PROCEDIMIENTOS COMUNES A LAS RESTAURACIONES ADHESIVAS

Objetivos Al finalizar la unidad el estudiante estará en la capacidad de: - Memorizar los tiempos operatorios de las preparaciones cavitarias para restauraciones basadas en protocolos adhesivos. Introducción Existen diversas maniobras que se repiten en los procedimientos restauradores. En primer lugar se realizan las maniobras previas, se prepara el campo operatorio para efectuar la apertura, se gana acceso a la lesión cariosa o a los tejidos deficientes. Con cuidado de no dañar el complejo dentino pulpar, se extirpan los tejidos duros dentarios irrecuperables, limpiando siempre la preparacion cavitaria entre las distintas maniobras. Se procede a la proteccion de dicho complejo, lo cual puede realizarse mediante una base o la tecnica adhesiva luego de la preparacion cavitaria. A continuación se efectua el biselado total o parcial del borde cavo superficial y por ultimo se alisan las paredes. Procedimientos Básicos para la Atención Odontológica 1. Conversación con el paciente 2. Anamnesis 3. Maniobras para obtener el Diagnostico 4. Comunicación del diagnostico y de las diferentes alternativas de tratamiento 1. MANIOBRAS PREVIAS Relacionadas con el Diagnostico Estado Pulpar - Percusión, Aplicación de Calor o Frío, Utilización de Vitalometro Examen Radiografico – Periapicales o Aleta de Mordida  Normalidad de tejidos involucrados en el proceso carioso (esmalte, dentina, cemento, pulpa)  Profundidad de las restauraciones,  Relacion con la pulpa dentaria, Presencia o ausencia de base cavitaria  Fracturas  Reabsorciones dentinarias externas e internas  Morfología de la cámara pulpar y del o los conductos radiculares  Respuestas pulpares (nódulos pulpares, agujas calcicas, perlas u otras calcificaciones)  Estado de la cortical alveolar y del ligamento periodontal  Patologías periapicales  Presencia de obturaciones desbordantes en la zona proximal y cuerpos extraños Observación de Alteraciones en el Tercio Cervical – Diferenciación de lesión cariosa y no cariosa  Erosión – Perdida superficial de tejido dental debido a un proceso químico en el que no intervienen las bacterias. Aspecto vidrioso y desvitalizado con bordes de esmalte redondeados. La superficie del esmalte puede deprimirse hasta dejar al descubierto la dentina.  Abrasión – Desgaste de tejidos duros dentarios como resultado de la friccion de un material exógeno sobre las superficies dentales. Clínicamente se observa una lesión en forma de U en el tercio cervical.  Abfraccion – Perdida de tejidos dentales en la zona cervical por encima del anclaje óseo por cargas oclusales excesivas. Se supone que las cargas oclusales flexionan el diente y el punto de rotación se sitúa en la cresta del hueso alveolar, lo cual hace que el esmalte o la dentina se desintegren y se liberen cristales de minerales. La lesión se observa en forma de V.

Observación en las Caras Oclusales y Bordes Incisales  Atrición - Desgaste dental producido por el contacto entre los dientes sin la presencia de alimentos y / o elementos extraños. Clínicamente se observan la formacion de facetas, que consisten ensuperficies planas con un borde circunscrito y perfectamente definido.  Tegosis – Forma de atrición en la cual se rechinan los dientes. Observación de Hoyos y Fisuras – Diferenciación de manchas blancas, caries detenidas y caries activas. Observación de Descalcificación del Esmalte – Diferenciación entre mancha blanca, hipoplasia e hipocalcificacion.  Mancha blanca – lesión superficial reversible que se presenta con perdida de translucidez normal del esmalte.  Hipoplasia – Disminucion de la cantidad (espesor) del esmalte formado en una pieza dentaria.  Hipocalcificacion – Calcificación anormal en un espesor normal de esmalte dentario. Observación de Fracturas y Fisuras – Presencia y extensión se diagnostican por medio de la Transluminacion. Observación de Alteraciones de Forma  Dientes conoideos  Dens in dente (Invaginación del órgano del esmalte en corona del diente)  Hipoplasia de esmalte  Diente de Hutchinson  Dientes con Amelogenesis Imperfecta  Cuspides supernumerarias  Tubérculos accesorios  Germinaciones Observaciones de Alteraciones de Color  Externas – Identificar el tipo de agente colorante  Congénitas – Adquiridas – que se dividen en preeruptivas y posteruptivas. Observación de Alteraciones de Tamaño  Macrodoncia  Microdoncia  Gigantismo  Taurodoncia Observación de Alteraciones de Posicion  Infraerupcion  Diastemas Observación de Alteraciones Combinadas - 2 o mas patologías Evaluación Clinica de Restauraciones Preexistentes – Reparacion o Cambio de la restauracion Observación de los Tejidos Blandos  Espacio Biológico (surco gingival, epitelio de unión, inserción de fibras conectivas gingivales)  Área Interdental (área decontacto, nicho interproximal, papila interdental) Observación de la Oclusion – Contactos oclusales, Contactos Prematuros



Posteriores a la Obtención del Diagnostico Relacion de Contacto      Topografía Oclusal      Anatomía Profundidad de los surcos Altura de las cuspides Vertientes del reborde marginal Ubicación de las fosas

Relacion con dientes vecinos Forma Tamaño Ubicación del punto de contacto y troneras Diastemas

Encerado de Diagnostico – En los modelos para observar el volumen de las futuras restauraciones. Correccion de Extrusiones – Desgaste de antagonista Selección del Color     Limpieza de pigmentaciones externas Colocacion del retractor labial Iluminar al diente con una luz blanca Elección de tres opciones de color

Selección del Material Restaurador  Sitio a restaurar y extensión de la lesión  Composite – Liquido, Densidad tradicional, Empacable – Opaco, Translucido}  Ionomero – Fraguado químico, Fotoactivable (con agregado de resina) Restauraciones de Prueba - Colocacion de material sobre diente seco y sin grabar. 2. ANESTESIA En Operatoria Dental se emplean la anestesia local y/o regional para el tratamiento de piezas dentarias superiores e inferiores y de los tejidos perimaxilares. En casos excepcionales se puede recurrir a la anestesia general (pacientes incontrolables, con problemas de conducta, espásticos, accidentados, etc.) Procedimientos previos a la aplicación de la Tecnica en el Maxilar Superior o Inferior a. Secar la superficie de la mucosa donde se va a aplicar a. Desinfectar con alguna solucion antiséptica b. Desinfectar el tubo delanestésico con alcohol al 70% durante u máximo de dos minutos c. Nunca sumergir el tubo de anestesia en una solucion desinfectante, ya que puede producirse una difusión desde la solucion anestésica hacia la solucion desinfectante y viceversa, o corroerse la tapa de aluminio del tubo. 3. MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS Utilización de hilo retractor y astringente Utilizar si la lesión es subgingival, cuando queremos la sustancia elimine la permeabilidad del epitelio (fluido de líquido gingival) para un campo seco o en el caso de manejo de tejidos blandos para una adhesión exitosa. Tecnica de Colocacion del Hilo Retractor a. Seleccionar el hilo adecuado, de acuerdo al espacio existente en la encía marginal libre b. Introducir el hilo en un vaso Dappen con solucion hemostática o astringente para que lo absorba c. Con la jeringa aplicadora, frotar vigorosamente el astringente contra la encía marginal d. Los orificios capilares son sellados por coágulos e. Cuando la hemostasia esta completa, se limpia el surco con spray de agua/aire



f. Se lleva con una pinza de algodón el hilo retractor y se adapta al fondo del surco con un instrumento diseñado para este fin g. Los excesos de la solucion se lavan con spray de agua/aire h. Como el hilo se coloca con fines de retraer, solo debe permanecer de 1 a 2 minutos i. Retirar el hilo y enjuagar con spray de agua/aire Gingivectomia o alargue quirurgico de corona Cirugía resectiva que tiene por objetivo eliminar la pared blanda de la bolsa y crear una morfología aceptable para el mantenimiento de la salud periodontal o para un mejor acceso a una lesión subgingival. Se puederealizar con electrobisturi. El alargue quirurgico es un procedimiento por el cual mediante un colgajo y la eliminacion de tejido óseo y gingival se aumenta la cantidad de tejido dentario expuesto al medio bucal para crear los 3 mm necesarios para el espacio biológico. El colgajo tiene por objetivo levantar los tejidos blandos gingivales para lograr la accesibilidad y visibilidad necesarias de los defectos óseos, el hueso adyacente y a la raíz, a fin de que se puedan realizar las maniobras operatorias requeridas. Según los tejidos involucrados, el colgajo puede ser de espesor total o mucoperiostico, donde se incluye el epitelio, el parcial o mucoso cuando solo se encuentra involucrado el tejido epitelial y en el que el periostio queda adherido al hueso. 4. AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO Podemos utilizar la tecnica relativa o absoluta, según el caso a tratar. 5. PREPARACION CAVITARIA Objetivos de la Preparacion Cavitaria a. Apertura de los tejidos duros dentarios para tener acceso a la lesión b. Extensión de la brecha hasta la obtención de tejido dentario sano c. Ganar acceso al cuerpo de la lesión mediante la eliminacion de la menor cantidad posible de tejido d. Eliminacion de los tejidos infectados o debilitados incapaces de regenerarse e. Evitar la eliminacion de dentina afectada (Uso de Detector de Caries) f. Reducir el perímetro cavitario g. No producir daño pulpar ni periodontal h. Refuerzo del remanente dentario i. Facilitar la restauracion de la pieza Proteccion Pulpar Directa La exposición puede ocurrir por dos maneras; exposición accidental o caries. Para detener la hemostasia podemos: a. Colocar una torunda de algodón estéril embebida en una solucion dehipoclorito de sodio al 5% b. Aplicar presión durante 20 a 60 segundos según el tamaño de la exposición c. Lavar suavemente con solucion fisiológica y constatar la hemostasia d. Colocar una pasta de hidroxido de calcio puro e. Sobre esta capa colocar Hidroxido de calcio fraguable f. Recubrir con cemento de Ionomero de vidrio Dientes adyacentes luego de la preparacion Es la mejor oportunidad para aprovechar y abordar una lesión de caries proximal, ya que se tiene acceso directo y permite la preparacion más conservadora posible. 6. LIMPIEZA DE LA CAVIDAD Se utiliza cualquier sustancia hidroalcoholica o inhibidora de placa bacteriana. La eliminacion total del barro dentinario esta contraindicada si se van a emplear sistemas adhesivos autoacondicionantes, ya que estos utilizan dicha capa como componente integral de la capa hibrida. 7. TECNICAS ADHESIVAS El principal proposito de la operatoria dental moderna es la adhesión a esmalte y dentina, por lo tanto, deben prepararse las paredes cavitarias para que los adhesivos puedan establecer una fuerza de adhesión suficiente para sobrellevar el estrés de contracción de polimerización.



Variables que afectan el comportamiento clinico de los adhesivos - Factores inherentes al material - Variables de los sustratos - Tamaño y forma de la lesión - Flexibilidad de la pieza dentaria - Edad del paciente - Humedad de la dentina - Espesor de la capa de resina adhesiva Tecnica para el uso de sistemas adhesivos que eliminan totalmente el barro dentinario Esta tecnica incluye la accion de acido fosforico en forma simultanea en esmalte y dentina (Grabado Total). El esmaltenecesita un acido mas fuerte, pero la dentina se debe tratar con ácidos mas débiles para evitar el daño de las fibras colágenas. Aplicación del acido en esmalte durante no mas de 30 segundos Aplicación del acido en dentina por 15 segundos Lavado y secado Colocacion del primer o de la primera capa de adhesivo Colocacion de la resina adhesiva o de la segunda capa de adhesivo Fotopolimerizacion

Tecnica para el Uso de sistemas adhesivos que disuelven y tratan el barro dentinario - Acondicionamiento simultaneo del esmalte y la dentina aplicando la primera capa - Esperar de 10 a 20 segundos - Secar, si esta indicado - Aplicación de la segunda capa (según el sistema) - Fotopolimerizacion Ventajas y Desventajas de los sistemas adhesivos multienvase Ventajas Desventajas - Tecnica menos sensible - Mayor riesgo de sobredesmineralizar la dentina - Permite la aplicación por separado del agente - Tiempo clinico mayor acondicionador, el primer y el adhesivo - Posibilidad de contaminar la estructura dental, por - Proporciona mayor fuerza de adhesión a esmalte, sus numerosas etapas clínicas en comparación con los sistemas monoenvase y - Mayor riesgo de sobresecar el tejido dental o que autoancondicionantes exista exceso de humedad en el sustrato adherente - Se reconocen como los adhesivos mas eficaces - Permite la incorporacion de nanoparticulas que mejorar las propiedades fisicas del sistema adhesivo - Las microparticulas actuan como un componente de absorción de estrés residual y refuerzan la red colágena.

Ventajas y Desventajas de los sistemas adhesivos monoenvase Ventajas Desventajas - Reduccion del tiempo de trabajo, en algunas - No necesariamente implica reduccion del tiempopresentaciones clinico (según el sistema usado) - Posibilidad de presentación en monodosis, asegura - Tecnica mas sensible, porque amerita la aplicación la composición estable del adhesivo y la evaporacion de varias capas controlada del solvente - Existe mayor riesgo de crear una capa de adhesivo - Permite la incorporacion de nanoparticulas muy fina Riesgo de que ocurra una polimerización incompleta debido a la inhibición por oxigeno



Sistemas adhesivos que tratan y barren el barro dentinario Ventajas - Simplifican la tecnica clinica - Disminuyen la sensibilidad de la tecnica en comparación con los sistemas convencionales Desmineralización e infiltración de resina simultanea - Posibilidad de monodosis, permite el control de la evaporacion del solvente y asi mantener la composición estable del adhesivo - Interacción monómero – colágeno adecuada - Desensibilizador dentinal efectivo - Menor importancia a la humedad de la dentina - No ameritan una fase de lavado y enjuague de la sustancia acondicionadora (acido) y por lo tanto disminuye ligeramente el tiempo de trabajo - Disminuyen las posibilidades de error por la manipulacion inadecuada - No existe discrepancia entre la profundidad de desmineralización y la infiltración del monómero funcional

Desventajas - Insuficientes estudios a largo plazo - Estudios con resultados contradictorios - La fuerza de adhesión que se logra en el esmalte es suficiente, pero es inferior a la que se obtiene con los sistemas adhesivos convencionales (tecnica de grabado total)

Pasos fundamentales para una tecnica adhesiva adecuada - Aislamiento absoluto - Secar bien elesmalte - No resecar la dentina - Control de la evaporacion : Tapar el envase inmediatamente luego de su uso y mantenerlo bien cerrado - Conservar siempre la tapa del envase limpia - Homogenizar el contenido del envase agitándolo suavemente antes de usar - Utilizar pinceles o aplicadores descartables - Colocar solo una gota en el aplicador, no saturar - Leer siempre las instrucciones - No intercambiar envases de distintos sistemas - Respetar los tiempos indicados por el fabricante

8. RELLENO DE LA CAVIDAD Llevar el material de restauracion a la preparacion con instrumentos de aluminio anodinado, acero inoxidable altamente pulido o recubiertos de nitrito de titanio o teflón. - Adaptar el material contra las paredes y el piso - Espesor de la capa de resina no debe superar 1 mm - Llenar la cavidad con varias capas y polimerizar cada capa insertada - Reducir la intensidad del foco luminoso para evitar el endurecimiento prematuro del material - Diámetro del extremo de unidad de fotopolimerizacion no debe ser mayor de 2 a 3 mm y la distancia entre este y la porcion del composite no debe superar 1 mm. - La luz azul puede dañar la vista del operador, debe evitarse usando filtros o lentes color anaranjado - Utilizar la tecnica incremental diagonal para evitar el enfrentamiento de dos o mas paredes durante la polimerización 9. TERMINACION Y PULIDO 1. Obtención de la forma 2. Caracterizar la restauracion 3. Alisar la restauracion, y 4. Brillo.

10. CONTROL Y AJUSTE OCLUSAL La maniobra de eliminacion de exceso de material y el restablecimiento de la anatomía oclusal se ve dificultada por dos factores; a. elmaterial de restauracion tiene un color muy similar al del diente, y b. el material de restauracion se adhiere firmemente a todo el esmalte, aun por fuera de los limites cavitarios, debido al grabado acido. En los puntos donde la presión masticatoria es muy alta, el papel de articular se vera perforado y su color se vera mas intenso en el punto de oclusion. En contactos leves ocurre lo contrario. La superficie clara con forma de punto es el contacto oclusal verdadero.