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Disfagia secundaria a via aerea artificial - Pruebas clínicas, Tránsito con radioisótopos, Pruebas instrumentalizadas, ManometríaMed Intensiva. 2012;36(6):423--433 Resumen El aislamiento de la vía aérea mediante intubación translaríngea o traqueotomía, diï¬culta, cuando no interrumpe las funciones faríngeas y laríngeas de fonación y deglución; tras retirar el tubo translaríngeo o cánula de traqueotomía, dichas funciones no se recuperan de forma inmediata, observándose con frecuencia disfonía, disfagia y aspiraciones traqueobronquiales. La aspiración de secreciones orofaríngeas, de alimentos, así gástrico, pueden dar lugar a infecciones respiratorias nosocomiales, en pacientes frágiles o convalecientes de afecciones severas con un aumento signiï¬cativo en su morbimortalidad. La incidencia de incompetencia faríngea y laríngea, en pacientes que requieren uso de una vía aérea artiï¬cial no está bien determinada. Los estudios realizados hasta el momento sugieren una alta proporción de dichas alteraciones, tanto en pacientes recientemente extubados, en pacientestraqueotomizados. El conocimiento de los mecanismos ï¬siopatológicos que condicionan la disfagia en dichos pacientes, junto con las alternativas diagnósticas y terapéuticas centrarán la actual revisión. Exploration and approach to artiï¬cial airway dysphagia Abstract Airway isolation by endotracheal intubation or tracheostomy impedes or even interrupts speech and swallowing. Pharyngeal and laryngeal impairment frequently occurs after extubation or de-cannulation, common consequences being dysphonia, dysphagia and the aspiration of oral secretions, food, or fluids. Aspiration often leads to pneumonia and eventually death. Although the literature reports a high frequency of dysphagia following intubation and tracheostomy, the data vary considerably, and the true incidence of oropharyngeal dysphagia following artiï¬cial airway isolation remains to be established. We conducted a systematic review of the available evidence, in order to assess oropharyngeal dysphagia physiology, diagnosis and treatment. Introducción La disfagia es la sensación de diï¬cultad al normal paso de alimentos, tanto sólidos estómago. Se puede manifestar de forma variable, desde un retraso en la formación o transferencia hasta un desplazamiento patológico vía aérea. Las consecuencias dela disfagia pueden ser graves y derivar en una tasa de mortalidad elevada en caso de condicionar deshidratación, desnutrición y/o aspiración traqueobronquial1--- Las penetraciones y las aspiraciones de secreciones orofaríngeas, de alimentos, así como de contenido gástrico, a nivel del árbol bronquial superior ocasionan una respuesta inflamatoria que estimula la secreción mucosa, que provoca broncorrea además de una amplia variedad de afecciones respiratorias, desde cuadros con buen pronóstico como atelectasias o neumonitis químicas (síndrome de Mendelson) a infecciones respiratorias severas o síndrome de diï¬cultad respiratoria aguda (SDRA), en pacientes frágiles o convalecientes de afecciones graves1---5 . El riesgo de broncoaspiración en pacientes diagnosticados de disfagia orofaríngea es 11 veces superior a pacientes sin alteraciones de la deglución5 . La incidencia de incompetencia faríngea y laríngea, en pacientes con afecciones de origen neuromuscular es muy elevada, variando en frecuencia de aparición severidad y posibilidad terapéutica. Existen series de pacientes, con afecciones tan frecuentes como los accidentes cerebrovasculares (ACV), en los que el 94% padecían algún grado de disfagia, en un alto porcentaje con buena respuesta a tratamiento rehabilitador convencional; la persistencia de disfagia en estos pacientes se asoció a peor pronóstico, aumento de estancia hospitalaria y del número de institucionalización en residencia, junto con el deterioro de calidad de vida y dependencia para actividades cotidianas de la misma7---9 . Los pacientes con afecciones degenerativas neuromusculares tipo esclerosis lateral amiotróï¬ca o distroï¬as musculares en su mayoría, la disfagia asociada a estos procesos,no podrá ser recuperada, por lo que requerirán de una solución alternativa La incidencia de incompetencia faríngea y laríngea (habitualmente de la región glótico/subglótica), en pacientes que requieren el uso de una vía aérea artiï¬cial, hasta el momento no está bien determinada. Algunos estudios sugieren una proporción superior al 40% de dichas alteraciones en pacientes recientemente extubados, y entre el 50 y 84% en pacientes que requieren traqueotomía4,9---13 . Una vez diagnosticada la disfagia secundaria a vía aérea artiï¬cial (estudios realizados en pacientes traqueotomizados), se asocia a una mayor estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y un mayor tiempo hasta la retirada de ventilación mecánica y decanulación14 . El uso de métodos simples de cribado o la protocolización ha demostrado ser útil identiï¬cando pacientes en situación de alto riesgo, cuyos cuidados deberán implementarse15--- Por otro lado, en las Unidades de Medicina Intensiva (UMI), en donde una gran proporción de pacientes necesitan el uso de vía aérea artiï¬cial, la neumonía supone hasta un A. Fernández-Carmona et al 25% de las complicaciones infecciosas nosocomiales; el 90% de estas neumonías se relacionan con la ventilación mecánica (VM), habiéndose constatado que esta relación aumenta con el tiempo de VM. La mortalidad atribuible a la sobreinfección respiratoria nosocomial en dichas unidades se ha estimado entre un 33 y un 50% según distintas series19 . La disfagia orofaríngea, independientemente de su origen, aumenta la morbilidad, la mortalidad, la estancia media y los costes monetarios, intangibles y de oportunidad hospitalarios5,14 .Clasiï¬cación de la disfagia Según el nivel anatómico donde se originan se distinguen Disfagia orofaríngea La disfagia orofaríngea se deï¬ne como la diï¬cultad de penetración del bolo desde la bucofaringe hasta el esófago cervical, surgiendo a consecuencia de la disfunción en la fase orofaríngea de la deglución, por desórdenes laríngeos o por alteración del esfínter esofágico superior. Las afecciones tumorales, neurológicas y musculares son las causas más comunes de este tipo de disfagia (tabla 1); la aparición de los síntomas es inmediata al acto deglutorio1 . Disfagia esofágica La disfagia esofágica se deï¬ne hasta el estómago, originada por alteraciones o o de la motilidad son las causas más comunes de la misma (tabla 2). Al contrario que los pacientes con disfagia orofaríngea, el inicio de los síntomas comienza generalmente varios segundos después de la deglución y característicamente es referido a la región retroesternal1 . Disfagia funcional o criptogenética Pacientes que padecen disfagia de origen es desconocido. Según el grado de compromiso funcional Esta clasiï¬cación es propia de enfermos con afecciones neurológicas, musculares o neuromusculares2 . Grado leve Disfunción predominantemente oral. Es característico el retraso en la deglución, pérdida de contenido oral, diï¬cultad para la formación del bolo alimenticio; no se aprecia disfonía ni tos tras la deglución, presenta bajo riesgo de penetración o de aspiración. Grado moderado Predomina la disfunción oral y faríngea; existe pérdida de contenido oral por incontinencia labial y salida de alimentos por víanasal; además existe lentitud en el transporte bolo alimenticio, al presentar alteración en la contractilidad de labios y lengua, puede acompa˜arse de disfonía. Existe n riesgo de penetración laríngea y/o de aspiración bronquial. Abordaje de disfagia secundaria a vía aérea artiï¬cial Tabla 1 Causas de disfagia orofaríngea - Causas estructurales: Estenosis orofaríngea: neoplásico/cuerpo extra˜o/inflamatorio n Estenosis esofágica: membrana esofágicas/divertículo de Zenker/cicatricial Masas mediastínicas y cervicales - Enfermedades del SNC: Accidente cerebrovascular Enfermedad de Parkinson/Wilson/Alzheimer/Corea de Huntington Traumatismos craneoencefálicos Tumores del tronco cerebral Esclerosis lateral amiotróï¬ca/esclerosis múltiple Parálisis cerebral Poliomielitis bulbar-síndrome postpoliomielitis Síndrome de Guillain-Barré Discinesias tardías Disautonomía familiar (síndrome de Riley-Day) - Enfermedades de la placa motora: Miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert, botulismo Tóxica: aminoglucósidos, fenitoína, penicilamina, procainamida, propanolol, organofosforados - Neuropatías periféricas: Diabetes mellitus-alcoholismo crónico Parálisis del n. recurrente laríngeo (neoplasias, postquirúrgica, etc.) Otros (difteria, tétanos, rabia, intoxicación por plomo, síï¬lis, etc.) - Miopatías Conectivopatías (síndrome overlap) Miopatías metabólicas (hiper-hipotiroidismo, amiloidosis, sarcoidosis, Cushing, Wilson) Síndrome paraneoplásico Fármacos (amiodarona, inhibidores de la HMG-CoA reductasa, esteroides, etc.) Miopatías inflamatorias (polimiositis, dermatomiositis, miositis por cuerpos de inclusión) Distroï¬as miotónica y oculofaríngea - Disfunción cricofaríngea primaria - Xerostomía osíndrome seco - Secundaria a vía aérea artiï¬cial (intubación translaríngea, traqueotomía o traqueostomía) Grado severo Además de afectación de las fases oral y faríngea, existe un compromiso laríngeo con alteración de los reflejos protectores de la vía aérea. Es frecuente la permanencia de restos del Tabla 2 bolo en los recesos faríngeos y la alteración o abolición de la elevación y anteroversión de la laringe e hioides durante la deglución. La aparición de tos no siempre está presente. En este grado existe alto riesgo de penetración y/o aspiración. Causas de disfagia esofágica - Causas mecánicas: Estenosis inflamatorias y post-inflamatorias/neoplásica/membranas y anillos esofágicos Cuerpo extra˜o n Masas mediastínicas y cervicales - Trastornos motores esofágicos primarios: Acalasia Espasmo esofágico difuso Peristalsis esofágica sintomática Esï¬nter esofágico superior hipertenso - Trastornos motores esofágicos secundarios: Enfermedad por reflujo gastroesofágico Pseudoacalasia (neoplasias) Enfermedades endocrino-metabólicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, etc.) Colagenopatías (esclerosis sistémica, LES, etc.) Infecciones (moniliasis, citomegalovirus, etc.) A. Fernández-Carmona et al Disfagia orofaríngea secundaria a la vía aérea artiï¬cial Los estudios realizados hasta el momento sobre disfunción laríngea o I-G/SG, secundaria a vía aérea artiï¬cial, incluyen un número bajo y heterogéneo de pacientes. En dichos estudios es importante destacar que desde horas después de la intubación se pueden evidenciar alteraciones laríngeas, lesiones que pueden perdurar durante un tiempo prolongado4 ---13 . En una serie reciente se observó que el 44% de pacientes, en las primeras 24 h post-extubaciónpresentaron aspiraciones no acompa˜adas de reflejo tusígeno20 . n Los datos disponibles en pacientes traqueotomizados describen disfunciones laríngeas entre el 50 y el 83%12,15---18 . Mecanismos lesionales La intubación translaríngea puede alterar las estructuras laríngeas por impacto directo en la intubación, durante intubaciones prolongadas, en pacientes agitados, por abrasión de la mucosa laríngea o por la simple presencia del tubo orotraqueal. Son frecuentes el edema de cuerdas vocales falsas y verdaderas, así como del espacio supraglótico (ï¬g. 1), con menor frecuencia la aparición de granulomas a este nivel; de forma más infrecuente subluxación o luxación de aritenoides (ï¬g. 2), o parálisis vocal por lesión directa o afectación de los nervios recurrentes; todas ellas son lesiones que comprometen la correcta función de la deglución10 . El tubo orotraqueal (translaríngeo) mantiene abierta la glotis durante un período prolongado de tiempo, aboliendo los movimientos naturales de la laringe y de la musculatura faríngea, causando atroï¬a muscular, debilidad de los músculos faringolaríngeos, así como rigidez en lengua, faringe, hipofaringe y laringe10 . Los movimientos intrínsecos de la laringe, Fig. 1 Edema supraglótico. Fig. 2 Subluxación de aritenoides izquierdo. mantener un cuerpo extra˜o en dicha zona (tubo transn laríngeo) y la inexistencia de un estímulo correcto sobre los mecanorreceptores de la laringe e hipofaringe, hace que se reduzca la sensibilidad a la presencia de secreciones, alterándose el complejo mecanismo de la deglución, lo que puede facilitar la penetración laríngea o laaspiración traqueal17 . En pacientes traqueotomizados, la propia existencia de la cánula de traqueotomía puede provocar aspiraciones por ser un factor coadyuvante de la I-G/SG8 . El correcto hinchado de traqueotomía o por completo, la aspiración bronquial18,21 . Las secreciones y alimentos tienden a acumularse en el espacio glótico y subglótico, zona donde son difíciles de eliminar cuando los pacientes son portadores de tubos translaríngeos o cánulas de traqueotomía, por las razones anteriormente explicitadas, desde estos espacios es de donde ï¬nalmente se producirá la penetración o la aspiración bronquial; a no ser que el tubo o la cánula disponga de un sistema de aspiración inmediatamente por encima del neumotaponamiento (cánulas o tubos de aspiración subglótica), con la que se puede minimizar el efecto de las penetraciones/aspiraciones. Esta complicación de las traqueotomías, demostrada en la literatura médica18 , deberá de ser vigilada, puesto que causa un aumento importante de comorbilidad y es de difícil solución. Aumentar la presión de que este compartimento sea estanco se puede asociar a isquemia de la mucosa traqueal y posterior aparición de granulomas o incluso necrosis de la mucosa, con las consiguientes lesiones cicatriciales y estenóticas posteriores. La presencia de la cánula de traqueotomía, cuando el neumotaponamiento permanece inflado durante un largo período de tiempo, altera de forma directa el reflejo de cierre de la glotis, reflejo que se produce normalmente ante el contacto de la mucosa supraglótica con líquidos o sólidos12 . Abordaje de disfagia secundaria a vía aérea artiï¬cial Latraqueotomía en pacientes con ventilación mecánica prolongada varía el normal funcionamiento y relación respiración-deglución al hacerlos independientes, cuando la normalidad es que sean absolutamente dependientes alterando así los reflejos normales de protección de la vía aérea21 . Además se reduce la respuesta motora y se acorta en el tiempo, el reflejo de aducción laríngea. Por otro lado se ha postulado que en pacientes portadores de cánulas de traqueotomía el movimiento normal de elevación y anteriorización de la laringe es menor y menos efectivo para realizar la apertura técnicas de traqueotomía para evitar dicha limitación. Los efectos más perjudiciales y de las terminales nerviosas de la región glótica y subglótica. El cese del paso de aire a través de la glotis junto con la pérdida de presión en la región subglótica, afecta directamente al reflejo tusígeno, a la aducción laríngea y a la capacidad del cierre de la glotis; la musculatura glótica y subglótica no solo se afecta por la polineuropatía del paciente crítico9 , sino que es el desuso uno de sus mayores determinantes. De hecho, el reestablecimiento del paso de aire por la glotis, usando cánulas fenestradas y en mayor medida válvulas fonadoras tipo Passy-Muir permite la rehabilitación y posterior recuperación de dichas alteraciones, así como la corrección de los mecanismos de la deglución y de la fonación9,10,22,23 . Exploración y diagnóstico de disfagia orofaríngea Para explorar, diagnosticar y ï¬liar los diferentes tipos de disfagia orofaríngea, evaluaremos ladeglución clínica e instrumentalizadamente; el desarrollo de protocolos diagnósticos, realizados de forma mutidisciplinar, facilitará un diagnóstico certero, rápido y permitirá poner en marcha medidas terapéuticas orientadas y eï¬caces: Exploración física 1. Inspección de la cavidad oral: incluyendo alteraciones en la dentición y/o encías, alteraciones de la mucosa oral (alteración en la dentición, herpes, mucosistis, aftas, etc.), disminución de la salivación (síndrome de Sjögren, antihistamínicos, anticolinérgicos, etc.) o presencia de masas. 2. Inspección y palpación y de anteroversión de las estructuras laríngeas junto con la elevación 3. Función oral motora y sensitiva: incluyendo exploración neurológica especíï¬ca según patología de base - Pares V, VII, IX, X, XII. Evaluando movimiento de labios cara, lengua, mandíbula, paladar. Valorando la masa muscular, el tono de la misma, la fuerza, la simetría la velocidad y el rango de acción. - Reflejo tusígeno, su pérdida es un signo de un aclaramiento de la vía aérea reducido. La existencia de disfonía, voz húmeda o «borboteo vocal» es frecuente en pacientes con abolición de dicho reflejo. El reflejo 427 nauseoso, no representa ningún valor a la exploración de la deglución2 . 4. En pacientes traqueostomizados: para evaluar la deglución será preciso deshinchar el neumotaponamiento y ocluir el oriï¬cio externo de la cánula, con intención de restablecer el flujo aéreo transglótico, permitiendo la fonación y la tos: - Al deshinchar el neumotaponamiento, la presencia de secrecciones por encima del mismo nos orientará hacia una incompetencia G/SG; la existencia o no de reflejo tusígeno essigniï¬cativo, conservándose en pacientes con mecanismos de defensa de la vía respiratoria activos. 5. Se administrarán como sólidos trozos peque˜os de hielo n entre 3-4 ml de agua y semisólidos (tipo compota o suflé), observándose la eï¬cacia de masticación; se vigilará y palparán los movimientos de las estructuras laríngeas y del suelo de la mandíbula; la auscultación cervical antes, durante y tras la deglución es útil para determinar la presencia o no de secreciones o de líquido en laringe o faringe. Pruebas clínicas Videofluoroscopia Consiste en el estudio con radioescopia de la deglución de sustancias baritadas de diferentes consistencias. Actualmente es la técnica de referencia (Gold Standard) en estudios de disfagia orofaríngea24 . Permite visualizar desde diferentes ángulos la secuencia completa de la deglución, incluyendo la elevación de hioides y laringe, contracción faríngea y relajación de esfínter esofágico superior; también se podrá analizar la formación del bolo alimenticio, la función de los diferentes grupos musculares y estructuras anatómicas, medir de forma exacta los tiempos de transición orofaríngea y diagnosticar la existencia de penetración laríngea (el material extra˜o queda en el vestíbulo laríngeo, n no va más allá de las cuerdas vocales verdaderas) o aspiración bronquial (el material extra˜o penetra más allá de las n cuerdas vocales verdaderas)24,25 . Tránsito con radioisótopos Es una técnica en la que se estudia el tránsito desde la boca hasta el estómago con sulfuro coloidal-99m Tc (la dosis empleada oscila entre 150-300 a®Ci), radiofármaco que tiene la propiedad de no absorberse ni adherirse a las mucosas gastrointestinales. La adquisición de imágenes se realiza mediante unestudio dinámico, inmediatamente después de la deglución, con un colimador de bajas energías, centrando la imagen desde la cavidad bucal a estómago en proyección anteroposterior. Esta técnica ampliamente usada en el estudio de la disfagia esofágica; es sensible y especíï¬ca en el diagnóstico del patrón de motilidad esofágica; en el estudio de la disfagia orofaríngea es menos sensible y especíï¬co desde el punto de vista anatomofuncional que la videofluoroscopia, aunque ofrece la posibilidad de realización de imágenes estáticas de alto contaje diagnosticando con certeza aspiraciones bronquiales, la adquisición de este tipo de imágenes con un margen de tiempo suï¬ciente tras una normal deglución del radioisótopo permite 428 A. Fernández-Carmona et al también el despistaje de aspiraciones bronquiales por reflujo gastroesofágico26---28 . Prueba de azul de metileno «de Evans» Esta prueba se utiliza para el diagnóstico de la I-G/SG en pacientes traqueotomizados. Consiste en la instilación de unas gotas de azul de metileno en la lengua, en pacientes traqueotomizados, que mantienen respiración espontánea o son capaces de mantener ventilación con presión continua en la vía aérea (CPAP) y a los que se puede desinflar el neumotaponamiento, estando en posición semisentada entre 45a—¦ y 90a—¦ ; durante las horas siguientes se busca en las aspiraciones traqueales, la aparición de secreciones te˜idas de azul, lo que indica que existe n paso de la faringe a la tráquea. Hasta el momento, la prueba de Evans ha mostrado una elevada sensibilidad 82-100% para aspiraciones cuantiosas (> 10% de bolo alimenticio), así como una tasa elevada de falsos negativos, hasta el 50%, en estudios con una muestra limitada29---31 . En nuestraUnidad, desde hace a˜os, empleamos la n prueba de Evans modiï¬cada por nosotros, para obtener mejores rendimientos. En los pacientes traqueotomizados en los que está indicado y cumplen con las condiciones antes descritas, se depositan 2 ml de azul de metileno en el tercio medioposterior de la lengua y se observa la aparición de tos (precoz o tardía) y la salida o aspiración de secreciones te˜idas de azul, por la cánula de traqueotomía, así como la n salida de saliva te˜ida por las comisuras labiales. Al emplear n 2 ml de líquido, estamos dentro de una deglución ï¬siológica que sabemos es volumen dependiente (rango de estudio en un bolo superior a 1 ml e inferior a 20 ml), la salida de saliva te˜ida de azul por las comisuras labiales, hará sospechar la n existencia de alteración en la fase oral de la deglución. En función del tiempo en la aparición de tos con salida de azul de metileno por la cánula de traqueotomía, se objetivará el nivel anatómico en el que están presentes los reflejos normales de defensa de la vía aérea: laríngeo durante los 30 primeros segundos, traqueal entre 30 segundos y dos minutos y bronquial mayor de dos minutos32 . Glucemia en secreciones bronquiales La búsqueda de glucosa en secreciones bronquiales mediante tiras reactivas tipo Medi-Test utilizadas habitualmente para el estudio de sedimento urinario, en las secreciones bronquiales de pacientes traqueotomizados en los que se ha iniciado la nutrición oral es una prueba sencilla de cribado de I-G/SG; en caso de resultar positivo para glucosa es altamente sugerente de su existencia que obliga a la realización de otros estudios para su conï¬rmación. Pruebas instrumentalizadas Fibroscopia El estudio transnasal ï¬broscópico visualiza lasestructuras laringofaríngeas, pudiéndose detectar alteraciones estructurales en las mismas. Durante la misma se realizará una evaluación funcional, incluyendo la visualización directa de la formación fase faríngea y pruebas laríngeos de reflejos de aducción de cuerdas vocales y tusígeno33--- Fig. 3 Azul de metileno en traquea. Además permite tras la deglución, detectar la persistencia de alimento en la región hipofaríngea (recesos supraglóticos) y objetivar los mismos en la vía aérea en caso de aspiración traqueal36--- Este tipo de estudios debe de ser realizado por especialistas experimentados, el estudio mejora su sensibilidad si las sustancias deglutidas se ti˜en con colorantes fácilmente n apreciables a pesar de ello, existe una variabilidad interobservador signiï¬cativa39,40 (ï¬g. 3). Manometría La manometría consiste en el estudio directo de la contractilidad faríngea y esofágica, incluyendo el estudio de ambos esfínteres esofágicos. Dicho estudio se realiza con una sonda sensible a la presión que se introduce a través de la boca o la nariz. La manometría se utiliza con gran frecuencia en el estudio de la disfagia esofágica siendo una técnica indispensable en el diagnóstico de algunas afecciones41 . En el estudio de la disfagia orofaríngea se realiza cuando existe sospecha de disfunción la contracción faríngea (disfunción bulbar) o alteración en la coordinación de la contracción cricofaríngea y relajación de esfínter esofágico superior. Ante estos hallazgos serán necesarias nuevas pruebas complementarias42--- En ocasiones serealiza una combinación de técnicas, incluyendo la manometría y la fluoroscopia conocida como «manofluoroscopia», facilitándose la obtención de datos objetivos sobre el origen y mecanismo de la disfagia, sincronizando eventos fluoroscópicos con los datos manométricos45 . La realización e interpretación de una manometría faríngea es una técnica compleja que deben de realizar especialistas con experiencia en la misma. Abordaje de disfagia secundaria a vía aérea artiï¬cial Electromiografía La deglución es un acto neurológico y muscular complejo que implica a 26 pares musculares y 5 pares craneales. Desde el punto de vista de la electromiografía el estudio de disfagia y odinofagia es un estudio complejo que aporta información signiï¬cativa sobre el patrón de estimulación nerviosa y respuesta muscular, diferenciando los diferentes grupos musculares46 . En estudios recientes se ha propuesto la electromiografía con electrodos de superï¬cie como método de cribado de disfagia orofaríngea, evitando el estudio «con aguja»; éste método es rápido y fácilmente reproducible, aporta información cualitativa que puede variar el tratamiento rehabilitador posterior e incluso la orientación diagnóstica. Este tipo de estudio además no implica radiación ni disconfort durante su realización, es rápido y económico, y en los pacientes que requieren tratamiento, la monitorización electromiográï¬ca objetivará datos evolutivos48 . 429 de padecer algún grado de disfagia orofaríngea secundaria a la vía aérea artiï¬cial es más elevada4 ---11 . En el caso de diagnosticarse la disfagia, el paciente deberá ser reevaluado de forma frecuente (entre 48 y 72 horas); si la disfagia persiste tras el tratamiento rehabilitador comentado, se deberádescartar la existencia de lesiones estructurales que la justiï¬quen y que además puedan ser subsidiarias de otras actitudes terapéuticas. Se debe realizar un estudio ï¬broscópico durante el cual se puede realizar una evaluación funcional y test laríngeos de reflejos de aducción de cuerdas y tusígeno, lo que probablemente sea la mejor elección. Además, no se debe obviar que la presencia de un tubo orotraqueal no es lo único que puede afectar a la deglución, debiéndose descartar otros factores, la propia enfermedad responsable mecánica y su estado evolutivo (ï¬g. 4). Pacientes traqueotomizados Aproximación terapéutica La aproximación terapéutica es variable, dependiendo de la causa de la disfagia orofaríngea. La ï¬nalidad de todas las maniobras y tratamientos será el permitir una correcta deglución y evitar la aspiración bronquial. De forma general, el abordaje de la disfagia secundaria a alteraciones estructurales tales disfagia de origen esofágico, por el contrario, en su mayoría se tratarán de forma farmacológica o con endoscopia terapéutica. Centraremos este apartado en el tratamiento de la disfagia secundaria a vía aérea artiï¬cial, distinguiendo pacientes extubados y pacientes traqueotomizados. Pacientes extubados En pacientes post-extubados no existe ningún estudio que demuestre el mejor momento de la reintroducción de la nutrición oral, a pesar de existir evidencia de una alta frecuencia de aspiraciones bronquiales no acompa˜adas de n reflejo tusígeno4 ---11 . Tradicionalmente en gran parte de las unidades de cuidados intensivos (UCI) estos pacientes se han beneï¬ciado de un margen de12-24 horas en dieta absoluta, para evitar posibles complicaciones asociadas a broncoaspiración en caso de requerir reintubación por fracaso de extubación. Los escasos estudios realizados al respecto ponen de maniï¬esto la eï¬cacia de la restauración del flujo aéreo transglótico y el aumento de la presión subglótica tras la extubación para recuperar el reflejo de cierre glótico eï¬caz y una correcta deglución4,8,9,22 . Un reinicio tardío de la alimentación vía oral (probablemente más de 24 horas) y ejercicios de la musculatura cervical, laríngea y faríngea, del tipo: exhalaciones profundas, tos forzada, maniobras de Valsalva, ejercicios de «carraspeo», inspiraciones lentas contenidas, pronunciación de vocales, etc.; debe de ser el planteamiento a seguir en pacientes postextubados, sobre todo en aquellos con más de 96 horas de intubación translaríngea, cuya probabilidad Los pacientes traqueotomizados en su mayoría son pacientes que han requerido terapias de ventilación mecánica prolongada; bien por afecciones de extrema gravedad, por complicaciones asociadas, o por procesos previos o concomitantes. El planteamiento en el tratamiento de la IG/SG es similar al realizado en pacientes post-extubados; su rehabilitación pasa por el reestablecimiento del paso de aire por la glotis aumento de la presión subglótica y estimulación de terminales nerviosas periféricas y centrales; usando cánulas fenestradas, válvulas fonadoras tipo Passy-Muir, e incluso, el sellado intermitente de la cánula con el neumotaponamiento deshinchado50---53 . La válvula fonadora tipo Passy-Muir es una válvula unidireccional, mediante la cual se genera una oclusión durante la espiración a la salida válvula está contraindicada en pacientes con patología obstructiva en la región glótico-subglótica, bien por procesos estructurales, como por la existencia de un tumor, patología funcional como una parálisis de ambas cuerdas vocales, o por la existencia de edematización, granuloma, etc; puesto que en caso de usarse condicionaría una insuï¬ciencia respiratoria inmediata y la asï¬xia en caso de mantenerse por tiempo prolongado. De igual forma durante el uso de la válvula fonadora será mandatorio el mantener deshinchado el neumotaponamiento de la cánula de traqueotomía. En pacientes con respiración espontánea, se realizará un sencillo test que consiste en la oclusión digital de la cánula de traqueotomía con el neumotaponamiento deshinchado si el paciente es capaz de hablar y de respirar de una forma confortable podremos proceder a la terapia con la válvula fonadora. Para una mejor tolerancia a la misma y evitar sobreesfuerzo muscular es recomendable sustituir la cánula de traqueotomía por otra de una numeración 1-2 puntos ISO menor; de esta forma reduciremos resistencias espiratorias (aunque se aumentarán las inspiratorias) y también mejoraremos el manejo de secreciones que, durante el uso de la válvula fonadora, deben ser expectoradas por la vía aérea natural. Una ventaja de uno de los tipos de válvula de PassyMuir, es que sus medidas se adaptan a las cánulas de 430 A. Fernández-Carmona et al Paciente extubado Sospecha disfagia -Disfonia, borboteo o voz “húmeda” -Tos tras deglución -Broncorrea presistente -Evidencia de broncoaspiración Si No VM96h -Dieta absoluta VO 24 h -Dieta absoluta VO 36 h -Evitar decúbito supino 8 h -Fisioterapia respiratoria-Retirar SNG si no precisa -Ejercicios de fonación -Evitar decúbito prono 12 h -Retirar SNG si no es precisa Iniciar dieta con semisólidos y hielo picado Normal Disfagia -Dieta absoluta VO -Fisioterapia respiratoria -Ejercicios de fonación -Evitar decúbito prono -Retirar SNG si no es precisa -Valorar procinéticos y anticolinérgicos inhalados Reevaluar en 48 h Si persiste disfagia descartar alteración estructural Fig. 4 Propuesta de algoritmo diagnostico terapéutico de disfagia en pacientes extubados. SNG: sonda nasogástrica; VM: ventilación mecánica; VO: vía oral. traqueotomía, pero también a tubuladuras de respiradores mecánicos, de forma que pacientes que requieren apoyo ventilatorio y que no presentan ningún compromiso estructural o funcional glótico se pueden beneï¬ciar de su uso durante maniobras de retirada de ventilación mecánica, adelantando el proceso de rehabilitación de su disfagia; de igual forma, pacientes que necesitan ventilación mecánica Aire exhalado Cuerdas vocales Válvula fonadora de Passy-Muir Aire inhalado Fig. 5 Muir». Mecanismo de acción de válvula fonadora tipo «Passy- crónica pueden mejorar su calidad de vida de forma muy signiï¬cativa al recuperar la fonación54 . Este tipo de válvula, en pacientes diagnosticados de I-G/SG, no evita durante su uso la broncoaspiración, tan solo la minimiza por lo que no se debe utilizar durante los períodos de sue˜o del paciente, siempre ha de usarse de forma n concomitante a otras medidas como la elevación del cabecero 40a—¦ o mientras el paciente está sentado, uso de cánulas con sistemas de aspiración subglótica, humidiï¬cación adicional de la vía aérea, etc.51--- De forma no infrecuente, y debido a que laválvula no se adapta a los sistemas de humidiï¬cación pasiva de la vía aérea tipo Trach-Vent se puede favorecer la formación de tapones mucosos; éste problema se soluciona monitorizando el grado de las secreciones bronquiales, no permitiendo que exceda del grado 3 con incrementos de la aerosolterapia o empleando sistemas de humidiï¬cación activa por vapor de agua, siendo este último método el más eï¬caz y adecuado56,57 . Al igual que en los pacientes extubados, deberemos reevaluar frecuentemente la existencia de I-G/SG, en caso de persistir serán necesarias otras pruebas complementarias que descarten alteraciones asociadas (ï¬g. 6 algoritmo diagnóstico terapéutico en pacientes traqueotomizados). Los pacientes traqueotomizados se beneï¬ciaran además de tratamiento rehabilitador integral con adecuados ejercicios respiratorios, que permitan recuperar una capacidad vital y tos eï¬caz, junto con ejercicios especíï¬cos de deglución, estimulación de la tos y fortalecimiento de la musculatura laríngea y faríngea, aunque no existe Abordaje de disfagia secundaria a vía aérea artiï¬cial 431 Paciente traqueotomizado Paciente en proceso de RVM Tolera O2 en T o CPAP 5cmH2O sin PS Estable hemodinámicamente - SpO2/fiO2 ≥ 200 - Frecuencia resp ≤ 22 - Tolera sentar en sillón o 40s en cama - No alteración-disfagia diagnosticada previamente Test azul de metileno Negativo - Continuar RVM - Iniciar nutrición oral si está indicada - Valorar capacidad vital forzada - Valorar pico flujo tos Decanulación si cumple criterios Positivo - Dieta absoluta Excepto hielo picado - Medi das anti RGE cabecero elevado Retirar SNG si no precisa Procinéticos - Control neumotaponamiento frecuente - Cambiar a cánula deaspiración subglótica 2 puntos ISO menor que la previa - Válvula fonadora (evitar durante de cúbito) - Aerosoles fisiológico frecuentes - Humidificación activa con vapor de agua - Repetir test en 3 días Si disfagia persistente descartar defecto estructural - Fibroscopia Fig. 6 Propuesta de algoritmo diagnóstico terapéutico de disfagia en pacientes traqueotomizados. RVM: retirada de ventilación mecánica; CPAP: continuous pulmonary airway pressure; RGE: reflujo gastroesofágico; SNG: sonda nasogástrica; ISO: International Organization for Standardization. evidencia cientíï¬ca al respecto se podría incluir la electroestimulación58,59 . Otras medidas terapéuticas n estimulación central utilizando esencias inhaladas (derivados de la pimienta), eï¬caces en pacientes con patología de origen neuromuscular, probablemente sean beneï¬ciosas60 . Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. American Gastroenterological Association. medical position statement on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology. 1999 . 2. Zambrana-Toledo González N. El mantenimiento de las orientaciones logopédicas en el paciente con disfagia orofaríngea de origen neurogénico. Rev Neurol. 2001 : 986--9. 3. Spechler SJ. 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