Pólipos vesiculares

Los pólipos vesiculares son tumores de la pared vesicular, habitualmente asintomaticos, que se detectan durante el examen ultrasonografico de la vesícula o durante operaciones de la vesícula biliar. Son crecimientos a veces planos, otras veces con un 'tallo' que ocasionalmente le plantean al médico la duda de si trata de un tumor maligno o de calculos adheridos a la pared vesicular. La malignización es infrecuente y se puede hacer seguimiento anual por ecografía, para documentar crecimiento o sospecha de malignización.

Si existen calculos asociados, la solución es simple, colecistectomía y se acaban las dudas. Si no hay calculos, se puede hacer seguimiento anual ecografico, pero es común que los mismos pacientes prefieran hacerse la colecistectomía, mas aún cuando hecha por vía laparoscópica tiene una evolución muy favorable.

CLINICA

Generalmente, los pólipos biliares son hallazgos radiológicos, pero generan incertidumbre acerca de su potencial de malignidad. Por otro lado, estos pólipos biliares parecieran asociarse a síntomas abdominales como cólicos biliares y dispepsia. Se desconoce el mecanismo por el cual podrían producir síntomas de dispepsia.  
El término barro o arena biliar (BB) se refiere a una suspensión de cristales de colesterol, granulos de bilirrubinato de calcio u otras sales calcicas y material proteico, en una matriz de mucus vesicular. Se ha asimilado al término microlitiasis, que microscópicamente se define como calculos de menos de 3 mm de diametro, pues clínicamente son indiferenciables a la observación por ecografía transabdominal (ET), que demuestra un contenido ecogénico en las porciones dependientes de la vesícula, que se moviliza con los cambios deposición y no genera sombra acústica.

La mayoría de los investigadores coinciden en señalar que la patogenia del BB es similar a la de la colelitiasis, pero debido a la tendencia a la resolución espontanea de la primera entidad, la discusión sobre su significado clínico es amplia.
En la practica clínica, el diagnóstico es generalmente por ET, la cual tiene una sensibilidad baja (55%), introduciendo un sesgo en los estudios que evalúan la historia natural de esta entidad lo que a su vez limita la información disponible para su manejo. Considerando estas limitantes se pueden describir 3 escenarios clínicos

Paciente asintomatico con diagnóstico por ET de barro biliar

La evolución de estos pacientes se ha asimilado a la de pacientes con colelitiasis asintomatica,
Recomendandose un manejo expectante mas aún, si se considera que la tendencia en un alto porcentaje es hacia la resolución espontanea y que sólo 10-15% de estos pacientes desarrollara colelitiasis y/o síntomas biliares.
Existen factores precipitantes bien conocidos (Tabla 1), y en presencia de estos aumenta en forma importante la posibilidad de complicaciones biliares. En estos pacientes la resolución del factor precipitante se asocia a una rapida resolución del BB. Se ha postulado el uso de medidas preventivas de su formación en pacientes con estas patologías precipitantes, como el uso de acido urso de oxicólico o colecistoquinina, con buenos resultados aunque aún no ampliamente aceptados.

Paciente sintomatico con diagnóstico por ET de barro biliar

El paralelo con la historia natural de pacientes sintomaticos con colelitiasis se acentúa cuando éste se presenta con síntomas de origen biliar. En estos casos se ha descrito que en hasta en 15%de los casos, el dolor de tipo biliar recurrira o bien se presentaran complicaciones como el desarrollo de colecistitis aguda “alitiasica”, colangitis aguda o pancreatitis aguda (PA). En presencia de factores precipitantes, estas complicaciones son aún mas frecuentes, siendo en ocasiones la primera manifestación (colecistitis aguda en paciente crítico). Por todas estas razones el manejo recomendado en un paciente con síntomas o complicaciones biliares en quien la ET y otros estudios diagnósticos sólo detectan BB es la colecistectomía, que dependiendo del cuadro clínico (colangitis aguda, PA grave) debiera asociarse a algún procedimiento endoscópico de drenaje biliar.
En pacientes de alto riesgo quirúrgico se recomienda el manejo endoscópico, percutaneo o farmacológico hasta lograr una mejor condición clínica.
La utilidad de este enfrentamiento ha sido ratificada por la significativa disminución en las complicaciones de tipo biliar en comparación con pacientes no tratados.

Paciente con cuadro clínico o complicación de origen biliar con estudio inicial negativo

La sensibilidad para demostrar BB de la ET no es mayor de 60%, por lo que ante un cuadro clínico sugerente, es necesario realizar otras técnicas diagnósticas. El “patrón de oro” es actualmente el estudio microscópico de la bilis, con una sensibilidad mayor de 80% cuando la técnica asegura la recolección de bilis vesicular.
Con este enfrentamiento, se ha demostrado la presencia BB hasta en 65% de los pacientes con PA idiopatica. Aunque puede argumentarse que en alguno de estos casos el barro es mas una consecuencia del cuadro agudo que la causa, la notable disminución de los episodios de
PA recurrente después de la colecistectomía apoya su papeletiológico. La USE tiene una alta sensibilidad y especificidad para la detección de BB, pero su costo y baja disponibilidad ha limitado su uso.
Una vez demostrada la presencia de barro, el manejo es el descrito en el escenario anterior el cual, dependiendo de la condición clínica del paciente, ubica a la colecistectomía como pilar del tratamiento.
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|Tabla 1 |
|HALLAZGOS ANATOMO PATOLÓGICO EN VESÍCULAS EXAMINADAS |

n |% |

|Colelitiasis |360100 |95,2 |
|Colelitiasis y pólipos |70 |01,9 |
|Pólipos vesiculares |48 |01,3 |
|Cancer |61 |01,6 |

|Total |378000 |0100 |


|Tabla 2 |
|TAMAÑO PROMEDIO DE PÓLIPOS SEGÚN TIPO HISTOLÓGICO |

|Tipo de pólipo |Promedio (mm) |Límites (mm) |

|Colesterol|3,2 |1-10 |
|Hiperplastico |4,1 |2-7 |
|Adenoma |8,8 |2-15 |
|Adenocarcinoma |6,7 |5-10 |


|Tabla 3 |
|TIPO HISTOLÓGICO DE PÓLIPOS EN COLECISTECTOMÍAS |

|Tipo de pólipo |n |% |

|Colesterol |80 |67,9 |
|Hiperplastico |24 |20,3 |
|Adenoma |11 |09,3 |
|Adenocarcinoma |03 |02,5 |

|Total |118 |100 |


INCIDENCIA

La edad promedio de los pacientes con pólipos fue 48,7 años (límites 18-85), 61 (51,7%) corresponden a mujeres, y 57 (48.3%) a hombres. La relación hombre mujer es de 1:1.1.
39 casos (33,1%) tenían como diagnóstico preoperatorio exclusivamente pólipo vesicular, de los cuales 14 fueron sintomaticos; y 79 pacientes presentaron pólipo vesicular asociado a litiasis u otra patologíaquirúrgica.
116 pacientes (98 %), contaban con ecogra-fía abdominal, en los cuales se detectó sólo 54 con pólipos vesiculares (46,6%), de ellos, 39 no se asociaban a litiasis (33,6% del total de ecografías). Sólo en 23 se describe su tamaño, siendo el promedio 6 mm (límites 2-13 mm). 7 casos (30,4%) son menores de 5 mm.
En las 118 vesículas se encontró un total de 221 pólipos, 60 de ellas presentaron un pólipo único (50,9%) y las restantes 58 (49,1%) tenían 2 o mas lesiones poliploides. El tamaño promedio de los pólipos fue 4 mm (límites 1-15 mm). En la, se describen los tamaños promedios según tipo histológico de los pólipos vesiculares. 79 casos (66 %) fueron menor o igual a 5 mm, 30< (25,4%) entre 5 y 10 mm, y 9 (7,7%) mayor o igual a 10 mm.
Los pólipos de colesterol fueron los mas frecuentes, seguidos de los hiperplasticos, abarcando en conjunto un 88,2% del total. En la se observa la distribución según tipo histológico de los pólipos vesiculares.
Se encontró una relación hombre: mujer de 1:1.1, contrario a estudios nacionales que informan una relación entre tres a cinco veces mayor en mujeres38' resultado que no puede atribuirse a un sesgo de población ya que en los adultos mayores de 14 años, beneficiarios de este centro hospitalario, existe sólo un leve predominio de varones (51 % vs48,7%).
El hallazgo, no sospechado previamente, de pólipos vesiculares en el estudio anatomo patológico, ocurrió en un número importante de casos (55 %), habiendo sido la indicación quirúrgica la presencia de litiasis o alguna complicación biliar, lo cual es menor a lo comunicado por Roa y cois (84%)3.
En el trabajo de Smok, el 74 % de las lesiones polipoideas eran únicas8; una cifra menor fue publicada por Roa(63%)3, y mucho menor es lo encontrado en nuestro estudio (50,9%).
En nuestra casuística, la mayoría de los pólipos fueron de colesterol (67 %) seguidas de los hiperplasticos (20,3%), similar a lo informado por Smok y cois, que encontraron 41,2% de pólipos de colesterol y 33,3% de pólipos hiperplasticos8; sin embargo, en el trabajo de Roa y cois, los mas prevalentes son los metaplasicos (32%), y en segundo lugar los de colesterol (29%)3.
Los adenomas encontrados en esta revisión, representan el 9 % de las lesiones polipoideas, cifra similar a lo encontrado por Smok (9,6%)8 y mucho menos frecuente que lo informado por Rivero y cois (45,8%)6.
En relación con el tamaño de los pólipos, la mayoría (66 %) fueron menor a 5 mm, cifra inferior a lo descrito por otros autores como Larrachea y cois que informan un 85%7. Los 3 casos con adenocarcinoma se presentaron en pólipos que midieron 5 y 10 mm, pero dado su escaso número, no es posible concluir relación proporcional entre tamaño y posibilidad de hallar malignidad en la lesión. Sin embargo, estos datos confirman que existen lesiones adenomatosas pequeñas (5 mm) con cancer en etapa inicial, destacando 1 paciente con cancer entre los 48 casos con pólipos no asociados a litiasis (2,1%).
Si bien es cierto, 2 de los 3 pólipos con cancer de nuestra serie, fueron menores a 10 mm, ambos se presentaron en vesículas litiasicas, debilitandose la asociación de tales pólipos con la necesidad imperiosa de colecistectomía, ya que la indicación de ésta estuvo dada por la litiasis.
En conclusión, aunque el porcentaje de cancer en pólipos no asociados a litiasis vesicular es bajo (2 %), su hallazgo en 2 casos con pólipos de 5 mm (uno de los cuales no estaba asociado a litiasis),cuestiona una conducta contemplativa, enfatizando la necesidad de una vigilancia ecografica muy estricta, e incluso plantea la posibilidad de considerar la colecistectomía laparoscópica como un método diagnóstico y terapéutico adecuado frente a todo pólipo vesicular.

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TRATAMIENTO

Existen distintos protocolos para el manejo de los pólipos vesiculares, colecistectomía para todo paciente con pólipo vesicular, sólo para sintomaticos, o para aquellos que midan sobre 10 mm. El objetivo de este trabajo es aportar datos que contribuyan a optar entre colecistectomía sistematica o selectiva, caracterizando los pólipos vesiculares, especialmente en relación a la presencia de adenocarcinoma. Se realizó un estudio descriptivo revisando 118 fichas de todos los pacientes con pólipos vesiculares colecistectomizados en Hospital Naval Almirante Nef entre Enero de 1995 y Diciembre de 2004. La frecuencia de pólipos fue 3 %. La relación hombre mujer fue 1:1.1. El tamaño promedio fue 4.1 mm. El 54 % fueron hallazgos en el estudio anatomo-patológico. Los pólipos de colesterol (67 %) y los hiperplasticos (20,3%) fueron los mas frecuentes. Los adenomas correspondieron al 9 %. Encontramos 3 pacientes con cancer vesicular in situ (2 %) en pólipo adenomatoso, 2 asociados a litiasis. La frecuencia de pólipos encontrada en nuestro estudio es superior a otras publicaciones. Destaca una menor diferencia en la proporción hombre mujer. Nos parece importante el hallazgo de cancer en pólipos adenomatosos de 5 mm, incluso en un caso no asociado a litiasis. Aunque el porcentaje de cancer en pólipos no asociados a litiasis vesiculares bajo (2,1%), el hallazgo de dos casos con pólipos de 5 mm (unono asociado a litiasis), cuestiona una conducta contemplativa, enfatizando la necesidad de vigilancia ecografica, e incluso plantea la posibilidad de considerar la colecistectomía laparoscópica como un método diagnóstico y terapéutico adecuado frente a todo pólipo vesicular.
El único tratamiento eficaz de los pólipos vesiculares es quirúrgico: la colecistectomía, que debería considerarse en pacientes con síntomas o como profilaxis para prevenir la transformación maligna de esos pólipos.
 
El seguimiento óptimo de los pacientes que no son sometidos a colecistectomía es incierto ya que existen pocos estudios en este sentido. A pesar de ello, comentaremos algunos aspectos que pueden resultar de interés.
 
Aunque la mayoría de los pólipos de la vesícular biliar son benignos, el principal objetivo en estos pacientes es descartar la presencia de malignidad debido a que el cancer de vesícula avanzado conlleva un mal pronóstico y su resección en un estadio inicial ofrece la única esperanza de curación.
 
Lo que complica el asunto es que ninguna de las técnicas de imagen disponibles en la actualidad puede distinguir de forma inequívoca un pólipo benigno de otro maligno. La única forma de conocer este aspecto es mediante el examen microscópico tras la cirugía. No obstante, dos técnicas de imagen como son la ecografía abdominal y la ecografía endoscópica pueden proporcionar información valiosa en el diagnóstico diferencial de los pólipos de la vesícula biliar.
 
Se aconseja la colecistectomía en pacientes con pólipos vesiculares y colelitiasis (piedras en la vesícula) asociada con independencia del tamaño del pólipo o la presencia de síntomas, ya que la colelitiasis es un factor de riesgo de cancer de vesícula enpacientes con pólipos vesiculares.
 
También se recomienda cirugía en pacientes con colangitis esclerosante a partir de la cual hayan nacido los pólipos. Se recomienda asimismo la cirugía en pacientes con cólicos biliares o pancreatitis.
 
Por otra parte, los pacientes con síntomas dispépticos inespecíficos pero sin síntomas de cólico biliar se deberían tratar de forma conservadora (a menos que tengan colelitiasis) ya que la patogénesis de estos síntomas o mecanismos de su producción no estan bien aclarados y la colecistectomía puede que no alivie los síntomas. Esos pacientes deben recibir tratamiento únicamente sintomatico.
 
Por último algunas consideraciones en relación con el tamaño de los pólipos
• *Pólipos de 10 a 18mm: deben ser interpretados como posiblemente malignos, (25-77% de malignidad). De ser malignos, en general se encuentran es estadíos tempranos, por lo que podría realizarse una colecistectomía laparoscópica. 
• *Pólipos de 5 a 10mm: puede tratarse de pólipos de colesterol, adenomas o carcinomas.
• *Si los pólipos son múltiples, pedunculados, hiperecoicos con respecto al hígados, es probable que sean pólipos de colesterol.
• * Si el pólipo es solitarios, sésil, isoecoico con respecto al hígado, es probable que sea de origen neoplasico. Sin embargo, el dato mas confiable es la estabilidad del pólipo a lo largo del seguimiento. No existe consenso acerca de la frecuencia con la cual debiera realizarse el seguimiento de estos pólipos. Algunos estudios sugieren un seguimiento con ecografía a los tres y seis meses, y luego, anualmente. Los pólipos estables, pueden ser seguidos en forma anual, mientras que aquellos que aumentan de tamaño, deben ser resecados. 
• *Pólipos