EL CASO SEMMELWEIS

Como simple ilustración de algunos aspectos importantes de la investigación científica, parémonos a considerar los trabajos de Semmelweis en relación con la fiebre puerperal. Ignaz Semmelweis, un médico de origen húngaro, realizó esos trabajos entre 1844 y 1849 en el Hospital General de Viena.
Al poco tiempo de empezar a trabajar en la Maternidad de Viena, Semmelweis comienza a observar con preocupación la alta tasa de mortalidad entre las parturientas, entre fuertes dolores, fiebre alta y una intensa fetidez. En este hospicio se disponía de dos salas de partos: una dirigida por el doctor Klein y otra por el doctor Bartch. En la primera, la mortalidad medida en 1842 había registrado una cifra del 30%, pero en los primeros meses de 1846, el año en que el joven médico húngaro entra a formar parte de la plantilla, la cifra ronda el 96%, como miembro del equipo médico de la Primera División de Maternidad del hospital, Semmelweis se sentía angustiado al ver que una gran proporción de las mujeres que habían dado a luz en esa división contraía una seria y con frecuencia fatal enfermedad conocida como fiebre puerperal o fiebre de postparto. En 1844, hasta 260, de un total de 3.157 madres de la División Primera -un 8,2 %- murieron de esa enfermedad; en 1845, el índice de muertes era del 6,8 %, y en 1846, del 11,4.

Estas cifras eran sumamentealarmantes, porque en la adyacente Segunda División de Maternidad del mismo hospital, en la que se hallaban instaladas casi tantas mujeres como en la Primera, el porcentaje de muertes por fiebre puerperal era mucho mas bajo: 2,3%, 2, % y 2,7% en los mismos años.
En un libro que escribió mas tarde sobre las causas y la prevención de la fiebre puerperal, Semmelweis relata sus esfuerzos por resolver este terrible rompecabezas. Semmelweis empezó por examinar varias explicaciones del fenómeno corrientes en la época; rechazó algunas que se mostraban incompatibles con hechos bien establecidos; a otras las sometió a contrastación.

Una opinión ampliamente aceptada atribuía las olas de fiebre puerperal a «influencias epidémicas que se describían vagamente como «cambios atmosférico-cósmico -telúricos», que se extendían por distritos-enteros y producían la fiebre puerperal en mujeres que se hallaban de postparto.
¿Pero, cómo -argüía Sernmelweis- podían esas influencias haber infestado durante años la División Primera y haber respetado la Segunda? Y ¿cómo podía hacerse compatible esta concepción con el hecho de que mientras la fiebre asolaba el hospital, apenas se producía caso alguno en la ciudad de Viena o sus alrededores?
Una epidemia de verdad, como el cólera, no sería tan selectiva.

Finalmente, Semmelweis señala que algunas de las mujeres internadas en la División Primera que vivían lejos del hospital se habían vistosorprendidas por los dolores de parto cuando iban de camino, y habían dado a luz en la calle; sin embargo, a pesar de estas condiciones adversas, el porcentaje de muertes por fiebre puerperal entre estos casos de «parto callejero» era mas bajo que el de la División Primera.
Según otra opinión, una causa de mortandad en la División Primera era el hacinamiento, Pero Semmelweis señala que de hecho el hacinamiento era mayor en la División Segunda, en parte como consecuencia de los esfuerzos desesperados de las pacientes para evitar que las ingresaran en la tristemente célebre División Primera.

Semmelweis descartó asimismo dos conjeturas similares haciendo notar que no había diferencias entre las dos divisiones en lo que se refería a la dieta y al cuidado general de las pacientes. En 1846, una comisión designada para investigar el asunto atribuyó la frecuencia de la enfermedad en la División Primera a las lesiones producidas por los reconocimientos poco cuidadosos a que sometían a las pacientes los estudiantes de medicina, todos los cuales realizaban sus practicas de obstetricia en esta División.
Semmelweis señala, para refutar esta opinión, que
(a) las lesiones producidas naturalmente en el proceso del parto son mucho mayores que las que pudiera producir un examen poco cuidadoso;
(b) las comadronas que recibían enseñanzas en la División Segunda reconocían a sus pacientes de modo muy analogo, sin por ello producir los mismosefectos;
(c) cuando, respondiendo al informe de la comisión, se redujo a la mitad el número de estudiantes y se restringió al mínimo el reconocimiento de las mujeres por parte de ellos, la mortalidad, después de un breve descenso, alcanzó sus cotas mas altas.

Se acudió a varias explicaciones psicológicas. Una de ellas hacía notar que la División Primera estaba organizada de tal modo que un sacerdote que portaba los últimos auxilios a una moribunda tenía que pasar por cinco salas antes de llegar a la enfermería: se sostenía que la aparición del sacerdote, precedido por un acólito que hacía sonar una campanilla, producía un efecto terrorífico y debilitante en las pacientes de las salas y las hacía así mas propicias a contraer la fiebre puerperal.
En la División Segunda no se daba este factor adverso, porque el sacerdote tenía acceso directo a la enfermería. Semmelweis decidió someter a prueba esta suposición. Convenció al sacerdote de que debía dar un rodeo y suprimir el toque de campanilla para conseguir que llegara a la habitación de la enferma en silencio y sin ser observado. Pero la mortalidad no decreció en la División Primera.

A Semmelweis se le ocurrió una nueva idea: las mujeres, en la División Primera, yacían de espaldas; en la Segunda, de lado. Aunque esta circunstancia le parecía irrelevante, decidió, aferrandose a un clavo ardiendo, probar a ver si la diferencia de posición resultaba significativa. Hizo,pues, que las mujeres internadas en la División Primera se acostaran de lado, pero, una vez mas, la mortalidad continuó.
Finalmente, en 1847, la casualidad dio a Semmelweis la clave para la solución del problema. Un colega suyo, Kolletschka, recibió una herida penetrante en un dedo, producida por el escalpelo de un estudiante con el que estaba realizando una autopsia, y murió después de una agonía durante la cual mostró los mismos síntomas que Semmelweis había observado en las víctimas de la fiebre puerperal. “Este acontecimiento me sensibilizó extraordinariamente y, cuando conocí todos los detalles de la enfermedad que le había matado, la noción de identidad de este mal con la infección puerperal de la que morían las parturientas se impuso tan bruscamente en mi espíritu, con una claridad tan deslumbradora, que desde entonces dejé de buscar por otros sitios.'

Aunque por esa época no se había descubierto todavía el papel de los microorganismos en ese tipo de infecciones, Semmelweis comprendió que la «materia cadavérica» que el escalpelo del estudiante había introducido en la corriente sanguínea de Kolletschka había sido la causa de la fatal enfermedad de su colega, y las semejanzas entre el curso de la dolencia de Kolletschka y el de las mujeres de su clínica llevó a Seinmelweis a la conclusión de que sus pacientes habían muerto por un envenenamiento de la sangre del mismo tipo: él, sus colegas y los estudiantes demedicina habían sido los portadores de la materia infecciosa, porque él y su equipo solían llegar a las salas inmediatamente después de realizar disecciones en la sala de autopsias, y reconocían a las parturientas después de haberse lavado las manos sólo de un modo superficial, de modo que éstas conservaban a menudo un característico olor a suciedad. Una vez mas, Semmelweis puso a prueba esta posibilidad. Argumentaba él que si la suposición fuera correcta, entonces se podría prevenir la fiebre puerperal destruyendo químicamente el material infeccioso adherido a las manos.
Dictó, por tanto, una orden por la que se exigía a todos los estudiantes de medicina que se lavaran las manos con una solución de cal clorurada antes de reconocer a ninguna enferma. La mortalidad puerperal comenzó a decrecer y en el año 1848 descendió hasta el 1,27 % en la División Primera, frente al 1,33 de la Segunda.
En apoyo de su idea, o, como también diremos, de su hipótesis, Seminelweis hace notar ademas que con ella se explica el hecho de que la mortalidad en la División Segunda fuera mucho mas baja: en ésta las pacientes estaban atendidas por comadronas, en cuya preparación no estaban incluidas las practicas de anatomía mediante la disección de cadaveres.
La hipótesis explicaba también el hecho de que la mortalidad fuera menor entre los casos de «parto callejero»: a las mujeres que llegaban con el niño en brazos casi nunca se las sometía areconocimiento después de su ingreso, y de este modo tenían mayores posibilidades de escapar a la infección.
Asimismo, la hipótesis daba cuenta del hecho de que todos los recién nacidos que habían contraído la fiebre puerperal fueran hijos, de madres que habían contraído la enfermedad durante el parto; porque en ese caso la infección se le podía transmitir al niño antes de su nacimiento, a través de la corriente sanguínea común de madre e hijo, lo cual, en cambio, resultaba imposible cuando la madre estaba sana.
Posteriores experiencias clínicas llevaron pronto a Semmelweis a ampliar su hipótesis. En una ocasión, por ejemplo, él y sus colaboradores, después de haberse desinfectado cuidadosamente las manos, examinaron primero a una parturienta aquejada de cancer cervical ulcerado; procedieron luego a examinar a otras doce mujeres de la misma sala, después de un lavado rutinario, sin desinfectarse de nuevo. Once de las doce pacientes murieron de fiebre puerperal. Semmelweis llegó a la conclusión de que la fiebre puerperal podía ser producida no sólo por materia cadavérica, sino también por «materia pútrida procedente de organismos vivos.
Todos le debemos mucho a la testarudez de Semmelweis, que tal pagó con su vida para que entendieran la importancia de lo que proclamaba
¿Quién era este tipo?
Semmelweiss Ignac Fülöp (18 de julio de 1818- 13 de agosto de 1865) fue un médico húngaro que consiguió disminuirdrasticamente la tasa de mortalidad por sepsis puerperal (o fiebre puerperal) entre las mujeres que daban a luz en su hospital mediante la recomendación a los obstetras de que se lavaran las manos antes de atender los partos.
La comunidad científica de su época lo denostó y acabó falleciendo a los 47 años en un asilo, a causa de la infección que el mismo se provocó cortandose con un escalpelo contaminado, para demostrar su teoría.
Algunos años después Luis Pasteur publicaría la hipótesis microbiana y Joseph Lister extendería la practica quirúrgica higiénica al resto de especialidades médicas. Actualmente es considerado una de las figuras médicas pioneras en antisepsia y prevención de la infección nosocomial. ¿Qué hizo? Eso mismo: que se lavaran bien las manos antes de atender a cada paciente, o sea que prestaran especial atención a la asepsia.
Semmelweis, hijo de un tendero de comestibles de origen germano, nace en Buda, en la orilla derecha del Danubio, en un barrio comercial de la capital húngara de población mayoritariamente alemana. Cursa estudios elementales en el 'Gimnasio Católico de Buda', y desde 1835 a 1837 se forma en la Universidad de Pest, al otro lado del río.
En noviembre de 1837 viaja a Viena por deseo de su padre para licenciarse en Derecho austríaco, pero su participación en una autopsia le hace abandonar el derecho y comienza a cursar estudios en el Allgemeines KrankenHaus, Hospital General de Viena, dondese convertira en alumno de Joseph Skoda (profesor de clínica médica), Carl von Rokitansky (profesor de anatomía patológica) y Ferdinand von Hebra (profesor de dermatología), tres insignes médicos austríacos. En 1839 se inaugura la Escuela de Medicina de Budapest y regresa a su ciudad natal para continuar allí su formación, pero en 1841 vuelve a Viena, descontento con la enseñanza recibida en Pest.
En 1844 se licencia en Medicina y pasa los dos años siguientes trabajando con Rokitansky y dedicado al estudio de la infección en el campo de la cirugía. Durante este tiempo nacen, a la vez, su recurrente inquietud y su permanente insatisfacción: 'Todo lo que aquí se hace me parece muy inútil; los fallecimientos se suceden de la forma mas simple. Se continúa operando, sin embargo, sin tratar de saber verdaderamente por qué tal enfermo sucumbe antes que otros en casos idénticos'.
En 1846, con 28 años, obtiene el doctorado en obstetricia y es nombrado asistente del profesor Klein, en una de las Maternidades del Hospicio General de Viena. Es el comienzo de una obsesión.
Contexto médico: Los últimos años del siglo XIX son de gran trascendencia para el desarrollo de la medicina contemporanea. Ademas de Skoda, Rockitansky y Hebra, despunta la figura de Rudolf Virchow, quién comienza a desarrollar las disciplinas de higiene y medicina social, en los orígenes de la medicina preventiva actual.
Es el mismo Virchow el que postula lateoría de 'Omnia cellula a cellula' (toda célula proviene de otra célula) y explica a los organismos vivos como estructuras formadas por células. EN 1848 Claude Bernard descubre la primera enzima (lipasa pancreatica). En ese año comienza a emplearse el éter para sedar a los pacientes antes de la cirugía y a finales de este siglo Luis Pasteur, Robert Koch y Joseph Lister demostraran inequívocamente la naturaleza etiológica de los procesos infecciosos.

Fiebre puerperal
El primer tratado de ginecología fue escrito por Joannes Petrus Lotichius, profesor de la Universidad de Rinteln (Alemania) en 1630. Este estudio sobre la naturaleza de la mujer se tituló originalmente 'Gynaicologia', apareciendo el cambio de nomenclatura a la actual en 1730.
A finales del siglo XVIII comienza a extenderse la hipótesis de las 'miasmas' como causa de las infecciones, incluida la sepsis puerperal, pero hasta 1795 no se comienzan a publicar estudios recomendando medidas higiénicas como el lavado de manos tras asistir a enfermas afectadas de este proceso infeccioso (y antes de atender nuevos partos) o la utilización de ciertos antisépticos antes de reutilizar el instrumental.
La evidencia es abrumadora y L. J. Boër, en los comienzos del siglo XIX, comienza a aplicar normas similares en la Maternidad de Viena consiguiendo reducir la mortalidad materna hasta el 0 %.
Su sucesor, el doctor Klein, dejara de aplicarlas, por lo que lamortalidad ascendera hasta el 29 % (casi una de cada tres mujeres atendidas durante el parto en esa maternidad morían tras el alumbramiento).
Oliver Wendell Holmes publica en 1843 'On the Contagiousness of Puerperal Fever', donde recomienda expresamente que 'un médico dedicado a atender partos debe abstenerse de participar en necropsias de mujeres fallecidas por fiebre puerperal, y si lo hiciera debera lavarse cuidadosamente, cambiar toda su ropa, y esperar al menos 24 horas antes de atender un parto'.
El estamento médico oficial, sin embargo, sigue remiso a aceptar estas conclusiones, y los dos obstetras norteamericanos mas importantes de la época (H. L. Hodge y C. D. Meigs) menosprecian y rechazan públicamente las propuestas de Holmes.
En este contexto académico, pero a través de su propia línea de investigación, desarrollara Semmelweis su trabajo apenas cuatro años después, en la misma Maternidad de Viena que aún dirigía el Doctor Klein.

Índices de mortalidad por fiebre puerperal a fines del s. XIX

Viena (Clínica del Dr. Klein)---------- --> 40%
Berlín (Clínica del Dr. Schuld) --------- --> 26%
Edimburgo (Clínica del Dr. Simpson) --> 22%
París (Clínica del Dr. Dubois) ---------- --> 18%

Utilizando un rudimentario método epidemiológico comienza a estudiar las diferencias en ambos pabellones: El de Klein es mas frecuentado por los estudiantes de medicina, quienes atendían a las parturientas después de sussesiones de medicina forense en el pabellón de anatomía.

En cambio la sala de partos de Bartch es mas utilizada por las matronas, pero cuando los estudiantes visitan su sala la mortalidad también aumenta en esta. Esto le lleva a formular la ingeniosa (y correcta) teoría de que los estudiantes transportan algún tipo de 'materia putrefacta' desde los cadaveres hasta las mujeres, siendo ese el origen de la fiebre puerperal.

'Una vez que se identificó la causa de la mayor mortalidad de la primera clínica como las partículas de cadaveres adheridas a las manos de los examinadores, fue facil explicar el motivo por el cual las mujeres que dieron a la luz en la calle tenían una tasa notablemente mas baja de mortalidad que las que dieron a luz en la clínica'

El doctor Klein no esta de acuerdo con las conclusiones de Semmelweis: sus propias teorías acerca del problema van desde la brusquedad de los estudiantes a la hora de realizar los examenes vaginales hasta el hecho de que la mayor parte de ellos sean extranjeros (procedentes de Hungría, sobre todo).

De hecho Klein llega a expulsar a 22 de sus estudiantes, quedandose tan sólo con 20, pero esto no mejora la situación entre las mujeres que acuden a la clínica para dar a luz. Se conservan algunas cartas de esta época de Semmelweis a su amigo Markusovsky: 'No puedo dormir ya. El desesperante sonido de la campanilla que precede al sacerdote portador del viatico, hapenetrado para siempre en la paz de mi alma. Todos los horrores, de los que diariamente soy impotente testigo, me hacen la vida imposible. No puedo permanecer en la situación actual, donde todo es oscuro, donde lo único categórico es el número de muertos'.

En octubre de 1846 decide instalar un lavabo a la entrada de la sala de partos y obliga a los estudiantes a lavarse las manos antes de examinar a las embarazadas.
El doctor Klein se niega a aceptar esta medida y el día 20 de ese mes despide intempestivamente a su ayudante. A la espera de que Skoda le consiga una plaza en su Hospital emprende un viaje de dos meses por Europa con su amigo Markusovsky.

Por influencia de Skoda es admitido como ayudante en la sala del doctor Bratch. Aún no se conoce la existencia de los microorganismos causantes de las infecciones y sólo puede intuirse la existencia de los mismos a través de sus efectos y del olor que despiden: 'Desodorar las manos, todo el problema radica en eso'.
A petición suya los estudiantes de la sala del profesor Klein pasan a la sala del profesor Bartch: es mayo de 1847, y ese mes la mortalidad en esta sala sube del 9 al 27%.
Inmediatamente decide preparar una solución de cloruro calcico y obliga a todos los estudiantes que hayan estado trabajando en el pabellón de disecciones ese día o el anterior a lavarse antes de examinar a las embarazadas, con lo que la mortalidad desciende al 12%. Durante esteperíodo realiza un minucioso trabajo descriptivo acerca de los fallecimientos y las circunstancias en que se suceden, consulta los archivos y registros de la Maternidad de Viena desde su apertura en 1784 hasta 1848 y elabora tablas cruzando los datos de partos, defunciones y tasas de mortalidad para esos años.
En junio de ese año diagnostica de cancer de útero a una mujer que se creía embarazada. Tras examinarla explora a cinco mujeres durante el parto; las cinco moriran por fiebre puerperal, lo que le permite generalizar sus conclusiones: la manos pueden ser vectores de transmisión de sustancias infectantes.

Decide extender la practica del lavado con cloruro calcico a cualquiera que vaya a examinar a las embarazadas, y la mortalidad cae al 0 %. Y sin embargo, por vanidad o por envidia, los principales cirujanos y obstetras europeos ignoran o rechazan su descubrimiento.
Llegan a afirmar que no es posible reproducir los resultados de su experimento, y que ha falseado las estadísticas obtenidas. Solo cinco profesores le mostraran apoyo público: Skoda, Rokitansky, Hébra, Heller y Helm.
Sin embargo en la corte prevalece la opinión del doctor Klein y el 20 de marzo de 1849 Semmelweis es nuevamente expulsado de la Maternidad.

En palabras del profesor Hebra: 'Cuando se haga la Historia de los errores humanos se encontraran difícilmente ejemplos de esta clase y provocara asombro que hombres tan competentes, tanespecializados, pudiesen, en su propia ciencia, ser tan ciegos, tan estúpidos'.
Se traslada de nuevo a su ciudad natal, en plena revolución húngara, y su amigo Markusovsky lo encuentra meses después viviendo en la miseria, con un brazo y una pierna fracturados, y hambriento. Gracias a él es aceptado en la Maternidad de San Roque de Budapest, y pasara los próximos años escribiendo en secreto su principal obra: De la etiología, el concepto y la profilaxis de la fiebre puerperal.

Últimos años
En 1854, tras la muerte de profesor Birly, es nombrado profesor de la Maternidad del clínico de la Universidad de Pest, y a partir de ese momento practicamente desaparece la mortalidad por sepsis puerperal.
El ambiente hostil le empuja a escribir una carta a todos los profesores de obstetricia

CARTA ABIERTA A TODOS LOS PROFESORES DE OBSTETRICIA

'Me habría gustado mucho que mi descubrimiento fuese de orden físico, porque se explique la luz como se explique no por eso deja de alumbrar, en nada depende de los físicos. Mi descubrimiento, ¡ay depende de los tocólogos. Y con esto ya esta todo dicho ¡Asesinos! Llamo yo a todos los que se oponen a las normas que he prescrito para evitar la fiebre puerperal. Contra ellos, me levanto como resuelto adversario, tal como debe uno alzarse contra los partidarios de un crimen! Para mí, no hay otra forma de tratarles que como asesinos. ¡Y todos los que tengan el corazón en su sitio pensarancomo yo! No es necesario cerrar las salas de maternidad para que cesen los desastres que deploramos, sino que conviene echar a los tocólogos, ya que son ellos los que se comportan como auténticas epidemias'

Este gesto empeora su situación pública y comienza un período de declive intelectual, en el que llega a pegar pasquines por las paredes de su ciudad en los que advierte a los padres de las mujeres embarazadas del riesgo que corren si acuden a los médicos.
Sufre alucinaciones, busca tesoros escondidos en las paredes de su casa y finalmente es internado en un asilo. Algunos autores han sugerido la posibilidad de que Semmelweis hubiera padecido durante estos años algún tipo de demencia precoz, o Alzheimer.

En abril de 1865, tras presentar síntomas de mejoría, es dado de alta. Aprovecha su libertad para entrar en el pabellón de anatomía donde, delante de los alumnos, abre un cadaver y utiliza después el mismo bisturí para provocarse una herida. Skoda acude a Budapest, pero tras tres semanas de fiebre y los mismos síntomas que los de las mujeres que tantas veces vio morir, él mismo fallece a los 47 años en brazos de su profesor.
El Hospicio General de Viena es actualmente un edificio rosa con verja negra; en su interior puede verse la estatua de un hombre sobre un pedestal que representa al profesor Semmelweis. Bajo la efigie se ha colocado una placa con la inscripción:
'El salvador de las madres'.