INTRODUCCIÓN 1.1. Descripción y Epidemiología
La pandemia de VIH/SIDA continúa en aumento y el número de casos estimados de
personas viviendo con VIH/ SIDA (PVVIH) a diciembre de 2007 llega a 33,2
millones en el mundo, de los cuales 2,5 millones son niños. Se estima que,
durante el año 2007, 2,5 millones de personas adquirieron el VIH y 2,1 millones
fallecieron, con lo que las muertes acumuladas desde el inicio de la epidemia
superan los 20 millones. La distribución de los casos de VIH/ SIDA en el mundo
muestra marcadas diferencias regionales. África, que da cuenta sólo del 11% de
la población mundial, tiene más de las dos terceras partes del total de casos
de VIH/ SIDA del mundo, con cerca de 23 millones de personas viviendo con VIH y
el 75% de los casos mundiales de VIH en mujeres. La prevalencia global en
adultos en el África sub Sahariana llega al 7,4%, con algunos países con más de
20%, contra 2,3% en la región del Caribe y menos de 1% en las demás regiones
del planeta. En América Latina la epidemia ha seguido un curso progresivo estable,
con 1,6 millones de personas infectadas en la
actualidad, 100.000 casos nuevos y 58.000fallecidos el año 2007. Un tercio de los casos se concentra en Brasil y las
prevalencias más altas se observan en ciertos países de Centroamérica y el
Caribe (1). En Chile, el primer caso de SIDA fue notificado en 1984 y, desde
entonces, la incidencia de infección por VIH ha ido en constante aumento,
llegando a 20.099 el total de casos de VIH y de SIDA notificados hasta el 31 de
diciembre de 2008, con 6.102 fallecidos (2). Sin embargo, las estimaciones
oficiales indican que alrededor de 2.000 personas contraen anualmente en Chile
la infección y hasta 50.000 personas vivirían con VIH, con una prevalencia país
entre 0,2 y 0,3% en la población general. El primer caso
pediátrico de SIDA, por mecanismo transfusional fue detectado en 1987 y los
primeros casos de infección por VIH por mecanismo vertical fueron
diagnosticados en 1989 (5-6). Desde entonces y hasta fines de Junio del
2009 se han diagnosticado 309 niños, de los cuales 295
corresponden a transmisión vertical (de un total de 1540 embarazadas VIH (+)) y
14 por otros factores de riesgo (7). Pese a que la vía más eficiente de
transmisión es la endovenosa, la principal vía de transmisión a nivel mundial
es la sexual, con un incremento progresivo de la vía heterosexual, lo que
explica que en la actualidad, el 50% de la población infectada a nivel mundial
sean mujeres. La distribución por sexo es similar en países de alta prevalencia del África sub Sahariana y del Caribe.
Incluso en los países con patrón epidemiológico de distribución
predominantemente homo/ bisexual, también se observa una tendencia progresiva a
la feminización de laepidemia. En América Latina se observa un
predominio hombre: mujer de 3: 1 y continúa siendo muy importante la
transmisión sexual entre hombres. La transmisión por drogadicción endovenosa
está disminuyendo en la región, especialmente en Argentina, en que disminuyó de
40% a sólo el 5% de los casos nuevos la adquisición por esta vía (1). En Chile,
la principal vía de transmisión es la sexual, con el 87,6 % de los casos y sólo
el 2,6% de los casos son por transmisión endovenosa. La transmisión homo/
bisexual sigue siendo predominante con el 56 % del total de casos. La
proporción de casos en mujeres aumentó hasta 1996, tendiendo a estabilizarse en
los dos últimos quinquenios con una relación hombre: mujer de 3 para la infección por VIH y 5.6 para casos de SIDA (2).
La infección por VIH se asocia en todas sus etapas a una intensa replicación
viral, principalmente en linfocitos y macrófagos. Los mecanismos inmunológicos
permiten neutralizar los nuevos viriones y regenerar las células inmunes que se
destruyen aceleradamente, lográndose un equilibrio
entre la cantidad de virus circulante, carga viral (CV) y el sistema
inmunológico, medido habitualmente como
recuento de linfocitos CD4. De esta manera la persona infectada se mantiene
asintomática, etapa A, sin embargo después de un
período variable de tiempo se rompe este equilibrio, la CV comienza a aumentar
y los recuentos CD4 declinan progresivamente. El deterioro inmunológico permite
la aparición dediversas infecciones, clásicas y oportunistas, y tumores con lo
que se llega a las etapas B y C (SIDA) y a la muerte en un tiempo variable de
no mediar tratamiento (3). El tratamiento antiretroviral (TAR) con asociaciones
de 3 drogas antiretrovirales (ARV) suprime la replicación viral con lo que la
CV se hace indetectable en más del 70% de los casos (4), se recupera
cualitativa y cuantitativamente la respuesta inmune (5) y se reduce la
morbilidad asociada, la progresión y la mortalidad por SIDA (6).
Desafortunadamente no se logra erradicar el genoma viral de los tejidos
reservorio, debido a que durante los estadíos
iniciales de la infección se establecen reservorios en el genoma de células
latentes que persisten a pesar de la supresión intensa y duradera de la
replicación viral. Por esto, las interrupciones de una TAR
exitosa llevan a la reaparición de virus circulante y nuevo deterioro
inmunológico y clínico (7). Las terapias actuales deben, por tanto,
mantenerse de por vida, siendo necesario con frecuencia efectuar cambios de
esquema terapéutico por toxicidad de las drogas o aparición de resistencia
viral, la cual puede ser caracterizada mediante estudios de genotipificación
viral (8,9). En pacientes chilenos en TAR se ha obtenido eficacia virológica y
resultados inmunológicos comparables a los reportados en estudios clínicos,
demostrándose el impacto de la terapia en la expectativa de vida. En el estudio
de evaluación del impacto de las TAR en PVVIH beneficiarias del Sistema Público
de Salud, para un universo de 3.649 pacientes sin experiencia previa con
antiretrovirales, sedemostró una sobrevida actuarial del orden de 95% a 3 años.
La mortalidad en TAR ocurrió principalmente en pacientes que iniciaron terapia
con enfermedad muy avanzada y en los primeros meses de tratamiento,
antes de que se obtuvieran los beneficios clínicos e inmunológicos de la TAR.
La eficacia de la terapia ha ido en aumento en los últimos años y es máxima en
pacientes que inician tratamiento antes de que se produzca un
deterioro clínico e inmunológico extremadamente avanzado (10). La transmisión
vertical (TV) del VIH se define como aquella que ocurre de la madre al hijo
durante la gestación, parto o lactancia y se ha observado una tasa entre 13 y
48% según diferentes estudios (11, 12, 13). Actualmente no se conoce con
exactitud por qué algunos hijos de madres VIH(+) se
infectan y otros no, pero se han identificado factores de riesgo y estrategias
preventivas que permiten reducir la tasa de TV a menos del 2% (14 ) Los
periodos de mayor susceptibilidad de la TV del VIH son el embarazo y el parto
(con suspensión de lactancia materna, 35% y 65% de los casos respectivamente) y
la lactancia (riesgo adicional de 14% hasta 29%) (15
Se han identificado factores que aumentan el riesgo de
TV, siendo la CV materna el principal factor independiente de riesgo de
transmisión. Cargas virales menores a 1.000 copias/ ml se asocian a tasas de TV
significativamente más bajas, pero no existe un umbral
con el cual se pueda asegurar que no habrá infección del feto o recién nacido (RN). Ciertas infecciones de transmisión sexual (ITS) también aumentan el
riesgo de TV. De igual forma niveles bajosde CD4 maternos son un factor de riesgo de TV, independiente de la CV.
El esfuerzo se ha concentrado en reducir la transmisión vertical (TV) del
virus, que da cuenta del 99% de las infecciones por VIH en niños menores de 13
años (5-6). El primer paso fue apoyar todas las gestiones dirigidas a contar en
el país con pruebas de laboratorio capaces de detectar y confirmar la infección
VIH en el adulto y también en el niño (4 ). A fines
del año 1994 se inició en Chile, la aplicación del protocolo de prevención de
la TV, PACTG-076, aplicado en USA y Francia donde disminuyó en un 68% la TV con
la utilización de zidovudina (ZDV o AZT) durante el embarazo, parto y recién
nacido (8). Hasta ese año la tasa de TV, en Chile,
era superior al 25%. Desde entonces, con el uso de este protocolo, la
indicación de cesárea electiva, la suspensión de la lactancia materna y la
incorporación de nuevos esquemas de tratamiento antiretroviral (TAR) en
embarazadas chilenas, se redujo la tasa de TV a 6% en el año 1998 y a un 2% en
el año 2005 en hijos de madre VIH positivas conocidas (9). La tasa de
mortalidad en los 281 casos de niños chilenos VIH (+) por VIH en 20 años de
evolución de la epidemia en Chile es del 12.7% (hasta Diciembre 2007). El 58% de los niños infectados se concentra en la región metropolitana.
No se observan diferencias en la distribución por sexo (54% niñas y 46% niños).
El 90% de los niños vive en situación de familia y el 10% en
hogares de acogida. El66% de los pacientes asiste al
colegio (6). La sobrevida general de los niños chilenos viviendo con
VIH/SIDA es de 189.8 meses en promedio (15.8 años, P50) y el 75% de los niños
ha sobrevivido a sus 188 meses de vida (15,6 años, P75). Al contrario, los
pacientes fallecidos alcanzaron un promedio de
sobrevida de 104.9 meses de vida (8.7 años, P50) (6). En mayo de 1991 se inicia
en Chile el uso de TAR en niños, primero con el uso de AZT de manera exclusiva
y desde 1992 asociado a didanosina (ddI) o lamivudina (3TC). Desde
1996 se agrega una tercer ARV, de la familia de los antiproteasas (IP),
especialmente ritonavir (RTV) y nelfinavir (NFV). Así hasta 1996 podemos
distinguir la primera etapa en el uso de ARV en niños
chilenos con la disponibilidad exclusiva de dos inhibidores de transcriptasa
reversa nucleósidos. A partir de ese año se inicia una
segunda etapa con el uso de dos ITRN asociados y un IP. Desde 1999 se agrega al
inicio de tratamiento, la familia de inhibidores de transcriptasa reversa no
nucleósidos (ITRNN), con la incorporación de nevirapina (NVP) y efavirenz
(EFV). De acuerdo al registro del uso de ARV en niños en Chile, el 3.9% de los
pacientes inició con un ITRN a comienzos de 1991, 39.5% de los niños comenzó su
terapia con dos ITRN y desde 1996, el 56.5% inició el tratamiento con tres
fármacos, 2 ITRN asociados a un tercer ARV, ITRNN o un IP. Desde el año 2000 se
introduce también el uso de IP bosteados como lopinavir / ritonavir
(LPV/rtv) (6). A partir del año 2002 se introduce la
genotificación de las cepas de VIH, herramienta que ha permitido evaluar
mejorlos cambios de esquema de los ARV. Entre las causas de cambio de esquema
terapéutico podemos destacar en los niños, el deterioro clínico en el 46%,
falla inmunológica en el 39% y la falla virológica en el 15% (6).
1.2. Alcance de la Guía
Definición: La infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) tipo 1 o
tipo 2, se caracteriza por el deterioro progresivo del sistema inmune y
clínicamente por una infección asintomática o poco sintomática durante un
período variable de hasta alrededor de 8 años (actualmente se considera de 10
años), debido al equilibrio entre la replicación viral y la respuesta
inmunológica del paciente. Posteriormente se rompe este
equilibrio aumentando la carga viral y deteriorándose la función inmune, lo que
permite la aparición de diversas infecciones, clásicas y oportunistas, y
tumores con lo que se llega a la etapa de SIDA (10). a. Tipo de pacientes y
escenarios clínicos a los que se refiere la Guía La guía, basada en evidencia
científica actualizada, contiene recomendaciones para la atención de adultos
(incluyendo la prevencion de la transmisión vertical) y de niños y adolescentes
en forma separada. Incluye: Inicio y cambio de terapia antiretroviral en
personas mayores de 18 años con infección crónica por VIH, confirmada por el
Instituto de Salud Pública (ISP), atendidos en los sistemas público y privado
de salud chilenos, como asimismo para el monitoreo clínico y de laboratorio de
estos pacientes. Manejo de lainfección aguda por VIH.
Prevención de la transmisión madre – hijo del VIH en
embarazadas con infección confirmada por el ISP o bien detectada durante el
embarazo o el parto mediante test rápidos sin confirmación por ISP. Atención de
los niños y adolescentes con VIH/SIDA l considerados desde el nacimiento y
hasta 17 años 11 meses 29 días, independiente de la vía de adquisición de la
infección, excepto adolescentes embarazadas. b.
Usuarios Las recomendaciones contenidas en esta guía están dirigidas a los
profesionales de la salud responsables de la atención de las personas adultas
con infección por VIH: médicos, enfermeras, matronas, químico farmacéuticos,
que se desempeñan en los centros de atención VIH del país. Estas recomendaciones
también están dirigidas a los profesionales de la salud de las Maternidades y
los centros de atención obstétrica ambulatoria, como también de los
servicios de Neonatología. Asimismo, se incluyen a los equipos de salud
encargados del
Programa VIH/SIDA Infantil: médico encargado, médico tratante, enfermera,
químico-farmacéutico, asistente social, psicóloga y sub-especialistas. c.
Declaración de intención Esta guía no fue elaborada con la intención de
establecer estándares de cuidado para pacientes individuales, los cuales sólo
pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la
información clínica respecto del caso, y están sujetos a cambio conforme al
avance del conocimiento científico, las tecnologías disponibles en cada
contexto en particular, y según evolucionan los patrones de atención. En el
mismo sentido, es importantehacer notar que la adherencia a las recomendaciones
de esta guía no asegura un desenlace exitoso en cada
paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones
significativas de las recomendaciones de esta guía o de cualquier protocolo
local derivado de ella sean debidamente fundadas en
los registros del
paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen
avaladas por estudios clínicos, porque la utilidad de ciertas prácticas resulta
evidente en sí misma, y nadie consideraría adecuado investigar sobre el tema o
resultaría éticamente inaceptable hacerlo. Es
necesario considerar que muchas prácticas actuales sobre las que no existe
evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente
eficaces y quizás nunca se generen pruebas científicas de su efectividad.
Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como única
justificación para limitar la utilización de un procedimiento o el aporte de
recursos.
2.- OBJETIVOS
2.1 Detener la progresión de la enfermedad por VIH, disminuir la
morbimortalidad por SIDA y enfermedades asociadas y mejorar la calidad de vida
de los adultos que viven con VIH, mediante el acceso universal y oportuno a
tratamiento con asociaciones de antiretrovirales de eficacia, durabilidad y
seguridad probadas. 2.2 Disminuir la tasa de transmisión verticaldel VIH ,
mediante la oferta universal del test VIH en la embarazada con consejería
previa y la aplicación de medidas farmacológicas y no farmacológicas de
eficacia probada en la reducción de la transmisión, sin afectar las
posibilidades terapéuticas futuras de la madre y del hijo. 2.3. Colaborar en el
manejo integral de menores de 18 años viviendo con VIH/SIDA en Chile, mediante
la reducción de la mortalidad y morbilidad asociada al VIH, y la mejora de la
calidad de vida de niños y adolescentes, restaurando y preservando la función
inmune en forma duradera, suprimiendo la replicación viral en forma máxima (en
lo posible llegar a CV indetectables) y duradera, minimizando la toxicidad
relacionada a drogas y manteniendo el crecimiento físico y desarrollo
neurocognitivo normal
