1. Perfil del Cliente: Paciente llega al hospital desmayado ya que recibió una caída fuerte que le provoco un trauma en la clavícula izquierda y su Presión arterial se vio alterada.
2. Definición del diagnostico medico: Tiene un fractura en la clavícula debido a que el golpe le afecto una operación anterior de clavícula lo cual placas y tornillos se desprendieron con el golpe. Su presión arterial se vio afectada por la impresión del individuo ante el trauma.
3. Etiología de la enfermedad: Debido a una caída
4. Signos y Síntomas: Presión arterial alta, dolor en la extremidad izquierda y clavícula. (Paciente de Metadona)
5. Factores de alto Riesgo: Paciente esta muy inquieto se puede lastimar el mismo, Paciente de metadona puede resultar agresivo compulsivo.

6. Etapa de Crecimiento y desarrollo según Erickson:
Aunque el paciente Presente problemas psicosociales cumple con su etapa de crecimiento y desarrollo según Erickson.




Nota deEnfermería
Fecha/Hora
Foco
Nota
1:30pm
Fractura en la clavícula
Datos: “Paciente refiere tener mucho dolor en la extremidad izquierda” se le da una tableta de naproxeno 250mg para aliviarle el dolor. Se la normaliza la presión arterial (121/74) Recibe por periferal derecha 250ml/h de Nss.45% x 8 hora.
1:45 pm






2:00pm


Acción: Dr. Ordena que se le tomen muestras de sangre para un CBC y un CMP para ser evaluados en el laboratorio. Administra medicamento para el dolor. Se monitorea paciente para que este tranquilo y relajado y no tenga ninguna complicación. Se ordena que el paciente sea transferido al Centro medico de Rio Piedra para continuar su respectivo tratamiento allí.
3:00pm

Respuesta: Paciente se observa inquieto y ansioso sobre el procedimiento que se le efectuara pero aun así coopera con el personal de salud. Signos vitales: B/P: 121/74
Pulso: 95
Temperatura 36.7 C
Respiraciones: 19
Saturación: 98%
No refiere dolor.