FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA I

CURSO:
ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO I


PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACION:

1. ANAMNESIS:
1. Datos Personales de Identificación o filiación:

- Nombres y Apellidos : María Quispe
- Lugar : Guadalupe
- Edad: : 49 años Sexo: Femenino
- Estado civil : Viuda
- Grado de Instrucción :primaria
- Domicilio : Av 5 de diciembre 603- Guadalupe
- Ocupación : ama de casa
- Fuente de Información : Usuario
- Fecha de Recopilación de Datos : 04/04/11

2. PERFIL DE USUARIO:

a) Día Típico: Usuaria refiere levantarse 5:00 a.m., se hace su higiene, , desayuna con su hija (avena, pan , huevos ), luego se va al mercado , regresa y hace el almuerzo, a las 12.00pm almuerza con su nietito y aveces con su hija porque ella trabaja, (sopa, verduras, menestra ,arroz, carne ), duerme un rato y luego esta limpiando la casa , cena a las 7:00 p.m. Acuesta a su nietito , se pone a ver televisión y se va a dormir a las 10:00pm

b) Motivo de Consulta: Usuaria llega de emergencia al hospital derivada del hospital de Guadalupe , refiere que sentía cólicos , náusea, vómito y palidez.
c) Recuentro cronológico: Paciente con molestias persistentes, dolor leve.
d) Antecedentes: Paciente refiere histerectomía hace 5 años.
e) Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos:
Usuaria refiere que su primera menarquía fue alos 12 años de edad, tiene 2 hijas, e histerectomía hace5 años.
f) Antecedentes Patológicos:
Usuaria refiere no presentar ninguna enfermedad infectocontagiosa como fiebre tifoidea, cólera, TBC, hepatitis, SIDA, usuaria refiere presentar alergias a los AINES.
g) Antecedentes Familiares:
Usuaria refiere que ningún familiar sufre de de alergias TBC, Epilepsia, Hepatitis B. malformaciones congénitas, Diabetes, VIH-SIDA.
h) Creencias y Costumbres:
Usuaria refiere que cuando se enferma acude al centro de salud, refiere también que práctica la medicina tradicional:
i) Hábitos Nocivos para la salud:
Usuario refiere que no fuma, no toma, consume clorfenamina para controlar las alergias, nunca a consumido drogas, no se auto medica para conciliar el sueño.

2- VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRÓN PERCEPCIÓN. CONTROL DE LA SALUD

Paciente adulto medio, Pre-operatorio mediato de 49 años refiere sentir miedo por la operación por experiencia anterior de histerectomía , no tiene HTA , refiere Alergia a AINES , niega consumo de alcohol, tabaco y/o drogas.

PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO:
Apetito conservado, con indicaciones de dieta balanceada hasta 12 horas antes que entre a sala de operaciones

PATRÓN DE ELIMINACIÓN:
• Eliminación Intestinal:
1 veces al día
• Eliminación vesical:
Usuaria refiere ir al baño 3 veces al día con características de color amarillo y no presenta ningún malestar al miccionar.

• Eliminación Cutánea : (SUDORACION)

Normal.

PATRÓN DE ACTIVIDAD- EJERCICIO:
En reposo, con fuerza y tono muscular conservado, no necesita ayuda para movilizarse ,usuaria presenta unarespiración diafragmática de R = 21 xŽ, respirando espontáneamente al medio ambiente, con vías áreas permeables, no tos ni producción de esputo, Ts = 36.7 sC , durante su pre-operatorio no ha manifestado cuadros febriles presenta una P.A = 110/70 mmHg.

PATRÓN DE SUEÑO- DESCANSO:
Manifiesta incomodidad y que en la noche no pudo dormir por miedo a la operación, refiere incomodidad por qué no hace las cosas que acostumbra hacer diariamente en su casa, refiere sentir dolor a la en hipocondrio derecho cuando se sienta.
PATRÓN COGNITIVO- PERCEPTUAL:
LOTEP, visión, oído, olfato, gusto y tacto conservados.
Refiere moderado dolor en hipocondrio derecho y que se intensifica cuando se sienta.
PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN- AUTOCONCEPTO:
Usuaria se muestra arreglada, su lenguaje es claro, sencillo; siente que ya no va hacer la misma persona trabajadora en hogar , usuaria refiere darse cuenta de su cualidades y defectos, está satisfecha consigo misma lo que ha logrando hasta ahora , refiere sentirse ansiosa por miedo a operación y anestesia.
PATRÓN DE ROL- RELACIONES:
Se siente muy satisfecha con lo que ha logrado hasta ahora porque tiene a sus hijas profesionales y trabajando y su nietito, pero siente cierta nostalgia por su esposo fallecido hace 2 años.
PATRÓN DE SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN:
Sin actividad sexual, refiere identificarse con sexo femenino
PATRÓN DE ADAPTACIÓN- TOLERANCIA AL ESTRÉS
Preocupación, molestias, inseguridad, ansiosa por operación, desconoce como cuidarse después de la operación, refiere sentir miedo de que después de la operación ya no pueda realizar sus quehaceres del hogar como lo hacía antes, recibe el apoyo de sus hijas

PATRÓN DE VALORES YCREENCIAS:
Usuario solo refiere que es de religión católica.

3.    EXAMEN FISICO:

Apariencia General:

Usuaria de 49 años de constitución delgada, y estructuras mediana, con una postura definida, con movimientos corporales voluntarios, en buen estado de higiene, presenta fascies de preocupación.
Signos Vitales:

Ts= 36.7 sC P= 91xŽ FR= 21 xŽ P/A = 110/70 mmHg

Piel y anexos:
Piel de tez trigueña, pálida, normo térmica, cabello limpio, uñas limpias y cortas sin pintar, no presenta manchas, presenta cicatriz en parte pélvica.

Cabeza:
A la inspección cabeza de forma redondeada, tamaño proporcional al resto de su cuerpo, cabello delgado, de color negro con coloración, corto, seco, no pediculosis, no cicatrices ni seborrea.
Ala palpación no dolor, no masas, no depresiones, buena implantación de cabello.

Cara:
A la inspección cara simétrica, forma redonda, de color trigueño, pómulos salientes, no movimientos involuntarios. A la palpación no masas, no abultamientos, no lesiones, temperatura normo térmica, no nódulos.

Ojos:
A la palpación buena distribución e implantación de cejas, buena oclusión en parpados, no alteraciones, buena integridad de la piel, con buena rima palpebral, pestañas con buena implantación, no orzuelo; Aparato lacrimal normal, integro, de color ligeramente rojo. En la conjuntiva bulbar no presenta pterigeon; esclerótica de color blanco, integro, no presencia de infección; iris integro, de color marrón, movimientos oculares normales.

Oídos:
Pabellones auriculares bien implantados, íntegros y simétricos, tamaño proporcional a la cara, consistencia blanda, conducto auditivo externo piel mixta, vellosidades,cerumen amarillento en pocas cantidades, membrana timpánica gris, integra..

Nariz:
Se observa nariz recta, simétrica, proporcional a la cara, vestíbulo nasal con vellosidades, mucosa nasal pálida, mucosa nasal pálida, tabique alineado.
Cavidad Oral y Oro faríngea:
Se observo labios simétricos, pálidos, dentadura incompleta, presenta prótesis, mucosa pálida, húmeda, paladar duro y blando integro, lengua simétrica y húmeda.

Cuello:
Se observa forma alargada, pálido, simétrico, buen desarrollo muscular, realiza movimientos sin limitaciones, normo térmico.

Tórax y Pulmones:
Se observa tórax elíptico, expansión torácica normal, movimientos respiratorios rítmicos, buen desarrollo músculo esquelético.

Aparato cardiovascular:
A la inspección y palpación se observa tórax de buena simetría, de forma elíptica sin alteraciones, ruidos cardiacos rítmicos y regulares no presencia de soplos.

Abdomen:
Blando, sonido timpánico a la percusión, ruidos intestinales presentes, dolor a la palpación en zona de hipocondrio derecho.

Sistema Músculo esquelético:
Tono y fuerza muscular conservada, movilidad activa y pasiva conservada.

Sistema Nervioso:
Paciente LOTEP, pensamientos lógicos, claros y precisos, con una expresión verbal comprensible, conserva su tono y fuerza muscular, pares craneales conservados.

EXÁMENES AUXILIARES:
až¢ Preoperatorio Valores Normales
• urea 30mg/dl
• Grupo Sanguíneo “ O” Rh+
• Glucosa 100 mg/dl