en zonas rurales donde las fuentes directas de alimentos e ingresos son la agricultura la ganadería la pesca y las actividades forestales. Incluso cuando el desarrollo agrícola acentúa el aumento de la producción global, habría que adoptar como metas explícitas el incremento del consumo de las familias pobres y la creación de medios de subsistencia sostenibles a fin de asegurar la obtención de beneficios nutricionales. El nivel de empleo en agricultura puede constituir un factor determinante del bienestar nutricional.
Es posible encontrar soluciones duraderas para los problemas nutricionales mediante esfuerzos concertados por reducir las desigualdades sociales y la pobreza, causa fundamental de la malnutrición. A fin de asegurar la eficacia de las intervenciones en materia de nutrición, es necesario tener en cuenta las políticas generales y sectoriales de desarrollo, ya que es posible que un programa destinado a mejorar la alimentación, la salud o la atención sanitaria, por más que su ejecución sea exitosa, no consiga producir efectos apreciables si el contexto general en que se aplica no es favorable a la nutrición. Tanto los ingresos en divisas como el empleo y el PNB se ven afectados por las barreras al comercio internacional. La liberalización del comercio, especialmente de productos agrícolas, puede tener repercusiones favorables sobre la seguridad alimentaria de los países en desarrollo en su conjunto.
Elincremento de los ingresos nacionales está en condiciones de elevar los niveles de vida y el bienestar individual, ya que, al crear una mayor demanda de bienes y servicios y generar más empleos, permite a la población satisfacer sus necesidades de alimentos, atención sanitaria y viviendas seguras e higiénicas. Las políticas económicas que discriminan a la agricultura y a los sectores relacionados con la salud pueden afectar negativamente a la nutrición. A pesar de que los pobres son los que más sufren las consecuencias de los desequilibrios macroeconómicos, es frecuente que deban soportar una parte desproporcionadamente grande del peso del reajuste estructural. Ante estos efectos negativos, puede ser necesario aplicar programas de compensación social (por ejemplo, programas de alimentación suplementaria, ampliación de la atención sanitaria y/o programas de generación de ingresos). Al igual que el crecimiento, la equidad debe ser parte integrante de las estrategias de desarrollo.
Cada país puede formular estrategias y medidas para mejorar la nutrición de acuerdo con sus necesidades recursos y circunstancias particulares. No obstante se han identificado y descrito ciertas esferas de acción comunes para la protección y promoción del bienestar nutricional entre ellas mejorar la seguridad alimentaria familiar proteger a los consumidores aumentando la calidad e inocuidad de los alimentos eliminar las carencias de yodo y vitamina. A y reducir considerablemente la carencia dehierro en el curso del presente decenio promover dietas apropiadas y formas de vida saludables prevenir y curar las enfermedades infecciosas acrecentar la capacidad de los individuos comunidades y naciones para prestar asistencia a las personas necesitadas desde el punto de vista socioeconómico, y nutricionalmente vulnerables y evaluar analizar y vigilar las situaciones relativas a la nutrición.
El compromiso común de los gobiernos las organizaciones no gubernamentales las comunidades locales el sector privado y la comunidad internacional por mejorar el bienestar humano puede ayudar a hacer frente al reto de la nutrición. El estado nutricional de la población debe reconocerse como indicador fundamental del desarrollo Además la tendencia actual hacia una democracia con base popular brinda a la población una ocasión sumamente valiosa de participar plenamente en el proceso de desarrollo y tomar iniciativas destinadas a mejorar su situación nutricional.
Revista médica de Chile
versión impresa ISSN 0034-9887
Rev. méd. Chile v.132 n.11 Santiago nov. 2004
doi: 10.4067/S0034-98872004001100007 
  | Rev Méd Chile 2004; 132: 1383-1388 Artículo de Investigación Autopercepción del estado nutricional en adultos de Santiago Self perception of nutritional status among adults in Santiago  Eduardo Atalah S, Carmen Urteaga Ra, Annabella Rebolledo Aa. Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
aNutricionista Dirección para Correspondencia :Background:The prevalence of obesity is growing in Chile. The personal perception about the own nutritional status is associated to the risk of obesity. Aim: To analyze the personal perception about their nutritional status among adults living in Santiago and to compare it to the objective diagnosis obtained according to Chilean Health Ministry norms. Material and methods: The body image was explored in 735 people between the ages of 20 and 90. The weight and height were obtained under standard conditions, and the body mass index (BMI) was calculated (kg/m2) and classified according to the criteria of the Health Ministry. The concordance and Kappa index between both criteria in function of age, gender, nutritional status and height were analyzed. The model that best explained the weight subestimation was determined with multivariate logistic regressions. Results: Fifty two percent of subjects classified correctly their nutritional status, 30% subestimated, and 18% overstimated the nutritional status (Kappa 0.27). The multivariate analysis showed greater subestimation in obese (OR 5.8 95% IC 4.2-7.9), in men (OR 4.5 95% IC 2.7-7.3), people younger than 60 years old (OR 2.0 95% IC 1.3-3.1) and people of small stature (OR 3.1 95% IC 1.9-4.9). Conclusions: Half of the studied subjects had an inadequate perception of the body image. Educative campaigns are needed to reinforce the concept of adequate weight. This may contribute to promote health and reduce the risk of obesity.(Key Words:Body image; Nutritional status; Obesity) En los últimos años se han observado, a nivel mundial, importantes cambios en las conductas alimentarias y estilos de vida de la población, que han favorecido un dramático aumento en la prevalencia de obesidad en todas las edades, enfermedad crónica de difícil tratamiento y alto costo personal, social y familiar1-3. El sobrepeso y obesidad compromete, actualmente, a más de 25% de los menores de 6 años, a 40% de los niños que ingresan a educación básica y a 50% o más de los adultos o de las mujeres embarazadas4-6. Cada año, la prevalencia aumenta entre 0,5 y 1% en los diversos grupos estudiados, sin que hasta la fecha se logre estabilizar esta tendencia. Los factores ambientales que condicionan la obesidad son múltiples, destacando una ingesta calórica excesiva y una disminución del gasto energético por actividad física, los que con frecuencia actúan simultáneamente7,8.Uno de los factores condicionantes del peso corporal es la percepción que la propia persona tiene de su imagen corporal9-11. Diversos autores han destacado la baja concordancia que existe entre la imagen corporal y el estado nutricional clasificado según parámetros objetivos, tanto en niños como en adultos12-14. Madrigal y cols, demostraron, en un estudio multicéntrico en 15 países de la Comunidad Europea, que 65% de los hombres y 32% de las mujeres subestimaban su peso corporal al solicitarles que se identifiquen con figuras o siluetas que reflejan distinto índice demasa corporal15. Algo similar observamos en Chile en una reducida muestra de preescolares obesos16, donde sólo 6% de las madres identificó a sus hijos con las figuras correspondientes a obesidad y el resto como sobrepeso (54%), normal (39%) e incluso con bajo peso (1%). Variables como sexo, raza, edad, nivel educacional se han correlacionado con la percepción de la imagen corporal, aunque las tendencias no son necesariamente las mismas entre un estudio y otro. La imagen corporal condicionaría en parte las conductas alimentarias y la actitud o nivel de aceptación con relación a las dietas orientadas al control de peso17-20. Así por ejemplo, un estudio realizado en mujeres latinas en EE.UU, demostró que el grado de insatisfacción con la imagen corporal se asociaba a dietas más saludables21. Parece importante, entonces, conocer la percepción que la población tiene sobre su peso corporal y definir estrategias que permitan reforzar el concepto de peso normal o deseable, en caso de que los datos no muestren una adecuada concordancia. El objetivo de este estudio fue comparar el diagnóstico nutricional obtenido en un grupo de adultos de Santiago según las normas del Ministerio de Salud con la percepción que ellos tienen sobre su propio estado nutricional. Material y método La muestra estudiada corresponde al grupo control ambulatorio de un trabajo realizado en 8 hospitales del Sistema Público de Salud de la Región Metropolitana, orientado a analizar la relación entre dieta ycáncer22,23. La selección se realizó entre personas aparentemente sanas, familiares o amigos que asistían al Centro Hospitalario a visitar un enfermo. La utilización de esta muestra evita el sesgo de incluir a personas portadoras de patologías potencialmente graves (oncológicas, oftalmológicas, traumatológicas o quirúrgicas), que integran los grupos de estudio y de control hospitalizados del trabajo señalado22,23. En cada una de las personas estudiadas se obtuvo el peso y la talla en condiciones estandarizadas y se determinó el índice de masa corporal (kg/m2), clasificándose según las normas del Ministerio de Salud. En los menores de 60 años, se consideró bajo peso un IMC <20,0; normal 20,0-24,9; sobrepeso 25,0-29,9; y obesidad ÅŸ30,0. En los adultos mayores los respectivos puntos de corte fueron 23,0, 28,0 y 32,024. Por medio de una entrevista estructurada, se obtuvieron antecedentes generales de la persona como edad, lugar de residencia (urbano, rural), tabaquismo, consumo de alcohol y una encuesta alimentaria de tendencia de consumo, que consideraba más de 60 alimentos. Se incluyó además la siguiente pregunta: según su opinión Ud. se considera sde bajo peso, normal, sobrepeso u obeso? Se estableció que la persona subestimaba su peso corporal cuando se autoclasificaba en una categoría de peso inferior a la real (ejemplo persona obesa que se consideraba con sobrepeso o normal). Inversamente se consideró una sobrestimación del peso cuando la persona se clasificaba en unacategoría superior a la real (bajo peso que se consideraba normal, etc.). Estadística. La información se procesó con el programa STATA 6.025. Para el análisis de los datos se utilizó promedio y DE en las variables continuas con distribución normal (edad, peso, talla, IMC) y distribución de frecuencia y 2 en las variables categóricas. Se analizó la concordancia entre ambos criterios diagnósticos mediante el índice Kappa, considerando bajo un valor 0,20; regular entre 0,21-0,40; buena entre 0,41-0,60; y muy buena 0,61.Por medio de regresiones logísticas no condicionadas de factores múltiples se exploró el modelo que mejor explicaba una subestimación del peso corporal real. En una primera etapa se calculó la razón de disparidad (odds ratio) asociado a cada variable de exposición, las que fueron incluidas en forma categórica (sexo, edad < oa 60 años, estado nutricional, y talla normal o baja. Se consideró talla baja una estatura inferior a -1 DE del valor de referencia a los 20 años de edad por sexo según las tablas del NCHS (<156,9 cm en la mujer y de 169,7 en el hombre). En una segunda etapa se realizó un análisis de regresión logística multifactorial con el procedimiento de adición de variables una a una (forward stepwise), considerando como criterio de inclusión una probabilidad de 0,05 y de eliminación de 0,2. Los modelos estadísticos propuestos permiten estudiar el efecto conjunto de la exposición a distintos factores, controlando el efecto de variables deconfusión. En todos los casos se consideró significativo un valor de p <0,05. Resultados La muestra estudiada incluyó a 735 personas mayores de 20 años (258 hombres y 477 mujeres), con una edad e IMC promedio de 56±13 años y 27,1±3,9 kg/m2, respectivamente (Tabla 1). La talla promedio en hombres y mujeres se ubicó en el rango habitual observado en personas de ingresos medios y bajos que se controlan en el sistema público de salud.
El estado nutricional mostró una distribución similar a la existente en la población adulta chilena, con baja prevalencia de normalidad y con cerca de 60% de sobrepeso u obesidad (Tabla 2). La obesidad fue más frecuente en mujeres, aunque la diferencia estuvo en el límite de la significación estadística.
La concordancia diagnóstica entre el IMC y la imagen corporal en el total de la muestra se presenta en la Tabla 3. Sólo en la mitad de los casos hubo concordancia entre ambos criterios, lo que se refleja en un índice Kappa de 0,27, en el límite bajo de la categoría regular. Una mejor concordancia se observó en personas de peso normal (68,8%), disminuyendo a aproximadamente 40% en personas con déficit o exceso de peso. En el primer caso la situación más frecuente fue una sobrestimación del peso (60%) y en el segundo una subestimación, destacando que sólo un tercio de las personas obesas se consideró como tal.
Un análisis similar en función de las diferentes variables estudiadas se presenta en la Tabla 4. En ninguno de los subgruposanalizados se obtuvo una mejoría importante del índice Kappa, sugiriendo que el problema de mal clasificación es bastante generalizado. Sin embargo, los mayores errores de subestimación se observaron en personas con exceso de peso y en personas de 20 a 59 años. La comparación entre las diferentes categorías demuestra diferencias significativas entre todas ellas (p <0,01).
El resultado del análisis multivariado se presenta en la Tabla 5. Controlando el efecto de otras variables existe un riesgo aproximadamente 5 veces mayor de subestimar el peso corporal en personas con sobrepeso o de sexo masculino. También se observó el triple de probabilidad de subestimar el peso en personas de talla baja y el doble en los menores de 60 años (p <0,001).
Discusión El estudio demuestra que, prácticamente, la mitad de la población analizada tiene una percepción errada de su estado nutricional, lo cual puede tener importantes repercusiones de salud pública, al determinar conductas alimentarias inadecuadas. Sin embargo, en la interpretación de los resultados se debe tener en consideración algunas debilidades del diseño utilizado. La principal deriva del hecho de utilizar una población no representativa, que formaba parte de un estudio de caso-controles en relación a dieta y cáncer. Es lícito suponer que la apreciación del peso y estado nutricional normal pudiera estar influenciada por la existencia de una patología de la gravedad del cáncer. Por eso limitamos el presente análisisexclusivamente a los controles aparentemente sanos (un tercio de la muestra), que asistían a visitar un paciente hospitalizado, grupo que puede ser más representativo de la población general. Es interesante señalar que los resultados obtenidos en los diferentes grupos que formaban parte del estudio original (casos, controles hospitalarios y controles «sanos»), mantienen las mismas tendencias generales, lo que nos sugiere que la apreciación de la imagen corporal es de independiente de la existencia de esta patología y contribuye a dar más validez a los resultados. Otra posible debilidad deriva del hecho que no se utilizaron figuras, como lo han hecho la mayor parte de los estudios publicados9-15, ya que preguntamos directamente al encuestado su opinión respecto al diagnóstico nutricional. Sin embargo, creemos que ambas metodologías son igualmente válidas, y que en definitiva lo que interesa es la percepción personal sobre la adecuación del peso corporal, más que su identificación con un dibujo determinado, lo que podría considerarse igualmente discutible. Hubiera sido de interés explorar, además, si la respuesta obtenida era una opinión personal o correspondía a información derivada de una consulta de salud, lo que pudiera contribuir a una mejor interpretación de los resultados. Otra limitación del estudio deriva de las características socioeconómicas de la muestra estudiada, que incluye fundamentalmente beneficiarios del sistema público de salud, que representan familias delos primeros quintiles de ingreso. El nivel socioeconómico se ha asociado en forma directa con una autopercepción adecuada de la imagen corporal12-14, probablemente por mejor información, mayor acceso a la salud y mayor preocupación por conocer y mantener un estado nutricional normal en familias de mayores ingresos. Por lo tanto, los resultados de nuestro estudio no pueden extrapolarse a los adultos de Santiago y sería interesante complementar el análisis en un grupo de mejores ingresos, donde los errores de clasificación debieran ser menores. Los resultados confirman una inadecuada percepción del diagnóstico nutricional en la mayoría de la población estudiada. Los errores derivan fundamentalmente de una subestimación del peso (63% de las discordancias observadas) y en menor proporción de una sobrestimación (37% restante). Desde el punto de vista de salud pública, es mucho más relevante el primer grupo, considerando la situación epidemiológica y nutricional actual del país. Los modelos multivariados demostraron que la variable que explica con mayor fuerza una subestimación del peso corporal fue el exceso de peso (sobrepeso y obesidad), con 5,8 veces más riesgo con relación a las personas de peso normal. Este hecho no sorprende y es concordante con lo observado en la literatura10,11,13,14. Su principal importancia deriva de las consecuencias que podría tener en mantener conductas alimentarias inadecuadas y perpetuar un estado nutricional alterado17,19,20. Es fundamentalentonces hacer mayores esfuerzos para educar a la población sobre el concepto de peso adecuado, paso inicial antes de tomar acciones para modificarlo en caso que fuera necesario. Llama la atención que la otra variable que se asoció en forma importante a la errada percepción del estado nutricional fue el sexo, con 4,5 veces más probabilidades de subestimar el peso corporal en los hombres, controlando el efecto de otras variables. A priori podría sorprender este dato, aunque es concordante con el estudio realizado en la Comunidad Europea, que demostró el doble de subestimación en los hombres15. No existe una buena explicación a este hecho, que podría estar determinado por factores culturales, por la falsa apreciación de que el exceso de peso podría deberse a masa muscular o por la mayor frecuencia con que las mujeres asisten a la consulta médica, lo que podría determinar una mejor información sobre su estado nutricional. Otras variables relevantes fueron la edad y la talla, con mayores errores de apreciación en las personas más jóvenes y de menor estatura. En el primer caso la explicación puede estar en un mayor rango de peso normal (23,0-27,9) y en una mayor frecuencia de consultas médicas en los adultos mayores, que les permitiría conocer mejor su estado nutricional. El modelo propuesto permite identificar a las personas con mayores probabilidades de tener una apreciación errada de su estado nutricional, en los cuales habría que focalizar las acciones orientadas a reforzarel concepto de peso normal. Desde el punto de vista de salud pública es especialmente importante incorporar a la mujer en estas acciones educativas, puesto que ella tiene gran parte de la responsabilidad de la alimentación de los hijos y del núcleo familiar. Una apreciación inadecuada de la imagen corporal va a contribuir a incentivar la obesidad no sólo en ella sino en toda su familia. La educación básica y media puede ser un espacio importante para entregar y reforzar los conceptos de peso, estado nutricional e imagen corporal normal. Aun cuando son numerosos los factores que determinan el riesgo de obesidad, una adecuada percepción de la imagen corporal debe ser un objetivo fundamental en las políticas públicas orientadas a la promoción de la salud y la prevención de esta patología. Referencias 1. Mokdad AH, Serdula MK, Dietz WH, Bowman BA, Marks JS, Koplan JP. The spread of the obesity epidemic in the United States, 1991-1998. JAMA 1999; 282: 1519-22.         [ Links ] 2. Popkin BM, Doak CM. The obesity epidemic is a worldwide phenomenon. Nutrition Reviews 1998; 56: 106-14.         [ Links ] 3. Uauy R, Kain J. The epidemiological transition: need to incorporate obesity prevention into nutrition programs. Public Health Nutr 2002; 5: 223-9.         [ Links ] 4. Albala C, Vio F, Kain J, Uauy R. Nutrition transition in Chile: determinants and consequences. 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