Neumonía adquirida en la comunidad
INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad se define como una infección de las vías respiratorias inferiores en un paciente no hospitalizado que se asocia con sintomatología de infección aguda con o sin infiltrados en una radiografía de tórax. Las manifestaciones clínicas se iniciarán en el ambiente extrahospitalario, en las primeras 72 h del ingreso a éste o después de 14 días del egreso hospitalario. En el Cuadro 2-2-1 se encuentran los factores de riesgo más comunes para el desarrollo de la neumonía adquirida en la comunidad. Existen reportes que demuestran que la neumonía adquirida en la comunidad, en combinación con la influenza, representa la séptima causa de mortalidad, con una letalidad ajustada para la edad de 21.8 por cada 100 000 pacientes. A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, la tasa de mortalidad debida a neumonía no ha disminuido significativamente desde la aparición de la penicilina. La mortalidad de la neumonía adquirida en la comunidad se incrementa de acuerdo a la presencia de comorbilidades y a la edad del paciente. nía, sino que identificará la presencia de ciertas complicaciones (derrame pleural, enfermedad multilobar, absceso pulmonar) u otras causas productoras de tos y fiebre diferentes a la neumonía (por ejemplo, bronquitis aguda). La imagen radiográfica clásica de una neumonía típica es la de una consolidación lobar; por otro lado, en la neumonía atípica la radiografía mostrará infiltrados difusos, que en algunas ocasiones son bilaterales. Se debe considerar que las radiografías obtenidas muy tempranamente en la progresión de la neumonía pueden ser negativas; en los pacienteshospitalizados por alta sospecha clínica de neumonía, pero con radiografías negativas para esta condición, puede ser razonable iniciar el tratamiento antimicrobiano, y repetir los estudios de imagen 24 a 48 h después. A todos los pacientes se les deberá realizar oximetría de pulso, la cual apoyará el diagnóstico de neumonía en pacientes sin manifestaciones clínicas evidentes, o demostrará hipoxemia en pacientes con diagnóstico evidente de neumonía. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Los agentes que más frecuentemente ocasionan la neumonía adquirida en la comunidad son: a) Streptococcus pneumoniae (el agente causal más frecuente). b) Mycoplasma pneumoniae.

™ La presencia de aglutininas en sangre apoya el diagnóstico de infección por Mycoplasma pneumoniae. ™ La amoxicilina/ clavulanato es el medicamento de elección en caso de neumonía por Haemophilus influenzae en pacientes con EPOC. Los agentes etiológicos más frecuentes en estos pacientes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.

CUADRO CLÍNICO
La sintomatología clásica de la neumonía está conformada por tos, fiebre, escalofríos, fatiga, disnea y dolor torácico de tipo pleurítico (Cuadro 2-2-2). Dependiendo del agente causal, la tos del paciente puede ser persistente y no productiva, o presentarse acompañada de esputo. Entro otros síntomas menos característicos se encuentran la cefalea y las mialgias. En algunos casos, como la neumonía ocasionada por Legionella pneumophila, puede existir sintomatología gastrointestinal. Dependiendo del agente causal, la neumonía puede clasificarse como típica o atípica; sin embargo, las características clínicas de ambas pueden ser muy similares. La neumoníatípica es causada usualmente por Streptococcus pneumoniae, mientras que la neumonía atípica tiene su origen en el virus de la influenza, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia ssp., Legionella ssp. y adenovirus principalmente. La edad del paciente es el principal factor que diferencia entre la neumonía típica y atípica; en general, los pacientes jóvenes son más propensos a adquirir agentes atípicos, mientras que los niños y ancianos están más predispuestos al desarrollo de la neumonía típica.

Cuadro 2-2-1. Factores de riesgo para el desarrollo de neumonía adquirida en la comunidad • Edad mayor de 65 años • Inmunodepresión • Terapia antibiótica reciente (resistencia a los antibióticos) • Asma • Enfermedad cerebrovascular • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica • Insuficiencia renal crónica • Insuficiencia cardiaca • Diabetes • Enfermedad hepática • Enfermedad neoplásica

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad se basa en la presencia de ciertas características clínicas ya descritas (tos, fiebre, producción de esputo, dolor torácico de tipo pleurítico) y se apoya por los hallazgos en la exploración física y los estudios radiográficos. La exploración física revelará la presencia de matidez a la percusión del tórax, estertores y/o crepitaciones a la auscultación, frémitos y egofonía. Es común que el paciente se encuentre taquipneico. En pacientes ancianos, estos datos pueden ser difíciles de detectar, o incluso, no presentarse, por lo que se requerirá un alto grado de sospecha. Las radiografías de tórax en proyecciones posteroanterior y lateral se han establecido como componentes críticos del diagnóstico de neumonía. El estudio radiográfico no sóloapoyará el diagnóstico de neumoCuadro 2-2-2. Cuadro clínico del paciente con neumonía • Fiebre mayor de 38 °C • Tos con o sin esputo • Hemoptisis • Dolor pleurítico • Mialgias • Malestar gastrointestinal • Disnea • Malestar general • Fatiga • Estertores y/o sibilancias • Matidez a la percusión Sección 2 | Neumología


128 Los pacientes en las clases I y II deberán ser tratados ambulatoriamente; aquellos en clase III deberán ser hospitalizados brevemente para observación (24 h) y después se decidirá el lugar más apropiado para su manejo; los sujetos en clases IV y V se internarán (antibiótico intravenoso) hasta que cumplan con los criterios de estabilidad clínica. La elección del tratamiento empírico se basará en la gravedad de la enfermedad, edad del paciente, comorbilidades, presentación clínica, ambiente epidemiológico, exposición previa a antibióticos, probabilidad del patógeno infeccioso y el conocimiento de los patrones de susceptibilidad.

c) Haemophilus influenzae. d) Chlamydophila pneumoniae. e) Virus respiratorios. Existen ciertas condiciones especiales que se describen en el Cuadro 2-2-3, y que pueden orientar el diagnóstico etiológico del paciente con neumonía adquirida en la comunidad. Los estudios solicitados para la identificación del agente infeccioso causante del cuadro neumónico sólo están justificados si se demuestra que dicha información podría modificar el esquema antibiótico. En otras circunstancias el diagnóstico etiológico tiene una gran implicación epidemiológica, como es el caso del síndrome respiratorio agudo grave, la influenza, la enfermedad de los legionarios, etcétera. A continuación se enlista una serie de situaciones en las que larealización de estudios enfocados a encontrar el agente etiológico se podría justificar: a) Pacientes con neumonía extensa que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos. b) Falta de respuesta al tratamiento antibiótico. c) Infiltrados cavitados. d) Leucopenia. e) Alcoholismo activo. f) Enfermedad crónica hepática. g) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, u otro tipo de neumopatía estructural. h) Asplenia (anatómica o funcional). i) Viaje previo (en las últimas dos semanas). j) Positividad a la prueba de antígeno urinario para Legionella o Streptococcus pneumoniae. k) Derrame pleural. Los principales estudios que pueden ayudar a establecer el agente causal son el hemocultivo, el cultivo de esputo y la detección de antígeno urinario de Legionella o Streptococcus pneumoniae. Su principal indicación es en el

paciente que se tratará intrahospitalariamente, ya que en el ambulatorio rara vez proporcionan algún beneficio. Hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibiótico Se consideran opcionales, ya que sólo son positivos de 5 a 14% de los casos. Se deberá extraer la muestra de sangre antes de iniciar la terapia antibiótica con la finalidad de aumentar la sensibilidad del estudio. La principal indicación para la toma de hemocultivos es la presencia de neumonía grave (y por lo tanto admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos), debido a que en estos pacientes se encuentra incrementada la probabilidad de infección por otros microorganismos diferentes de Streptococcus pneumoniae, tales como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, y otros bacilos gramnegativos. El hallazgo de estos microorganismos posiblemente modificará importantemente el espectro del esquemaantibiótico. Otra indicación para la toma de hemocultivos es en pacientes susceptibles al desarrollo de la bacteremia, por ejemplo, con asplenia, deficiencias del complemento, leucopenia y enfermedad crónica hepática. Tinción de Gram y cultivo de esputo Los resultados en el cultivo de esputo se ven altamente influenciados por la calidad de todo el proceso de toma y transporte de muestra (método de recolección, transporte, velocidad de procesamiento, criterios citológicos utilizados, tiempo de inicio del tratamiento antibiótico, y habilidad del operador para la interpretación). La sensibilidad de este estudio es cuestionable, ya que se ha reportado menor a 50%, en pacientes con neumonía y presencia de neumococo en sangre. Por otro lado, a pesar de que la tinción de Gram sólo resulta positiva en 14% de los casos, su uso puede estar justificado por dos razones. La primera es que el

Cuadro 2-2-3. Condiciones clínicas en asociación con diferentes agentes infecciosos causales de neumonía adquirida en la comunidad Condición Alcoholismo Mycobacterium tuberculosis Enfermedad pulmonar obstructiva crónica/tabaquismo Aspiración Absceso pulmonar Exposición a excremento de murciélago o aves Exposición a aves Exposición a conejos Exposición a animales de granja o a gatas parturientas Infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (etapa temprana) Infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (etapa tardía) Estancia en hotel o crucero en las dos semanas previas Tos por más de dos semanas en salvas y/o emetizante Guía EXARMED Bronquiectasias Usuario de drogas intravenosas Influenza endémica Agente etiológico más relacionado Streptococcus pneumoniae, anaerobios,Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae Gramnegativos entéricos, anaerobios Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad, anaerobios, hongos, Mycobacterium tuberculosis, micobacterias atípicas Histoplasma capsulatum Chlamydophila psittaci, influenza aviar Francisella tularensis Coxiella burnetti Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis Los anteriores, pero se agregan: Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, micobacterias atípicas, Pseudomonas aeruginosa Legionella ssp Bordetella pertussis Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Virus de la influenza, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae
resultado puede orientar al médico para ampliar el espectro antibiótico si es que se encuentran organismos no considerados en el esquema empírico inicial (p. ej., Staphylococcus aureus o gramnegativos). El segundo argumento a favor de la tinción de Gram, es que puede validar el resultado del cultivo de esputo. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y alcoholismo se encuentran en alto riesgo de presentar infección por Pseudomonas aeruginosa y otros gramnegativos. Por esta razón, en estos pacientes el uso de la tinción de Gram y cultivos en esputo se considera justificado. Al igual que los hemocultivos, la tinción de Gram y el cultivo de esputo se encuentran indicados en pacientes con neumonía grave. También es precisa la realización de estos estudios en pacientes con diagnóstico de neumoníanecrotizante o con infiltrados cavitados. Otro tipo de cultivos que pueden resultar de utilidad en situaciones específicas son: Detección de antígenos urinarios Actualmente se comercializan los que detectan a Streptococcus pneumoniae y al serogrupo 1 de la Legionella pneumophila. En el caso de la detección de antígeno del neumococo, su principal ventaja es que el resultado se obtiene en aproximadamente 15 min, es de realización sencilla, tiene una especificidad razonable (> 90%) y la capacidad de detectar el antígeno a pesar de haber iniciado antes la terapia antibiótica. En el caso de la Legionella pneumophila, los estudios actuales sólo pueden identificar al serogrupo 1 (causal de 80 a 95% de los casos de neumonía por Legionella), y poseen una especificidad de 99%. La utilidad de estos estudios es cuestionable, ya que el tratamiento empírico inicial generalmente incluye en su espectro a estos dos microorganismos.

TRATAMIENTO
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN El primer paso es decidir si el paciente será manejado ambulatoria o intrahospitalariamente. Si se decide ingresar al paciente con neumonía, la siguiente decisión es si se admite a hospitalización general o a la Unidad de Cuidados Intensivos. La importancia de esta decisión radica en los costos que puede generar el manejo hospitalario de estos pacientes (aproximadamente 7 500 dólares), el cual es 25 veces mayor que en pacientes tratados ambulatoriamente. Es un hecho que generalmente se sobrestima la intensidad de los cuadros neumónicos, lo cual lleva a una alta tasa de hospitalización de pacientes de bajo riesgo, los cuales podrían ser tratados extrahospitalariamente. Por esta razón fue creado el Pneumonia Severity Index, ylos criterios de la Sociedad Torácica Británica. El uso de estas escalas puede disminuir considerablemente el número de pacientes hospitalizados innecesariamente con neumonía adquirida en la comunidad. El uso de estas escalas de gradación de gravedad debe ser suplementado con un adecuado juicio clínico, y tomando en cuenta la capacidad del paciente para tolerar la vía oral y su situación ambiente social y cultural. Pneumonia Severity Index El Pneumonia Severity Index clasifica a los pacientes en cinco clases según su riesgo de mortalidad. En base a esto, se ha sugerido que los pacientes en las clases I y II deberán ser tratados ambulatoriamente; aquellos en clase III, deberán ser hospitalizados brevemente para observación (24 h) y posteriormente decidir el lugar más apropiado para su manejo; mientras que los sujetos en clases IV y V se internarán hasta que cumplan con los criterios de estabilidad clínica (Cuadros 2-2-4 y 2-2-5).
™ El medicamento preferido en caso de neumonía por Legionella es la claritromicina.

Entre los organismos atípicos se encuentran principalmente Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp.

™ El antibiótico recomendado para el tratamiento de la neumonía atípica es la claritromicina.

Cuadro 2-2-4. Pneumonia Severity Index Características del paciente Características demográficas • Sexo masculino • Sexo femenino • Habitante de un centro de cuidado a largo plazo (asilo) Comorbilidades • Enfermedad neoplásica • Enfermedad hepática • Insuficiencia cardiaca • Enfermedad cerebrovascular • Insuficiencia renal Exploración física • Alteración del estado mental • Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por min • Presiónsistólica < 90 mm Hg • Temperatura < 35 °C o > 40 °C • Frecuencia cardiaca > 125 latidos por min Estudios de laboratorio y radiográficos • pH arterial < 7.35 • Nitrógeno ureico en sangre • Sodio < 130 mEq/L • Glucosa > 250 mg/dL • Hematócrito < 30% • Presión arterial parcial de oxígeno < 60 mm Hg o saturación de oxígeno < 90% • Derrame pleural Puntaje Edad (años) Edad (años ) –10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 Sección 2 | Neumología


130 Cuadro 2-2-5. Clasificación según el Pneumonia Severity Index Puntaje total Sin factores de riesgo ≤ 70 71 a 90 91 a 130 > 130 Riesgo Bajo Bajo Bajo Moderado Alto Clase I II III IV V Mortalidad (%) 0.1 0.6 2.8 8.2 29.2 Lugar de tratamiento Extrahospitalario Extrahospitalario Estancia hospitalaria breve Intrahospitalaria Intrahospitalaria

™ La vacuna contra el neumococo se recomienda en pacientes mayores de 65 años, o en sujetos de dos a 64 años con algún factor de riesgo (diabetes; enfermedad hepática, renal, cardiaca, pulmonar crónica; alcoholismo, asplenia; inmunosupresión; residentes de asilos).

Algunos pacientes de bajo riesgo, principalmente los ancianos en clase III, pueden beneficiarse en mayor magnitud del tratamiento intrahospitalario. La mayoría de estos pacientes pueden ser candidatos para una estancia corta de aproximadamente 24 h, dependiendo del criterio del médico. Esta estrategia permitirá que el paciente reciba el tratamiento farmacológico y la hidratación necesaria mientras su condición es monitorizada. El riesgo de que la condición clínica del paciente empeore es más alto el mismo día de presentación, pero disminuye considerablemente después, por lo que los pacientes establesdurante 24 h podrán ser dados de alta con muy poco riesgo de mortalidad. Existirá un pequeño porcentaje de pacientes que no responda adecuadamente en estas 24 h de observación y deberán ser admitidos para tratamiento intrahospitalario. En algunos pacientes clasificados como de bajo riesgo (clases I y II) se deberá considerar su hospitalización. Las indicaciones de admisión de estos pacientes han sido clasificadas en cuatro grupos: a) Complicaciones derivadas de la neumonía. b) Exacerbación de alguna enfermedad de base. c) Incapacidad para ingerir medicamentos vía oral o recibir adecuada atención extrahospitalaria. d) Múltiples factores de riesgo limítrofes y no considerados en el Pneumonia Severity Index.

CRITERIOS DE ADMISIÓN A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Todo paciente con neumonía grave debe ingresar directamente a la Unidad de Cuidados Intensivos. En el Cuadro 2-2-6 se describen los criterios menores y mayores de neumonía grave; se considerará un cuadro intenso si el paciente tiene cualesquiera de los criterios mayores (choque séptico que requiere manejo vasopresor o insuficiencia respiratoria aguda que requiere intubación y ventilación mecánica) o por lo menos tres criterios menores. Aproximadamente 10% de los pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad requiere manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La elección del tratamiento empírico se basará en la intensidad de la enfermedad, edad del paciente, comorbilidades, presentación clínica, ambiente epidemiológico, exposición previa a antibióticos, probabilidad del patógeno infeccioso y el conocimiento de los patrones de susceptibilidad. A pesar de que laneumonía adquirida en la comunidad puede ser causada por una gran variedad de microorganismos, un número relativamente pequeño de éstos origina a la mayoría de los casos de neumonía adquirida en la comunidad (Streptococcus pneumoniae [el más frecuente], Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae, virus respira-

Cuadro 2-2-6. Criterios de neumonía grave Criterios menores • Frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones por min o necesidad de apoyo ventilatorio no invasivo • Índice PaO2/FiO2 ≤ 250 o necesidad de apoyo ventilatorio no invasivo • Infiltrados multilobares • Confusión o desorientación • Uremia (BUN ≥ 20 mg/dL) • Leucopenia < 4 000 leucocitos/mm3 • Trombocitopenia < 100 000 plaquetas/mm3 • Hipotermia < 36 °C • Hipotensión que requiere abundante terapia hídrica • Hipoglucemia en pacientes no diabéticos • Alcoholismo agudo/abstinencia alcohólica • Hiponatriemia • Acidosis metabólica sin explicación/niveles elevados de ácido láctico • Cirrosis • Asplenia Guía EXARMED Criterios mayores • Ventilación mecánica invasiva • Choque séptico que requiere vasopresores La gravedad se define como la presencia de cualesquiera de los criterios mayores o de por lo menos tres criterios menores PaO2/FiO2, presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno torios). Los organismos atípicos reciben su nombre del hecho de que no son detectables en la tinción de Gram o cultivables bajo condiciones habituales. Entre los organismos atípicos se encuentran principalmente Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp. y los virus respiratorios. Entre los agentes virales, el virus de la influenza se mantiene como el más frecuente,aunque ha comenzado a aumentar la incidencia de los casos de neumonía por el virus sincitial respiratorio, adenovirus y virus de la parainfluenza. Los métodos diagnósticos actuales no cuentan con la precisión ni con la rapidez adecuada para permitir dirigir siempre el tratamiento antibiótico. Además, existe alta sospecha de que un número considerable de neumonías se acompañen de coinfección por microorganismos atípicos, los cuales son difíciles de cultivar y/o detectar. Por estas razones, casi siempre la administración de antibióticos será de manera empírica (Cuadro 2-2-7). En general se recomienda iniciar el tratamiento de forma empírica con macrólidos, fluoroquinolonas o doxiciclina. Los pacientes hospitalizados serán tratados con antibióticos intravenosos hasta que se encuentren estables (véase criterios de estabilidad más adelante) y posteriormente, se iniciará la administración vía oral. Una vez que se pueda administrar el medicamento vía oral, no se requiere tratamiento de otras comorbilidades ni de estudios diagnósticos, y el ambiente social y cultural del paciente permita su pronta recuperación se considerará el alta. Los pacientes estables se definen como los que cumplen todos los siguientes criterios: a) Temperatura ≤ 37.8 °C. b) Frecuencia cardiaca ≤ 100 latidos por minuto. c) Frecuencia respiratoria ≤ 24 respiraciones por min. d) Presión arterial sistólica ≥ 90 mm Hg.

e) Saturación arterial de oxígeno ≥ 90%, o presión arterial de oxígeno ≥ 60 mm Hg. f) Capacidad de utilizar la vía oral. g) Estado mental sin alteraciones. La duración del tratamiento deberá ser por un mínimo de cinco días, después de que el paciente permanezca por más de 48 a 72 hasintomático, con no más de un signo de inestabilidad originada por la neumonía. En algunos casos se requerirá una mayor duración del tratamiento, principalmente en los casos en los cuales hubo necesidad de modificar el esquema antibiótico u ocurrió infección extrapulmonar (por ejemplo, meningitis o endocarditis). En general se recomienda una duración del tratamiento de aproximadamente siete a 10 días en caso de Streptococcus pneumoniae, y de 10 a 14 días para Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Streptococcus pneumoniae resistente a antibióticos Aproximadamente de 60 a 70% de todos los casos de neumonía adquirida en la comunidad son originados por la infección por Streptococcus pneumoniae. En la década de 1990 se reportó por primera vez al Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas, y desde entonces su prevalencia se ha incrementado progresivamente. El nivel de resistencia se clasifica en intermedio y alto. Se cree que aproximadamente 28% de las cepas poseen resistencia intermedia, y 16% poseen resistencia alta. Los factores de riesgo para contraer infección por Streptococcus pneumoniae resistente a β lactámicos son pacientes < 2 años o > 65 años de edad, con comorbilidades, inmunosuprimidos, y expuestos a guarderías. Las recomendaciones actuales establecen el tratamiento

™ La complicación más frecuente de la neumonía por aspiración es el absceso pulmonar.

Cuadro 2-2-7. Principales esquemas de tratamiento antibiótico empírico A) Paciente en tratamiento ambulatorio a. Paciente sin comorbilidades, sin uso crónico de antibióticos en los tres meses previos i. Primera opción: macrólido. Si existe evidencia de encontrarse en una zona con altoíndice (> 25%) de Streptococcus pneumoniae resistente a los macrólidos, se podrá utilizar una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina, o levofloxacina [750 mg] ii. Segunda opción: doxiciclina b. Paciente con alguna de las siguientes comorbilidades: enfermedad crónica cardiaca, pulmonar, hepática y/o renal; inmunodepresión por enfermedad o por uso de medicamentos; uso de antimicrobianos en los tres meses previos (en dicho caso, se deberá utilizar un antibiótico con mecanismo de acción diferente) i. Primera opción: fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina o levofloxacina [750 mg]) ii. Primera opción: un β lactámico (cefotaxima, ceftriaxona, o ampicilina/sulbactam) en combinación con un macrólido B) Pacientes admitidos en hospitalización general a. Primera opción: un β lactámico (cefotaxima, ceftriaxona, o ampicilina/sulbactam) en combinación con azitromicina o una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina o levofloxacina [750 mg]) b. Pacientes alérgicos a los derivados de la penicilina: fluoroquinolona respiratoria y aztreonam c. Sospecha de infección con Pseudomonas aeruginosa: i. Primera opción: un β lactámico antineumococo y antiseudomónico (piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) en combinación con ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg), o ii. Segunda opción: un β lactámico antineumococo y antiseudomónico (piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) en combinación con un aminoglucósido y azitromicina, o iii. Tercera opción: un β lactámico antineumococo y antiseudomónico (piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) en combinación con una fluoroquinolona antiseudomónica iv. En casode pacientes alérgicos a los derivados de la penicilina, éste se sustituirá por aztreonam d. En caso de sospecha de infección por Staphylococcus aureus adquirido en la comunidad y resistente a la meticilina, se agregará vancomicina o linezolid C) Pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos a. Un β lactámico (cefotaxima, ceftriaxona, o ampicilina/sulbactam) en combinación con azitromicina o una fluoroquinolona (en pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda el uso de una fluoroquinolona respiratoria o aztreonam) ambulatorio con macrólidos, doxiciclina, o β lactámicos orales (amoxicilina, cefuroxima, o amoxicilina/clavulanato), o tratamiento intrahospitalario con β lactámicos (cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima) con una combinación de ampicilina/sulbactam y macrólidos.

a) Vacuna polisacárida contra el neumococo. b) Vacuna inactivada contra la influenza. c) Vacuna de virus vivos atenuados contra la influenza. Las indicaciones y su esquema se encuentran en el Cuadro 2-2-8.

VACUNAS
La clave de la prevención se encuentra en las vacunas contra el neumococo y el virus de la influenza. Las tres principales vacunas utilizadas como prevención primaria son

COMPLICACIONES
En el Cuadro 2-2-9 se encuentran enlistadas las principales complicaciones de la neumonía según las situaciones clínicas y el agente patógeno específico.

Cuadro 2-2-8. Prevención primaria de las neumonías adquiridas en la comunidad mediante vacunación Vacuna polisacárida contra el neumococo a) Vía de administración: intramuscular b) Indicaciones a. Pacientes ≥ 65 años de edad b. Pacientes de 2 a 64 años con factores de riesgo: i. Enfermedad crónicahepática, renal, pulmonar y/o cardiovascular ii. Diabetes mellitus iii. Fuga de líquido cefalorraquídeo iv. Alcoholismo v. Asplenia vi. Inmunodepresión vii. Residentes de centros de cuidado a largo plazo (asilos) c. Fumadores c) Esquema: revacunación en una sola ocasión después de cinco años Vacuna inactivada contra la influenza a) Vía de administración: intramuscular b) Indicaciones: a. Todas las personas ≥ 50 años de edad b. Individuos de seis meses a 49 años con factores de riesgo: i. Enfermedad crónica pulmonar (se incluye asma) y/o cardiovascular ii. Enfermedad metabólica crónica (se incluye diabetes mellitus) iii. Insuficiencia renal iv. Hemoglobinopatías v. Inmunodepresión vi. Compromiso de la función respiratoria o en riesgo de aspiración vii. Embarazo viii. Residentes de centros de cuidado a largo plazo (asilos) ix. Uso de aspirina en ≥ 18 años de edad c) Esquema: revacunación anual Vacuna de virus vivos atenuados contra la influenza a) Vía de administración: aerosol intranasal b) Indicaciones a. Individuos sanos de cinco a 49 años de edad

Guía EXARMED


133 Cuadro 2-2-9. Complicaciones más frecuentes de la neumonía según organismo etiológico y escenario clínico Organismo etiológico Streptococcus pneumoniae Diplococo grampositivo Haemophilus influenzae Cocobacilos gramnegativos pleomorfos Staphylococcus aureus Cocos grampositivos apilados en colonias Escenario clínico Pacientes con enfermedad cardiaca y pulmonar crónica; puede ser precedida por una infección de vías respiratorias altas Complicaciones Bacteremia, meningitis, endocarditis, pericarditis, empiema

Pacientes con enfermedad cardiaca y pulmonar crónica; Empiema, endocarditis puede serprecedida por una infección de vías respiratorias altas Residentes de instalaciones de cuidado a largo plazo (asilo); epidemia de influenza; fibrosis quística; bronquiectasias; adicto de drogas intravenosas Empiema, cavitación

Klebsiella pneumoniae Alcohólicos; diabéticos; neumonía nosocomial Bacilos gramnegativos encapsulados Escherichia coli. Bacilos gramnegativos Pseudomonas aeruginosa Bacilos gramnegativos Anaerobios Mycoplasma pneumoniae Polimorfonucleares y monocitos sin presencia de bacterias Legionella. Polimorfonucleares sin presencia de bacterias Chlamydia pneumoniae No específico Neumonía nosocomial Neumonía nosocomial; fibrosis quística, bronquiectasias Aspiración; escasa higiene dental Adultos jóvenes; verano y otoño

Empiema, cavitación Empiema Cavitación Neumonía necrosante; abscesos; empiema Exantemas; miringitis bulosa; anemia hemolítica Empiema, cavitación, endocarditis, pericarditis Neumonía fatal en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia cardiaca Derrame pleural y bacteremia (las complicaciones son raras) Neumotórax, insuficiencia respiratoria, síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, muerte

Verano y otoño; exposición en sitios de construcción contaminados, fuentes de agua, aire acondicionado; neumonía nosocomial o adquirida en la comunidad Similar a Mycoplasma pneumoniae; síntomas prodrómicos de hasta dos semanas: dolor de garganta y ronquera Neumonía de adolescentes y adultos jóvenes (“walking pneumonia”) Enfermedad pulmonar preexistente; ancianos; uso de corticosteroides o inmunosupresores Pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida; uso de medicamentos inmunosupresores; cáncer

Moraxellacatarrhalis Diplococos gramnegativos Pneumocystis jiroveci Anteriormente denominado Pneumocystis carinii

LECTURAS RECOMENDADAS
Armitage K, Woodhead M. New guidelines for the management of adult community-acquired pneumonia. Curr Opin Infect Dis. 2007 -176. Chang CL, Sullivan GD, Karalus NC, Hancox RJ, McLahlan JD, Mills GD. Audit of acute admissions of chronic obstructive pulmonary disease: inpatient management and outcome. Intern Med J. 2007 Apr (4):236-241. Ebell MH. Outpatient vs. inpatient treatment of community-acquired pneumonia. Am Fam Physician. 2006 -1428. Halm EA, Teristein AS. Management of Community-Acquired Pneumonia. N Eng J Med. 2002 -1624. Lutfivya MN, Henley E, Chang LF et al. Diagnosis and treatment , of community-acquired pneumonia. Am Fam Physician. 2006 -50. Mandell LA, Wunderink RG, Anzuelo A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Suppl 2: S27-72. Moran G. Approaches to treatment of community-acquired pneumonia in the emergency department and the appropriate role of fluoroquinolones. J Emerg Med. 2006 -87. Okimoto N, Yamato K, Kurihara, et al. Clinical predictors for the detection of community-acquired pneumonia in adults as a guide to ordering chest radiographs. Respirology. Pineda L, El Solh AA. Severe community-acquired pneumonia: approach to therapy. Expert Opin Pharmacother. 2007 -606. Talwar A, Lee H, Fein A. Community-acquired pneumonia: what is relevant and what is not? Curr Opin Pulm Med. 2007 -185.