Nefrectomía

Se le conoce como
• Extirpar parte de un riñón (nefrectomía parcial)
• Extirpar todo un riñón (nefrectomía simple)
• Extirpar todo un riñón, los ganglios linfaticos y la glandula suprarrenal (nefrectomía radical)

Para la nefrectomía simple o la abierta:
• Paciente se acuesta de un lado y el cirujano hace una incisión de hasta 12 pulgadas, justo por debajo de las costillas o por encima de las últimas.
• Se corta y se retira músculo, grasa y tejido, posiblemente se deba extirpar una costilla para hacer el procedimiento.
• La uretra y los vasos sanguíneos se cortan del riñón y luego se extrae este último.
• Algunas veces, sólo se puede extirpar una parte del riñón.

• Luego la incisión se cierra con puntos de sutura y con grapas.

Para una nefrectomía radical o abierta
• Se realiza una incisión de aproximadamente 8 a 12 pulgadas de longitud en la parte frontal del abdomen, justo por debajo de las costillas o a través de un costado.
• Se corta y se retira músculo, grasa y tejido. La uretra y los vasos sanguíneos se cortan del riñón y luego se extrae este último.
• También se extraera la glandula suprarrenal y algunos ganglios linfaticos.
• Luego la incisión se cierra con puntos de sutura o con grapas.

Para la cirugía laparoscópica
• Se realizan tres o cuatro cortes pequeños, por lo regular no mayores de 1 pulgada cada uno, en el abdomen y en el costado. Se usara sondas diminutas y una camara para hacer la cirugía.
• Hacia el final del procedimiento, se agranda uno de los cortes (alrededor de 4 pulgadas) para sacar el riñón.
• El cirujano corta la uretra, pone una bolsaalrededor del riñón y lo saca a través del corte mas grande.
• Esta cirugía demora mas que una nefrectomía abierta. La mayoría de las personas se recuperan mas rapidamente y sienten menos dolor después de esto.

Cuando realizar el procedimiento
• Para donar un riñón
• Defectos congénitos
• Cancer de riñón
• Riñón dañado por infección
• Calculos renales
• Para ayudar a controlar la HTA
• Trauma de riñón

Riesgos:
• Lesión a otros órganos o estructuras
• IR en el riñón que queda
• Falla del otro riñón
• Hernia de la herida quirúrgica

Pronóstico:
El pronóstico normalmente es bueno cuando se extirpa un sólo riñón. Si se extirpan ambos riñones o el riñón que queda no trabaja lo suficientemente bien, se necesita de hemodialisis o un trasplante de riñón.

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003001.htm

TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN

El abdomen se divide en tres regiones anatómicas
1. Cavidad peritoneal:
a) Abdomen superior
b) Abdomen inferior
2. Espacio retroperitoneal
3. Pelvis

El trauma cerrado trata con lesiones de órganos sólidos, como el bazo, hígado y pancreas y el trauma penetrante causa mas frecuentemente perforaciones de las vísceras huecas.
Se habla de trauma cerrado cuando hay un impacto sobre la pared abdominal; como el que ocurre en un accidente automovilístico o una caída de gran altura, ya que se produce una desaceleración. Este tipo de trauma puede pasar desapercibido

Evaluación y manejo inicial
a. Determinar el estado de la vía aérea y mantener su permeabilidad total.
b. Establecer si existe dificultad de la ventilación, yproceder a solucionarla.
c. Restablecer el volumen circulatorio.
La evaluación debe incluir:
a. Una meticulosa historia clínica
b. Examen físico sistematico general
c. Examen rectal
d. Examen vaginal, que puede revelar sangrado por fracturas de la pelvis, y que es de gran valor en las mujeres embarazadas que sufren trauma abdominal o pélvico.
e. Intubación nasogastrica
f. Cateterismo vesical
g. Examenes de laboratorio
h. Estudios imagenológicos
1. radiografías de la columna cervical (laterales y AP);
2. radiografía simple del tórax AP y, si posible, lateral;
3. radiografía de pelvis;
4. la radiografía simple de abdomen
5. TAC del abdomen y de la pelvis
6. la ultrasonografía del abdomen y de la pelvis

Indicaciones para laparotomía:
a. Hipotensión con evidencia de lesión abdominal:
1. herida de bala;
2. herida penetrante por arma blanca;
3. trauma cerrado con lavado peritoneal positivo para sangre.
b. Peritonitis.
c. Hipotensión recidivante a pesar de resucitación adecuada.
d. Aire extraluminal (neumoperitoneo).
e. Herida de diafragma.
f. Perforación de la vejiga demostrada en cistografía.
g. Demostración por TAC de lesión del pancreas, tracto gastrointestinal y lesiones específicas del hígado, bazo o riñón.
h. Examen radiológico contrastado positivo del tracto gastrointestinal alto o bajo.
En el trauma cerrado es necesario visualizar totalmente tanto el pancreas como el duodeno, órganosque frecuentemente resultan lesionados en las lesiones por compresión contra la columna vertebral.
https://www.aibarra.org/Guias/2-2.htm

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Definición
Consiste en la detención completa y persistente del contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo. Si la obstrucción no es completa y persistente se habla de: suboclusión intestinal.

Etiología
Íleo paralítico: alteración de la motilidad intestinal, debido a una paralisis del músculo liso
Íleo mecanico: impide el paso del contenido intestinal a lo largo del tubo digestivo, ya sea por causa parietal, intraluminal o extraluminal
Obstrucción mecanica estrangulante: Obstrucción mecanica desencadena un compromiso vascular del segmento intestinal
Oclusión en asa cerrada: la luz esta ocluida en dos puntos, tiene mayor tendencia a isquemia y por lo tanto a perforación.
La causa mas frecuente de obstrucción intestinal son las adherencias o bridas postoperatorias y la segunda mas frecuente son las hernias externas. La causa mas frecuente de oclusión intestinal baja son las neoplasias de colon y recto.

a) Íleo mecanico:
a) Extraluminal:
o Adherencias postquirúrgicas
o Hernias externas
o Hernias internas
o Torsiones
o Vólvulos
o Invaginaciones
o Efecto masa extraluminal (tumoración, masa inflamatoria o abseso)
b) Parietal:
o Neoplasias
o Alteraciones congénitas
o Procesos inflamatorios
c) Intraluminal:
o Ileo biliar
o Bezoar
o Parasitosis
o Cuerpo extraño
o Impactación fecal
o Tumoraciones

b) Ileo mecanico:
a) Adinamico:
o Postquirúrgico
o Reflejoo Compromiso medular
o Hiperuricemia
o Hipokalemia
o Coma diabético
o Mixedema
o Bloqueantes ganglionares
o Isquemia
b) Espasico:
o Intoxicación por metales pesado
o Porfirias
c) Vascular:
o Embolia arterial
o Trombo venoso

Fisiopatología:
La obstrucción mecanica del intestino delgado produce acumulación de líquidos y gases en la porción proximal de la obstrucción, lo que produce distensión del intestino, lo cual se inicia con el líquido ingerido, secreciones digestivas y gas intestinal. El aire intestinal es impulsado en dirección contraria a la boca por la peristalsis y es emitido por el recto. El gas que se acumula en el intestino proximal a una obstrucción se origina de
a) Aire deglutido
b) CO2 por neutralización del HCO3
c) Gases organicos de la fermentación bacteriana
Uno de los acontecimientos de la obstrucción mecanica simple del intestino delgado es la pérdida de agua y electrolitos, estos fenómenos dan como resultado la acumulación de líquidos en el intestino proximal a la obstrucción que puede aumentar mas la deshidratación. La deshidratación se acompaña con hipocloremia, hipokalemia y alcalosis metabólica.
Las obstrucciones distales se acompañan de pérdidas de grandes cantidades de líquidos hacia el intestino, pero los trastornos electrolíticos pueden ser menos menos, ya que las pérdidas de HCL son menores. Ocurre oliguria, hiperazoemia y hemoconcentración. Si persiste la deshidratación, los cambios hemodinamicos que origina(taquicardia, disminución de la PVC y del GC), desencadenaran hipotensión y shock hipovolémico. Otras consecuencias de ladistensión son el aumento de la presión intraabdominal, disminución del retorno venoso de las piernas e hipoventilación.
También ocurre proliferación rapida de las bacterias intestinales, durante la obstrucción
intestinal. Pero durante la estasis del intestino, las bacterias proliferan con rapidez, pudiendo producir translocación bacteriana y sepsis. Cuando en el curso de un proceso obstructivo, se altera la circulación normal hacia el intestino, se le conoce como estrangulación. En este tipo de obstrucción, ademas de la pérdida de sangre y plasma, se debe tener en cuenta el material tóxico del asa estrangulada. Este, esta formado por bacterias, material necrótico y líquido retenido en el asa intestinal y puede pasar
a través de la pared lesionada por la distensión y los trastornos vasculares, ingresando en el
torrente sanguíneo y provocando un cuadro de sepsis y toxemia generalizados.
En el caso concreto de la obstrucción en asa cerrada, el aumento de la presión intraluminal, puede superar la presión de los vasos submucosos y producir isquemia, perforación y peritonitis generalizada.
En las obstrucciones de colon, en general, se producen menos y mas lentos trastornos de
líquidos y electrolitos, pero si la valvula ileocecal es competente, el colon se comporta como
un asa cerrada y por tanto el riesgo de perforación es mayor. El sitio mas probable para ello
es el ciego, por su forma y diametro mayor. Sin embargo, si la valvula es incontinente, la
obstrucción se comporta como de intestino delgado.

Clínica
Desde el punto de vista clínico, los cuatro síntomas cardinales del íleo son: Dolor, distensión abdominal, vómitos y ausencia de emisión de gases yheces.
[pic]

Diagnóstico
EXPLORACIÓN FÍSICA.
Esta indicada la exploración física completa, dedicando especial atención a ciertos puntos.
Taquicardia e hipotensión indican deshidratación grave, peritonitis ó ambas.
En cuanto a la exploración abdominal, a la inspección, suele estar distendido, identificar si por obstrucción intestinal o por ascitis. El grado de distensión depende de la localización y tiempo de evolución. A veces, es posible ver ondas peristalticas a través de la pared en pacientes delgados. Se deben descubrir cicatrices quirúrgicas previas dada la implicación etiológica de la cirugía previa.
A la palpación, el abdomen suele ser doloroso de forma difusa. La sensibilidad localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria haran sospechar peritonitis y/o estrangulación. En algunos casos, se podran detectar masas abdominales como neoplasias
abscesos, invaginación, etc. Nunca debe faltar en este tipo de pacientes la exploración sistematica y metódica de los orificios herniarios en busca de hernias incarceradas. Asimismo, debe hacerse exploración rectal en busca de masas extraluminales, fecalomas, restos
hematicos, neoplasias, etc.
La auscultación abdominal en los pacientes con obstrucción intestinal revela un peristaltismo aumentado de intensidad en una primera fase, y una ausencia del mismo según progresa el cuadro. La calidad de los sonidos se caracteriza por un tono alto o características musicales.

DATOS ANALÍTICOS.
Debe solicitarse hemograma completo, coagulación y bioquímica completa, incluyendo función renal.

DATOS RADIOLÓGICOS.
La radiología del abdomen es esencial para confirmar el diagnóstico y puede brindar
datosacerca de la altura de la obstrucción. Se solicitara radiografía simple de abdomen y en
bipedestación o decúbito lateral con rayo horizontal.

Tratamiento
En la mayoría de los casos, el tratamiento de la obstrucción intestinal es quirúrgico, la excepción a esta regla la constituyen las oclusiones debidas a adherencias y las incompletas o suboclusiones.
La pseudoobstrucción intestinal y los ileos de etiología funcional no son, en principio, subsidiarios de tratamiento quirúrgico, en estos casos, se debe instaurar un tratamiento médico con especial atención a la hidratación del paciente y al equilibrio hidroelectrolítico.
Cuando la causa de la obstrucción se debe a adherencias se debe intentar tratamiento conservador en la sala de cirugía con sonda nasogastrica, dieta absoluta, control de iones diario y reposición hidroelectrolítica adecuada. El paciente sera valorado a diario prestando atención al grado de distensión, grado de dolor, presencia o no de ruidos peristalticos, cantidad de aspiración nasogastrica y estado general, asimismo, se efectuaran controles radiológicos. Si el cuadro no mejora en un plazo de 24-48 horas, esta indicada la intervención quirúrgica urgente.
En las obstrucciones incompletas de intestino grueso, siempre y cuando el estado general
del paciente lo permita, se puede intentar tratamiento conservador para evitar cirugía
urgencia y la posterior realización de cirugía electiva.
La hernia incarcerada que consiga ser reducida manualmente, debera ser observada horas siguientes a la reducción por el potencial riesgo de perforación intraabdominal.

https://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/obsintes.pdf