UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MEXICO

FARMACOLOGIA


La paralisis cerebral infantil (PCI) es un trastorno persistente del movimiento y de la postura, causado por una lesión no evolutiva del sistema nervioso central durante el período temprano del desarrollo cerebral

1. Afectación de sustancia blanca periventricular: es, de lejos, la afectación mas frecuente (56% de los casos); sobre todo en los niños pretérmino en los que representaba el 90%.
2. Lesiones corticales y de ganglios basales (18% casos). Mas frecuentes en niños a término (33 vs 3 %).
3. Las malformaciones cerebrales eran responsables de menos del 10% de casos y eran también mas frecuentes en los niños a término (16 vs 2 %).

Su incidencia es elevada afectando a 2 por mil recién nacidos vivos.
Algunos factores de riesgo dependen de la etapa del desarrollo en que se encuentren
* Prenatal: la etiología prenatal es la causa mas frecuente de PC, en niños a término; frecuente sobre todo en algunas formas clínicas (hemiparesia, ataxia).
Causas: infecciones intrauterinas; procesos vasculares; malformaciones cerebrales de etiología diversa; causas genéticas, etc.
* Perinatal: Causas: hemorragia cerebral (asociada sobre todo a prematuridad y bajo peso), encefalopatía hipóxico-isquémica, trastornos circulatorios (shock neonatal), infecciones (sepsis o meningitis)y trastornos metabólicos (hipoglucemia, etc.).
* Postnatal: responsables de < 10% casos de PC.
Causas: meningitis o sepsis graves, encefalitis, accidentes vasculares(malformaciones vasculares, cirugía cardiaca) traumatismos, casi-ahogamiento, etc.

Existen distintas formas de PCI en función del tipo de trastorno motriz, siendo la forma espastica la mas frecuente.

•PC espastica. Caracterizada por: hipertonía hiperflexia con disminución del movimiento voluntario; aumento del reflejo miotatico; y predominio característico de la actividad de determinados grupos musculares que condicionara la aparición de contracturas y deformidades.


• PC disquinética. Caracterizada por: presencia de movimientos involuntarios, cambios bruscos de tono y persistencia exagerada de reflejos arcaicos.
• PC ataxica. Caracterizada por: hipotonía, incoordinación del movimiento (dismetría), temblor intencional y déficit de equilibrio (ataxia truncal).

La fisioterapia se puede complementar con diversos tratamientos que con este fin han ido apareciendo en los últimos años. A este respecto se han ensayado farmacos
miorelajantes por vía general como diacepam o baclofen, pero sus efectos secundarios sobre las funciones superiores impiden alcanzar las dosis necesarias para disminuir la espasticidad en un grado suficiente
Antes de optar por actuaciones quirúrgicas ortopédicas se ha postulado la inyección local de toxina botulínica.

Tratamiento farmacológico: el tratamiento farmacológico de la espasticidad se puede plantear a dos niveles
– Nivel general: tienen su indicación en la espasticidad generalizada, pero no son en general bien aceptados por la ocurrencia de efectos adversos. Los mas utilizados son: benzodiacepinas orales (poco recomendable por sus posibles efectos cognitivos), baclofeno otizanidina orales, que son, en general, poco eficaces a las dosis bien toleradas.
En los casos muy graves, tiene su indicación la implantación de una bomba intratecal de baclofeno.
-Local: La toxina botulínica es una neurotoxina producida por una bacteria anaerobia cuya infiltración muscular produce una paralisis reversible localizada, al bloquear a nivel de la unión neuromuscular la liberación de acetilcolina. Empleada a las dosis adecuadas, la toxina botulínica tipo A (que es la mas empleada en la clínica), contribuye a mejorar la función motora de los niños con PCI espastica, aunque para lograr buenos resultados el tratamiento de esta patología debe abordarse desde un punto de vista global y multidisciplinar implicando a neuropediatras, ortopedas, rehabilitadores y fisioterapeutas, entre otros

La TBA se obtiene del cultivo del Clostridium botulinum.
Es una proteína cuya fracción tóxica (dos cadenas polipeptídicas unidas por un enlace bisulfuro) tiene un peso molecular de 150 KDa. La fracción tóxica se activa al desdoblarse en dos cadenas; la cadena pesada de 100 KDa. Se une a receptores específicos de alta afinidad en la membrana presinaptica. El complejo toxina-receptor se capta por endocitosis y penetra en una vesícula en el interior de la terminación nerviosa, que tras una acidificación, se disocia. La cadena ligera de 50 KDa se transporta, a través de la membrana vesicular hacia el citoplasma de la terminal nerviosa; es una proteasa dependiente de zinc que actúa escindiendo la SNAP 25 y bloqueando la liberación presinaptica de acetilcolina, lo que provoca una denervación funcional transitoria dosis dependienteque se manifiesta por paralisis flacida, atrofia muscular y anormalidades electromiograficas.
La anulación de dichas terminaciones nerviosas va seguida, unos 28 días mas tarde, de un aumento de brotes axonales que inician la formación de nuevos contactos en las fibras musculares adyacentes. Hacia los tres meses, las terminaciones nerviosas originales vuelven a funcionar y los brotes de nueva generación desaparecen

Duración de los efectos. En general, la disminución de la espasticidad en el músculo infiltrado comienza a partir de las 12- 48 h y el efecto maximo se consigue alrededor de las tres semanas. Se debe reevaluar, al menos en las primeras infiltraciones, hacia los dos meses para constatar los resultados. La duración del efecto beneficioso suele ser de 3 a 6 meses, pudiéndose obtener un efecto mas prolongado en algunos pacientes. Por termino medio, las inyecciones suelen realizarse con intervalos de 6 meses, no siendo conveniente, salvo en casos excepcionales, reinyectar antes de los 3 meses.

Valoración de la eficacia. La eficacia del tratamiento con toxina botulínica se puede evaluar desde dos niveles distintos pero íntimamente relacionados
1) midiendo la reducción del tono muscular y de las contracturas
2) valorando las consecuencias funcionales de la infiltración en términos de movilidad, destreza, energía o confort. En el momento actual no hay un consenso de cual es el mejor método de analisis ya que hay múltiples escalas y parametros que valoran la utilidad del tratamiento, pero la subjetividad de la mayoría de ellas, la variabilidad en la evolución natural en cada caso y el gran número devariables diferentes en cada paciente plantean dificultades en la objetivación de los resultados y en la previsión de qué casos van a responder mejor. Por otro lado, las escalas no expresan completamente el beneficio funcional que alcanza el paciente ya que en ocasiones puede haber una clara mejoría de la función del niño sin haber cambios significativos en la movilización pasiva de la articulación.

Efectos secundarios e inmunorresistencia. La TBA se tolera bien y es segura a dosis terapéuticas, existiendo una tasa de 7-17% de efectos indeseables, que cuando aparecen suelen ser leves y transitorios.
Dado que la acción farmacológica esperada es la debilidad muscular, el efecto secundario mas frecuente es una debilidad exagerada que se puede dar tanto en los músculos infiltrados como en los adyacentes; ésta suele ser leve y revierte aproximadamente en una semana, pueden observarse cambios generalizados del tono o fatiga.

Técnicas de terapia funcional (fisioterapia y terapia ocupacional): existen técnicas variadas sin que exista evidencia en la actualidad de la supremacía de alguna técnica en particular.
El método de terapia del neurodesarrollo (Bobath) es una de las mas utilizadas en nuestro medio. Recientemente, se esta incidiendo mas en técnicas cuyo objetivo es mantener la fuerza y longitud muscular priorizando la repetición de la actividad motora auto generado con aparente buen resultado. Ej: en niños con hemiparesia, técnicas de “aprendizaje motor” basadas en limitar la función con las extremidades sanas mediante inmovilización, forzando de esa manera el aprendizaje del movimiento con las extremidades afectas.