REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR
HOSPITAL MILITAR “ELBANO PAREDES VIVAS”
CATEDRA: SEMIOLOGIA CLINICA

DOCTOR: VILLALOBOS BACHILLERES:
CARDOSO MELISSA
RAVELO MARIA
SILVA JALEXYS
YRIARTE INGRID


Dolor Abdominal

El dolor abdominal, como todo dolor, es una manifestación subjetiva, experiencia sensorial y emocional, sentida en forma única por cada persona, timbre de alarma, como expresión de daño organico y/o funcional provocado por algún agente físico, químico, biológico o psicológico cuya fisiopatología, mecanismos de producción y patogenia se realizan a través del sistema nervioso nociceptivo, neuropatico o psicopatico actualmente casi esclarecidos.
El dolor abdominal no es una entidad nosológica, sino un síntoma de presentación muy frecuente por el crecido número de desórdenes capaces de provocarlo, sólo como síntoma o formando parte principal de una serie de síndromes, cada uno de ellos conocidos y que relacionados con una víscera o tejido intra o extraabdominal advierten su compromiso como causa del dolor en el abdomen. Agrupar los síntomas para construir el o los síndromes, demanda sobre todo, cuando se esta frente a un cuadro agudo, una interpretación rapida de su origen, hacer el diagnóstico y proceder a tiempo con un tratamiento oportuno para evitar así complicaciones graves y hasta letales.

Topografía regional de la pared antero lateral del abdomen y su relación con los órganos intraabdomino pelvianos y retroabdominales.
Semiológicamente y topograficamente el abdomen se divide en regiones llamadas hipocondrios, epigastrio, mesogastrio o región periumbilical,flancos, hipogastrio y fosas iliacas. La importancia de reconocer el dolor en cada una de estas regiones de la pared abdominal es recordar su relación, que sin ser absoluta, cada una de ellas puede tener con la proyección visceral.
Epigastrio. Estómago (curvatura menor casi todo el cuerpo, antro y canal pilórico). Duodeno (bulbo y parte de la segunda y la cuarta porciones). Hígado (lóbulo izquierdo y parte del derecho. Vesícula biliar. Pancreas (cabeza y parte del cuerpo). Arteria aorta, vena cava inferior. Plexo celiaco.

Hipocondrio derecho. Hígado (lóbulo derecho en su mayor parte). Colon (angulo derecho). Riñón derecho (dos tercios superiores). Glandula suprarrenal derecha.
Hipocondrio izquierdo. Estómago (fondo y parte del cuerpo). Bazo. Colon (angulo izquierdo). Pancreas (cola). Riñón izquierdo. Glandula suprarrenal izquierda.
Mesograstrio. Estómago (parte inferior del cuerpo). Duodeno (parte de la II, III y parte de la IV porción). Yeyuno (parte). Colon transverso (menos los extremos). Pancreas (parte de la cabeza). Pelvis renales y uréteres (parte superior). Mesenterio. Arteria Aorta y vena cava inferior.
Flanco derecho. Colon ascendente. Riñón (polo inferior).
Flanco izquierdo. Colon descendente.
Hipogastrio. Intestino delgado (parte inferior). Colon sigmoideo. Vejiga. Uréteres (parte inferior).
Fosa ilíaca derecha. Ciego. Apéndice. Ileon. Uréter derecho. Cordón espermatico. Ovario.
Fosa ilíaca izquierda. Colon sigmoideo. Uréter. Cordón espermatico. Ovario.
La proyección descrita de los órganos no siempre es la misma en toda persona aún siendo normal, ya que puede depender del habito constitucional y de la situación de alguno de los órganos por ptosis o por constitución como puede suceder con un colon transverso largo que llegue al hipogastrio.
NEUROANATOMÍA DEL DOLOR ABDOMINAL
La sensibilidad visceralabdominal esta relacionada con el sistema nervioso autonómico: simpatico o adrenérgico. La vía aferente o ascendente de la sensibilidad de las vísceras intraabdominales sigue los nervios simpaticos, alcanza los ganglios simpaticos latero laterales para luego por el ramus comunicante llegar a la raíz posterior de los nervios raquídeos a la columna o haz de Clarke, situado en las regiones lumbar superior y toracica de la médula espinal, donde se une a la sensibilidad somatica superficial y profunda, para alcanzar por el fascículo espinotalamico superior al bulbo raquídeo, mesencéfalo y uniéndose al sistema reticular activado llega al núcleo ventro lateral del talamo. Por proyecciones talamo corticales difusas llega a la circunvolución postrolandica de la corteza cerebral. La vía eferente o descendente conduce los estímulos eléctricos nociceptivos desde las estructuras centrales a través del talamo al bulbo donde ricos receptores morfínicos provocan analgesia, sin compromiso motor, probablemente por una vía inhibitoria mediada no solamente por opioides sino también por otros mediadores entre los que destacan los mediados por norepinefrina y serotonina.
PATOGENIA DEL DOLOR ABDOMINAL
En base a la clasificación patogénica el dolor abdominal depende de la fuente de origen ya sea intraabdominal (intra o extraperitonial) o extraabdominal.
A) Dolor de origen intraabdominal debido a:
1. Irritación o inflamación peritoneal, peritonitis química como la producida por perforación de úlcera gastrica (acido clorhídrico) o en pancreatitis aguda (enzimas proteolíticas), o por peritonitis bacteriana secundaria a perforación de víscera hueca como en la apendicitis o en especial en el colon por diverticulitis, etc.
2. Tensión o efecto mecanico de su serosa por contracción o distensión. En enfermedades de vísceras huecas como en laobstrucción mecanica intestinal o de las vías biliares y uréteres; por tensión en las estructuras de sostén o en la superficie de órganos sólidos como en los mesos o en el hígado, riñón, bazo, etc
3. Isquemia como en enfermedades con compromiso vascular por embolia, trombosis, rotura, oclusión, compresión o torsión, así también por otras enfermedades extra vasculares tal como es la drepanocitemia (células falciformes).
B) Dolor de origen extraabdominal
1. Referido: originado en el tórax o pelvis:
- Pulmón: neumonía basal, pleuritis, neumotórax espontaneo, etc.
- Corazón: isquemia o infarto de miocardio, pericarditis aguda, etc.
- Esófago: rotura esofagica, espasmo, esofagitis.
- Raquis: osteoartritis, radiculitis, etc
- Pelvis: aparato genitourinario.
2. Metabólico
a) Endógeno.- Tóxicos: uremia, cetoacidosis, porfiria aguda, etc.
Alérgicas: hipersensibilidad alimentaria.
b) Exógeno Tóxicas: farmacos, bacterias, venenos de insectos, venenos de serpientes, etc.
3. Neurógeno: Por irritación de raíces o nervios periféricos: tabes dorsal, causalgia, herpes zoster, hernias de disco intervertebral, etc
4. Psicógeno: Simuladores, desórdenes de conversión, etc.
LOCALIZACIÓN TOPOGRAFICA DEL DOLOR ABDOMINAL Y SU PATOLOGÍA
• Dolor difuso
Gastroenteritis, peritonitis, pancreatitis, leucemia, crisis a células falciformes, apendicitis precoz (inicio periumbilical), adenitis mesentérica, trombosis mesentérica, aneurisma aórtico abdominal, intususcepción, colitis, obstrucción intestinal, enfermedad intestinal inflamatoria, causas: bacterianas, tóxicas, metabólicas.
• Epigastrio
Esofagitis por reflujo, gastritis, enfermedad úlcero péptica, colecistitis, pancreatitis, isquemia miocardica, pericarditis, hematoma de la pared abdominal.
• Cuadrante superior derecho
Colecistitis, coledocolitiasis, hepatitis, metastasis hepatica,absceso hepatico, carcinoma hepatocelular, hepatomegalia secundaria a insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome de Budd-Chiari (obstrucción de la vena hepatica), úlcera péptica, pancreatitis, apendicitis retrocecal, dolor renal, herpes zoster, isquemia miocardica, pericarditis, neumonía, empiema, infarto pulmonar, pleuritis derecha.
• Mesogastrio
Epiplón, mesenterio, duodeno, yeyuno e íleon, apéndice.
• Cuadrante superior izquierdo
Gastritis, enfermedad úlcero péptica, pancreatitis, bazo: hipertrofia esplénica, ruptura e infarto o aneurisma de la arteria esplénica, dolor renal, herpes zoster, isquemia miocardica, pericarditis, neumonía, empiema, infarto pulmonar, pleuritis izquierda.
• Cuadrante inferior derecho
Apendicitis, obstrucción intestinal, enfermedad de Crohn, diverticulitis, colecistitis, úlcera perforada, aneurisma disecante de la aorta, hematoma de la pared abdominal, embarazo ectópico, torsión de quiste de ovario, salpingitis, endometriosis, litiasis ureteral, dolor renal, vesiculitas seminal, absceso del psoas.

• Cuadrante inferior izquierdo
Diverticulitis, obstrucción intestinal, cancer del colon, apendicitis, gastritis, aneurisma
disecante de la aorta, enfermedad inflamatoria intestinal, torsión o quiste del ovario, salpingitis, endometriosis, cólico ureteral, dolor renal, vesiculitis seminal, absceso del psoas.
Clasificación de las causas del dolor abdominal de acuerdo al desarrollo del mismo
Instantaneos: Ulcera perforada
Rotura de absceso o hematoma
Rotura de esófago
Rotura de embarazo ectópico
Infarto de miocardio (con predominio del dolor en epigastrio
Neumotórax espontaneo
Rotura de aneurismadisecante de la aorta.

Rapidos (minutos): Perforación de víscera hueca.
Estrangulamiento visceral.
Obstrucción intestinal.
Pancreatitis aguda.
Colecistitis aguda.
Infarto mesentérico
Cólico Nefrítico
Embarazo Ectopico
Diverticulitis aguda
En algunos casos de apendicitis aguda.

Gradual (horas): Apendicitis
Estrangulamiento hemiario
Obstrucción intestinal (rapida o gradual; dependiendo de la causa.
Colecistitis aguda
Ulcera gastrica
Ulcera duodenal
Pancreatitis
Linfadenitis mesenterica (niños)
Ileitis Terminal
Diverticulitis del sigmoides
Rectocolitis ulcerosa
Perforación por adenocarcinoma
Abscesos intraabdominales
Embarazo ectopico antes de su ruptura
Cólico nefrítico
Cistitis
Pielitis
Salpingitis
Prostatitis
Distensión vesical
Quiste mesentérico.

CAUSAS MAS FRECUENTES DEL DOLOR ABDOMINAL
1) Ulcera gastrica
2) Ulcera Duodenal
3) Cólico Biliar
4) Pancreatitis
5) Cólico Nefrítico
6) Cólico Intestinal: Intestino grueso
Intestino delgado
Ulcera Gastrica: Defecto de la mucosa que puede llegar hasta la musculares mucosa, donde estarían involucrados múltiples factores desde su posible etiología genética hasta la infección por campilobacter. Acompañada de signos de inflamación aguda y crónica. Manifestación característica el dolor.
Circunstancia de aparición: Después de ingestión de alcohol, transgresiones alimenticias, ingesta de antiinflamatorios no esteroideo y esteroideos.
Localización: Epigastrio.
Irradiación: Cuadrante superior, hemiabdomen superior. En caso de perforación, la irradiación es hacia fosa iliaca derecha. La irradiación a espalda, no es infrecuente en la ulcera no complicada.
Caracter: Dolor urente. Tipo “ardor”
Intensidad: Leve, moderado o intenso en la ulceracomplicada (penetración en pancreas).
Modificadores: alimentos acidos, condimentos, salsas y especias. Mejora con la dieta, antiacidos, bloqueadores de los receptores h2, Anticolinérgicos, prostaglandinas sintéticas y Bismuto.
Duración: Horas.
Horario: Post-prandial.
Concomitantes: Acidez, gases, llenura postpandrial, perdida de peso, estreñimiento y diarrea, anemia, sangre oculta positiva en heces, cambios de caracter, irritabilidad, insomnio y cefalea.
Ulcera Duodenal: Una úlcera péptica es una erosión o herida en la mucosa del estómago (úlcera gastrica) o en la parte superior del intestino delgado, llamado duodeno (úlcera duodenal). Las úlceras suelen tener un tamaño entre 0.5 y 1.5 cm de diametro.
Las úlceras son un problema gastrointestinal frecuente en la población. La úlcera duodenal suele aparecer entre los 30-50 años de edad y es el doble de común en hombres que en mujeres.

Circunstancia de aparición: Después de la ingesta de alcohol, antiinflamatorios no esteroideos y esteroideos. El esfuerzo, emociones y durante situaciones de “Stress”.
Localización: Epigastrio.
Irradiación: Imprecisa. Puede irradiarse a la columna dorsal.
Caracter: tipo ardor.
Intensidad: de moderada a intensa.
Modificadores: Alcalinos, antiacidos, bloqueadores de los receptores h2, anticolinérgicos, dieta y con los alimentos. El dolor aumenta durante situaciones de “Stress”, ingesta de alcohol, suspensión del tratamiento, modificadores de la dieta y el uso de analgésicos.
Horario: nocturno o unas 3 horas después de comer.
Concomitantes: Acidez, gases, llenura postpandrial, pérdida de peso, flatulencia, meteorismo, anemia, sangre oculta positiva en heces, cambios de caracter, irritabilidad, insomnio y cefalea.
Periodicidad: Crisis de días, semanas y meses.
Cólico Biliar: llamado cólico biliar, Debería ser llamado dolor de origenbiliar.
Circunstancia de aparición: Después de la ingesta de alimentos de alto contenido en grasas, post ingestión alcohólica y comidas copiosas.
Localización: Hipocondrio derecho, cuadrante superior derecho y flanco abdominal derecho.
Irradiación: espalda. Región interescapular y hombro derecho.
Caracter: tipo cólico (sostenido
Intensidad: va de moderada a fuerte intensidad.
Modificadores:
Horario: Regular o irregular. Puede aparecer durante la noche o inmediatamente después del almuerzo. No es infrecuente que aparezca aun sin haber habido ingestión de alimentos.
Concomitantes: Eructos, llenura, flatulencia, estreñimiento, cefalea, nauseas y vómitos.
Dolor Pancreatico
Circunstancia de aparición: Después de la ingesta alcohólica. Transgresiones alimenticias. En pacientes con colelitiasis. Infecciones virales y bacterianas. Traumatismos. En el postoperatorio. En ulcera péptica penetrada. Después de esfínterotomía y colangiografía retrógrada.
Localización: Epigastrio o hemiabdomen superior.
Irradiación: En “barra” hacia ambos hipocondrios y espalda.
Caracter: punzante.
Intensidad: moderada en la pancreatitis edematosa. Intenso en la pancreatitis con liberación importante de sustancias vaso-activas con producción de colapso.
Modificadores: Mejora con el ayuno, anticolinérgicos y gastrosuccion continua. El paciente suele tomar la posición semisentada antes que la decúbito, ya que esta parece agravar el dolor.
Concomitantes:* Fase edematosa: Sudoración, nauseas, taquicardia y en ocasiones vómitos.
*Fase hemorragica: derrame pleural y neumonía por presencia del liquido peritoneal que ha atravesado el diafragma.
Cólico Nefrítico
Circunstancia de aparición: espontaneo y generalmente nocturno.
Localización: Lumbar.
Irradiación: Hacia flanco abdominal del lado correspondiente, genitales y cara interna del muslo.Caracter: De tipo cólico.
Intensidad: Dolor mas intenso dentro de la patología medica.
Modificadores: Antiespasmódicos. Litotripsia (procedimiento endoscopio que permite la trituración del calculo) o a través del ultrasonido y finalmente cirugía.
Horario: Diurno. Preferentemente nocturno. Horas. Rara vez llega a los días.
Concomitantes: Sudoración y nauseas. Hematuria franca o Hematuria microscópica. Infección Urinaria Secundaria con fiebre intermitente. Hidronefrosis si se obstruye el libre flujo de orina, con subsiguiente pielonefritis por infección secundaria debido al estasis existente con proliferación bacteriana.
Cólico Intestinal:
Intestino grueso
Circunstancia de aparición: Depende de la etiología.
Localización: Subumbilical u ocupando todo el hemiabdomen inferior. La localización del dolor también depende de la patología. En la diverculitis por su mayor frecuencia a nivel de colon descendente y sigmoides, el dolor suele localizarse a nivel de fosa iliaca izquierda.
Irradiación: Difusa o rara.
Caracter: Cólico. Intenso, breve y frecuente. “retorcijon”
Intensidad: Fuerte
Modificadores: Antiespasmódicos. Al evacuar (expulsar gases o heces) o al eliminar la causa, como sucede en el ardor producido por obstrucción extrínseca o intrínseca de un segmento del colon.
Horario: Irregular. Minutos, horas.
Concomitantes: Variables. Dependen del proceso etiológico. En el colon irritable, el dolor cólico es seguido de inminentes deseos de evacuar, y mejora con el mismo. En otros procesos como: RCU, CROHN, parasitosis intestinal, entre otros el dolor va acompañado de diarrea y/o evacuaciones mucosanguilentas con pujos y tenesmos.
Intestino delgado
Circunstancia de aparición: Depende de la causa: Infecciosa, obstructiva extrínseca o intrínseca. Bebidas Lacteas.
Localización: Supraumbilical y difuso.
Irradiación:Rara
Caracter: tipo cólico
Intensidad: Fuerte
Modificadores: Mejorar o eliminar la causa subyacente con antiespasmódicos.
Horario: Irregular. En ocasiones post prandial con la ingesta de lacteos.
Concomitantes: Estreñimiento, diarrea, gases y meteorismo.
OTRAS CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL:
* Hígado de estasis
* Aneurisma disecante de la aorta
* Trombosis mesentérica (infarto intestinal)
* Acidosis Diabética
* Púrpura Abdominal
* Porfiria Aguda
* Saturnismo
* Insuficiencia Suprarrenal (ADISSON)
* Periarteritis
* Angina Intestinal
* Perforación de Víscera Hueca
* Apendicitis aguda
* Anexitis Aguda
* Embarazo Ectópico
* Peritonitis
* Íleo Intestinal
EXAMEN FÍSICO DEL ABDOMEN
Sin prescindir del examen físico general, el clínico debe practicar el examen ordenado del abdomen valiéndose de la inspección, palpación, percusión y auscultación en decúbito dorsal, en algunos casos cambiando al decúbito lateral derecho e izquierdo, haciendo que el paciente respire profundo, en posición de pie, o con movimientos que provoquen contracción de la pared abdominal, y realizar los examenes rectal y pélvico. Antes de comenzar es conveniente solicitar al paciente que señale el lugar donde siente el dolor y su irradiación.

Inspección
Debe hacerse con buena iluminación que permita apreciar la piel y la conformación abdominal; si se muestra simétrico con irregularidades, ondulaciones o distendido o excavado, cicatrices, petequias, equímosis, vesículas, onfalocele, deformación inguinal (hernias), circulación venosa colateral, etc., signos todos que inducen a reconocer alteraciones de la pared o del contenido.
Palpación
Siempre es aconsejable realizar una palpación superficial, empezando por una zona alejada a la que el paciente expresa su dolor para muchas veces apreciarla sensibilidad referida o somatica de la que puede ser visceral correspondiente topograficamente al órgano subyacente; la palpación mas profunda debe hacerse por deslizamiento de los dedos de la mano en todo el abdomen pero buscando hasta obtener la resistencia de la pared posterior del abdomen, apreciando la diferencia de niveles y desigualdades de consistencia (firme o renitente), dos características que permiten al clínico reconocer en las vísceras su caracter de hueca o sólida, buscar en las paredes soluciones de continuidad y en la profundidad el pulso aórtico: utilizar las maniobras que corresponden para palpar el hígado y el bazo o tumoraciones intra o extraperitoniales, cuya movilidad con la respiración en sentido vertical y por movimientos de decúbito lateral reconocer si se trata de órganos fijos o que con la respiración pueden descender o formaciones de mesos largos que con los cambios de posición o movilidad manual pueden desplazarse.
Signo del rebote (dolor que se agudiza al soltar la presión profunda de una zona de la pared abdominal) como se puede objetivar en la peritonitis.
Percusión
La sensación acústica y tactil de la percusión del abdomen (cuando la condición del paciente lo permite) puede ser de utilidad si se tiene la experiencia en reconocer la sonoridad y la sensación tactil normal, en relación a la que se recoge cuando hablamos de hipersonoridad, timpanismo, submacicez y macicez. En decúbito dorsal y/o de pie la percusión del espacio de Traube aumentado y con hipersonoridad debe hacer pensar en problema gastrico como consecuencia del habito de comer rapido, masticar mal o el tener aerofagia (dolor de estómago por distensión). La presencia de sonoridad aumentada en el hipocondrio derecho mas evidente en posición de pié puede hacer pensar, si hay signos peritoniales, en perforación de víscerahueca exceptuando el síndrome de Chiloiditi (interposición del colon entre el hígado y la pared abdominal), Se describe en las peritonitis el vientre en tabla donde la percusión permite recoger zonas mates alternando con sonoridad normal o aumentada. Generalmente por causas intraabdominales se puede encontrar disminución de la sonoridad del Traube por crecimiento del lóbulo izquierdo del hígado o por esplenomegalia, y por causa extraabdominal en el derrame pleural izquierdo al producir descenso del diafragma. Es un método de gran ayuda en la distinción entre un abdomen distendido por la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal o una formación quística, masas sólidas o por distensión vesical, tumor uterino, etc. La puño percusión lumbar y de la columna vertebral de D5 a L2 puede permitirnos apoyar la posibilidad de compromiso de riñón o de columna dorso lumbar respectivamente (dolor abdominal referido).
Auscultación
Es útil para reconocer frotes generalmente detectables en los hipocondrios por el roce de la serosa de órganos sólidos como hígado (hipocondrio derecho) o bazo en (hipocondrio izquierdo) con el peritoneo parietal; esto sucede en patología inflamatoria, infecciosa, traumatica o tumoral. Aumento o disminución de ruidos hidroaéreos como expresión de hiper peristaltismo intestinal con contenido líquido y gas (suboclusión) o por paralisis intestinal, (íleo funcional); presencia de soplo como se puede encontrar en caso del aneurisma de la aorta abdominal, de la arteria esplénica, o de la mesentérica.
Interrogatorio
Identificación. Motivo de consulta: Síntoma dolor.
Síntomas Concomitantes.
Seguir la metodología descrita, comienzo por circunstancia de aparición y terminando con periocidad. Hacer hincapié sobre los modificadores del dolor en los que se refiere a atenuantes y agravantes. Finalmenteinterrogar exhaustivamente sobre los concomitantes. Antecedentes personales. Antecedentes familiares. Habitos. Examen funcional por sistemas.

Examen físico: (Signos) Signos vitales
*Modificaciones de la presión, pulso y temperatura.
*Grado de orientación en tiempo, espacio y lugar.
*Postura corporal y grado de actividad.
*Exacerbación (es el aumento transitorio de la gravedad de un síntoma o de una enfermedad) del dolor con la respiración, cambios de posición, etc.

Examen de cabeza, cuello, tórax, abdomen y extremidades
Determinar:
* Presencia de linfadenopatia periférica.
* Crepitación subcutanea en tórax y abdomen.
* Presencia de rigidez muscular voluntaria o involuntaria.
* Presencia de estigmas de insuficiencia hepatica:
* Ictericia
* Hipertrofia parotidea.
* Arañas vasculares.
* Auscultación de cardiopulmonar.
* Ginecomastia.
* Alopecia.
* Cambios en la textura de la piel.
* Eritema palmar.
* Atrofia testicular.
Determinar las características de los ruidos abdominales:
*Presencia de soplos.
*Presencia de frotes toracicos o abdominales.
*Grado de visceromegalia.
*Presencia de masas superficiales o profundas: Identificando su: localización, tamaño, consistencia, contorno y sensibilidad. Grado de hipersensibilidad abdominal directa, en forma de rebote. Tacto rectal. Tacto vaginal.
Pruebas diagnosticas:
*Radiología: Rx simple de torax
Rx de abdomen
Ecocardiograma
Ecosonograma abdominal
TAC
Rx convencional de vías digestivas. (Contraste baritado)
Colecistografia oral
Urografía de eliminación

*Endoscopia: Superior y/o inferior (Biopsia)
*Laboratorio: Hematologia
Bioquímica sanguínea
Enzimas sericas
Orina+urocultivo
Heces (sangre oculta)

*Electrocardiograma: Prueba de esfuerzo.

*Otros: Manometria esofagica.
Prueba de Bernstein.