Enfermedad pulmonar obstructiva crónica


La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (en inglés COPD - chronic obstructive pulmonary disease) es un trastorno pulmonar que se caracteriza por la existencia de una obstrucción de las vías aéreas generalmente progresiva y en general no reversible. Esta causada, principalmente, por el humo del tabaco y produce como síntoma principal una disminución de la capacidad respiratoria, que avanza lentamente con el paso de los años y ocasiona un deterioro considerable en la calidad de vida de las personas afectadas y muerte prematura.

También se define como una enfermedad caracterizada por limitación al flujo aéreo la cual no es modificable significativamente y es usualmente progresiva. Esta limitación se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y la vía aérea cuyos factores de riesgo mas importantes son la exposición a partículas nocivas y gases, principalmente derivados del consumo de tabaco y exposición al humo de leña.

Según la iniciativa GOLD de 2006, en la Guía para el manejo y prevención de la EPOC
La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, con afección sistémica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire (respiratorio) que puede o no ser completamente reversible. La limitación al flujo de aire (respiratorio) es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gasestóxicos.
Es una de las enfermedades mas comunes de los pulmones que causa dificultad para respirar. Hay dos formas principales de EPOC
• Bronquitis crónica, que implica una tos prolongada con moco.
• Enfisema, que implica la destrucción de los pulmones con el tiempo.
La mayoría de las personas con EPOC tienen una combinación de ambas afecciones.
Actividades que la genera
Puestos de trabajo específicos que se asocian comúnmente con EPOC
• trabajadores de las minas de carbón,
• la industria y algunos tipos de trabajadores de la fabrica,
• los trabajadores de hormigón, y
• los que trabajan con fibras de algodón.


Causas

La causa principal de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el tabaquismo. Cuanto mas fume una persona, mayor probabilidad tendra de desarrollar EPOC, aunque algunas personas fuman por años y nunca padecen esta enfermedad.
En raras ocasiones, los no fumadores que carecen de una proteína llamada alfa-1 antitripsina pueden presentar enfisema.
Otros factores de riesgo que predisponen a EPOC son
• Exposición a ciertos gases o emanaciones en el sitio de trabajo.
• Exposición a cantidades considerables de contaminación o humo indirecto de cigarrillo.
• Uso frecuente de gas para cocinar sin la ventilación apropiada.

Pruebas y examenes

El mejor examen para la EPOC es una prueba simple de la función pulmonar llamada espirometría, la cual consiste en soplar con tanta fuerza como uno pueda dentro de una maquinapequeña que evalúa la capacidad pulmonar. Los resultados se pueden analizar inmediatamente y el examen no implica ejercicio, muestras de sangre ni exposición a radiación.
Usar un estetoscopio para auscultar los pulmones también puede servir, sin embargo, algunas veces los pulmones suenan normales incluso cuando la EPOC esta presente.
Las imagenes de los pulmones (como radiografías y tomografías computarizadas) pueden ser útiles, pero algunas veces parecen normales incluso cuando una persona tiene EPOC (especialmente radiografía de tórax).
Algunas veces, los pacientes necesitan hacerse un examen de sangre (llamado gasometría arterial) para medir las cantidades de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre.

Tratamiento

No hay ninguna cura para la EPOC. Sin embargo, hay muchas medidas que se pueden tomar para aliviar los síntomas e impedir que la enfermedad empeore.
Las personas con EPOC tienen que dejar de fumar. Ésta es la mejor manera de reducir el daño pulmonar.
En casos graves o durante reagudizaciones, es posible que sea necesario recibir
• Esteroides por vía oral o a través de una vena (por vía intravenosa).
• Broncodilatadores a través de un nebulizador.
• Oxigenoterapia.
• Asistencia durante la respiración desde un maquina (a través de una mascara, BiPAP o sonda endotraqueal).
Se prescriben antibióticos durante la reagudización de los síntomas, debido a que las infecciones pueden hacer que la EPOC empeore.
La oxigenoterapia en el hogar se puede necesitar si usted tiene unnivel bajo de oxígeno en la sangre.
La rehabilitación pulmonar no cura la neumopatía, pero puede enseñarle a usted a respirar de una manera diferente de forma tal que pueda permanecer activo. El ejercicio puede ayudar a mantener la fuerza muscular en las piernas.
Las medidas que se pueden tomar para estar bien en el hogar abarcan
• Evitar el aire muy frío.
• Asegurarse de que nadie fume en la casa.
• Reducir la contaminación atmosférica eliminando el humo de la chimenea y otros irritantes.
Se puede emplear cirugía, pero sólo unos pocos pacientes se benefician de estos tratamientos quirúrgicos
• La cirugía para extirpar partes del pulmón afectado puede ayudar a que otras areas (no tan afectadas) funcionen mejor en algunos pacientes con enfisema.
• Trasplante de pulmón para casos graves.

Grupos de apoyo

Las personas pueden ayudar a disminuir el estrés que produce la enfermedad uniéndose a un grupo de apoyo, en el cual los miembros comparten problemas y experiencias en común.

Pronóstico

La EPOC es una enfermedad prolongada (crónica) que empeorara mas rapidamente si usted no deja de fumar.
Los pacientes con EPOC grave tendran dificultad para respirar con la mayoría de las actividades y estaran hospitalizados con mayor frecuencia. Estos pacientes deben hablar con su médico respecto al uso de respiradores y cuidados paliativos terminales.

Posibles complicaciones

• Latidos cardíacos irregulares (arritmias).
• Necesidad de un respirador yoxigenoterapia.
• Insuficiencia cardíaca derecha o cor pulmonale (inflamación del corazón e insuficiencia cardíaca debido a enfermedad pulmonar crónica).
• Neumonía.
• Neumotórax.
• Pérdida considerable de peso y desnutrición.
• Adelgazamiento de los huesos (osteoporosis).

Prevención

El hecho de no fumar previene la mayoría de los casos de EPOC. Pregúntele al médico o profesional de la salud respecto a programas para dejar de fumar. También hay disponibilidad de medicamentos que ayudan a dejar el habito del cigarrillo. Los medicamentos son mas efectivos si usted esta motivado para dejar de fumar.

Nombres alternativos

EPOC; Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; Enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias; Enfisema; Bronquitis crónica; Bronquitis de tipo crónico

Factores de riesgo

En los países desarrollados, el tabaquismo contribuye al 95% de los casos de EPOC, siendo el factor de riesgo mas prevalente. Otros factores comúnmente asociados a una EPOC son
• Factores del huésped
- Factores genéticos: Existen numerosos informes que afirman que en la patogénesis de la EPOC estan o deben estar implicados varios factores genéticos ambientales. Partiendo de la base de que sólo un 15-20 % de los fumadores desarrollan la enfermedad, es lógico pensar que la genética debe jugar un papel importante en la susceptibilidad individual. No obstante, el estudio Framingahm sugiere que, en la población general, los factores genéticos contribuyen muy poco en lapérdida de la función pulmonar, con el flujo espiratorio en primer segundo (FEV1) influenciado principalmente por un locus en el cromosoma 5 brazo q. Un factor genético establecido de la EPOC es la deficiencia de α1-antitripsina (α1-AT) o inhibidor de la proteasa (α1-PI), aunque la deficiencia de α1 (alelo ZZ del gen α1-antitripsina-PiZZ) sucede en menos del 1% de los casos.
- Dieta: Una ingesta pobre en vitaminas antioxidante (A, C, E) se ha asociado en algunas ocasiones a un mayor riesgo de EPOC y en estudios mas recientes se contempla la importancia de la vitamina C y del magnesio Existe alguna evidencia de que las dietas ricas en aceite de pescado van ligadas a una menor prevalencia de EPOC, aunque estudios similares no confirmaron estos hallazgos. Los flavonoides de las frutas y verduras sí que parecen beneficios. Una buena nutrición desde los primeros años de la vida es muy importante y los recién nacidos de bajo peso para su edad gestacional tiene mayor riesgo de desarrollar EPOC en etapas posteriores.

- Atopia e hiperreactividad bronquial: En neumología la llamada hipótesis holandesa que proponía que la atopía y la IgE estaban implicadas en el desarrollo de la EPOC, que puede tener una mayor reactividad de la vía aérea a la histamina y a la metacolina.Se conoce que la mortalidad por EPOC aumenta con atopia mas severa y con hiperreactividad de la vía aérea. Un estudio longitudinal indicó una asociación entre eosinoflía y mortalidad por EPOC sólo en grupos que habían sufrido ataques deasma

- Sexo: Varios estudios han encontrado una mayor prevalencia de EPOC en mujeres que en hombres. Aunque se discute si las mujeres son mas sensibles a los efectos del tabaco, existe evidencia que confirma que las adolescente jóvenes fumadoras alcanzan una menor función pulmonar. En los países en desarrollo las mujeres pueden estar expuestas en mayor grado que los hombres debido a la contaminación ambiental al usar combustibles en la cocina.

• Factores ambientales
- Tabaquismo
- Contaminación atmosférica: La contaminación del aire, especialmente la del dióxido de azufre y la contaminación por partículas respirables (humo negro o partículas de materia < 10 μm [PM10]) esta asociada a bronquitis crónica simple y a la EPOC. Puede haber interacción entre la contaminación ambiental y el consumo de tabaco.

- Polvo y productos químicos en ambiente laboral: La exposición laboral al polvo (carbón, sílice,cuarzo) a vapores de isocianato y disolventes pueden ser una factor asociado a la aparición de EPOC, actuando con el consumo de tabaco. Se ha estudiado que la exposición al cadmio y la exposición a vapores de soldadura podría estar asociado a la apareció de enfisema.

- Infección: La infecciones respiratorias durante las primeras etapas de la vida estan asociadas a la EPOC en etapas posteriores de la vida. Se ha visto que infecciones víricas latentes (como la del adenovirus) pueden causar amplificación de la respuesta inflamatoria en el enfisema y predisponeral desarrollo de EPOC.


Fisiopatología

La respuesta inflamatoria exagerada a la inhalación de partículas o gases (fundamentalmente al humo del tabaco), mas alla de una respuesta inflamatoria normal de protección, es un evento característico de la EPOC que provoca lesiones pulmonares en fumadores susceptibles.La lesión de la célula epitelial bronquial y la activación de los macrófagos causan la liberación de los factores quimiotacticos que reclutan a los neutrófilos de la circulación. Los macrófagos y neutrófilos liberan entonces unas proteasas que afectaran a la metaloproteinasas de la matriz (MMP) y a la elastasa de los neutrófilos (NE) provocando alteraciones en el tejido conjuntivo.Una vez secuestrados los neutrófilos se adhieren a la célula endotelial y migran al tracto respiratorio bajo el control de factores quimiotacticos como el leucotrieno B4 o la interleucina (IL .
Así mismo los linfocitos T CD8+ citotóxicos juegan un papel en la cascada inflamatoria. Se ha señalado que la presencia de linfocitos T podría diferenciar entre los fumadores que desarrollan EPOC y aquellos en que no la desarrollan, basado en la relación entre el número de células T, la cantidad de destrucción alveolar y la intensidad de obstrucción al flujo aérea. Una de las causas que se han descrito para explicar la respuesta inflamatoria amplificada en la EPOC es la colonización de la vía aérea por patógenos bacterianos o víricos. Es posible también que el humo del tabaco dañe la célula epitelial bronquial generandonuevos autoantígenos que estimulan respuesta inflamatoria, llegando a postular que la EPOC fuera una enfermedad autoinmune.
La proteólisis, la fibrosis y el remodelado de las vías aéreas pequeñas son las características prominentes de la patología del enfisema. La célula endotelial vascular, los neumocitos y los mastocitos pueden contribuir también en la patogenia de la EPOC.
La EPOC se asocia a dos enfermedades fundamentalmente
• Enfisema pulmonar: Es el agrandamiento permanente de los bronquiolos terminales, con destrucción de la pared alveolar, pudiendo o no presentarse fibrosis. Esto provoca el colapso de las vías respiratorias. Se suele evidenciar en la clínica por polipnea y taquipnea, pero con disminución del murmullo vesicular a la auscultación y, por aumento del espacio retroesternal en la radiografía lateral izquierda del tórax. El perfil de los pacientes con enfisema (Perfil Pink Puffer) es: astenia, alrededor de 60 años, escasa expectoración, disnea precoz, leve alteración de la difusión de gases, signos radiológicos de hiperinsuflación y bullas, muy baja capacidad de difusión de CO y una resistencia de la vía aérea poco alterada (ocasionalmente elevada). Estos pacientes obtienen poca mejoría clínica con el uso de broncodilatadores y por lo general progresan desfavorablemente con el paso del tiempo.
• Bronquitis crónica: Es una inflamación de los bronquios, que hace que se reduzca el flujo de aire que entra y sale de los pulmones. Paralelamente, hay un aumento de la secreción mucosaque obstruye las vías respiratorias. En términos clínicos, se considera como crónica cuando se aprecia tos y expectoración en la mayor parte de los días durante 3 meses al año, en al menos 2 años consecutivos. El perfil de los pacientes que sufren bronquitis crónica (Perfil Blue bloater) es: sobrepeso, alrededor de 50 años, expectoración abundante, disnea tardía, grave alteración del intercambio de gases, cambios crónicos radiológicos, frecuente aparición de cor pulmonale, disminución leve de la difusión de CO.
CLÍNICA

Síntomas

• Tos con o sin flema
• Fatiga
• Muchas infecciones respiratorias
• Dificultad respiratoria (disnea) que empeora con actividad leve
• Dificultad para tomar aire
• Sibilancias
Dado que los síntomas de EPOC se presentan lentamente, es posible que algunas personas no sepan que estan enfermas.



Diagnóstico

Para diagnosticar la EPOC se utiliza una prueba llamada espirometría, que mide la capacidad funcional pulmonar.
Consecuencias sobre la calidad de vida
A priori, todo el mundo sabe lo que quiere decir estar sano o tener salud; el dilema estriba en precisar con exactitud qué es y qué no es estar sano, y qué es tener o no tener salud.
Aunque existen múltiples acepciones del término salud, la Organización Mundial de la Salud propone la siguiente: “la salud es un estado de completo bienestar físico mental y social”. Existen otras definiciones como que la salud “conlleva la ausencia de cualquier síntoma o signo de enfermedad física omalestar subjetivo, consecuente o no a una anomalía física”, u otras, como que la salud implica la presencia del bienestar físico y/o psicológico, fuerza o capacidad para afrontar las necesidades cotidianas, autonomía funcional o estar en buena forma.
La insuficiencia respiratoria crónica y la dependencia de la oxigenoterapia, la falta de tolerancia al ejercicio y las múltiples reagudizaciones provocan un deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud del paciente.
Entre los síntomas de la EPOC, la disnea es, con seguridad, el que en mayor grado afecta a los pacientes, limitando sus actividades diarias y llegando a ser en algunos casos incapacitante. Si bien la disnea es mayor cuanto mayor es la obstrucción pulmonar, se ha demostrado que la relación entre la intensidad de la disnea y la gravedad de la EPOC, medida por el VEMS, es débil. Esto se explica por la multitud de factores, fisiológicos y psicológicos, que intervienen en los mecanismos de producción de la disnea.
De la misma manera, entre los factores fisiológicos, la debilidad de la musculatura esquelética en las extremidades originada por la inmovilización, la desnutrición y las repercusiones sistémicas de la enfermedad, contribuyen a limitar la capacidad al esfuerzo de estos pacientes.
Para medir la calidad de vida relacionada con su estado de salud se utilizan cuestionarios dirigidos a los pacientes con preguntas que hacen referencia a la gravedad de algunos síntomas, a la capacidad funcional, física y psicológica y a laspercepciones globales sobre salud o bienestar. Estos instrumentos de medida proporcionan una evaluación global de la capacidad funcional de los pacientes; pudiendo permitir la evaluación del estado de salud en la actividad clínica cotidiana.
La calidad de vida relacionada con la salud aporta información adicional y global del impacto que sobre el estado de salud y bienestar de los pacientes tienen las alteraciones relacionadas con esta enfermedad (estado nutricional, debilidad muscular, disnea). La medida de la calidad de vida se ha convertido en una variable de gran interés.
En el estado de salud percibido por los pacientes no sólo se implican los factores fisiológicos, sino, ademas, factores psicológicos, como la personalidad, el estado emocional, la experiencia, las expectativas y la presencia de ansiedad o depresión. Por este motivo, la información aportada por los cuestionarios que miden la calidad de vida analizando estos aspectos puede ser importante para monitorizar la progresión de la enfermedad, evaluar la eficacia del tratamiento e identificar aspectos que pueden pasar inadvertidos con otras medidas diagnósticas, que valoran la gravedad de la enfermedad pero no proporcionan toda la información necesaria para comprender el estado de salud del paciente. El estado de salud determinado por los cuestionarios de calidad de vida se relaciona ademas, de forma significativa, con la frecuencia de las exacerbaciones, la evolución de la enfermedad y, en algunos casos, puede ser predictor de la mortalidad.