Introducción El padecimiento denominado
policitemia esta altamente relacionado con la hematopoyesis que se
define como
el proceso mediante el cual se forman los elementos que conforman la sangre,
por otro lado el proceso específico para la producción de
eritrocitos se llama eritropoyesis (Fauci et al, 2008). El
primer precursor eritroide reconocible es el pronormoblasto. Esta célula tiene la capacidad de dividirse en
múltiples ocasiones y logra originar de 16 a 32 eritrocitos maduros
(Fauci et al, 2008). Se entiende policitemia como el aumento de
los eritrocitos circulantes en sangre, este incremento puede ser verdadero, o
tan solo aparente, en este último caso la cantidad de eritrocitos es
normal pero sepresenta una disminución en el volumen plasmatico
llevando a valores de hemoglobina y hematocrito elevados (Stone et al, 2008).
Las policitemias también se conocen como poliglobulinas;
suelen estar acompañadas por la elevación de los niveles de
hematocritos y la hemoglobina. Un aumento absoluto en
la masa eritrocitaria corporal producto de un aumento en el número de
los glóbulos rojos (Rozman, 2010) (se evalúa mediante
métodos isotópicos; >36 mL/kg en hombres y >32 mL/kg en
mujeres), puede producir una policitemia verdadera o un incremento relativo por
una disminución en el volumen plasmatico correspondiente a una policitemia
relativa. A su vez, puede ocurrir también un
aumento en el volumen plasmatico que enmascare el aumento en los
glóbulos rojos, esto en tanto los niveles de hematocritos y hemoglobina
se mantienen normales y se presenta una policitemia inaparente (Argente, 2005).
Cabe mencionar que la policitemia vera esta
asociada a un defecto del
cromosoma F (cromosoma Filadelfia) (Diccionario Mosby, 2003). Es importante destacar que esta enfermedad puede presentarse de
manera sintomatica o asintomatica. Para
múltiples autores el término eritrocitosis resulta un sinónimo de policitemia mientras que otros afirman
que el primero implica un aumento en la masa eritrocítica y el segundo
se referiría sólo al aumento en la cantidad de eritrocitos. A
través de este texto se hara uso
indistinto de estos dos términos (Fauci et al, 2008). De acuerdo con
estudios recientes, la ocurrencia es de 4-6 casos nuevos por cada millón
de individuos en un año, mientras que la
periodicidad es de 29 casos por cada cien mil individuos. Prevalece en hombres
tenuemente y su maxima incidencia se da entre los 50 y 70 años,
rara vez apareceantes de los 40 años, siendo los judíos la etnia
mas afectada (Arias et al, 2000). Cabe destacar que es común que
pacientes con policitemia ofrezcan su sangre con el fin de ser transfundida,
sin embargo, debido a su exceso en células sanguíneas como
enfermedad mioloproliferativa; estos no deben ser aceptados como donantes (OPS,
2009).
El estudio y conocimiento de enfermedades mieloproliferativas como la policitemia
resulta indispensable en la formación profesional de todo futuro
farmacéutico; con la realización de este trabajo se pretende
diferenciar los distintos tipos de policitemia, describir brevemente las
generalidades de estos tipos, así como explayar de forma clara y
detalladael caso de la policitemia vera y analizar un caso clínico
referente a este padecimiento. Fisiopatología de la policitemia como
síndrome mieloproliferativo Los síndromes mieloproliferativos son
procesos neoplasicos de la médula ósea, donde el
mas común es la policitemia vera. Si bien ésta predomina
en la serie roja, al tratarse de panmielosis se puede entender que tanto la
serie blanca como
megacariocítica puede estar elevadas. Es por esto que es usual que se
presenten simultaneamente trombocitosis y leucocitosis
neutrofílica (Arias et al, 2000). Los glóbulos
rojos se derivan de la célula madre pluripotencial
hematopoyética. Para continuar su diferenciación y producir eritrocitos, las
células progenitoras de la serie roja requieren de eritopoyetina (EPO).
La cual es una hormona que actúa a través de la
transformación de precursores eritroides sin diferenciar en
proeritroblastos y de una aceleración de la maduración celular.
La mayor parte de la eritropoyetina (90%) se produce en los riñones como
respuesta a una señal de hipoxia. Dichoestímulo puede provocar
una reducción del número de
glóbulos rojos (anemia), saturación de O 2 (hipoxemia) o
liberación de O2 (hemoglobinopatías con alta afinidad por el O2).
Este mecanismo presenta un sistema de
retroalimentación negativo por el cual concluye la producción de
eritropoyetina con el incremento de los glóbulos rojos. Ésta es
la explicación del
porque de los bajos valores de eritropoyetina en las causas de policitemias no
relacionadas con hipoxia, como
es el caso de la policitemia vera. Las policitemias
secundarias, en ausencia de hipoxia, pueden deberse a una producción
ectópica de eritropoyetina sea familiar o adquirida (Argente, 2005).
El aumento en la eritropoyetinana puede ser fisiológico el cual se
presenta en condiciones de hipoxemia arterial en donde se tiene una
saturación de oxígeno unido a hemoglobina menor al 92%, en
enfermedades cardiovasculares o pulmonares, grandes alturas, tabaco,
hemoglobinopatías con un exceso de afinidad por parte de la hemoglobina
con el oxígeno, las intoxicaciones con monóxido de carbono, corto
circuitos derecha-izquierda, un descenso congénito del 2,3
difosfaglicerato o 2,3-DPG y un aumento de la carboxihemoglobina. Un aumento no fisiológico se puede deber a neoplasias
(hipernefroma, hemangioblastomacerebeloso, hepatomas, fibromas uterinos,
adenomas y/o hiperplasia suprarrenal, meningioma, carcinoma de ovario,
feocromocitoma, carcinoma adrenal o prostatico), enfermedades renales
(quistes, hidronefrosis, síndrome de Bartter, rechazo de trasplante
renal, estenosis arterial renal, gromerulonefritis), andrógenos,
ingestión de cobalto y formas familiares recesivas (Arias et al, 2000).
Epidemiología La policitemia congénita y familiar primaria (PFCP
por sus siglas eninglés) es poco común, aún así hay
muchos mas individuos afectados de los que se aprecian generalmente, es
posible que esto se deba a que muchos de estos pacientes reciben un diagnóstico primario erróneo (policitemia
vera). De acuerdo a este estimado, la prevalencia de PFCP es similar a la de
otras policitemias congénitas causadas por mutaciones que aumentan la
afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y es mas común
que aquellas causadas por deficiencia de 2,3-bifosfoglicerato (Prchal, 2010).
La prevalencia de varios tipos de policitemia secundaria es una función
de causas subyacentes, como
puede ser la ubicación geografica del paciente (a grandes alturas por ejemplo)
(Prchal, 2010). La eritrosis de transplante post-renal es una condición
relativamente común que aparece entre el 5 y 10% de los receptores de
órganos (Prchal, 2010). La policitemia Chuvash
es la única policitemia congénita endémica conocida en el
mundo, aunque se han encontrado algunos casos
esporadicos fuera de esta zona geografica (Prchal, 2010).
Patogénesis de la enfermedad Cromosoma Filadelfia (Ph) Anteriormente se
mencionó que esta condición estaba asociada con la policitemia vera asimismo esta altamente relacionada con la
leucemia mieloide crónica (LMC). Es una anormalidad
que afecta a los cromosomas 9 y 22 (Jorde et al, 2010). Eritropoyesis mediada por eritropoyetina El proceso de
eritropoyesis mediada por activación eritropoyetina envuelve varios
pasos. Inicialmente la eritropoyetina activa a su
receptor al inducir cambios conformacionales de sus dímeros. Estos cambios llevan a la iniciación de una cascada de
eventos específicos. La primera señal es iniciada por el
cambio de conformación inducida por la activación de la tirosin
quinasa tipo Janus 2y su fosforilación y activación de un factor
de transcripción, un traductor de señal y un activador de
transcripción (STAT) 5, que son los que regulan genes eritroides
específicos (Prchal, 2010).
Clasificación de la policitemia 1. Policitemia
verdadera Policitemia primaria: esta a su vez se divide en adquirida como
es el caso de la policitemia vera de la que se hablara con mas
detalle posteriormente y la que se presenta debido a factores hereditarios
(policitemia congénita y familiar primaria) (Prchal, 2010). La
policitemia congénita y familiar primaria se puede presentar ya sea por
mutaciones en el receptor de eritropoyetina así como por otras
mutaciones de genes desconocida (Prchal, 2010). Policitemia secundaria: del
mismo modo que la policitemia primaria, la policitemia secundaria se puede
dividir en adquirida y hereditaria (Prchal, 2010). La adquirida se subdivide en
cinco clases mas de acuerdo a sus causas: hipoxemia (enfermedad pulmonar
crónica, apnea del
sueño, residir a grandes alturas, fumado), carboxihemoglobinemia
(fumado, envenenamiento con monóxido de carbono) producción
autónoma de eritropoyetina (distintos tipos de carcinoma, enfermedad del riñón
poliquístico), administración exógena de eritropoyetina,
etiología compleja (transplantepostrenal, esteroides anabólicos)
(Prchal, 2010). Por otro lado, la hereditaria puede deberse a diversas razones,
entre las que podemos mencionar una alta afinidad por
el oxígeno de parte de la hemoglobina, deficiciencia del
2,3bifosfoglicerato, mutaciones congénitas (como
la deficiencia del
citocromo b5 reductasa) (Prchal, 2010). Mezcla de policitemia primaria y
secundaria: como es el
caso de la policitemia con eritropoyetina alta debido a mutaciones del gen vonHippel-Lindau y policitemia de Chuvash (Prchal, 2010). 2. Policitemia relativa: puede deberse
a deshidratación, consumo de diuréticos, fumado y síndrome
de Gaisböck (relaciona policitemia con hipertensión y condiciones
de estrés) (Prchal, 2010). Es importante reconocer que
la diferenciación entre una policitemia absoluta y una relativa se puede
tonar difícil cuando el nivel de hematocritos es menor al 60%.
Los valores normales de la masa de glóbulos rojos tienden a ser
imprecisos ya que esto depende de la edad del paciente, su
edad, peso y altura (Prchal, 2010). 3. Policitemia del recién nacido:En
otra de las fuentes estudiadas se habla de otro tipo de policitemia denominada
policitemia del recién nacido la cual tiene una etiología
multifactorial donde se diferencian dos grupos: 3.1 Policitemia pasiva
secundaria dada por: (AEP, 1993) Transfusión maternofetal
Transfusión gemelo-gemelo Ligadura tardía del cordón
umbilical (>60 s) Afixia perinatal 3.2 Policitemia activa secundaria dada
por: (AEP, 1993) Hipoxia fetal intrauterina Hijo de madre diabética
Síndrome de Down Hiper e hipotiroidismo Peso elevado para edad gestional
Hiperplasia adrenal congénita Hijos de madres tratadas con propanolol
Diagnóstico Distinguir entre la policitemia vera (PV) y otros tipos de
policitemia puede ser desafiante. Usualmente para el diagnóstico de
policitemia vera se usan como criterios clasicos la mutación de
un tipo de tirosin quinasa Janus (JAK2) ademas de que estos pacientes
suelen calzar con los criterios establecidos por la Organización Mundial
de la Salud (Fauci et al, 2008). Por otro lado, existen pacientes con
policitemia vera y otros tipos de policitemia que cuentan con fenotipos
incompletos, por esta razón es que confrecuencia se recurre a distintos
tipos de analisis de laboratorio con el objetivo de realizar un
diagnóstico diferencial (Prchal, 2010). Con frecuencia la
detección primaria de policitemia se debe al analisis
sanguíneo que revela una concentración alta
de hemoglobina (170 g/L en el varón y 150 g/L en la mujer) o de
hematocrito (mayor al 50% en el varón y mayor al 45% en la mujer)
(Anthony et al, 2008). La posterior comparación de hemogramas, permite
conocer si el trastorno es reciente o tiene una evolución larga, donde
es importante investigar un problema congénito
que ocasione la policitemia. Se valoran también los
antecedentes familiares de eritrocitosis, datos que puedan señalar
hiperviscosidad en sangre (cefalea, trastornos visuales, mareos),
predisposición a hemorragias o hipercoagulación (Laso, 1997).
Las policitemias familiares se suelen diagnosticar en la
adultez y los antecedentes familiares son de gran importancia. Se debe
consultar entre los antecedentes de la persona sobre enfermedades pulmonares y
cardíacas previas, la posibilidad de haber
estado expuesto a monóxido de carbono (Argente, 2005).
Otros antecedentes útiles durante el
diagnóstico diferencial pueden ser: la residencia en lugares de grandes
altitudes, fumado, antecedentes de cardiopatía congénita,
enfermedad ulcerosa péptica, apnea del sueño, neumopatía
crónica o nefropatía (Fauci et al, 2008). Durante el examen
físico, eritrosis (coloración rojiza) que predomina en la cara puede estar acompañada por abotagamiento facial
y cianosis, principalmente en casos de poliglobulia secundaria a hipoxia. La
obesidad puede sugerir un síndrome de Cushing
en un paciente poliglobúlico, o hipoventilación alveolar o
seudopolicitemia crónica (síndrome de Gaisböck).Este
último grupo suelen ser hombres, obesos de edad mediana, fumadores y
usualmente alcohólicos; suelen presentar policitemias no graves.
(Argente, 2005) En un 60% de los pacientes se descubre
durante los examenes físicos una esplenomegalia ligeramoderada,
producto de la existencia de hematopoyesis extramedular. El caso de la
hepatomegalia es menos frecuente en comparación con la esplenomegalia
(Arias et al, 2000). La esplenomegalia aumenta las probabilidades de
diagnóstico de policitemia verdadera (Fauci et al, 2008). El primer paso
es la documentación de la presencia de mayores masas de eritrocitos
mediante dilución isotópica al administrar eritrocitos
autólogos marcados con comprueba la radiactividad en sangre. Si la masa de eritrocitos es normal (32 ml/kg en la mujer),
sera necesario medir la concentración sérica de EPO.
Si la concentración es baja o indetectable, el
paciente presenta mayor probabilidad una policitemia verdadera (Fauci et al,
2008). Otros datos que pueden ser de utilidad para
reforzar el diagnóstico incluyen el mayor número de leucocitos,
el recuento absoluto mayor de basófilos y la trombocitosis. En 70
a 95% de individuos con policitemia presentan una mutación de JAK-2
(Val617Fe) (miembro indispensable de la vía de señales
intracelulares de citocinas) (Fauci et al, 2008). En caso que esté
elevada la concentración sérica de EPO, debe establecerse si la
elevación es una respuesta fisiológica frente a la hipoxia, o
bien, si esta relacionada con una producción autónoma. Los
pacientes con una saturación baja de O2 arterial (60% de hematocrito
indican en su mayoría una policitemia absoluta mientras que valores de
entre 50-55% son mas característicos depolicitemias relativas
(Laso, 1997). Los pacientes con cifras normales de saturación de O 2 que
consumen cigarrillos pueden presentar elevación de la
concentración de EPO debido al desplazamiento del O 2 por el CO. Cuando
la concentración de carboxihemoglobina (COHb) esta elevada, el
diagnóstico es el de policitemia del fumador (Fauci et al, 2008). Los
pacientes con saturación de O2 normal y que no fuman pueden presentar
una hemoglobina anómala que no aporta el O2 a los tejidos (lo que se
demuestra por la observación de una elevación de la afinidad
O2-hemoglobina) o bien presentan alguna fuente de producción de EPO que
no esta respondiendo a una retroinhibición normal (Fauci et al,
2008) (Ver tabla I). El diagnóstico diferencial de los tumores
productores de EPO es parte del estudio diagnóstico;
estos pueden detectarse a través de tomografías computarizadas
(Fauci et al, 2008). Criterios diagnósticos de la Organización
Mundial de la Salud (2008): (San Miguel & Sanchez, 2009) Criterios
mayores 1. Hemoglobina >18 g/dL en hombres y 16,5
g/dL en mujeres o masa eritrocitaria >25% del valor normal. 2. Presencia de mutaciones
del gen JAK2 (V617F o
mutaciones del
exón 12) Criterios menores 1. Biopsia de médula ósea
hipercelular con hiperplasia trilineal. 2. Niveles séricos bajos de
eritropoyetina. 3. Crecimiento endógeno de colonias eritroides in vivo. Para el
diagnóstico se requieren 2 criterios mayores y 1 menor, o el primer
criterio mayor y al menos 2 menores (San Miguel & Sanchez, 2009).
Por otro lado, resulta de interés el conocer los datos analíticos
que presenta un paciente con policitemia vera: (Lewis
et al, 2004) 1. Un incremento en la hemoglobina y
hematocrito. 2. Los leucocitos se encuentran con basofilia. 3. Unincremento en
el número de plaquetas (trombositosis) y disfunción plaquetaria. 4. Un incremento en los valores de fosfatasa alcalina
leucocitaria, acido úrico y cobalamina. 5. Aumento en la
concentración de histamina.
Tabla I Diagnóstico diferencial de las policitemias
Pseudopolicitemia Hematocrito VCM Masa eritocitaria total Volumen
plasmatico Facies Esplenomegalia Sa O2 Leucocitos y/o trombocitosis
Eritropoyesis ferropénica FAG Eritropoyetina sérica Crecimiento
endógeno de colonias eritroides in vivo ↑ N ↓oN ↓oN
Congestiva No N No No N N No Policitemia vera ↑ ↓oN ↑ ↑oN
Eritrocis Posible N Posible Sí ↑oN ↓oN Sí
Policitemiahipoxémica ↑ N ↑ ↑oN Cianosis No ↓ No
No N ↑oN No Policitemiaparaneoplasica ↑ ↓oN ↑ ↑oN
Eritrosis No N Posible Posible ↑oN ↑oN No
Sa O2: saturación arterial de O2 de la Hb; N: normal; FAG: fosfatasa
alcalina granulocítica
Fuente: García, J. Rubio, E. (2000). Oncología Clínica
Basica. España. Aran.
Pp 587.
Sintomatología En algunos pacientes la policitemia se da sin la
presencia de síntomas aunque en otros pueden aparecer síntomas
neurológicos como
vértigo, acúfenos (percepción de un sonido sin que exista
una fuente sonora
que lo produzca), cefalalgia, y alteraciones visuales. Ademas
puede existir hipertensión (Fauci et al, 2008). Estos síntomas se producen debido a la dificultad que tiene
la sangre para circular en el cerebro (Arias et al, 2000). Sin embargo,
cuando la policitemia es de larga data, se produce una adaptación por
parte del
organismo la cual le permite permanecer asintomatico aun con una elevación
marcada en los niveles de hematocritos. Esto ocurre en las eritrocitosis
secundarias a hipoxia crónica en individuos que
habitan en lugares muy altos (Argente, 2005). Por
otrolado la principal complicación se da cuando aparece una trombosis ya
sea venosa o arterial que sucede debido al aumento de la viscosidad
sanguínea. A raíz de trombosis se puede llegar a isquemia en los dedos hasta el síndrome de
Budd-Chiari con trombosis de la vena hepatica; aunque lo mas
frecuente es la trombosis abdominal (Fauci et al, 2008). Al haber
un aumento en la viscosidad sanguínea, la sangre fluye lentamente a
través de los vasos sanguíneos periféricos, lo cual reduce
el retorno venoso. Alrededor de un tercio de los enfermos sufren un incremento
de la presión arterial, pero usualmente no es muy distinta de la normal,
esto significa que los mecanismos que regulan la presión arterial pueden
compensar la tendencia del aumento de la viscosidad sanguínea al
aumentar la resistencia periférica y así elevar la presión
arterial. Sin embargo, esta regulación fracasa y se
presenta la hipertensión (Guyton& Hall, 2006). La
aparición de trombos es muy común en casos de policitemia vera pero no se observan con una frecuencia similar en otros
tipos de policitemias (Prchal, 2010). En aquellos pacientes que presentan
policitemia verdadera se puede presentar prurito cuando se tiene contacto con
el agua y síntomas relacionados con la hepatoesplenomegalia (crecimiento
excesivo del
bazo e hígado) (Fauci et al, 2008). En la policitemia vera
se presenta esplenomegalia con un volumen plasmatico elevado en conjunto
con un incremento en el volumen de glóbulos rojos. Con frecuencia se
presenta leucocitosis y trombocitemia (LeBlond et al, 2009). Ademas es
posible que en la PV se presente un enrojecimiento doloroso distal en las
extremidades (eritromelalgia), en esta enfermedad también puede
presentarse purito cutaneo (Argente ), el
cual se agrava tras una ducha o baño, producido por la liberación
de histamina proveniente de los basófilos (Arias et al, 2000). Otra de
las características de los pacientes que presentan policitemia vera es una complexión rubicunda con un tono
cianótico en la piel. Esto se debe a que la sangre al pasar lentamente
por los capilares sanguíneos antes de ingresar al plexo venoso, se
desoxigena una cantidad mayor de hemoglobina y adquiere un
color azul el cual enmascara el color rojo de la hemoglobina oxigenada
(Guyton& Hall, 2006). Como se ha comentado anteriormente uno
síndrome que se produce de manera asociada a la PV es la eritromegalia,
la cual incluye un dolor quemante en los pies, manos y dedos, cianosis, lo que
puede progresar hasta una gangrena. Las epigastrias suelen ser frecuentes
también ya que un 25% de los enfermos presentan
úlceras a causa de la hiperhistaminemia (Arias et al, 2000). Los pacientes hemorragia digestiva y aquellos que también
presenta hipoxemia se puede presentar cianosis después de realizar una
actividad física mínima, cefalalgia, disminución de la
agudeza mental y fatiga (Fauci et al, 2008). Sabiendo que las
patologías cardiorrespiratorias son las causas mas comunes de
policitemias, los síntomas relacionados con hipoxemias suelen ser muy
importantes, como
la disnea de distintos niveles de gravedad. En el caso de la somnolencia
diurna, se puede deber a la poliglobulina o ser una manifestación de un síndrome de hipoventilación alveolar con
apneas provocadas por sueño; este tipo de individuos suelen ser obesos y
roncadores nocturnos en su mayoría (Argente, 2005).
Es posible que aparezca el corazón pulmonar “corpulmonale”
(enfermedad cardiaca pulmonar, donde hay una hipertrofiadel ventrículo
derecho) ya que cuando aumenta la viscosidad sanguínea se da un aumento en la presión arterial; asimismo puede
influirla presencia de hipoxemia ya que esta aumenta la resistencia vascular pulmonar (Fauci et al,
2008). El incremento en la viscosidad de la sangre se relaciona con los
síntomas causados por el aumento de los glóbulos rojos. Dicho
incremento en la viscosidad predispone también a la enfermedad tromboembólica,
la cual se puede manifestar como trombosis venosa o arterial en
diferentes lugares (Argente, 2005). Por otro lado, complicaciones como
las hemorragias (epistaxis, gingivorragias, equimosis, hemorragias digestivas
ocultas), provocadas por un mal funcionamiento plaquetario. Se
presenta trombosis y las plaquetas se encuentran alteradas funcionalmente.
Otro síntoma es la aparición de
hipertensión arterial sistólica debido al incremento en la masa
eritrocitaria presente (Arias et al, 2000). Asimismo, algunas fuentes señalan que existe una incidencia marcada de
eventos trombóticos mortales en pacientes menores de 40 años de
edad (López et al, 1997). Las mujeres embarazadas con policitemias vera tienen mas riesgo de sufrir un aborto o partos
antes de las 37 semanas de gestación (Arias et al, 2000). Tratamiento Inicialmente es indispensable aclarar que no existe una
cura para la policitemia. El tratamiento esta
dirigido a la prevención de episodios trombohemorragicos, el
avance de la mielofibrosis o la aparición y/o desarrollo de leucemia
(Fitzpatrick, 2009). Evidentemente es de gran importancia tratar esta
enfermedad, especialmente si se considera que aquellos pacientes
sintomaticos no tratados tienen una esperanza de vida menor a 2
años desde el momento del diagnóstico (Carrio&Gonzalez,
2003).Policitemias distintas a la PV En aquellos pacientes con una
eritrocitosis posterior a un trasplante renal es usual que se recurra a un
tratamiento con drogas supresoras del sistema renina angiotensina renal; el uso
de estos medicamentos elimina la necesidad de recurrir a la flebotomía
terapéutica, la cual sólo debe ser utilizada cuando uno de los
síntomas del paciente es el aumento en la masa de glóbulos rojos
u solo debe continuarse si los síntomas responden positivamente a la
flebotomía inicial. La reducción maxima de los niveles de
hematocrito se manifiesta 6 meses después de iniciado el tratamiento con
enalapril (inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina, IECA) o con
losartan (antagonista de los receptores de angiotensina II, ARAII).
Algunos pacientes resultan demasiado sensibles a este
tratamiento y desarrollan anemia (Prchal, 2010). La policitemia de grandes
alturas se asocia con hipertensión pulmonar, proteinuria y
presión arterial elevada; a raíz de esto se recomienda el uso de enalapril (Plata et al 2002). Cuando la eritrocitosis
aparece como
consecuencia de un tumor es común que la remoción del mismo conlleve a la
desaparición de la eritrocitosis (Prchal, 2010). En aquellos casos donde
se determina que la patología esta relacionada con el
habito de fumado se debe eliminar el consumo del mismo. En caso de que esto no suceda es posible que se recurra a
sangrías para controlar la policitemia (Fauci et al, 2008). En
policitemia vera La mielosupresión es uno de
los medios utilizados para el tratamiento de la policitemia vera. La
hidroxiurea es el mielosupresor que se utiliza con mayor frecuencia
(tratamiento continuo), ya que resulta una terapia efectiva en el control de
eritrocitos, leucocitos yplaquetas y ademas disminuye el riesgo de
trombosis durante los primeros años de terapia.
A pesar de la seguridad y la efectividad de este
tratamiento algunos pacientes deben descontinuar el consumo de este medicamento
debido a los efectos adversos entre los que se destacan las úlceras en
la piel y la intolerancia gastrointestinal (Spivak et al, 2003). El
busulfan es un agente de segunda línea
en aquellos pacientes que presentan reacciones adversas al tratamiento con
hidroxiurea. Se administra en terapia intermitente (no mas de 2-6mg al
día, durante varias semanas) su mayor ventaja
es la acción prolongada como
mielosupresor (Prchal, 2010). El uso de fósforo
radioactivo (32P) es poco común en el presente pero resulta una buena
alternativa en aquellos individuos de edad avanzada y aquellos que tienen
dificultad en seguir un tratamiento de terapia química (Prchal, 2010). Para tratar a un paciente con
este medicamento se deben tomar en cuenta ciertas pautas, por ejemplo la droga
debe ser administrada en dosis bajas repetidas gastrointestinal (Díaz,
2004). El fósforo radioactivo actúa a través de su
incorporación en células proliferantes y sintetizadoras de
proteínas; ademas realiza adsorción química de la
hidroxiapatita de la matriz ósea, esto lleva a que los órganos
mas irradiados sean la médula
ósea, el hígado, el bazo y el aparato gastrointestinal
(Díaz, 2004). Uno de los tratamientos de la policitemia vera se puede hacer uso de la flebotomía la cual se
recomienda especialmente en pacientes menores de 50 años, tiene la
ventaja de tener un bajo riesgo y ser facil de realizar, pero no
controla la trombocitosis ni la leucocitosis. Ademas no ejerce
ningún efecto sobre síntomas como el prurito, por
otro lado, el usocontinuo de flebotomías puede llevar a una deficiencia
de hierro, por lo que es necesario reducir la frecuencia de este proceso para
controlar la enfermedad (Zollo, 2006) (Prchal, 2010). Ademas los
pacientes tratados con flebotomía tienden a sufrir mas episodios
trombóticos (Prchal, 2010). En las policitemias secundarias el
tratamiento primordialmente son las sangrías, cuando el hematocrito se
encuentra superior al 55% en mujeres y 60% en hombres. Estas
reducen la hiperviscosidad sérica producida por el incremento de los
hematíes (Arias et al, 2000). La agranelida (reductor de
plaquetas) produce una respuesta en un período
de una semana en el 75% de los pacientes; entre los efectos adversos se
destacan: diarrea, dolor de cabeza, retención de líquidos
(Prchal, 2010). Se ha encontrado que el uso de
aspirina, ciproheptadina e interferon-α resultan efectivos en el
tratamiento del
prurito (Prchal, 2010). Otro de los tratamientos utilizados dirigidos a los
malestares producidos por el prurito es la fototerapia con luz
ultravioleta de banda angosta (Fitzpatrick, 2009). En algunos casos se recurre
a la extirpación del baso aunque en muchos casos
esto implica un riesgo de morbilidad superior (Prchal, 2010). Se puede intentar
salvar el bazo cuando se presentan las siguientes condiciones:
Laceración capsular, laceraciones parenquimales superficiales,
lesión del
polo superior o del
polo inferir que no afecta el hilio, ausencia de indicaciones para
esplenectomía (Patiño, 2000). Finalmente, la terapia de la
poliglobulina vera podría incluir
supresión de tuétano (sección blanca localizada dentro del hueso) con
quimioterapia y otros agentes (Hyman& Tesar, 1996). Caso clínico El
paciente es un varón de 73 años de edad, padece dediabetes
mellitus tipo 2 por hace poco mas de 10 años, presenta
ademas hiperuricemia, dislipemia e isquemia crónica en
extremidades inferiores, diagnosticado hace 8 años con síndrome
mieloproliferativo crónico tipo policitemia vera y tiene una masa
eritrocitaria de 44,6 mL/kg (valores normales 25-35 mL/kg). Desde 1999 se trata
con flebotomías, ademas de hidroxiurea (Gómez et al,
2009). En el 2004 sufrió su primer accidente
cerebrovascular hemisférico izquierdo de perfil isquémico, con
escasas secuelas. Dicho accidente coincide con la evolución de la
enfermedad hacia una fase gastada con metaplasma mieloide pospolicitemia, que
condiciona la anemización paulatina (Gómez et al, 2009).
Durante la exploración se observa hepatomegalia
moderada y esplenomegalia de unos 15 cm. A partir de
aquí la dosis de hidroxiurea se ajusta a 500 mg/día, para
controlar la esplenomegalia sin añadir inmunosupresión. Al mismo tiempo se administran esteroides en dosis intermedias, lo
cual evita la realización de transfusiones. La situación
clínica se mantiene estable durante 3
años (Gómez et al, 2009). Tres meses antes del episodio actual
se produce un segundo accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho de
perfil isquémico, sin secuelas (Gómez et al, 2009). Abril del
2007, es ingresado por episodios recurrentes de dolor abdominal (15 días
de evolución), localizados en el hipocondrio izquierdo y con
irradiación hacia hombro izquierdo acompañado de fiebre. En la
exploración física, se puede notar un
abdomen doloroso con defensa en el hipocondrio izquierdo y una esplenomegalia
de 15 cm. La expresión analítica se refiere a un síndrome
leucoeritoblastico. Sin embargo las
radiografías de tórax y abdomen fueron normales, los
hemocultivosnegativos y el TAC abdominal mostró esplenomegalia
homogénea y líquido libre en escasa cuantía y colelitiasis
sin signos de colecistitis. Debido a esto se le practica una
laparotomía, la cual se observa un
hígado micronodular, esplenomegalia adherida a diafragma y peritoneo
parietal, vesícula litiasica sin signos inflamatorios y
líquido ascítico serohematico (predominio de
polimorfonucleares). En el studio bioquímico el
cultivo fue estéril y las baciloscopias negativas. El valor para la adenosindesaminasa fue de 25 U/L (rango normal es
de 0-25 U/L). Los estudios citológicos fueron
negativos para malignidad. La biopsia hepatica, mostró una
ausencia de alteraciones en la arquitectura, dilatación sinusoidal,
infiltrado inflamatorio portal y periportal (Gómez et al, 2009). Un mes luego de la cirugía, se presentó un
nuevo ingreso por dolor abdominal centrado en el hipocondrio izquierdo, con
defensa en ambos hipocondrios, fiebre, anemización, leucocitosis con
mielemia y trombocitosis, siendo los hemocultivos negativos. Se
plantean diagnósticos de hematoma o absceso esplénico. Un
TAC abdominal muestra liquefacción intraesplénica con
sustitución del
parénquima por una colección en la que destacan restos de
parénquima que captan contraste al ser desestimada una punción
esplénica dirigida (Figura 1). Se desestima una
punción dirigida y en una segunda laparotomía, se muestra una
esplenomegalia con fibrina y adherencias que fijan el bazo al hemidiafragma
izquierdo (Gómez et al, 2009).
Debido al deterioro clínico progresivo relacionado con la fase gastada
de la policitemia vera, dejó una insuficiencia
hematopoyética mayor con una progresión de síndrome
anémico. Luego de la cirugía, debido a complicaciones infecciosas
se produce el fallecimiento del paciente (Gómez et al,
2009). Diagnóstico Un infarto esplénico
masivo producto de la evolución de una policitemia vera (Gómez et
al, 2009). Discusión Al ser la policitemia vera
una enfermedad proliferativa clonal, esta delimitada por una
proliferación de línea eritroide, independiente de acción
de eritropoyetina lo que produce un aumento de la masa eritrocitaria y existe
un grado de leucocitosis y trombocitosis. En su
evolución se puede llegar a la metaplasia mieloide, la cual se
manifiesta por esplenomegalia congestiva. La evolución a leucemia
aguda no es muy frecuente (1-3%) y la mediana de supervivencia se mantiene
alrededor de 13 años con tratamiento. El Polycythemia Vera Study Group
señala las complicaciones y causas de muerte comolo son: neoplasias
hematológicas 23%, neoplasias no hematológicas 16%,
complicaciones trombóticas 29%, hemorragias 7% y metaplasia mieloide con
mielofibrosis 3%. Los signos y síntomas se explican
por eritrocitosis, hiperviscosidad, esplenomegalia. Las complicaciones
trombóticas son la primera manifestación clínica en el 20%
de los casos, Los pacientes de mayor afligencia, son los de mayor edad y que
han sufrido de trombosis previa (Gómez et al, 2009). Un
tratamiento intensivo para la enfermedad en pacientes de riesgo disminuye el
riesgo de una trombosis y su recurrencia, pero incrementa el riesgo de
neoplasia. Un infarto masivo esplénico es poco
frecuente en la evolución de las policitemias vera, y se cree motivado
por el síndrome de hiperviscosidad en casos con mayor esplenomegalia. El
TAC, de ayuda visual en trombosis arterial esplénica, ya que si no
sería muy difícil diagnosticar un
absceso esplénico. En la evolución del infarto esplénico masivo se describe
su ruptura, teniendo como
consecuencia un hemoperitoneo masivo. El infarto esplénico no asociado a enfermedad hematológica es sosegado en el 55% de
los casos. Un infarto esplénico masivo se puede
explicar por la evolución de la policitemia vera, y la mala
evolución clínica sin tratamiento de soporte (Gómez et al,
2009). Conclusiones 1. El paciente fue tratado de la
manera adecuada ya que el diagnóstico fue acertado, se realizaron los
tratamientos adecuados y se retrasó el avance de la enfermedad durante mucho tiempo. 2. Los síntomas posteriores al
inicio del
tratamiento eran de esperarse, tanto por la línea
de desarrollo de la enfermedad como
por los efectos secundarios de los tratamientos recibidos.
El paciente cumplió con la expectativa de
vida de unindividuo con policitemia vera que recibe
tratamiento. Referencias 1. Argente, H. (2005)
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