INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte, afectando aproximadamente 20 % de la población mayor de 60 años. Los avances en el diagnóstico de la cardiopatía isquemica y los cambios socioculturales produjeron en los últimos años un incremento en la indicación de la Revascularización Miocardica (RVM) y con ello un aumento del costo anual del procedimiento quirúrgico cardiovascular.1
Las primeros publicaciones de anastomosis coronarias sin la utilización de circulación extracorpórea (CEC) se remontan a mediados de 1960 y principios de 1970. En este tipo de procedimiento quirúrgico se necesita que el anestesiólogo no sólo conozca las técnicas de prevención y tratamiento de la isquemia intraoperatoria, sino también la fisiopatología de los desplazamientos a los que va a ser sometido el corazón durante la realización de los diferentes puentes coronarios.2

Fueron objetivos de este artículo explicar el desarrollo histórico y las razones médicas para la aparición de esta «revolución» en el campo de los procedimientos quirúrgicos coronarios que, sin lugar a dudas, respondieron a una problematica, y por otro, comentar el estado actual de las diversas alternativas surgidas en el campo de la anestesiología, a partir de dichas transformaciones.
 
DESARROLLO
Antecedentes. En un inicio la RVM se realizaba sobre el corazón en movimiento. La primera derivación Aorto-coronaria experimental fue practicada por Garret en 1910. Posteriormente en 1946 Vineberg implantó la arteria mamaria izquierdapediculada y por tunelización en el espesor del miocardio de la cara anterior del ventrículo izquierdo. Esta contribución fue muy importante y durante muchos años perduro como el único proceder quirúrgico, él cual despertó mucha controversia acerca del resultado terapéutico de la enfermedad coronaria ya que creaba diferentes problemas: por un lado el movimiento del vaso que se iba a suturar comprometía en gran medida la fiabilidad de las anastomosis; por otro, el flujo sanguíneo del propio vaso o de la circulación colateral dificultaba la visión; y por último, para poder alcanzar la cara lateral ó posterior del corazón, este debía ser luxado o desplazado con el consiguiente deterioro hemodinamico.2,3
Con la introducción del cine angiografía coronaria por Mason Sones en el año 1962 se pudo demostrar que la operación de Vineberg era útil, pues establecía una conexión entre la circulación sistémica y la coronaria. Esta técnica quirúrgica fue seguida durante años por Favoloro, él cual la usaba de forma bilateral con anastomosis de dos arterias mamarias. En 1964 el soviético Vladimir Kolessov publicó una serie de casos en los cuales utilizó dicha técnica con resultados satisfactorios y seguidamente en 1968 Favoloro publicó un estudio, de 15 pacientes operados con injertos Aorto _coronarios de vena safena con el corazón latiendo. A pesar de estas investigaciones este procedimiento quirúrgico fue abandonado con el surgimiento, desarrollo y la aplicación clínica de las técnicas de CEC, iniciadas por Gibbson en 1953 y las maniobras deprotección miocardica con los distintos tipos de soluciones cardiopléjicas. Esto hizo posible la realización de esta técnica quirúrgica sobre un campo quieto, sin sangre y la facilidad de poder manipular el corazón libremente para exponer cualquier vaso coronario.2
Durante años se incrementaron progresivamente los casos operados con CEC y se produjo una disminución a cifras muy bajas de la mortalidad en la RVM, sin embargo la mortalidad causada por la parada cardiaca y el uso de la CEC no disminuyó en la misma magnitud, manifestandose complicaciones postoperatorias diversas, inherentes a:2,4
· Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica provocado por la CEC.
· Isquemia miocardica provocada por el pinzamiento aortico.
· Manipulación de la aorta.
· Esternotomia media.

A principios de la década de los noventa, se produjo una confluencia de varios factores1 que abren nuevas alternativas terapéuticas en la procedimiento quirúrgico coronario. Estos son: Necesidad de disminuir ó eliminar el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado a la CEC y los costos económicos de las operaciones, surgimiento de la procedimiento quirúrgico toracoscópicos y creación de técnicas quirúrgicas que permiten la no manipulación de la aorta ni para su canulación, ni como origen de los injertos.
Basados en lo anteriormente expuesto es que cirujanos como el Dr. Federico Benneti5 de Argentina, Buffalo6 y colaboradores de Brasil, Ascione7 y otros; retomaron nuevamente la técnica a corazón latiente.
En el año 1989, el Dr. MauricioCasinelli, cirujano uruguayo, operó el primer caso en nuestro país en el Cardiocentro de Santa Clara. Posteriormente en el año 1996 se comenzó a operar con dicha técnica en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular8 y a partir de ese momento se introdujo en el Hospital Hermanos Ameijeiras, incrementandose de forma general en nuestro país el número de las intervenciones realizadas con dicha técnica.
Un programa de procedimiento quirúrgico cardiaca sin CEC, para lograr sus objetivos, necesita de una planificación multidisciplinaria perioperatoria adecuada y al contrario de lo que sucedía en la procedimiento quirúrgico coronaria con CEC, donde el papel desempeñado por el anestesiólogo modificaba poco los resultados fínales, con el desarrollo y auge de esta nueva técnica quirúrgica, la formación y experiencia de los mismos es un factor determinante para conseguir los mejores resultados.2
 
CONDUCTA ANESTESIOLÓGICA
I. Evaluación Preoperatoria.9,10 En la evaluación preoperatoria, nuestro interrogatorio debe estar dirigido a determinar aquellos factores de riesgos preoperatorios que predisponen a este grupo de pacientes a presentar complicaciones mayores ó morir. Estos antecedentes deben ser cuidadosamente observados para tipificar al paciente en alguna categoría de amentado (Cuadro 1). Para valorar la capacidad funcional podemos recurrir a las escalas de la NYHA para la disnea y la de la Sociedad canadiense parar la angina o relacionar la actividad que puede realizar el paciente con las demandas metabólicas.
El conocimientode estos datos nos permitira identificar a los enfermos con mayores riesgos para diferenciar las acciones médicas en ellos, así como tomar las medidas adicionales que sean necesarias. El resto de la evaluación corresponde al examen físico del paciente para determinar su estado actual y el analisis de los estudios preoperatorios indispensables para la RVM con ó sin CEC.

II. Conducta Intraoperatoria
A) Elección de la técnica anestésica. Hasta hace pocos años, en la anestesia a pacientes intervenidos de procedimiento quirúrgico cardiaca se utilizaban de forma rutinaria altas dosis de opiaceos y benzodiacepinas, para conseguir una mayor estabilidad hemodinamica y un menor consumo de oxigeno. Esta técnica, aunque posee innegables ventajas, tiene el inconveniente del efecto depresor de la respiración que provoca la necesidad de ventilación mecanica muy prolongada en el postoperatorio. Alargando la estancia en la unidad de cuidados intensivos.2
Los nuevos farmacos anestésico, los avances en las técnica quirúrgicas y la necesidad de optimizar los recursos, han permitido y estimulados al anestesiólogo cardiotoracico a plantearse un nuevo enfoque en el manejo de estos pacientes y surge la técnica conocida como 'Fast-track' o técnica de recuperación precoz.11 La que consiste en un proceso de planificación perioperatorio que tiene como objetivos, no prolongar la intubación traqueal y la ventilación mecanica mas alla del tiempo necesario (La extubación temprana entre las primeras 6 horas del postoperatorio es el tiempo para valorarlocomo Fast-track), para evitar la aparición de complicaciones asociadas a ello; Iniciar la movilización y deambulación precoz y reducir la estancia en la unidad de cuidados intensivos e intermedios y la estancia hospitalaria.
En la actualidad se habla de extubación inmediata en el quirófano, es decir, al finalizar el procedimiento quirúrgico. Técnica conocida como 'Ultra Fast-track'.12 Con el empleo de anestesia general intravenosa con agentes de corta duración e inhalatorios.
ANESTESIA MULTIMODAL. En los últimos años se ha introducido la anestesia multimodal en el procedimiento quirúrgico cardiaca. Consiste en la realización de técnicas de anestesia regional sola o combinada con anestesia general y tiene la finalidad de disminuir la respuesta al estrés quirúrgico sin la necesidad de administrar dosis elevadas de agentes.
· Anestesia Peridural toracica continua- Anestesia General.2,13,14 Con esta técnica se logra reducir la demanda miocardica de oxígeno, secundario a la disminución de las resistencias vasculares, de la frecuencia cardiaca y de la supresión de la respuesta simpatica a la estimulación quirúrgica; Aumentar la perfusión miocardica y esplacnica derivado de la simpatectomía producida en el tórax. Se considera la técnica de elección si se pretende la extubación del paciente al final de la intervención y es la técnica ideal para la analgesia postoperatoria ya que facilita la fisioterapia respiratoria intensiva y agresiva en el período postoperatorio, para lograr una mejor función pulmonar. Por último se ha demostradoque los pacientes con anestesia peridural tiene valores mas bajos de adrenalina, cortisol y noradrenalina en comparación con los pacientes anestesiados con altas dosis de fentanil.
· Anestesia Peridural toracica continúa con el paciente conciente.14-21 Se ha propuesto este método anestésico para evitar la anestesia general y la ventilación mecanica, así como las complicaciones que de ello se deriva. El primer caso de RVM con anestesia regional y el paciente conciente fue realizado por Koragoz y colaboradores en el año 2000, con resultados satisfactorios. A partir de este momento, múltiples han sido los estudios realizados coincidiendo en que el uso de la anestesia peridural toracica continua representa una alternativa al método anestésico general ó a la combinación de ambas técnicas. En dichas investigaciones se reportan como posibles riesgos asociados:
- Disfunción respiratoria, en un paciente que ventila espontaneamente, producida por el desarrollo accidental, durante la técnica quirúrgica, de un neumotórax. Esta complicación ha ido disminuyendo en incidencia dado al aumento de la experiencia ganada por los cardiocirujanos en la RVM sin CEC.
- Paralisis del nervio frénico, causada por un alto nivel de anestesia inadvertido (segmentos C3 y C4).
- Riesgo de desarrollo de Hematoma epidural: El cual ha sido valorado como mínimo (1-150.000 pacientes con un 95 % de intervalo de confianza).22-24 Este riesgo esta basado en la heparinización necesaria para realizar la RVM, que cuando se realiza sin CEC es mínima (100-150 UI/Kg depeso corporal) en comparación a la dosis utilizada cuando se revasculariza con CEC (300-400 UI/Kg). Otro factor importante en este sentido es que se ha descrito la presencia de una actividad procuagulante en la procedimiento quirúrgico coronaria si CEC, similar a la que se produce en otras procedimiento quirúrgicos mayores.
· Anestesia general-opioides intratecales.25 El opiaceo mas utilizado es la morfina a razón de 0,3-0,5 MG, antes de la intervención quirúrgica. Las ventajas de esta técnica son inferiores a la anestesia peridural ya que los efectos secundarios centrales de los opiaceos: principalmente la depresión respiratoria, retrazo en el despertar, la deambulación y la ingesta retrasan el alta del paciente.
· Bloqueo Paravertebral Bilateral (BPVB).2 Los beneficios del BPVB en C. Cardiaca incluyen: simpatectomía toracica cardiaca, atenuación de la respuesta al estrés quirúrgico y analgesia post-operatoria. La ventaja sobre el Epidural es la imposibilidad de producir un hematoma neuroaxial en el período perioperatorio.
· Anestesia general-Bloqueos periféricos (intercostal, interpleural o paravertebral).2 Consiste en la asociación de una técnica anestésica general superficial y un bloqueo sensitivo unilateral que produce una excelente analgesia intraoperatoria y postoperatoria, fundamentalmente en los que se realiza la procedimiento quirúrgico por una toracotomía lateral.

B) Monitorización.2 La monitorización anestésica no difiere de la estandar utilizada en procedimiento quirúrgico cardiovascular. Pero esimportante señalar tres aspectos: primero la importancia de la observación visual directa del corazón que nos permite detectar areas afectadas con disminución de la contractilidad, dislocaciones, estiramiento o acodamiento de los puentes y seguir las variaciones de la adaptabilidad o compliance ventricular durante los diferentes cambios de posición. Segundo, la necesidad de la ecocardiografia transesofagica que nos ayuda a visualizar las camaras cardiacas durante las diferentes fases de la intervención y así dirigir los cambios de posición. Tercero monitorización de la temperatura, complicación mas frecuente y mas deletérea, recordar mantener normotermia.
C) Prevención de la Isquemia miocardica.2 Durante el proceder quirúrgico, el vaso coronario tiene que abrirse para poder realizar la anastomosis y por tanto para que no sangre se colocan dos microclampajes proximal y distal al punto de anastomosis. La Isquemia regional se puede producir durante la maniobra de oclusión proximal del vaso a revascularizar y las consecuencias sobre la función miocardica dependeran del grado de estenosis del vaso a tratar y de la presencia de circulación colateral.
Las técnicas anestésicas expuestas proporcionan miocardio-protección. Todas ellas disminuyen la frecuencia cardiaca, la precarga del ventrículo izquierdo y producen vasodilatación coronaria, mejorando el flujo colateral. Ademas con un manejo hemodinamico adecuado se puede mejorar la presión de perfusión miocardica.
La profilaxis farmacológica de la isquemia miocardica se realiza conmedicamentos que actúan sobre la relación oferta/demanda miocardica de oxigeno: La administración de Esmolol, un bloqueador de los receptores beta de acción ultra corta, (25_300 mcg/Kg/min) nos sirve para disminuir la frecuencia cardiaca y el consumo de oxigeno miocardico. Otras drogas empleadas son los antagonistas del calcio que tiene un efecto antianginoso y espasmolítico sobre los vasos coronarios, como el Diltiazen (5-10 MG/hora) o la Nicardipina (0 -0,6 MG/hora) y la infusión de Nitroglicerina. En los últimos años se ha comenzado a trabajar en forma experimental con drogas derivadas de la amilorida (cariporide, zoniporide). El precondicionamiento isquémico (PC) es una de las técnicas utilizadas para protección del miocardio y fue descrito en 1986 por Murry y col. Se ha demostrado que uno ó varios períodos de isquemia-repercusión prolongan la tolerancia del miocardio a la isquemia. Actualmente se trabaja en drogas que mimetizan el PC estimulando la apertura de los canales de K-ATP (KATP) dependientes, estas incluyen el nicorandil y anestésicos volatiles como isofluorano y sevofluorano.28
Otra manera de atenuar los efectos miocardicos de la isquemia regional es mediante la colocación de shunts intracoronarios (Figura 1), ya que éstos permiten mantener un flujo coronario distal adecuado y sirven como sostén para la realización de los puentes.
D) Estabilidad Hemodinamica.1,2 Los efectos hemodinamicos de la procedimiento quirúrgico coronaria sin CEC estan relacionados con la utilización de sistemas de inmovilización del corazón, losdesplazamientos del corazón para abordar las diferentes arterias coronarias y las consecuencias de la isquemia regional sobre la contractilidad miocardica.
Sistemas de inmovilización.2 Para alcanzar el objetivo de un corazón relativamente 'quieto' y poder realizar las anastomosis de manera segura se recurrió, al comienzo de ésta técnica, al uso de beta-bloqueadores o adenosina con la finalidad de inducir bradicardia. La incorporación de estabilizadores epicardicos, que se fueron perfeccionando paulatinamente, ha permitido el abandono de las técnicas farmacológicas de estabilización, los mismos producen una inmovilización local de la zona anastomosada y permiten que el resto del corazón lata en condiciones mas fisiológicas evitando algunas complicaciones; pero a la vez agrega otras relacionadas con la manera de estabilizar. Existen dos tipos de estabilizadores (Figuras 2 y 3).
Por compresión: La compresión del ventrículo durante las maniobras de exposición, inmovilización y anastomosis agrega un factor mas al ya de por sí difícil llenado ventricular, tornando al ventrículo izquierdo mas restrictivo. De los muchos que se encuentran comercializados, el de mayor difusión clínica es el Guidant OPCABG System.
Por succión: Fijan el epicardio mediante succión del tejido. Evitan la restricción al llenado ventricular. Entre los que destacamos los conocidos con el nombre Octopus (Medtronic Inc., Minneapolis, MN).
Desplazamientos del corazón. Luxación cardiaca y rotación, necesaria para el acceso a los vasos de la cara lateral yposterior del corazón (Figura 4). En esta etapa los cambios hemodinamicas son mas marcados. El desplazamiento manual del corazón produce alteraciones hemodinamicas al provocar descenso del Volumen sistólico.
Conducta:
· Adecuar la carga ventricular antes de desplazar el corazón, pues una vez que esta maniobra ha comenzado, no sera posible debido a las alteraciones de la geometría ventricular que impiden el llenado.
· Trendelemburg de 30 a 40 grados, que suele restaurar la precarga y el gasto cardiaco.
· Administración de bajas dosis de un vasoconstrictor (Fenilefrina), en aquella situaciones en la que los cambios de posición no son totalmente efectivos.
· Bajas dosis de Dopamina o Dobutamina para aumentar la contractilidad.
E) Protocolo de antiagregación y anticoagulación.2 -24. En cuanto al uso de antiagregantes la estrategia general debe ser no suspenderlos e incluso administrarlos por vía endovenosa al finalizar la procedimiento quirúrgico con el objetivo de evitar la formación de trombos en los nuevos vasos.
III. Cuidados postoperatorios.2 La planificación de los cuidados postoperatorios debe comenzar desde el momento en que el anestesiólogo se pone en contacto con el paciente durante la evaluación preoperatoria y continúa durante todo el transoperatorio. Se debe tener en cuenta todo lo mencionado en acapites anteriores ya que de ello depende el éxito del procedimiento quirúrgico y una menor estadía hospitalaria de nuestros pacientes con la consecuente disminución de los costos.
Se concluyó que el procedimientoquirúrgico coronario sin CEC, reduce la morbimortalidad y el consumo de recursos sanitarios. La tendencia actual es la de mejorar la satisfacción del paciente, disminuir la tasa de complicaciones y lograr una rapida recuperación. La formación y experiencia de los anestesiólogos, constituye un factor determinante para conseguir los mejores resultados.
 
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Cirugia de Nariz  ( Rinoplastia )
La rinoplastia es la cirugía que modifica la forma de la nariz, y es uno de los procedimientos quirúrgicos mas frecuentemente realizados en cirugía plastica. La rinoplastia puede disminuir o aumentar el tamaño de la nariz, cambiar la forma de la punta o del dorso, estrechar los orificios nasales o cambiar el angulo entre la nariz y el labio superior. También corrige los problemas congénitos, los traumatismos y algunos problemas respiratorios,dependiendo siempre de los problemas pre existentes
Si usted esta considerando la posibilidad de someterse a una rinoplastia, obtendra información basica acerca de la cirugía, cuando esta indicada, cómo se realiza y qué resultados se pueden esperar. Sinembargo, es imposible que todas sus preguntas queden contestadas, puesto que en gran parte dependen de factores personales y de las preferencias del cirujano plastico. Si no entiende algo, consulte a su cirujano plastico. 

¿Quién es el candidato ideal para someterse a una rinoplastia? 
Los candidatos ideales para someterse a una rinoplastia son aquellas personas que buscan una mejoría, y no una perfección absoluta, en su apariencia. Si usted posee un estado general de salud bueno, tiene una estabilidad psicológica, y es realista en sus expectativas, sera un buen candidato. La rinoplastia mejorara su apariencia y la confianza en uno mismo, pero no conseguira que nos parezcamos a otra persona o que nos traten de manera diferente. Antes de decidir si se va a realizar una rinoplastia piense qué quiere conseguir y discútalo con su cirujano plastico.
La edad también debe tenerse en cuenta. La mayoría de los cirujanos plasticos prefieren no realizar una rinoplastia hasta que no se haya dado el 'estirón', es decir, hasta los 14 o 15 años en las niñas y algo mas para los niños. Así mismo, es importante considerar los ajustes emocionales y sociales de los adolescentes, y estar seguros de que son ellos, y no sus padres, los que quieren someterse a una rinoplastia. 
 
La cirugía 

La rinoplastia se realiza siempre en quirófano, dentro de una clínica u hospital. 
La rinoplastia puede realizarse bajo anestesia local mas sedación, o lo que es mas frecuente, con anestesia general, dependiendo de la complejidad de la cirugía y de laspreferencias de su cirujano. Si se realiza con anestesia local mas sedación, el paciente se siente relajado y la nariz y sus alrededores estan insensibles al dolor, pero requiere de una entereza emocional muy fuerte por parte del paciente, por lo que es preferible realizarla con anestesia general en donde el paciente esta dormido durante toda la operación y el control de su vía aérea sed realiza con mas rigurosidad.
Una rinoplastia suele durar entre 1 y 2 horas, aunque en casos complejos puede llevar mas tiempo. 
La via de acceso a los componentes anatómicos de la nariz puede ser por dentro de la misma o por fuera, esto último denominado 'rinoplastia abierta' en donde se realiza una pequena incisión en algun punto de la base nasal (columela) para corregir los defectos nasales. La elección de una u otra vía de abordaje dependeran del caso a tratar y esta previamente consensuado durante  la consulta. 
Cuando se completa la cirugía, se coloca un vendaje de yeso u otro material, que ayudara a mantener la nueva forma de la nariz. También se colocan tapones nasales en ambos orificios para evitar el sangrado y estabilizar el tabique nasal. 

La vuelta a la normalidad 
Tras la cirugía, y sobre todo, durante las primeras 24 horas, puede sentir la cara hinchada, molestias sobre la nariz  que ceden con medicación. Es una cirugía que normalmente no genera dolor alguno en el paciente. Debe permanecer acostado con la cabeza elevada durante el primer día (excepto para ir al baño). Notara que la hinchazón y los moretones alrededor de los ojosaumentan hasta alcanzar un maximo a los 2 ó 3 días. Aplicandose compresas frías disminuira la hinchazón y se encontrara mejor. En cualquier caso, se sentira mejor de lo que pueda parecer por su aspecto. La mayoría de los moretones y de la hinchazón desapareceran en unas 2 semanas (un mínimo hinchazón, practicamente sólo perceptible por su cirujano, podra durar unos meses). Es normal que durante los primeros días se produzca un ligero sangrado por la nariz. No debera sonarse la nariz con fuerza durante una semana, mas o menos, hasta que los tejidos cicatricen. Si tiene tapones en la nariz, éstos seran retirados de 1 a 3 días, tras lo cual se encontrara mucho mejor. Después de una semana, se le retirara el yeso, y los puntos de piel, si es que tiene.
La mayoría de los pacientes que se someten a una rinoplastia se encuentran bien en 2 días, siendo capaces de volver al trabajo o al colegio en una semana mas o menos. Sin embargo, no se deberan realizar algunas actividades hasta que no pasen algunas semanas. Aunque su cirujano plastico le proporcionara instrucciones concretas, algunas recomendaciones son: evite actividades extenuantes (footing, natación, hacer flexiones ) durante 2 a 3 semanas, evite golpes en la nariz y tomar el sol durante 6 semanas, lavese la cara y aplíquese maquillaje con cuidado. Puede volver a colocarse lentillas tan pronto como quiera, pero si lleva gafas debe tomar ciertas precauciones. Su cirujano plastico le ira viendo durante los meses siguientes a la cirugía para ver la evolución. Si tuviese alguna molestiaentre visitas o alguna duda sobre lo que debe o no hacer, no dude en llamarle. 

¿Existen riesgos? ¿Hay garantías? 
Cuando la rinoplastia es realizada por un cirujano plastico calificado las complicaciones son infrecuentes y de poca importancia. No obstante, siempre existen posibilidades de complicaciones, como infección, sangrado por la nariz, cicatrices viciosas o edema de cornetes por tiempo prolongado. Se pueden minimizar los riesgos siguiendo de manera cuidadosa las instrucciones de su cirujano plastico, tanto antes como después de la cirugía en donde no debe faltar a los controles indicados. En ocasiones, tras la cirugía pueden aparecer pequeños puntitos rojos sobre la piel, generalmente son muy pequeños, pero no son permanentes. Aproximadamente, en 1 de cada 10 casos es preciso realizar una revisión quirúrgica para corregir defectos menores. Esos casos son impredecibles y ocurren incluso a los pacientes de los cirujanos plasticos con mas experiencia. 

Los resultados 
Durante los primeros días después de la cirugía, cuando la cara esta hinchada y con hematomas, es facil olvidarse de que nuestro aspecto va a mejorar y muchos pacientes pueden sentirse algo ansiosos; es un sentimiento normal. Día a día el aspecto mejora y el paciente comienza a sentirse mas contento. En 1 ó 2 semanas, no parecera que usted se haya sometido a una cirugía. La mejoría es progresiva y gradual, aunque un mínimo hinchazón puede mantenerse, sobre todo en la punta, durante unos meses. El resultado definitivo se obtiene en 1 año aproximadamente.