“AÑO DE LA INVERSION PARA EL DESARROLLO RUAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIO”





AREA : CIRUGIA

DATOS DEL PACIENTE
- Nombre del usuario: FLORES NICOLAZ PHATRHICK
- DNI: 73841191
-Lugar de Nacimiento: Ayacucho
-Fecha de Nacimiento: 28/10/2009
- Edad: 3años 11 meses
- Sexo: Masculino
- Nombre de Padre: FLORES SULCA TEOFILO DNI: 28297485
- Nombre de Madre: FLORES ZUÑIGA YENI DNI: 40712013
- Lugar de Procedencia ultimo 6 meses: A.V Arenales 834
- Religión: Católica
- Reside Actualmente: Lima
DATOS DE INGRESO AL INSTUTUTO NACIONAL DE SALUD DEL ÑINO
-Fecha de ingreso: 08/02/13
-Forma de ingreso: EMERGENCIA
-Servicio: Cirugía
-N ° de cama: 531 - 3
-N° H.C: 1263555
- Tipo de seguro: Sis Gratuito –peas y sus planes complementarios
-Tipo de asegurado: Titular

-N°- de Afiliación: 2-73841191
-Fecha de Afiliación: 08/09/2011
-Establecimiento de Salud: 050101A202 Santo Elena Dpto. Ayacucho –Perú
- Familia responsable: FLORES SULCA TEOFILO (PADRE
FLORES ZUÑIGA YENI (MADRE)
- Grupo: O
- RH: +
SOCIOECONOMICO:
vivienda de material noble, con luz .agua y desagüe.
ANTECEDENTES PERSONALESEnfermedades : Gripes frecuentemente
Apetito : Inapetente
Alergias : No presenta
ANTESEDENTES FAMILIARES
Papa : aparentemente sano
Mama : aparentemente sano
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Hepatitis: No
Varicela: No
Sarampión: No
Tos ferina: No
Parotiditis: Si
Difteria: No
Paludismo: No
TBC: No
Alergia: No
Quirúrgica: NO
PATOLOGIA ANTERIORES
- P.O Artritis Séptica Rodilla Derecha + Cadera Derecha
- P.O Perforación Gastrica




CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino de 3 años 11 meses procedente de la ciudad de Ayacucho de donde es referido hacia el instituto nacional del niño en día 8 de febrero del presente año ,ingresando de emergencia con Dx : ARTRITIS SÉPTICA RODILLA DERECHA + CADERA DERECHA + PERFORACIÓN GASTRICA, Padre refiere que 15 días antes de ingreso inicia con un cuadro de aumento de volumen de tobillo derecho ademas de alza térmica cuantificada en 39°c por lo que acude a clínica privada donde le indican ibuprofeno en gts ,a los días siguientes el aumento de volumen ademas se extiende a rodilla y todo miembro inferior derecho por lo que hace aproximadamente 13 días antes acude al Hospital de Ayacucho donde lo hospitalización con Dx: ARTRITIS SÉPTICA recibiendo tratamiento antibiótico Hace 9 días aproximadamenteinicia distención abdominal, lo operan por obstrucción intestinal donde encuentran perforación gastrica, cursa con dificultad para respirar, compromiso de sueño por lo que es referido a nuestra institución donde es ingresado de emergencia realizando intervención quirúrgica donde sale con Dx: fistula entero cutanea + obstrucción intestinal + sepsis de foco abdominal + yeyunostomia + ileostomía.
Actualmente paciente pre -escolar se encuentra en el servicio de Cirugía en la cama 531 – 3 en reposo continuo, se le encuentra ubicado en una cuna con barandas en posición semiflowle acompañado de su madre, a la evaluación el paciente se encuentra en LOTEP,se observa de contextura delgada, su estado anímico : irritado , quejumbroso, inapetente , cabello corto y quebradizo, piel ictérica , orejas con presencia de cartílago bien formados de tamaño adecuado para su edad, ojos simétricos, palidos , pupilas isocoricas y reactivas, movimientos oculares completos ,fosas nasales húmedas y permiables,con alineación del tabique, boca simetrica,labios poco hidratados , con sus piezas dentarias completas pero con presencia de caries y en mal estado de higiene, cuello simétrico movible , no presencia de abultamientos, presenta catéter venoso central en la yugular derecha donde se perfunde NPT reposición v.o al 50 %, tórax simétrico, ventilandoespontaneamente con movimientos respiratorios normales , abdomen b/d doloroso a la palpación ,ruidos hidroaereos normales, se le encuentra con pañal y a nivel de la zona inguinal y peri anal presencia de dermatitis, orina hematúrica, miembros inferiores tamaño y forma simétricos, con 5 dedos en cada pies de forma y tamaño adecuados para su edad ,con uñas largas en regular higiene con signos vitales estables: T°: 37 °C FC: 104 x´ FR: 22 x´ P/A: 90/50mmhg Sat O2: 98 %

TERAPEUTICA:
formula altamente hidrolizada 1 onza v.o c/3h
CFV – BHE
NPT indicado
Omeprazol 15mg …………EV c/24h
Gluconato de Ca 10%..EV c/8h controlas FC
Metamizol 250m g………EV pp. TTO 38.5
Fluconazol 140 mg ………EV c/ d 24hrs
Recoger liquido de yeyunostomia /fistula c/solución polielectrolítica vol. x vol. 50%.EV c/24hrs
EVOLUCIÓN:
Tras los 8 meses 24 días de hospitalización se ha regerido hacer múltiples intervenciones quirúrgicas encontrando mas alteraciones a nivel abdominal ademas que actualmente tiene una sepsis de foco abdominal, pero a la vez se observa mejorías en el estado de salud del paciente con un aumento de peso, ha recuperado la tonicidad de sus miembros y actualmente ya deambula con apoyo de una silla de ruedas y su madre por el servicio y su pronóstico es de buena evolución.