Enfermedades del Espacio Pleural

Las enfermedades de la pleura se manifiestan habitualmente por un Síndrome de ocupación pleural, que consiste en la acumulación de aire (neumotórax), o líquido (derrame pleural) en la cavidad pleural.

Neumotórax Espontaneo
Es la presencia de gas en la cavidad pleural debida al pasaje a través de una perforación de la pleura visceral.

Epidemiología
Es una de las patologías mas frecuentes del tórax, con una curva de incidencia bimodal. Tiene un pico alrededor de los 20 años y otro alrededor de la séptima década. El primero se debe a ruptura de bullas subpleurales y el segundo a la ruptura de bullas como complicación de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Etiología
De acuerdo con la etiología hay 2 tipos de neumotórax, los simples y los sintomaticos

Neumotórax simple es aquel causado por la ruptura de bullas subpleurales. Se producen por lo general en varones de 20 años. Las vesículas subpleurales pueden ser de origen congénito o adquirido. Las congénitas son los “blebs” o burbujas de Miller y las adquiridas, llamadas de Fischer-Wasels, son secuelas cicatrízales de procesos inflamatorios padecidos en la primera infancia.
Neumotórax sintomatico, es secundario a alguna patología pulmonar subyacente, las mas frecuentes son el enfisema pulmonar, la tuberculosis y las enfermedades intersticiales, aunque cualquier noxa que afecte el parénquima pulmonar puede lesionar la pleura visceral y producir neumotórax en algún momento de su evolución.

Fisiopatología
Aunque en algunospacientes puede identificarse un mecanismo de aumento de presión en la vía aérea que provoque ruptura del parénquima pulmonar (tos, vómitos, o esfuerzo muscular) en la mayoría de los casos esto no existe y el neumotórax puede producirse estando el paciente en reposo o aún durmiendo. Al producirse la ruptura pleuro-pulmonar, el aire es aspirado hacia el espacio pleural, se aumenta la presión intra-pleural y el pulmón se colapsa.

Cuando la presión intra-pleural es igualada con la atmosférica, el pulmón deja de ventilar. Éste aumento de la presión también repercute sobre el aparato cardiovascular, aumentando la presión en las grandes venas del tórax y las aurículas dificultando el retorno venoso y produciendo una insuficiencia cardiaca de aflujo.
De acuerdo con la presión intra-pleural, los neumotórax se pueden clasificar como normotensivos o hipertensivos.

Presentación Clínica
Los síntomas mas frecuentes son el dolor y la disnea. También pueden existir la tos seca y fiebre, aunque en menor proporción. El dolor es de comienzo brusco, mas frecuentemente en la región anterior o lateral del hemitórax afectado y se incrementa con los movimientos y la tos. Su intensidad no depende de la cantidad de aire que halla en la pleura. La disnea es muy variable: puede no existir o ser muy importante como en el neumotórax hipertensivo.
Depende de la magnitud del neumotórax y del estado pulmonar previo.

Los neumotórax pueden ser asintomaticos en un pequeño porcentaje de los casos y descubrirse en una placa de tórax hecha por otra causa. Los neumotórax bilateralesrepresentan entre el 4 y 11 % y generalmente estan asociados a patología pulmonar subyacente.

Examen Físico
La tríada clasica descripta por Gailliard es
1- Disminución o ausencia de vibraciones vocales
2- Hipersonoridad o timpanismo
3- Disminución o ausencia del murmullo vesicular.
La comparación entre ambos hemitórax es fundamental ya que un paciente puede tener la misma semiología bilateral, ser un EPOC y no tener neumotórax.
En el neumotórax hipertensivo se añaden signos de insuficiencia circulatoria: palidez, sudoración, cianosis, taquicardia e hipotensión, con ingurgitación yugular y desviación contra lateral de lar-2libros virtuales intra-medinge y traquea. El hemitórax afectado podría estar hiperinsuflado, especialmente en pacientes jóvenes que conservan la elasticidad de la pared toracica. El paro cardio-respiratorio puede sobrevenir si no se actúa rapidamente.

Radiología
La mayoría de las veces una radiografía simple de tórax confirma la sospecha clínica. En la misma se puede observar: híper-claridad, ausencia de trama vascular y visualización del borde del pulmón. Las radiografías en espiración forzada son útiles pues con la espiración disminuye el volumen pulmonar pero no el volumen del neumotórax.
Grado I: El borde pulmonar se encuentra entre la pared toracica y la línea hemi-clavicular.
Grado II: El borde pulmonar se encuentra a nivel de la línea hemi-clavicular.
Grado III: El borde pulmonar se encuentra por dentro de la línea hemi-clavicular.

Clasificación Radiológica
De acuerdo con la distribución del aire, pueden clasificarsecomo:
a) Totales: cuando el aire se distribuye uniformemente en la cavidad pleural
b) Parciales: localizados, tabicados, o Ioculados. Se observan cuando existen adherencias previas entre las 2 hojas pleurales
La tomografía computada es mas sensible que la radiología simple para el diagnóstico de neumotórax (87.5% vs. 75%) sin embargo, para la mayoría de los casos no es necesaria.
Puede ser de mucha utilidad cuando el diagnóstico diferencial con bullas es difícil.

Historia Natural y Complicaciones Evolutivas
Puede seguir naturalmente varios caminos: reabsorción total, incremento y conversión a hipertensivo, cronificación con aposición de fibrina sobre la pleura visceral, transformación en hidroneumotórax por déficit de absorción de líquido pleural o sobre infección, convirtiéndose en pioneumotórax.

Diagnóstico Diferencial
- Infarto agudo de miocardio, cuando la sintomatología predominante es el dolor
- Crisis asmatica
- Bronquitis aguda
- Neumonía
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica



Tratamiento del primer episodio de Neumotórax
a) Reposo: Se indica en pacientes sin disnea con neumotórax mínimo (menor al 10 %). El aire se reabsorbe paulatinamente y cabe esperar una expansión completa en menos ce una semana. El paciente debe quedar en contacto estrecho con el médico por si el neumotórax aumentara.
b) Punción aspiración simple (guiada por imagenes), con remoción inmediata del catéter una vez finalizado el procedimiento y confirmada la re expansión pulmonar. Es el tratamiento inicial propuesto para los pacientes que no cumplenlos criterios para ser simplemente observados, si fracasa, estaría indicado el avenamiento pleural bajo agua. Si bien esta recomendación surge de un panel de expertos, en la practica no se utiliza con frecuencia.
c) Punción pleural en segundo espacio intercostal a nivel de línea medio-clavicular: Esta indicada en los neumotórax hipertensivos con descompensación hemodinamica. Esta maniobra transforma el neumotórax hipertensivo en normotensivo, debiéndose colocar tubo pleural convencional inmediatamente.
d) Avenamiento pleural con tubo bajo agua: Es el método de elección en la mayoría de los casos. Se realiza toracotomía mínima en el cuarto espacio intercostal, línea axilar media.
Pueden utilizarse tubos de pequeño (menos de 14 French) o mediano calibre (16 a 22 French) para los pacientes estables, prefiriéndose tubos de gran calibre (24 a 28 French) en caso de pacientes inestables o que requieren asistencia respiratoria. Una vez colocado el tubo, pueden ocurrir diversas situaciones:
-El pulmón se expande y deja de salir aire por el tubo. En este caso el drenaje se deja por 5 días para que, como cuerpo extraño, provoque irritación y adherencia de las hojas pleurales y luego se lo retira. El 30% de los casos recidiva.
-Por el drenaje no sale aire y el pulmón no se expande: es indispensable hacer una broncoscopía para descartar la presencia de un tapón mucoso o un tumor que esté impidiendo la expansión pulmonar. También puede colocarse aspiración continua al frasco bitubulado para acelerar la expansión. Si ésta no ocurre puede que se trate de un neumotóraxcrónico con aposición de fibrina sobre la pleura parietal que impide la expansión en cuyo caso habra que intervenir quirúrgicamente.
-Persiste la pérdida aérea del drenaje y el pulmón esta completamente expandido en las radiografías: puede tomarse conducta expectante, ya que es probable que esta pérdida cese espontaneamente.
La pérdida aérea persiste pero el pulmón no re expande: podra esperarse 48 hs utilizando aspiración continua y si no da resultado se debera intervenir quirúrgicamente.

Fracaso del primer tratamiento o segundo episodio de Neumotórax
Con respecto a los neumotórax recidivantes se presentan 2 posibilidades
a) Procedimiento quirúrgico mayor en la primera recidiva
b) Colocación tubo pleural e intervención quirúrgica sólo ante un tercer evento.
Cuando hay un fracaso del avenamiento pleural por las causas expuestas anteriormente hay que intervenir quirúrgicamente para reparar la perforación y para evitar que recidiva nuevamente. La intervención se basa en la provocación de adhesiones de la pleura o pleurodesis.

Evolución Post-Tratamiento
Las posibilidades de recidiva son muy importantes y hay que tenerlas en cuenta. Después de haber solucionado un neumotórax sólo con la indicación de reposo, las posibilidades de recidiva son del 50 %. Si la resolución requirió tubo de avenamiento pleural, las recidivas podran alcanzar hasta el 30% y luego de una toracotomía con resección de bullas y pleurodesis la posible recidiva es del 1%.
Mortalidad: alrededor del 0.32 y 1.4%, siendo la mayoría pacientes añosos y con enfermedad pulmonarsubyacente.
Neumotórax Post Punción
En nuestro medio es mas frecuente encontrarnos frente a un paciente con diagnostico de neumotórax iatrogénico, ya sea secundario a Toracocentesis, colocación de accesos venosos centrales, punciones biopsias percutaneas o endoscópicas, cirugía o baro trauma.
El diagnostico generalmente se realiza por radiología simple, que debe siempre ser solicitada luego de los procedimientos enumerados para descartar esta entidad, o ante la presencia de signos o síntomas sugestivos. Si quedaran dudas, puede realizarse una tomografía computada, que presenta mayor sensibilidad para el diagnostico de neumotórax localizados.
El tratamiento inicial debe basarse en el cuadro clínico. En caso de descompensación hemodinamica o neumotórax de gran volumen esta indicado el avenamiento pleural bajo agua. En los pacientes estables debe indicarse oxigeno suplementario mediante canula nasal y analgésicos, debiendo realizarse estricto monitoreo clínico para determinar la presencia de complicaciones.
Para los pacientes con neumotórax secundario a punciones percutaneas pulmonares guiadas por tomografía, que son diagnosticados inmediatamente luego del procedimiento, se recomienda la realización punción aspiración simple guiada por TAC mediante un catéter (abocath 18) que es removido luego de extraído el aire y constatarse la expansión del pulmón.

Derrame Pleural
Se denomina así a la acumulación de líquido en el espacio pleural, producida cuando el ingreso de ultra filtrado desde los capilares arteriales de la pleura parietal excede la capacidad deabsorción de las micro vellosidades de la pleura visceral

Clasificación y etiopatogenia
Al derrame pleural se lo clasifica tradicionalmente en exudados y trasudados. Los trasudados se desarrollan cuando existe una alteración de la transferencia hidrosalina, con epitelio normal y vías linfaticas intactas. Son habitualmente bilaterales y a punto de partida de enfermedades como insuficiencia cardiaca, cirrosis, síndrome nefrítico, etc.
En los exudados existe un aumento de la permeabilidad capilar a nivel del epitelio pleural produciéndose como hecho mas significativo el pasaje de proteínas a la cavidad pleural.

Tabla 1- Etiología de derrames pleurales
-Trasudado o Hidrotórax
-Insuficiencia cardiaca
-Cirrosis hepatica
-Síndrome nefrítico
-Derrame secundario a dialisis peritoneal
-Urinotórax
-Exudado- Infeccioso
Paraneumónico
Tuberculoso
Empiemas
Parasitarios
-Neoplasicos
Tumores primarios o secundarios
- Secundario a infarto pulmonar (trombo embolismó de pulmón)
- Traumatismo de tórax



- Secundario a patología abdominal
Pancreatitis
Absceso subfrénico
Esplenectomía
Trasplante hepatico
-Enfermedades sistémicas
Lupus
Artritis reumatoidea
Mixedema
Panarteritis nudosa
Sarcoidosis
- Pleuritis asbestósica benigna
- Quilotórax: por la presencia de quilomicrones
- Derrames producidos por farmacos: (nitrofurantoina, metotrexate, bleomicina)



Para diferenciar ambos tipos de derrame se utilizan los criterios Light:
Un derrame se considera exudativo si cumple al menos uno de los siguientes tres criterios

· Proteínas en líquidopleural / proteínas en sangre > 0. 5
. Lactico deshidrogenasa (LDH) en líquido pleural / LDH en sangre > 0.6
· LDH en líquido pleural superior a 2/3 de los maximos niveles considerados normales (en general LDH > a 200).


Cuando estas rendiciones son equívocas algunos recomiendan recurrir a la medición del colesterol en líquido pleural estableciéndose el punto de corte entre trasudado y exudado en 60 mg/dl. En caso de alta sospecha clínica de trasudado y criterios de Light compatibles con exudado, debe determinarse la concentración de albúmina en el liquido pleural para establecer el gradiente con los niveles de albúmina plasmaticos; casi todos los pacientes con una albúmina plasmatica que mayor a 1,2 g/dl que los niveles en el liquido pleural tienen un trasudado.

Hemotórax
Es la acumulación de sangre en la cavidad pleural, con valores de hematocrito en el líquido pleural superior a la mitad del hematocrito sanguíneo. No debe confundirse con el derrame cero-hemorragico, el cual es menos denso y habitualmente presenta un hematocrito menor al 5 %.

La etiología mas frecuente de hemotórax
Es la traumatica - ya sea accidental o iatrogénica- pero también puede ser espontaneo, secundario a la ruptura de un aneurisma o de una lesión muy vascularizada en el neumotórax espontaneo (hemoneumotórax). Finalmente, hay que tener en cuenta los trastornos de la coagulación o vasculitis.
El diagnóstico debe sospecharse en un paciente con un cuadro agudo de dolor toracico, hipotensión, anemia y opacificación de un hemitórax. Se confirma por Toracocentesis.Tratamiento
Requiere la colocación de un tubo de avenamiento pleural bajo agua, siempre y cuando la patología que haya causado el hemotórax no sea primariamente de resolución quirúrgica. Una vez colocado el tubo pleural se debera constatar el débito: en casos con débito > 200 ml/hora o > 1000 ml de inicio, es indicación inmediata de exploración quirúrgica.




Causalidad
Las enfermedades de la pleura se manifiestan habitualmente por un Síndrome de ocupación pleural, que consiste en la acumulación de aire (neumotórax), líquido (derrame pleural) en la cavidad pleural y presencia de sangre en la cavidad pleural (hemotórax).
Entre las causas del neumotórax, podríamos encontrar dos tipos: las intratoracicas y las extra toracicas. Las intratoracicas tienen su origen en el propio pulmón, como la rotura de una burbuja de aire, fibrosis quística, etc. Las causas extra toracicas son aquellas originadas por lesiones externas: fracturas en las costillas debido a un accidente, apuñalamiento e incluso por una presión inadecuada en un paciente intubado.
El hemotórax esta causado por lesiones toracicas, (arterias) pero puede haber otras causas, tales como cancer pulmonar o pleural, o incluso cirugías toracicas o del corazón.
En una lesión traumatica con un objeto contundente, una costilla puede herir parte del tejido del pulmón o de una arteria, causando que la sangre entre en el espacio pleural, en el caso de una lesión corto punzante o una herida de bala, puede haber compromiso de pulmón. Un hemotórax puede ir asociado con un neumotórax (entrada de aire en el espaciopleural), y dependiendo de la cantidad de sangre, el hemotórax puede complicarse con un estado de shock.
El cuerpo produce líquido pleural en pequeñas cantidades para lubricar las superficies de la pleura, el tejido delgado que recubre la cavidad toracica y rodea los pulmones. Un derrame pleural es una acumulación anormal y excesiva de este líquido.
Se pueden presentar dos tipos diferentes de derrames
Los derrames pleurales trasudativos: son causados por líquido que se filtra hacia el espacio pleural, lo cual es provocado por presión elevada o contenido bajo de proteínas en los vasos sanguíneos. La causa mas común es la insuficiencia cardíaca congestiva.
Los derrames pleurales exudativos: son causados por vasos sanguíneos bloqueados, inflamación, lesión al pulmón y reacciones a farmac


Historia Social

Las poblaciones que presentan mas riego o las que presentas las mas altas tasas de padecer una Enfermedad de la Pleura son las personas que hayan sufrido lesiones o traumatismo en el pecho (traumas toracicos, ruptura de una burbuja de aire, fractura de las costillas, apuñalamiento).
Ademas la presencia de enfermedades como neumonía, tuberculosis, insuficiencia cardiaca, inflamación o infección en la pleura llevan a la aparición de una enfermedad de la pleura de una forma mas rapida.


HISTORIA NATURAL E INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA
ENFERMEDADES DE LA PLEURA