Atención Primaria de la Salud (APS)
Estrategia para la organización y la gestión del sistema de salud que tiene como objetivo garantizar el acceso universal a unos servicios sanitarios mínimos mediante una distribución equitativa de los recursos, la participación comunitaria y la implicación de las políticas de otros sectores.
En la Asamblea de la oms[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea, ver ECHO, Comercio justo, Comida o dinero por trabajo,Proyectos/Programas de, ECHO (Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea), INSTRAW (Instituto Internacionalde Investigaciones y Capacitaciónde las Naciones Unidas parala Promoción de la Mujer), Medios de comunicación, OMC (Organización Mundial de Comercio), OMS (Organización Mundialde la Salud), Comité de Ayuda al Desarrollo,ver CAD, Educación sanitaria y promociónde la salud, Emergencia compleja, Economía moral , ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), CAD (Comité de Ayuda al Desarrollo)] (Organización Mundial de la Salud) de 1977 se definió una nueva política sanitaria: la “Salud para todos en el año 2000”. Con esta política, que tenía como propósito hacer que “todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva” (OMS/UNICEF, 1978), se manifestó la creciente preocupación de los gobiernos por hacer frente a las desigualdades en lascondiciones sanitarias y el acceso a los servicios de salud entre los diferentes países y grupos de población. La Salud para todos promovió un mayor interés internacional en la salud pública, en especial en el desigual impacto de los factores económicos y sociales sobre la salud de las diferentes poblaciones.

Al año siguiente, en la Conferencia de Alma-Ata (Kazajstán) auspiciada por la OMS y UNICEF, quedó establecido que para llevar a cabo la política “Salud para todos en el año 2000” era necesario definir una estrategia específica, distinta a las utilizadas hasta entonces. Este marco conceptual, que tenía como pilares la equidad, la prevención, la participación comunitaria, la colaboración intersectorial y la aplicación de tecnologías adecuadas (ver el recuadro adjunto), se definió como “Atención Primaria de la Salud”. Aunque los principios de esta estrategia ya se estaban aplicando en los sistemas sanitarios de algunos países, en especial en los países socialistas del bloque soviético (Venediktov, 1998:82), en esta ocasión se recogieron las lecciones de las acciones médicas anteriores y se formuló una estrategia global para el futuro suficientemente ambiciosa para ser movilizadora y suficientemente consistente para servir de guía a la acción y a la movilización.
El concepto de la APS incorpora algunos principios fundamentales comunes al proceso de desarrollo socioeconómico en general, pero con énfasis en su aplicación en el campo de la salud. Según este enfoque, la salud está sujeta a la disponibilidad y a la distribución de losrecursos, no sólo los sanitarios como la oferta de médicos, enfermeros, estructuras de salud, etc., sino también otros recursos socioeconómicos como la educación, la disponibilidad de agua potable, la existencia de saneamiento mínimo y la provisión de alimento. Por tanto, la APS propone una distribución más justa y equitativa de los recursos, teniendo especial consideración hacia aquellos que mayores necesidades tienen en materia de salud.
Principios y bases de la APS según la Declaración de Alma-Ata (OMS/UNICEF, 1978)
Los principios básicos de la Atención Primaria de la Salud:
Distribución equitativa de los recursos: todos los grupos de la sociedad tiene los mismos derechos a la salud, lo que incluye el acceso económico y geográfico a los servicios.
Participación comunitaria: alentar y dar oportunidad a las personas de involucrarse de manera activa en las decisiones sobre su propia salud y sobre los servicios de salud para su comunidad.
Tecnología apropiada: los cuidados primarios de la salud deben estar basados en métodos asequibles, ética y culturalmente aceptables para los individuos y la comunidad, y ser apropiados para las condiciones en las que van a ser aplicados.
Cooperación entre los diferentes sectores: colaborar y seguir estrategias comunes con otros sectores cuyas políticas están relacionadas con la salud, como la agricultura, la educación y la vivienda.
Énfasis en la prevención sin excluir los cuidados curativos: incorporar la promoción y la educación sanitaria sobre cómo controlar y prevenir los problemas de saludmás habituales.
Los componentes mínimos de la APS tal como fueron enumerados en la declaración de Alma-Ata:
 Educación sanitaria y promoción de la salud.
 Adecuado abastecimiento de alimento y promoción de una buena alimentación.
 Abastecimiento de agua potable y de saneamiento básico.
 Cuidados sanitarios materno-infantiles, incluyendo la salud reproductiva.
 Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas.
 Prevención y control de enfermedades endémicas.
 Tratamiento apropiado de las enfermedades más habituales y de los traumatismos comunes.
 Provisión de medicamentos esenciales.
Esta lista no es exhaustiva: algunos países han añadido otros componentes, como la salud mental, la rehabilitación y la atención de la discapacidad y los cuidados de las personas mayores y los enfermos crónicos.
Siendo la mejora en las condiciones de salud una parte integrante del proceso de desarrollo, también se ve afectada por factores sociales, culturales y económicos así como biológicos y medioambientales. Por lo tanto, la interacción con otros sectores contribuye al progreso en materia sanitaria.
Asimismo, según la APS, la mejora de las condiciones de salud requiere una mayor participación de la población –individuos, familias y comunidades– en las acciones a favor de su propia salud, adoptando conductas y hábitos más saludables y asegurando un ambiente favorable para la salud.
La APS preconiza un sistema de atención sanitaria basado en las necesidades de una determinada población. Al mismotiempo, pretende lograr un sistema sanitario que mantenga un equilibrio entre el tratamiento curativo y la prevención, entre la atención hospitalaria y los cuidados comunitarios, y los servicios de salud profesionalizados y ambientes favorables a la salud.
Tal como se recomendó en la Declaración de Alma-Ata (OMS/UNICEF, 1978), los planes nacionales de desarrollo deberían incorporar la APS en sus programas de salud, urbanos y rurales, llevando a cabo una reorganización de la atención sanitaria: transfiriendo recursos humanos y materiales desde los grandes hospitales hacia los centros de salud comunitarios, desde las tecnologías avanzadas hacia las intervenciones simples, y desde la práctica médica altamente profesionalizada hacia los agentes comunitarios de la salud.
El término “primaria” no significa “reducida”, “elemental” ni “de calidad inferior”, sino primera, primordial, de primer recurso; es decir, la clase de atención que se proporciona en el primer punto de contacto con el sistema asistencial. El papel de los servicios de salud secundarios (ver sistemas de salud), como los hospitales de distrito, es vital para la referencia de los pacientes que no pueden ser tratados en el nivel primario. No obstante, la educación sanitaria, los cuidados sanitarios preventivos y el diagnóstico y el tratamiento eficientes, pueden minimizar el número de transferencias. Los servicios del nivel secundario también pueden proporcionar supervisión y soporte, facilitar la distribución de medicamentos y colaborar en la formación de los trabajadores dela salud.
A lo largo de los últimos veinte años, los países, los organismos internacionales y las organizaciones no gubernamentales han ido aceptando la “Salud para todos” como meta en sus esfuerzos para mejorar la salud, y la mayor parte de los gobiernos ha aceptado los principios de la APS de la manera en que fueron definidos en Alma Ata y los ha adoptado en sus políticas sanitarias en función de sus condiciones económicas, sociales, culturales y políticas. El acceso a las prestaciones elementales contempladas en la APS (ver el recuadro adjunto) ha ido creciendo, aunque con enorme variación entre diferentes países y diferentes poblaciones. La APS, junto con los avances económicos, tecnológicos y educativos, ha contribuido significativamente al descenso en la mortalidad y la morbilidad infantil y de niños menores de cinco años (ver indicadores de salud) y al aumento en la esperanza de vida al nacer (WHO, 1999:2).
No obstante, el progreso en la implementación de los principios de la APS ha sido obstaculizado por diversos factores y el cumplimiento de los objetivos hacia la meta “Salud para todos en el año 2000” no ha sido uniforme. En la actualidad, la desigualdad en las condiciones sanitarias y en el acceso a los servicios de salud (incluyendo los de la APS) entre los países y los diferentes grupos de población dentro de los mismos son aún mayores que hace dos décadas. En 1999, aproximadamente la quinta parte de la población mundial carece de acceso a los servicios de atención sanitaria y un tercio de la misma no tiene acceso alos medicamentos esenciales (Hamand, 1999).
Durante las últimas dos décadas, muchos gobiernos de los países pobres han sido incapaces de mantener en funcionamiento unos sistemas sanitarios que brinden unos servicios de salud mínimos de calidad, lo cual ha obstaculizado la implementación de los principios de la APS y el avance de la salud para todos. Esta situación se ha debido a una falta de financiación para la salud y para otros servicios sociales, debida a la crisis de los años 80, a la incapacidad para obtener fondos locales e internacionales para ellos, así como también a las fuertes restricciones que los programas de ajuste estructural de la economía han impuesto a los presupuestos nacionales en esos sectores.
El rápido crecimiento de los servicios privados de atención sanitaria ha tenido un impacto diferente sobre el sector sanitario en función del grado de desarrollo socioeconómico del país. En los países en desarrollo ha contribuido en general al incremento de los costes, al aumento de las prácticas deficientes y a las desigualdades en el acceso a la prestaciones de atención sanitaria. A su vez, en los países industrializados avanzados, se han incrementado las opciones frente al aumento en la demanda de nuevas tecnologías cada vez más costosas por una población cada vez más envejecida. No obstante, en la mayoría de los países, los sectores públicos y privados no han establecido una buena colaboración, lo que ha añadido un obstáculo más al desarrollo sanitario (Antezana, 1998).
Además de la crisis económica de los 80 yde los programas de ajuste estructural ejecutados desde entonces, el apoyo gubernamental a los servicios sanitarios y sociales se ha deteriorado aún más en muchos países durante los 90 a consecuencia del aumento de la intestabilidad política y de los conflictos civiles acaecido al finalizar la Guerra Fría. Además, la salud de las personas se ha visto más dañada en aquellos contextos en los que las economías no han sido capaces de asegurarle un ingreso adecuado a la población, en donde los sistemas civiles estaban colapsados y en donde los recursos naturales han sido gestionados de manera deficiente.
En muchos países del tercer mundo aún se siguen canalizando partes importantes de los recursos hacia hospitales urbanos y hacia la formación clínica, siguiendo el modelo de los países industrializados y desarrollados, para satisfacer así las demandas de las clases urbanas medias y altas. En estos países en desarrollo, los hospitales absorben entre el 40% y el 80% del gasto público en salud (Banco Mundial, 1993:140). Asimismo, existe un fuerte sesgo urbano en la distribución de los recursos que hace que el volumen de las estructuras sanitarias en las zonas rurales sea insuficiente. Las distancias que tienen que recorrer los pobres de las zonas rurales hasta un centro de salud limita la capacidad del mismo para procurar atención médica, en especial cuando los medios de transporte son insuficientes o poco asequibles. La concentración de los profesionales en las grandes ciudades y la tendencia hacia la especialización también constituyenun obstáculo en el acceso de toda la población a los servicios de salud.
Desde la adopción de las políticas de la APS por numerosos países, muchas ONG han contribuido a su implementación. En muchos de los países del Tercer Mundo, las organizaciones religiosas y otras ONG han estado llenando los vacíos dejados por los gobiernos en la provisión de servicios de atención sanitaria. En la actualidad las ONG, tanto locales como internacionales, brindan una proporción significativa de la asistencia sanitaria en tales países y prestan servicios clínicos esenciales a las unidades familiares de bajos ingresos en los más pobres de ellos. Según el informe del Banco Mundial (BM, 1993:131), éstas proporcionan un tercio o más de la atención clínica en Camerún, Ghana, Malawi, Uganda y Zambia; poseen una cuarta parte de los establecimientos de salud de las tres ciudades más grandes de Bolivia, y prestan más del 10% de los servicios clínicos en la India e Indonesia. No obstante, muchas ONG y donantes frecuentemente se enfrentan al dilema de seguir apoyando un sistema de salud colapsado, ineficaz y debilitado por una burocracia excesiva o trabajar con otras ONG de manera independiente y por tanto creando un sistema que, si bien puede ser más efectivo y responder a las necesidades de la población, constituye un sistema paralelo que contribuye a perpetuar la decadencia del sistema gubernamental (Eade y Williams, 1995:634).
Pese a que veinte años después de Alma-Ata aún son muchas las personas que no tienen acceso a la atención sanitaria básica, lasestrategias basadas en el concepto de la APS continúan siendo reconocidas universalmente como el mejor camino hacia la meta de “Salud para todos”. En este sentido, desde 1995, la OMS, en colaboración con otros organismos internacionales y ONG, ha estado elaborando una nueva política llamada “Salud para todos en el siglo XXI”. Esta nueva política, aprobada por la Asamblea de la OMS en 1998, implica una renovación de las metas de “Salud para todos” y se fundamenta en los siguientes valores (OPS, 1999): el reconocimiento de que disfrutar del grado máximo de salud constituye un derecho humano fundamental; el reconocimiento de la salud como componente central del desarrollo humano sostenible; la utilización de las nuevas tecnologías disponibles en materia de salud; la aplicación continua de la ética a las políticas de salud, a la investigación y a la provisión de servicios; la implementación de políticas orientadas hacia la equidad y de estrategias que hagan hincapié en la solidaridad y la incorporación de una clara perspectiva de género en las políticas y las estrategias de salud.
Esta nueva política mundial de salud ha fijado metas específicas y plazos concretos de 5, 10 y 20 años a partir del año 2000 para alcanzar los siguientes objetivos generales: incrementar la expectativa y la calidad de la vida para todos; lograr una mayor equidad en salud entre los países y dentro de cada uno de ellos, y, por último, asegurar el acceso de todas las personas a sistemas y servicios de salud sostenibles. J. R.
Experiencia MédicaImplementación de un sistema de atención primaria de salud en una población indígena de Colombia
José Luis Valenciaga Rodríguez1

Resumen
Se aborda la experiencia de implementar un sistema de atención primaria de salud en condiciones neoliberales en una población indígena del departamento de La Guajira, Colombia, en el período 1997-1999. Se exponen las alternativas propuestas a la dirección departamental de salud con un enfoque de medicina familiar aplicado a esa población indígena con las condiciones políticas locales, y se realizan consideraciones en tal sentido. La atención permanente por personal capacitado en áreas dispersas es un baluarte para el éxito de la experiencia.
DeCS: ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD; MEDICINA FAMILIAR; VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA; CAPACITACION; INDIOS SUDAMERICANOS; EDUCACION EN SALUD; COLOMBIA.
La República de Colombia, con una extensión territorial 10 veces mayor que la de Cuba, cuenta con aproximadamente la mitad de los médicos de nuestro país. En ella existe una tendencia al incremento de la privatización y de las políticas neoliberales.
La población de uno de sus departamentos, el de La Guajira, en 1999 fue de 449 542 habitantes, presenta una pirámide de población de tipo expansiva (base ancha), donde el 49,25 % tiene menos de 15 años y es la región colombiana de mayor influencia indígena, representada por la etnia Wuayúu (31,66 % del total) y otras etnias minoritarias (Arzarios, Koguis y Arhuacos).1 La atención en salud es precaria para las clases sociales pobres, que es la mayoría de la población y losantecedentes de atención primaria en salud (APS) son casi inexistentes.2
En 1993 por ley gubernamental (artículo 176, Ley 100) comienza la reorganización del sector salud con énfasis en la APS, constituyéndose el Plan de Atención Básica (PAB), marco donde se inscribe la atención primaria en Colombia. Este se dirige a la promoción, prevención y vigilancia en salud pública, y con esta intención fue necesario considerar nuevos enfoques para organizar la prestación de servicios. Motivado por estos elementos teóricos, y por mi estancia durante 2 años como asesor del PAB en dicho departamento, con el objetivo de mostrar las alternativas propuestas para el desarrollo de la APS en condiciones neoliberales con población indígena de Colombia (departamento de La Guajira) expongo el presente trabajo.
Presentación de la experiencia
Alternativas propuestas para el desarrollo de la APS en condiciones neoliberales con la población indígena de Colombia, del departamento de La Guajira
I- Proyecto de medicina familiar
II- Proyecto de medicina familiar con médico entrenado en medicina familiar ubicado en el equipo PAB municipal.
III- Proyecto de capacitación y reorganiza ción para el fortalecimiento del PAB.
IV- Proyecto de desarrollo en zona rural de promotoras capacitadas con atención permanente.
Comentarios
Alternativa I: Proyecto de medicina familiar liderado por una red de médicos y enfermeras. Consiste en la creación de una red de atención primaria con la presencia de un médico y enfermera o auxiliar como núcleo central, en tanto lacobertura de atención depende de las posibilidades que existan para desarrollar este programa, aprovechándose la capacidad instalada de centros y puestos de salud para fortalecer los vínculos de trabajo con la atención secundaria y también con la comunidad. se realizó y ofreció un programa de desarrollo de la alternativa, pero no se desarrolló por dificultades financieras.
Alternativa II: Proyecto de medicina familiar en el departamento de La Guajira, con médico entrenado en medicina familiar ubicado en el equipo PAB municipal.
Esto ha sido también una alternativa escogida por otros países cuyas características geográficas, socioeconómicas y de infraestructura sanitaria, son comparables a las que identificamos en este departamento; por ejemplo, Guatemala, donde se le nombra sistema Integral de Atención Comunitaria (SIAC), aunque esta forma tiene como debilidad la limitada cobertura que puede ofrecer este médico a un nivel municipal.3
Los coordinadores del PAB según la resolución 04288 del estado, pueden ser profesionales de la salud (médicos, odontólogos, nutricionistas, trabajadores sociales, etc.). En el caso de los médicos se logró en 6 de los 13 municipios del departamento (46 %), donde fue nombrado un trabajador de este tipo que confeccionó su red con trabajadores básicos de salud, auxiliares de enfermería y enfermeras generales. Esta alternativa ofrece mejores resultados que los observados cuando el equipo era coordinado por otro profesional; en ausencia de médico impresiona el perfil de la enfermera general como el másadecuado para la tarea.
Alternativa III: Proyecto de capacitación y reorganización para el fortalecimiento del PAB.
El proyecto de capacitación y reorganización para el fortalecimiento del Plan de Atención Básica se desarrolló en el 100 % del departamento, dadas sus condiciones políticas y tendencias al neoliberalismo, este contempla, con la misma capacidad instalada, la obtención de mayor eficacia y eficiencia diseñando estrategias para la organización del trabajo, enfocado a través de la capacitación del personal institucional y comunitario que realiza actividades del primer nivel de atención,4 y para ello se elaboraron una serie de documentos necesarios para la organización del trabajo.
- Protocolo para la operativización de la alternativa.
- Funciones de agentes educativos.
- Funciones de los coordinadores del PAB.
- Historia clínica familiar para el trabajo del PAB.
- Guía de evaluación de agentes educativos.
- Guía de evaluación de coordinadores PAB.
- Cartilla del agente educativo para la vigilancia epidemiológica.
- Guía metodológica para realizar proyectos.
- Ficha técnica para la revisión de proyectos.
- Guía de supervisión del PAB en su fase de monitoreo y operativización.
- Ficha epidemiológica de enfermedades.
- Guías de supervisión de los programas.
Alternativa IV: Proyecto de desarrollo en zona rural de promotoras capacitadas con atención permanente.
Esta propuesta busca una solución al panorama actual de la limitación de servicios permanentes de salud en la zona rural del departamento lo que sesustenta en experiencias similares en las Américas.1 Dicha estrategia se realizó cumpliendo la resolución 1013 de 1979 del estado colombiano, que se compromete a adecuar la prestación de servicios a la cultura autóctona de la comunidad.
Para su operativización se capacitaron promotores de salud (utilizando nuevos programas curriculares), dirigidos sobre todo a la promoción, prevención, vigilancia epidemiológica, información de los derechos de los afiliados con respecto a la atención sanitaria, y la atención de urgencias en estas zonas.
Se logró el desarrollo en la zona rural del 100 % de los municipios la capacitación y operativización del trabajo con promotoras de salud que brindan atención permanente, y la priorización en la capacitación el perfil epidemiológico de cada región. se implementó una y la 'Red Juvenil Wuayúu”, la cual consistió en la capacitación de 450 adolescentes indígenas de esta etnia, y se fomentó la creación de Unidades de Atención de Infecciones Respiratorias Agudas y Unidades de Rehidratación Oral Comunitaria (atendidas por mujeres que viven en zona rural y urbana marginal) con lo cual se logró en estas una cobertura del 80 % del área geográfica departamental.
Conclusiones
1. Las alternativas no son excluyentes y funcionan de acuerdo con la variabilidad geográfica, socioeconómica y la voluntad política en los diferentes sitios de este territorio.
2. En condiciones neoliberales y de población indígena es indispensable el desarrollo en zona rurales de personal capacitado con atención permanente.