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Protocolo de cirugia bucal tercer molar - generalidades de la patologÍa a tratar, preparaciÓn del campo operatorio
PROTOCOLO DE CIRUGIA BUCAL
TERCER MOLAR
HISTORIA CLINICA
Nombre: Ariana Gónzalez Díaz
Edad: 27 años
Actitud: Cooperadora
Peso: 58 kg
Talla: 1.50 m
Antecedentes no patológicos relevantes:
Catolica, niega alcoholismo, tabaquismo, toxicomanías y tatuajes, con buena
higiene personal y bucal, tiene todas las vacunas incluyendo Hepatitis B, no es
alérgica a la lidocaína ni epinefrina.
Antecedentes heredofamiliares relevantes:
Fueron cuestionados y negados.
Antecedentes patológicos personales:
Alergica a Penicilina, resto cuestionados y negados.
Diagnóstico integral: Presenta 5 órganos
dentarios con lesión cariosa de 1er grado y 4 terceros molares incluídos.
Órgano dentario 18 con clasificación de
Winter D (Distoangular), profundidad C (la parte mas alta del tercer molar esta
por debajo del plano de la línea cervical del segundo molar.
Órgano dentario 28 con clasificación de
Winter D, profundidad C.
Órgano dentario 38 con clasificación de
Winter C (mesioangular), clasificación de Pell Gregory es II (espacio entre la
superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es menor
que el diámetro mesiodistal del tercer molar), profundidad C.
Órgano dentario 48 con clasificación de
Winter A (vertical), clasificación de Pell Gregory es II, profundidad B (la
parte mas alta del tercer molar esta por debajo del plano de oclusión, pero por
arriba del cuello del segundo molar).
Dosis máxima de anestésico (toxica):
Lidocaina 7mg x 58mg / 36mg = 11 cartuchos
GENERALIDADES DE LA PATOLOGÍA A TRATAR
TERCER MOLAR INCLUIDO
La evolución normal del tercer molar es alterada a menudopor las condiciones
anatómicas; así, debemos destacar el insuficiente espacio retromolar, que
produce la inclusión del cordal inferior. El espacio retromolar ha ido
disminuyendo progresivamente durante el desarrollo mandibular a lo largo de la
evolución filogenética, mientras que las dimensiones dentarias permanecen
sensiblemente iguales que en los orígenes.
Así, en la mandíbula del hombre neolítico, existía un espacio importante entre
la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama ascendente.
Este espacio, actualmente, ha desaparecido completamente y por ello el cordal
no tiene espacio suficiente para erupcionar y queda parcialmente enclavado en
la rama ascendente y se ve obligado a desarrollarse en situación ectópica,
generalmente en la cara interna de esta rama ascendente mandibular.
La falta de espacio como factor etiológico de la inclusión de los terceros
molares inferiores es incontestable; la distancia punto Xi-segundo molar es
mayor en individuos con dentición completa que en aquellos que tienen el cordal
incluido. Graber considera que la dirección y la cantidad de crecimiento
mandibular son determinantes de primer orden en la impactación o erupción
del tercer molar. La inclusión de los cordales parece ser más frecuente en
pacientes con crecimiento condilar en dirección vertical, con poco crecimiento
alveolar, rama ascendente mandibular larga, longitud mandibular corta y una
mayor inclinación mesial.
Las referencias anatómicas empeoran aún más el problema provocado por la falta
de espacio óseo. Estas son:
- Delante. El segundo molar limita elenderezamiento del tercer molar que puede
traumatizarlo a cualquier nivel.
- Debajo. El tercer molar está en una relación más o menos estrecha con el
paquete vásculo-nervioso contenido en el conducto dentario inferior. Esta
proximidad es el origen de distintas alteraciones reflejas.
- Arriba. La mucosa, laxa y extensible, no se retrae con el cordal, con lo que
se puede formar, detrás del segundo molar, un fondo de saco donde los
microorganismos pueden multiplicarse y provocar una infección.
El tercer molar está situado en una zona estratégica -encrucijada o
'carrefour'- que hace comunicar entre ellos, los espacios celulares
vecinos. Por fuera: las regiones maseterina, geniana y vestibular. Por detrás:
espacio temporal, región plerigomaxilar, pilar anterior del velo del paladar,
el espacio periamigdalino y el velo del paladar.
El cordal superior se sitúa entre el segundo molar superior y la sutura
pterigomaxilar, y queda en relación con el seno maxilar por arriba y la región
pterigomaxilar por detrás.
CLASIFICACIÓN
Para el estudio de las posibles localizaciones de los cordales incluidos,
usaremos la clasificación de Pell y Gregory. Esta clasificación se basa en una
evaluación de las relaciones del cordal con el segundo molar y con la rama
ascendente de la mandíbula, y con la profundidad relativa del tercer molar en
el hueso.
RELACIÓN DEL CORDAL CON RESPECTO A LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA Y EL
SEGUNDO MOLAR
Clasificación de Pell y Gregory.
- Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y
la parte distal del segundo molar paraalbergar todo el diámetro mesiodistal de
la corona del tercer molar.
- Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte
distal del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del
tercer molar.
- Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama de la
mandíbula. En el maxilar superior se valora la relación del cordal respecto a
la
tuberosidad maxilar y el segundo molar.
PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR EN EL HUESO
Posición A. El punto más alto del diente incluido está al nivel, o por arriba,
de la superficie oclusal del segundo molar.
- Posición B. El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la línea
oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar.
- Posición C. El punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de la línea
cervical del segundo molar.
CLASIFICACIÓN DE WINTER
Winter propuso otra clasificación valorando la posición del tercer molar en
relación con el eje longitudinal del segundo molar.
- Mesioangular.
- Horizontal.
- Vertical.
- Distoangular.
- Invertido.
Posiciones del tercer molar inferior.
(A) Mesioversión. (B) Horizontal. (C) Vertical. (D) Distoversión. (E)
Invertido. (F) Vestibuloversión. (G) Linguoversión. (H) Inclusión intraósea.
(I) Erupcionado.
Relación entre el tercer molar y la rama ascendente de la mandíbula
(clasificación de Pell y Gregory).
Para autores como Licdholm y cois., y Krutsson y cois, los cordales en posición
mesioangular tienen de 22 a 34veces más posibilidades de provocar patología que
un tercer molar erupcionado o en inclusión intraósea completa. La posición
distoangular tiene un riesgo de 5 a 12 veces mayor de dar patología.
Es también interesante conocer la relación del cordal con las corticales
externa e interna del hueso mandibular, ya que dicho diente puede estar en
vestibuloversión o en linguoversión. Asimismo es importante determinar si la
inclusión es intraósea (parcial o completa) o submucosa.
En el maxilar superior podemos aplicar los mismos criterios: 1) Relación del
diente con respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar. 2) Profundidad
relativa del tercer molar en el hueso. 3) Posición del diente en relación con
el eje longitudinal del segundo molar.
Posiciones del tercer molar superior.
TÉCNICA QUIRURGICA DEL OD 38
PREPARACIÓN DEL CAMPO OPERATORIO
El cirujano revisará antes de la intervención quirúrgica la historia clínica,
por si hubieran aparecido cambios desde la última visita preoperatoria.
Comprobará que el paciente sabe lo que se le va realizar y que se encuentra
relajado; la prescripción de un sedante una hora antes de la operación.
MATERIAL E INSTRUMENTAL
Anestesia; carpul, agujas, tubos de
anestesia.
Incisión: mango de bisturí #3 hoja de
bisturí #15.
Levantamiento mucoperiostico: legra.
Hemostasia: pinzas de mosco y gasas
Osteotomía: lima para hueso, pieza de
mano de baja velocidad, fresas quirúrgicas de bola.
Odontosección: fresas de bola.
Luxación y extracción: elevadores recto
delgado, mediano y grueso, de banderay fórceps 150 0 151.
Lavado y hemostasia: solución
fisiológica, jeringa y aguja hipodérmicas, gasas, riñon metalico, pinzas Kelly.
Sutura: portaagujas, seda dos o tres
ceros con aguja atraumatica.
MATERIAL PARA CIRUGIA BUCAL
(A) Mesa quirúrgica bien ordenada. (B) Mesa desordenada que provoca pérdidas de
tiempo al buscar los instrumentos.
Una vez que el paciente está cómodamente instalado en el sillón o en la mesa de
operaciones en posición semisentada (talla torácica a 20° para las exodoncias
superiores y a 45° para las intervenciones sobre los cordales inferiores).
Lavado de manos
Lavado de manos
Las manos y los brazos hasta 5 cm por encima de los codos deben cepillarse
cuidadosamente con agua y jabón bajo el chorro de agua corriente, con especial
atención a las uñas que deben conservarse cortas. Esta limpieza debe realizarse
durante 10 minutos. Usamos un cepillo estéril con lima de uñas y jabón
quirúrgico que contenga un desinfectante como el hexaclorofeno, la povidona
yodada (Betadine, Topionic), el glutaraldehido, etc. El grifo de agua se
controla mediante una palanca que pueda accionarse con el codo o rodilla, o
mediante botones que se presionan con los pies. El cepillo estéril se coge del
dispensador usando la palanca de entrega.
El lavado y aclarado deben efectuarse en el sentido de arrastre, dedicando
especial atención al cepillado de las uñas. Las manos y los brazos pueden
mojarse con alcohol o una solución antiséptica, se secarán con una pequeña
toalla estéril antes de ponerse la bata estéril, que abrochará el/la auxiliar
de campo. El secadose hace desde la punta de los dedos hacia el codo.
Evidentemente el cirujano y los ayudantes no deben llevar objetos metálicos o
de cualquier otro tipo en sus manos y brazos.
(A) Cepillo quirúrgico estéril con lima de uñas. (B) Dispensador y jabón
quirúrgico.
(A) Lavado de manos. (B) Aclarado de las manos en el sentido de arrastre.
(B)
Secado de manos
ROPA ADECUADA Y CALZADO DE GUANTES
El cirujano y los ayudantes deben llevar un pijama de quirófano, zapatos
cómodos con polainas, gorro, mascarilla y gafas protectoras. Después del lavado
de manos y brazos, y de secarnos convenientemente, nos colocaremos una bata estéril
y posteriormente unos guantes estériles, realizando estas acciones sin
contaminarlos.
Cuando los guantes de goma (látex) se rompen -por la razón que sea debemos
volver a lavarnos las manos y proceder a su sustitución. Si el equipo
quirúrgico (cirujano y ayudantes) o el paciente son alérgicos al látex usaremos
guantes de vinilo, de nitrito o de neopreno (con o sin polvos de talco). Los
procedimientos de lavarse, vestir la bata y colocarse los guantes tienen el
propósito de evitar elementos contaminantes de manos y brazos, y además colocar
una cubierta estéril sobre todas las superficies que estarán en contacto
inmediato con el campo quirúrgico. Este procedimiento, seguido con un orden
sencillo y lógico, se domina con rapidez y con la experiencia se vuelve de
realización rutinaria y automática.
Colocación de la bata quirúrgica estéril. (A) Secado de las manos con una
toalla estéril. (B) Levantar la bata cogiéndola por la parte interna.(C)
Colocar los brazos en las mangas sin tocar la parte exterior de la bata. (D)
Esperar que el ayudante de campo nos coloque bien la bata y ate las cintas
posteriores sin tocar la parte exterior.
Colocación de los guantes estériles. Abrimos el paquete que contiene los
guantes. (A) Sacar el guante derecho cogiendo con la mano derecha el puño
doblado. (B) Colocarse el guante derecho sin tocar la superficie externa. (C)
Levantar el guante izquierdo pasando la mano derecha enguantada por debajo del
puño doblado. (D) Colocarse el guante izquierdo dando la vuelta del puño hacia
la manga de la bata. (E) Se voltea el puño del guante izquierdo sobre la manga.
Procedemos al lavado quirúrgico del tercio inferior de la cara con una solución
antiséptica povidona yodada, diisotionato de hexamidina, etc.). El lavado de la
cavidad bucal se hará o bien con antiséptico (clorhexidina) o bien con suero
fisiológico. Cubriremos con tallas estériles el resto de la cabeza, incluyendo
los ojos, el cuello y el tronco del paciente. La primera talla se coloca
'en foulard' alrededor de la cabeza, tapando los cabellos y los dos
tercios superiores de la cara; la segunda talla se pone 'en
servilleta' alrededor del cuello y cubriendo el tórax. El cirujano se
sitúa a la derecha del paciente, sentado o de pie, según sus preferencias, de
tal manera que su codo quede a la altura de la boca del paciente; el primer
ayudante se coloca a la izquierda y el segundo
ayudante o instrumentista en la cabecera del paciente. Además de los dos
ayudantes, es necesario personal auxiliar (una persona es suficiente) que no debeestar
'estéril', ya que se encargará de colocarnos la luz adecuadamente y
darnos el material que necesitemos en cada
momento. La mesa del instrumental, si no tenemos instrumentista, la situaremos
a la cabecera del paciente, entre el primer ayudante y el cirujano.
ACTO QUIRÚRGICO
El acto quirúrgico, propiamente dicho, consta casi siempre de los siguientes
tiempos:
- Anestesia.
- Incisión.
- Despegamiento del colgajo mucoperióstico.
- Ostectomía.
- Odontosección y exodoncia.
- Limpieza de la herida operatoria.
- Reposición del colgajo y sutura.
Anatomía topográfica de la zona operatoria.
ANESTESIA
En la mandíbula se efectuará un bloqueo troncal del nervio dentario inferior y
del nervio lingual (troncular mandibular baja); además infiltraremos el vestíbulo
y la mucosa del trígono retromolar (nervio bucal), es decir que se precisa el
bloqueo de la tercera rama del trigémino.
Anestesia locorregional para la extracción del tercer molar inferior. (A)
Troncular del nervio dentario inferior y del nervio lingual. (B) Infiltración
en la zona vestibular para anestesiar el nervio bucal.
Incisión
Antes de iniciar la incisión o diéresis, es conveniente palpar la región, para
situar el trígono retromolar y la rama ascendente de la man díbula. El acceso a
la zona operatoria será considerado adecuado si la apertura bucal es
suficiente. Podemos palpar la cresta oblicua externa con la punta del dedo y
establecer su relación con el tercer molar.
Para hacer la incisión utilizaremos un mango de bisturí del número 3 y una hoja
del número 15. La incisión debepermitir una correcta visualización del campo
operatorio tras el levantamiento del colgajo mucoperióstico, para poder
efectuar cómodamente la ostectomía sin peligro de lesionar estructuras vecinas.
El error más común cuando el profesional tiene poca experiencia es hacer
incisiones muy pequeñas; así, recordamos que un colgajo de 3 cm tarda en
cicatrizar el mismo tiempo que un colgajo de 6 cm. El colgajo debe estar bien
irrigado y ser fácil de reposicionar en su lugar.
La incisión que preferimos es la angular (triangular) o en bayoneta que se
inicia en el borde anterior de la rama ascendente mandibular cruzando el
trígono retromolar hasta la cara distal del segundo molar (por detrás de sus
cúspides vestibulares). En el caso de que el tercer molar esté semierupcionado,
la incisión llegará hasta este tercer molar. Desde el ángulo distovestibular
del segundo molar se realizará una incisión de descarga vestibular de atrás
adelante, o bien se continuará a través del surco vestibular del segundo molar
y se iniciará la incisión vertical de descarga en mesial de este diente.
Algunos autores como Groves y Moore recomiendan conservar la inserción gingival
de la cara vestibular del segundo molar, por lo que la descarga por mesial se
efectúa después de hacer la incisión a unos milímetros del surco gingival en
paralelo al
cuello del segundo molar. Esta variante se usa en los cordales semierupcionados
y en mesioversión. La elección de una u otra dependerá del grado de dificultad
que presente el cordal. La incisión distal en el trígono retromolar (primera
incisión) debe orientarse hacia el ladovestibular con el fin de evitar que una
incisión muy lingualizada comporte la lesión de las importantes estructuras
anatómicas que circulan por esta zona, y especialmente del nervio lingual.
Algunos autores no hacen la incisión vertical de descarga habitualmente. En
este caso extienden la incisión festoneada a través del surco gingival del
primer molar (figura 13.26). Este colgajo envolvente es más fácil de suturar,
es menos doloroso en el postoperatorio y la curación es más rápida y con menos
complicaciones. Da un campo operatorio más limitado pero puede recomendarse si
el cordal está en posición alta (semierupcionado) y favorable (ligera mesioversión),
y se prevé que no será necesario practicar odontosección. En estos casos se
recomienda hacer una incisión complementaria en sentido vestíbulo-lingual por
detrás del segundo molar. Nosotros no la utilizamos habitualmente ya que además
de dar un campo operatorio muy limitado, es más frecuente que se produzcan
desgarros por la tensión del colgajo y que aparezcan equimosis en el
postoperatorio. La incisión de descarga vertical (segunda incisión) tiene como
objeto evitar tensiones cuando se separa el colgajo mucoperióstico, y desgarros
de los tejidos blandos. Esta incisión no debe afectar las papilas y si es
posible no debe llegar al fondo del vestíbulo. Toda la incisión triangular o en
bayoneta, tanto en su segmento retromolar como en el vestibular vertical, debe
ser efectuada de un solo trazo, profundizando hasta la cortical ósea e
incidiendo el periostio.
Incisión triangular o en bayoneta. (A) Con descarga vertical por distal del
segundomolar. (B) Descarga vertical por mesial del segundo molar conservando o
no el rodete gingival. (C) Incisión triangular cuando el cordal está
semierupcionado, con exéresis del tejido gingival comprendido
entre las dos incisiones situadas en el trígono retromolar. (D) Incisión cuando
el tercer molar está semierupcionado.
Incisión sulcular sin descarga vestibular vertical para obtener un colgajo
envolvente. (A) Visión frontal y lateral.
La hemorragia se controlará mediante aspiración constante por parte del
ayudante, tanto durante la incisión como en los demás tiempos quirúrgicos,
procurando mantener el campo operatorio limpio y perfectamente visible.
Despegamiento del colgajo mucoperióstico
Para hacer el levantamiento del colgajo mucoperióstico se necesitará el
periostotomo de Freer o el de Obwegeser. Se despegará en primer lugar el
colgajo vestibular. Apoyando el periostotomo
en la cortical ósea, empezando en el ángulo entre las dos incisiones (la distal
y la vertical de descarga), se levanta el colgajo vestibular de delante hacia
atrás y hacia arriba. A continuación se mantiene rechazado el colgajo mediante
un separador de Minnesota, aplicando una ligera presión sobre el hueso, para
evitar la isquemia del borde libre del colgajo que podría influir negativamente
en su posterior cicatrización; asimismo, una excesiva fuerza para mantener
separado el colgajo
vestibular, puede provocar una lesión en el labio. La protección correcta del
colgajo con el separador disminuirá enormemente la posibilidad de desgarrar el
colgajo, el edema y el dolor postoperatorios Posteriormentese despega la
fibromucosa del trígono retromolar y lingual, cuidadosamente con el
periostotomo para evitar lesiones de los tejidos blandos o contusiones del
nervio lingual, que trancurre en íntima relación con la cortical interna de la
mandíbula en esta zona. El colgajo lingual se mantiene ligeramente separado
introduciendo un periostotomo de Obwegeser o una legra de Howarth por debajo
del periostio en contacto con la cortical ósea interna, que protege las
estructuras linguales, y especialmente el nervio lingual, mientras se practica
la ostectomía y la odontosección. A veces, para evitar desgarros de la
fibromucosa lingual, se hace una incisión a través del surco lingual del tercer
o segundo molar; esta maniobra se realizará con sumo cuidado por los motivos ya
expuestos. El levantamiento del colgajo debe efectuarse sin desgarrar ni
perforar la mucosa, especialmente en las zonas de mayor dificultad en la
manipulación como son en la mucosa adherida o en la mucosa bucal fibrosada por
haber padecido múltiples episodios flogóticos. No se termina el despegamiento
del colgajo mucoperióstico hasta que quede bien expuesta la corona clínica
(cordal semiincluido), la cortical ósea y el hueso distal (cordal incluido), o
los tres. Donado recomienda utilizar las tijeras de disección para seccionar
posibles adherencias o alguna inserción muscular (músculo temporal) que
traccionen el colgajo. Howe prefiere que siempre quede expuesta en el campo
operatono la espícula ósea distolingual, lo que se consigue con la disección y
visualización de al menos 5 mm del hueso ubicado por detrás del tercer
molar.Biou refiere la necesidad de exponer al menos 2 cm de altura de la zona
de la cortical externa a fin de tener un buen campo operatorio para efectuar la
ostectomía.
Una vez separados los dos colgajos, vestibular y lingual, e insertados los
separadores (Langenbeck, Farabeuf, Austin o Minnesota) que se apoyan sobre la
cortical externa y una legra de Howarth en el lado lingual, se procederá a la
realización de la ostectomía
(A) Despegamiento del colgajo mucoperióstico. (B) Colgajo triangular. (C)
Colgajo envolvente.
(A) Protección del colgajo lingual con la legra de Howarth. (B) Incisión a
través del surco distolingual del segundo molar.
(A) Disección de las adherencias con tijeras. (B) Exposición de la espícula
ósea distolingual.
(C) Colocación del separador de Minnesota y la legra de Howarth.
Ostectomía
Se trata de la eliminación del hueso mandibular que cubre, total o parcialmente
la corona del tercer molar. Para ello debe tenerse una representación mental de
donde se encuentra el diente incluido en relación con el hueso que lo rodea. Es
necesario eliminar la cantidad de hueso suficiente para dejar expuesta y tener
acceso a la totalidad de la corona del cordal, sin poner en
peligro el segundo molar u otras estructuras cercanas. El concepto de
accesibilidad que propugna Ries Centeno nos parece muy claro: la cara mesial de
un tercer molar es accesible cuando no está cubierta por hueso y existe un
espacio entre ella y el hueso mesial, o entre ella y el segundo
molar. Se empleará una fresa nueva redonda de carburo de tungsteno del número
8, con pieza de mano,irrigación con suero fisiológico o agua destilada
estériles, con el fin de evitar el recalentamiento del hueso, y aspiración constante.
En ocasiones puede combinarse la utilización de la fresa quirúrgica y del
escoplo o cincel. Si el tercer molar es visible tras despegar el colgajo, se
realizará en primer lugar una ostectomía mesial vertical, para tener acceso a
la cara mesial del cordal incluido; se continuará con una ostectomía vestibular
(formando un surco en toda la superficie ósea vestibular) cuya profundidad
dependerá de la altura a la que esté la corona dentaria y el espacio necesario
para movilizar y desplazar el molar, preservando en lo posible la
cresta ósea oblicua; se acabará con la ostectomía distal en el trígono
retromolar, si ésta fuera necesaria. Cuando el tercer molar está completamente
incluido en el hueso, pueden efectuarse distintas perforaciones con la fresa
redonda del n° 8 en la zona donde presumiblemente está el cordal;
posteriormente se unen estos agujeros con el escoplo o con una fresa de acero
de los números 18 al 30, y se levanta toda la superficie o tapa ósea que cubría
el molar. También puede actuarse directamente con una fresa redonda grande,
eliminando todo el hueso que cubre la corona dentaria. Seguidamente crearemos
acceso a las caras mesial, vestibular y distal, obteniendo así el espacio de
trabajo adecuado y el espacio de desplazamiento (vía de salida) pertinente para
la exodoncia. Es mejor efectuar una ostectomía amplia, para que la extracción
se
pueda hacer fácilmente. Si la ostectomía es insuficiente, se tendrá que aplicar
una gran fuerza con elelevador, lo que puede provocar una fractura de la mandíbula.
En algunas ocasiones la ostectomía implicará la exéresis de una gran cantidad
de hueso cortical, como sería en los casos en que las raíces convergen a nivel
apical y engloban el conducto dentario inferior o una zona
ósea interradicular que se opone a cualquier maniobra de elevación, cuando son
globulosas ('bate de béisbol') o cuando presentan alguna anomalía
anatómica. Es importante remarcar la importancia de conseguir un correcto
acceso a la cara mesial, ya que en las exodoncias que no necesitan odontosección
se hace una muesca en el ángulo mesiovestibular en el cuello dentario, donde
aplicaremos el elevador de Pott, y procederemos a la extracción, en dirección
hacia atrás y arriba. Esta muesca se dirigirá hacia lingual y hacia apical.
Generalmente en los terceros molares incluidos sin obstáculos radiculares o de
otro tipo, y de acuerdo con Sada Tejero, la ostectomía de una cuña ósea distal
y un buen acceso de su cara mesiovestibular resuelven técnicamente su exodoncia
en casi todos los casos. Kruger recomienda efectuar siempre en primer lugar una
ostectomía de acceso al molar incluido, para seguidamente hacer la
odontosección. 'Un diente flojo en su lecho es difícil de dividir',
remarca este autor, por esto tras la odontosección se prosigue con la ostectomía
necesaria para dar salida a los fragmentos dentarios y tener un buen acceso a
ellos.
Osteotomía con pieza de mano y fresa redonda de carburo de tungsteno del n° 8.
Odontosección y exodoncia
No debemos intentar la luxación del tercer molar, hasta quetengamos la
seguridad de que hay espacio hacia donde desplazarlo (vía de salida), lo que se
habrá logrado con una ostectomía adecuada. Pero esto también se puede facilitar
con la odontosección. La odontosección consiste en dividir el tercer molar incluido,
de una manera planeada previamente, para conseguir su exéresis sacrificando la
menor cantidad de hueso posible. La finalidad es convertir un cuerpo de volumen
único en dos o más cuerpos de menor volumen.
La ostectomía con fresa, con pieza de mano recta e irrigación profusa, tiene
que ser suficientemente amplia para descubrirnos la corona del cordal por su
cara vestibular y distal. Evidentemente la cantidad de hueso eliminado
dependerá de la profundidad de la inclusión.
La sección del diente se efectuará con fresa de carburo de tungsteno o con una
fresa diamantada (redonda o cilindrica) y pieza de mano, aunque algunos autores
la llevan a cabo con turbina.
El objetivo es eliminar la porción de corona que impide la luxación,
especialmente cuando el tercer molar tiene una corona cuadrada y cúspides
prominentes o el segundo molar tiene una raíz
cónica o con inclinación distal. Para ello se puede hacer una odontosección con
diferentes trazos:
- Se practica un corte del diente siguiendo el eje mayor del molar, desde la
cara oclusal, entre las cúspides vestíbulo-mesial y vestíbulodistal, hasta la
bifurcación. Se seccionará en dirección vestíbulo-lingual y ocluso-apical.
La fractura total de los fragmentos, si no se ha completado con la fresa, se
acaba con un elevador de Pott o un botador recto, rotando su parte activa,
haciadistal y mesial, una vez introducido en la hendidura practicada con la
fresa.
Una vez separados los fragmentos, se procede a la eliminación del fragmento
distal, y a continuación, aplicando el elevador de Pott por mesial del cordal,
eliminamos el resto del tercer molar. Otra posibilidad sería extraer primero la
mitad distal de la corona, mediante una sección longitudinal junto con una
sección cervical, y posteriormente extraer el resto de la corona con las dos
raíces.
Utilizar un tipo u otro de odontosección depende, en gran medida, de la
anatomía radicular que presente el diente a extraer.
- Otra posibilidad es, mediante una sección más o menos oblicua, la eliminación
de la corona que está impactada contra la cara distal del segundo molar. La
dirección de la sección es igualmente vestíbulo-lingual. Si se utiliza la pieza
de mano, hay que tener la precaución de inclinarla hacia distal, para poder
extraer la parte de la corona impactada por debajo del cuello del segundo
molar.
La cantidad de corona seccionada está en función del ángulo que formen los dos
molares; cuanto mayor sea este ángulo, más cantidad de corona es necesario
eliminar. Normalmente la línea de la odontosección se hace en el cuello
dentario (línea amelocementaria) con una angulación de más de 90° en relación
con el eje longitudinal del cordal, y dejando a la vista un punto de apoyo
sobre las raíces.
Luxamos las raíces colocando el elevador en el espacio periodontal por
vestibular. En ocasiones es necesaria una pequeña ostectomía adicional para
poder hacer esta maniobra.
Odontosección siguiendo eleje mayor del tercer molar. (A) Ostectomía. (B)
Odontosección.
(C) Extracción de una parte de la corona y la raíz distal. (D) Extracción del
resto de la corona
y la raíz mesial.
(A) Odontosección en el cuello dentario. (B) Orientación de la pieza de mano
hacia distal. (C) Inclinación de la línea de odontosección. (D) Extracción de
las raíces tras eliminar la corona.
La odontosección oblicua en la zona mesial, con la eliminación de un amplio
segmento del molar, facilita la extracción de terceros molares en posición
mesioangular con las cúspides incarceradas por debajo del ecuador del diente
contiguo. Se extrae primero el fragmento mesial (corona) moviéndolo hacia atrás
y a continuación se luxa el resto del molar hacia el espacio que ha quedado
libre y que ocupaba la corona, con la ayuda de un elevador de Pott que se apoya
en el hueso distal y se aplica dentro de una muesca labrada sobre la raíz
dentaria. En ocasiones es indispensable dividir la masa radicular y extraer
cada raíz por separado.
Este tipo de odontosección puede también efectuarse en la zona distal del
tercer molar.
(A) Tercer molar en mesioversión. (B) Odontosección oblicua de la zona mesial
de la corona.
(C) Extracción del resto de la corona con las raíces. (D) Odontosección de las
raíces.
Limpieza de la herida operatoria
Tras la eliminación del tercer molar incluido, se hará una limpieza cuidadosa,
tanto de las partes blandas como del alvéolo y del hueso más próximo a la zona.
El hueso se debe regularizar, y no hay que dejar espículas óseas ni fragmentos
de hueso sueltos; para ello utilizaremosuna pinza gubia, una lima de hueso o
bien una fresa de acero inoxidable redonda de mayor diámetro (números 18 al 40)
que las utilizadas para la ostectomía.
En las partes blandas se hará un Friedrich muy moderado (recortar los bordes de
la herida dejándolos cruentos y que se puedan afrontar convenientemente);
eliminaremos los restos del saco folicular pericoronario y de tejido
inflamatorio, tanto periapical como pericoronal, con especial hincapié en la
cara distal del segundo molar, utilizando las cucharillas quirúrgicas acodadas
o rectas y haciendo su prensión con una pinza hemostática tipo mosquito fina,
curva y sin dientes. Es importante que con la cureta o cucharilla comprobemos
que el alvéolo y toda la zona operatoria están limpios, pero sin lesionar el
contenido del conducto dentario inferior o el nervio lingual.
Por último, y con la herida bien limpia y los bordes redondeados y alisados, se
irrigará generosamente la herida con suero fisiológico o agua destilada
estériles, con aspiración constante. Se revisará especialmente el fondo
vestibular del colgajo mucoperióstico, lugar donde es frecuente el acumulo de
desechos óseos (virutas de la ostectomía, fragmentos de hueso sueltos, etc.).
Limpieza de la herida operatoria. (A) Regularización ósea con pinza gubia. (B)
Remodelado del hueso con fresa de acero inoxidable del número 30. (C) Legrado
del alvéolo con cucharilla acodada.
Reposición del colgajo y sutura
Antes de suturar la incisión quirúrgica, afrontamos los bordes de la herida
comprobando su correcta reposición; si no es así, recortamos los bordes para
conseguirun correcto afrontamiento.
Asimismo, si vemos que el lecho óseo sangra excesivamente, es el momento de
colocar un aposito reabsorbible de colágeno texturado, verificando antes de la
sutura que se ha producido la hemostasia.
Se sutura colocando puntos sueltos simples siguiendo las pautas estándar, ya
expuestas en capítulos anteriores; se utiliza hilo de seda o de ácido
poliglicólico de 2/0 ó 3/0 con aguja cilindrica C-16; el primer punto se coloca
donde iniciamos la incisión de descarga, posteriormente hacemos
la sutura del trígono retromolar, y por último la de la herida vestibular con
uno o dos puntos, que igual que los anteriores no deben apretarse en exceso.
Kruger sutura la herida desde el lado lingual hacia el vestibular, violando la
regla quirúrgica de suturar el colgajo libre a la zona fija; aduce que de esta
forma controla mejor el recorrido de la aguja en la profundidad de la herida.
Para cerrar la herida quirúrgica aproximando los colgajos vestibular y lingual,
es necesario eliminar con el bisturí todo epitelio presente en los bordes. Para
facilitar la movilidad y el desplazamiento del colgajo vestibular con el fin de
efectuar una sutura borde a borde, se recomienda liberar las inserciones
musculares presentes o seccionar el periostio en el fondo del vestíbulo
(maniobra de Rehrmann). Para evitar el riesgo de que en el postoperatorio
aparezca una bolsa periodontal en la cara distal del segundo molar, debe
efectuarse una sutura transversa de los colgajos vestibular y lingual lo más
mesial posible.
Es importante controlar que la raíz distal del segundo molar no quedadenudada y
que la cicatrización gingival se hace correctamente, ya que si no es así,
pueden aparecer dolor, pulpitis o necrosis pulpar, patología periodontal y a la
larga se compromete la viabilidad del segundo molar. Si no puede hacerse el
cierre primario de la herida, posibilidad poco frecuente, aproximaremos los
bordes con la sutura y extremaremos al máximo los cuidados postoperatorios
(higiene correcta, cepillado, etc.).
Si hemos efectuado una incisión en bayoneta con un rodete de encía
queratinizada conservada alrededor del cuello del segundo molar, haremos la
tracción distal del colgajo consiguiendo así un excelente cierre por primera
intención especialmente de la zona más conflictiva que es la zona distal del
segundo molar. Esta maniobra permite mejorar la sutura del colgajo y la
cicatrización de la herida evitando los problemas periodontales del segundo
molar, tan frecuentes en este tipo de extracciones.
En colgajos envolventes muy amplios puede ser necesaria la colocación de puntos
de sutura interdentarios. Sobre la herida ya suturada colocaremos una gasa
doblada y solicitaremos al paciente que comprima la gasa con una ligera presión
de la arcada dentaria antagonista.
Reposición del colgajo y sutura. (A) Disección de la mucosa vestibular mesial
para facilitar la sutura. (B) Sutura de la incisión posterior en el trígono
retromolar. (C) Orden de colocación de los puntos de sutura en un colgajo
envolvente. (D) Orden de sutura de un colgajo triangular.
CIRUGIA DEL OD 28
ANESTESIA
En el maxilar superior la anestesia infiltrativa en el fondo del vestíbulo
pordetrás del segundo molar con el paciente con la boca semicerrada y por
palatino en la unión de la fibromucosa con la mucosa laxa suele ser suficiente
(nervios alveolodentarios posteriores y nervio palatino anterior).
Anestesia locorregional para la extracción del tercer molar superior. (A)
Infiltración en el fondo del vestíbulo por detrás del segundo molar. (B)
Infiltración palatina.
INCISIÓN Y DESPECAMIENTO DEL COLGAJO
Tras la anestesia locorregional infiltrativa pertinente y con el paciente con
la boca abierta, se ncidirá por distal del segundo molar en la línea media o
algo hacia palatino, a través de la cresta ósea de la tuberosidad maxilar hasta
el repliegue mucoso pterigomaxilar, siguiendo por el surco vestibular del
segundo molar. Se hará una incisión de descarga vestibular vertical hacia
arriba y hacia delante por mesial o distal del mismo, dependiendo del interés
que tengamos en tener a la vista la posición de su raíz distovestibular. Para
esta acción utilizamos normalmente el bisturí con hoja del n° 15.
Terceros molares superiores. (A) Incisión triangular con descarga vertical por
distal del segundo molar. (B) Modificaciones de la incisión anterior. (C)
Incisión triangular con descarga vertical por mesial del segundo molar. (D)
Incisión siguiendo el margen gingival.
Se procederá, seguidamente, al levantamiento del colgajo mucoperióstico
despegando la mucosa de delante hacia atrás, con el periostótomo de Freer o el
de Obwegeser y rechazándola con el separador de Minnesota.
(A) Preparación de un colgajo triangular. (B) Disección de un
colgajoenvolvente.
OSTEOTOMÍA
Frecuentemente el tercer molar superior es submucoso, o bien hay una capa de
hueso muy fina, que puede ser eliminada con un periostótomo o una pinza gubia.
Sólo cuando el cordal sea muy profundo será necesario efectuar la ostectomía
con la fresa, aplicando la misma técnica que en la mandíbula. La resección
ósea, que suele ser muy económica, afectará primordialmente al hueso oclusal y
vestibular, facilitando así el acceso al cordal, y posibilitando la colocación
de los botadores para proceder a su luxación.
La ostectomía se efectúa con el paciente con la boca semiabierta o totalmente
cerrada, ya que esto facilita la visión del campo operatorio. En cuanto a la
odontosección, raramente es necesaria y, si lo es, se aplican los mismos
principios ya expuestos para los terceros molares inferiores.
EXTRACCIÓN
Se realizará con el elevador de Pott. Si la posición del cordal es mesioangular
se colocará el elevador a la altura del cuello dentario del tercer molar por la
zona mesial, aplicando una fuerza hacia distal, vestibular y abajo, con lo que
se producirá la luxación y posterior avulsión del molar incluido. En ocasiones
es casi imposible eliminar el hueso mesial para dar un buen acceso a los
botadores, por el peligro de lesionar el segundo molar; entonces será necesario
ejercer una presión controlada pero considerable con el botador para forzar la
penetración de la punta del instrumento en el espacio interdentario.
Al girar distalmente el elevador debe tenerse mucho cuidado, puesto que esta
acción puede provocar la fractura de la tuberosidad maxilar.
Sila posición del tercer molar es distoangular, es preferible aplicar los
botadores por la cara mesiolingual, evitando así el contrafuerte pterigoideo.
No obstante el diente puede también extraerse haciendo palanca sobre el lado
mesiovestibular. En ocasiones pueden colocarse simultáneamente los dos
elevadores por vestibular y por palatino, guiando así el diente hacia abajo. Si
el cordal está en una posición distoangular muy acusada, es posible usar un
elevador de Pott colocado sobre la superficie coronaria distal para desplazar
el diente hacia abajo y adelante. Es importante vigilar que el molar no sea
desplazado hacia el seno maxilar o a los tejidos que están por detrás de la
tuberosidad maxilar por culpa de aplicar movimientos bruscos o con una fuerza
excesiva.
Si la inclusión es vertical, la corona del tercer molar suele estar muy cerca
del cuello anatómico del segundo molar, lo que dificulta el acceso entre los
dientes o la realización de la osteotomía necesaria para hacer palanca con el
botador. Por todo ello la osteotomía deberá ampliarse a las caras vestibular,
oclusal y distal. Introduciremos entre los dientes (cara mesial del cordal) un
elevador fino aplicando una fuerza considerable y luxaremos el tercer molar
hacia atrás y hacia abajo. Si el botador no puede colocarse convenientemente a
pesar de la osteetomía previa, podremos usar un escoplo sobre la superficie
vestibular del esmalte del cordal en dirección vertical, golpeándolo suavemente
hacia abajo.
Una vez finalizada la luxación podemos completar la exodoncia con los fórceps
en bayoneta de cordales superiores. Suspuntas o mordientes son lisos y cóncavos
para adaptarse a la convexidad de la corona y de la región cervical del molar.
Extracción del cordal superior en distoversion (A) Ostectomia. (B) Aplicación
del botador y xodoncia.
LIMPIEZA QUIRÚRGICA Y SUTURA
La limpieza quirúrgica se efectuará igual que en el tercer molar inferior, y
aunque los procesos inflamatorios en el cordal superior son menos frecuentes,
ésta no será tan importante. No obstante, se hará con igual cuidado y esmero.
Las pautas de la sutura serán exactamente iguales a las descritas para la
mandíbula. Para colocar los puntos de sutura por detrás de la cara distal del
segundo molar y encima de la zona de la cresta alveolar de la tuberosidad,
recomendamos pasar primero la aguja por la zona de mucosa palatina para
posteriormente coger el labio vestibular de la incisión.
De esta forma se facilita la sutura, a pesar de contradecir las reglas
quirúrgicas. Algunos autores, como Sailer y Pajaróla, recomiendan suturar
únicamente la descarga vestibular después de la extracción de un tercer molar
superior, y dejar los bordes de la herida por distal del segundo molar sin
suturar, para que el drenaje sea más eficaz.
Extracción de un cordal superior en mesioversión. (A) Osteetomía. (B) Visión
adecuada de la corona dentaria. (C) Aplicación del botador y exodoncia. (D)
Sutura.
COMPLICACIONES
Dientes o raíces desplazados a los espacios anatómicos vecinos
La proyección de un diente o de una raíz suele ser excepcional, y acontece por
falta de control por parte del odontólogo, de maniobras de exodonciaviolentas o
por un movimiento intempestivo del paciente.
Puede producirse:
- Hacia cualquier espacio anatómico vecino con riesgo de provocar procesos
infecciosos agudos.
- Hacia el conducto dentario inferior, donde la extracción de un resto
radicular de pequeño tamaño puede ser muy difícil.
- Hacia el seno maxilar con la grave secuela de la aparición de una sinusitis o
de una comunicación bucosinusal.
- Hacia la vía digestiva. No existen riesgos importantes.
- Hacia la vía respiratoria. Existe un riesgo importante de asfixia, lo que
exige maniobras de urgencia (extracción con broncoscopia, etc.).
Estos desplazamientos hacia los espacios anatómicos vecinos se producen por la
perforación de las corticales vestibular o lingual/palatina; se puede empujar
un diente entero o una raíz hacia distintas zonas. En los molares inferiores
puede proyectarse una raíz hacia la celda submaxilar.
Como resultado de los movimientos masticatorios y de la deglución y por acción
de la gravedad, esta raíz tiende a desplazarse hacia abajo, lo que dificulta su
localización y extracción. Durante la extracción de un cordal inferior, éste
puede desplazarse hacia el suelo de la boca, y alojarse ya sea por encima o por
debajo del músculo milohioideo.
La recuperación de un resto radicular desplazado al conducto dentario inferior
es básicamente un problema de acceso y visualización. Deberemos eliminar el
hueso localizado sobre el conducto mandibular, controlando en todo momento la
posible hemorragia y evitando la lesión del nervio alveolar inferior.
En el maxilar superior también puede suceder, con lasraíces de molares y
premolares que, por las mismas causas, puedan llegar a ubicarse entre los
tejidos musculares. Así, las raíces vestibulares de estos dientes empujados
lateralmente a través de la pared externa del maxilar superior, quedarán sobre
la inserción del músculo buccinador. Por ello, el odontólogo al utilizar
botadores en esta zona, debe colocar un dedo de su mano izquierda sobre la
cortical externa con el fin de controlar cualquier movimiento de una raíz en
esta dirección. El espacio infratemporal queda directamente por detrás y por
encima de la tuberosidad del maxilar superior. En este espacio existen
importantes estructuras neurovasculares. Al hacer una extracción en esta zona
del tercer molar superior, deberá tenerse especial cuidado de no desplazarlo
hacia detrás. Igualmente se han descrito casos de cordales alojados en la fosa
amigdalina, la región geniana, la fosa pterigomaxilar, etc.
Fractura del hueso alveolar
Suele ser relativamente frecuente la fractura del hueso alveolar al realizar
una extracción dentaria; su extensión puede ser variable, limitándose
normalmente al alvéolo del diente extraído, especialmente por su lado
vestibular. A menudo representa un accidente inevitable que facilita
la luxación y avulsión dentaria. Por ello es habitual que, al hacer la
inspección del diente extraído, podamos ver fragmentos de hueso alveolar
adheridos a la raíz. Esto suele ser debido a la inclusión accidental del hueso
alveolar entre los bocados del fórceps o a la configuración de las raíces, la
forma del alvéolo, o a cambios patológicos del hueso en sí. Puede suceder queel
hueso alveolar fracturado se desprenda por completo o que quede adherido al
periostio. El fragmento alveolar que está bien insertado al periostio se puede
dejar en su sitio, sujetado con puntos de sutura a través de los márgenes
gingivales de la herida de extracción, evitando así la formación de defectos
irregulares en la cresta alveolar. Pero si el fragmento óseo ha perdido más de
la mitad de su fijación perióstica, deberemos eliminarlo ya que, con toda
seguridad, no será viable al haber perdido su irrigación sanguínea, por lo que
dejarlo en su sitio constituiría motivo de complicaciones infecciosas
postoperatorias. No obstante, esta acción nos producirá una pérdida ósea
relativamente importante o una irregularidad en el tamaño de la cresta alveolar
con los problemas que ello comportará para colocar una prótesis estable y bien
equilibrada, y con el problema sobreañadido de haber perdido parte del hueso
maxilar, lo que favorece la aparición de bases óseas atróficas para las
prótesis.
Si en el hueso alveolar quedan espículas de hueso o zonas puntiagudas,
deberemos regularizar el alvéolo con pinza gubia o con fresado con motor
convencional (fresa de acero números 15-30); al mismo tiempo irrigaremos la
zona con agua destilada o suero fisiológico estériles con el fin de asegurarnos
una buena limpieza del campo operatorio. La palpación de las corticales tanto
vestibular como lingual/palatina con los dedos, es un buen método para evaluar
las posibles esquirlas o espículas óseas que puedan quedar desprendidas.
(A) Fractura de la cortical externa con el hueso adherido al periostio.(B)
Hacemos la reducción manual y lo sujetamos con puntos de sutura.
La lesión de la cortical interna suele acontecer durante la extracción del
cordal inferior. Deberemos proceder con el mismo criterio antes descrito,
aunque en esta zona tenemos el inconveniente de la presencia del nervio
lingual, con la posibilidad de poderlo lesionar, ya sea de forma traumática o
por una infección u osteítis secundaria que inducirá una fibrosis importante.
Por las características del diente extraído (cordal en mesioversión) o por el
traumatismo operatorio pueden existir o podemos provocar pérdidas óseas que
comportarán patología periodontal de los dientes contiguos. Estos defectos
óseos pueden comprometer la viabilidad de los dientes afectados pero
dependiendo de la gravedad de las lesiones aplicaremos técnicas de regeneración
tisular con membranas reabsorbibles y hueso autólogo o con el uso de
biomateriales que favorecen la formación de nuevo hueso como polvo de cortical
desmineralizada, hidroxiapatita porosa, HTR, etc.
Fractura de la tuberosidad
Durante la extracción de un segundo o tercer molar superior, se puede producir
la fractura de la tuberosidad del maxilar superior. La mala aplicación de los
elevadores o de algún tipo de fórceps como los Physick son sus causas
principales.
Esta complicación puede ser resultado de la invasión antral de la tuberosidad,
hecho común cuando está presente un molar superior aislado, en particular si
tiene raíces divergentes, hipercementosis o presenta sobreerupción. Otra causa
predisponente poco común es la geminación patológica que ocurre entre elsegundo
molar superior y el tercero erupcionado o semierupcionado. Cuando se produce la
fractura, que frecuentemente se acompaña de una hemorragia importante, debemos
parar la extracción con el fórceps o elevadores y preparar un colgajo
mucoperióstico vestibular amplio; se liberará la tuberosidad fracturada y el
diente de los tejidos blandos, con disección roma. Posteriormente extraeremos
ambas y realizaremos la sutura de los tejidos blandos, con puntos de
colchonero, que retiraremos pasados de 10 a 15 días.
Si la tuberosidad está sólo luxada y bien adherida al periostio, tras extraer
el cordal superior, puede optarse por dejarla en su sitio, regularizarla y
limpiar adecuadamente la herida operatoria. En estos casos, siel fragmento es
grande, deberemos inmovilizarlo con una sutura, férula o placa palatina. Si el
fragmento es pequeño y sin periostio, habrá perdido su irrigación, por lo que
deberá procederse a su exéresis puesto que, si no, actuaría como un secuestro
óseo y favorecería la infección. En casos especiales, puede posponerse la
exodoncia para que cure la fractura y efectuar posteriormente la extracción
quirúrgica del tercer molar superior. Así deberíamos inmovilizar el fragmento
óseo hasta que ocurra la unión y sea posible la extracción dentaria mediante
disección. Este procedimiento funciona bien en el tratamiento de otros tipos de
fractura
alveolar, pero no se recomienda en la fractura de la tuberosidad maxilar que
complica la exodoncia, ya que raras veces se logra la unión firme y ésta se
desprende al intentar de nuevo la extracción. Así pues al ser la técnica
muylaboriosa y como los resultados no son mejores que si eliminamos la
tuberosidad fracturada, puede procederse a su exéresis. Posteriormente se
formará hueso nuevo en esta zona, que será una base sólida para una prótesis.
Si durante la exodoncia la tuberosidad maxilar queda adherida al diente, se
deberá ir con mucho cuidado de no desgarrar la mucosa y el revestimiento antral
ya que en caso contrario se podría producir una comunicación bucosinusal.
Para evitar la fractura de la tuberosidad deben utilizarse adecuadamente los
elevadores o botadores, los periostótomos, etc., logrando así una correcta
expansión alveolar. Asimismo la utilización de un colgajo y la ostectomía
controlada de la tuberosidad en los casos en que puedan
preverse dificultades, evitarán la fractura y posible pérdida de hueso maxilar.
Si se produce una comunicación bucosinusal y el seno maxilar está sano, es
suficiente con alisar los bordes óseos y suturar la encía. Si el seno maxilar
está infectado, se debe hacer una antrostomía nasal y es posible que deba
realizarse posteriormente una intervención de Caldwell-
Luc, y al mismo tiempo un colgajo vestibular o/y palatino para el cierre mucoso
de la comunicación.
Fractura de la tuberosidad. Extracción del molar superior con la tuberosidad
maxilar conservando intacta la mucosa sinusal.
(A) Fractura del ángulo mandibular por aplicar excesiva fuerza con el botador.
(B) Fractura de la tuberosidad del maxilar superior.
Fractura mandibular
Es una complicación muy poco frecuente, que por lo general se produce en las
extracciones de los terceros molares inferiores,especialmente si están en
inclusión intraósea profunda a nivel del ángulo mandibular y en segundo lugar a
nivel de los premolares inferiores donde el grosor de la mandíbula puede estar
reducido por una gran reabsorción ósea. También puede ser posible cuando se
aplica una fuerza de forma inadecuada o con una potencia excesiva, y cuando se
actúa sobre dientes con patología asociada como hipercementosis. Las fracturas
son posibles cuando existe alguna alteración patológica del hueso maxilar, como
la presencia de grandes quistes, tumores, en trastornos generales del paciente,
como la osteoporosis senil, alteraciones
del metabolismo del calcio, etc., atrofia, osteomielitis o radioterapia previa.
Por todo esto, la fractura mandibular no implica necesariamente negligencia, y
puede ser una complicación potencial de muchas extracciones difíciles. Si se
presenta cualquiera de estas condiciones, la extracción se efectuará únicamente
después de un estudio clínico y radiológico minucioso, y se debe informar al paciente
previamente de esta eventualidad. Todo ello nos puede cargar de razones para
considerar que estos casos es mejor tratarlos en centros especializados en
Cirugía Bucal. De producirse esta complicación, deberá referirse el paciente
inmediatamente a un centro especializado (Servicio de Cirugia Bucal o de
Cirugía Maxilofacial) y realizarse:
- Extracción del diente incluido contenido en el foco de fractura.
- Reducción de la fractura e inmovilización del foco mediante osteosíntesis con
miniplacas de titanio y opcionalmente bloqueo intermaxilar.
- Regularización de los bordes de laherida y sutura de los tejidos blandos.
- Tratamiento antibiótico y sintomático.
Luxación del maxilar inferior
La luxación puede definirse como una pérdida de la relación entre los
componentes de una articulación, no autorreducible. Así pues, la dislocación
completa o luxación de la articulación temporomandibular se refiere al
desplazamiento, que no puede autorreducirse, del cóndilo mandibular respecto a
la fosa glenoidea. La luxación puede ser unilateral o bilateral. En estos casos
se presenta de forma aguda por apertura amplia y prolongada de la boca durante
los tratamientos odontológicos, pero en otros casos puede presentarse de forma
recidivante o crónica. En las extracciones de dientes inferiores que puedan ser
largas o dificultosas, puede prevenirse la luxación de la articulación
temporomandibular, manteniendo la mandíbula sostenida con la mano izquierda. El
uso incorrecto de los abrebocas o el mantenerlos mucho tiempo colocados en la
boca puede provocar este cuadro de luxación de la articulación
temporomandibular, que como en la mayoría de los casos suele ser en dirección
anterior, y afecta preferentemente a sujetos con una predisposición especial.
pacientes experimentan dolor y dificultad o imposibilidad para comer, deglutir
y hablar. A menudo presentan pánico y sialorrea. Si
la luxación es unilateral, la mandíbula se desvía hacia el lado no afecto. La
luxación temporomandibular aguda puede ser tratada por reducción manual (maniobra
de Nelaton o maniobra de Dupuis). Ello se facilita con la administración
simultánea de relajantes musculares, infiltración periarticularanestésica o
sedantes. Sin embargo, a veces la reducción manual no es posible y sólo puede
llevarse a cabo con el paciente ingresado en la clínica y bajo los efectos de
una sedación profunda o una anestesia general con relajación muscular completa.
En los casos de luxación bilateral bloqueada se efectúa la maniobra, de
Nelaton: colocamos al paciente sentado en un asiento bajo y con la cabeza bien
apoyada; el odontólogo se sitúa delante del paciente y con los dedos pulgares
introducidos en el interior de la boca sobre la región molar de la mandíbula,
hacemos fuerza hacia abajo; los otros dedos, cogen extrabucalmente las ramas
horizontales de la mandíbula y las desplazan hacia abajo y atrás. En un primer
movimiento se intenta realizar el descenso de la sínfisis; este movimiento de
descenso forzado exagera la apertura bucal y permite suavizar parcialmente la
contractura mandibular. En un segundo movimiento se hace la retropulsión y
descenso de la rama ascendente mandibular (movimiento de rotación hacia atrás),
con lo que se logra la reubicación de la cabeza del cóndilo mandibular
en la fosa glenoidea .
Luxación bilateral de mandíbula. Maniobra de Nelaton.
En los casos de luxación unilateral se efectúa la maniobra de Dupuis: el
paciente debe sentarse en un taburete con la cabeza apoyada sobre el tórax del
odontólogo, que se sitúa detrás de él. La mano del lado de la luxación se
coloca como en la maniobra de Nelaton y con la otra se coge la región
sinfisaria. La reducción se consigue de la forma siguiente: la mano que sujeta
la sínfisis debe hacer presión sobre el grupo incisivo inferiorprovocando una
apertura bucal forzada, mientras que la otra mano, colocada en la región molar
del lado luxado, hace una fuerte presión de arriba-abajo para vencer la
contractura de los músculos elevadores y favorecer el descenso mandibular. El
cóndilo mandibular se libra de la eminencia articular anterior y se repone en
su lugar, en la fosa glenoidea (fosa mandibular).
Debemos advertir al paciente que durante los próximos días no abra en exceso la
boca, ni bostece, ya que se podría repetir la luxación. En ocasiones se ha
relacionado la disfunción craneomandibular con algunas técnicas de Cirugía
Bucal. Así algunos autores aceptan que en
ocasiones la extracción quirúrgica laboriosa o traumática de los cordales
incluidos actúa como desencadenante de patología disfuncional de la
articulación temporomandibular.
Accidentes nerviosos
Es una lesión infrecuente al realizar una exodoncia, pero que se puede dar
sobre todo en la región del nervio dentario inferior. El traumatismo operatorio
puede provocar la sección, aplastamiento o desgarro del tejido nervioso; esto
puede ocasionar parestesias o anestesias de las regiones inervadas por dichos
troncos nerviosos. En ocasiones, los desgarros se deben a un curetaje excesivo
e intempestivo sobre el alvéolo de un diente muy cercano al nervio.
Nervio dentario inferior
El nervio alveolar o dentario inferior está contenido en el conducto mandibular
o dentario inferior, que es oval, con una media de ancho de 2,9 ± 0,7 mm por
2,5 ± 0,6 mm de altura. Suele tratarse de un conducto único pero en un 0,95% de
casos existen conductos bífidos. Essusceptible de ser lesionado a nivel del
tercer molar inferior, con el cual a menudo tiene relaciones anatómicas muy
estrechas. La relación es variable dependiendo de distintos factores: posición
del cordal, longitud de las raíces, altura y espesor del cuerpo mandibular.
También puede aparecer este tipo de complicaciones tras extracciones de
primeros y segundos molares inferiores. Pueden producirse contusión,
compresión, estiramiento o una simple herida del nervio, lo que acarreará una anestesia
dolorosa pasajera, pero es también posible la sección, cuando este molar es
atravesado por el nervio; entonces la anestesia será permanente o en todo caso,
durará de 1 a 3 años. En estos casos puede existir una 'anestesia
dolorosa' que se exagera con el frío. Estos problemas tienen tendencia a
atenuarse, especialmente los dolores, persistiendo la insensibilidad labial con
hormigueos a los cuales el paciente va dando cada vez menos importancia aunque
en algunos casos pueden quedar neuralgias secundarias. Este tipo de accidente
es generalmente previsible por los datos radiográficos, pero en algunos casos
es inevitable; por ello debe prevenirse al paciente antes de la intervención
quirúrgica, la cual deberá ejecutarse con la máxima prudencia. Esto se puede
producir porque a veces los datos radiográficos son contradictorios o la
posición presumible de las raíces respecto al nervio dentario inferior no
coinciden con la situación real.
La lesión del nervio dentario inferior produce la anestesia del hemilabio
inferior, de la piel del mentón, de la mucosa gingival y de los dientes del
lado afectado. Laanestesia del hemilabio inferior es conocida en la literatura
francesa como Signo de Vincent. Ante la lesión consumada caben distintas
actitudes de acuerdo a su magnitud. Si es una compresión, debe eliminarse el
agente irritante, óseo, dentario o la zona de fibrosis, que la causa. Si es un
desgarro por estiramiento, es probable la recuperación entre 6 semanas y 6
meses. Si la recuperación no se produce, es posible que exista un
desplazamiento de las paredes óseas con compresión nerviosa; esto puede indicar
la necesidad de realizar una descompresión quirúrgica. Si se ha formado un
neuroma traumático, éste puede escindirse para, después, reanastomosar o
colocar
un injerto nervioso. Cuando hay un arrancamiento, la anestesia es permanente y
sólo podrían intentarse técnicas de microcirugía nerviosa.
Al desaparecer la anestesia, puede quedar una anestesia parcial o, alrevés, un
dolor neurálgico moderado o grave. Por paradójico que parezca, se dan casos en
que existe a la vez dolor y anestesia parcial. Así puede estar abolida la
reacción a los cambios físicos, tales como el tacto,
el calor y el frío, mientras persiste la sensación de dolor. Los dientes quedan
entumecidos y no perciben los cambios térmicos, aunque si se efectúa un tallado
en estos dientes el dolor es pronunciado, lo que demuestra que conservan su
vitalidad, y con el tiempo hasta recobran su sensibilidad normal.
Nervio lingual
La manipulación de la zona lingual del tercer molar inferior puede ser
peligrosa por las estrechas relaciones existentes con el nervio lingual; por
ello debemos ser cuidadosos en esta región, y asípor ejemplo, no pondremos
suturas profundas que puedan lesionarlo. Al contrario, las colocaremos a poca
distancia del borde del labio interno de la herida operatoria. En ocasiones,
este problema se ha relacionado con la existencia de un pequeño foco de
necrosis localizado en la vecindad de la espina de Spix, inducido por las
soluciones anestésicas con adrenalina u otros vasoconstrictores usados en la
anestesia troncular. No obstante remarcamos nuevamente que lo más frecuente es
que esta anestesia provenga de un traumatismo operatorio. La sección del nervio
lingual producirá la anestesia de la hemilengua, en la parte anterior a la V
lingual, lo que se traduce sobre todo en graves autolesiones que se producen
por la mordedura involuntaria de la lengua que pueden ser, en ocasiones, de tal
magnitud que obliguen a efectuar una glosectomía parcial.
La lesión del nervio (no sección) producirá hipoestesia, disestesia y/o
hiperestesia que tardarán más o menos en regresar según la gravedad de la
lesión histológica. También habrá trastornos de la gustación que posiblemente
pasarán inadvertidos ya que también implican una determinada
área (la misma) lingual. Sólo se pueden poner de manifiesto con una exploración
dirigida del tipo gustometría química o bien electrogustometría. En ningún caso
existirá trastorno alguno de la movilidad, ya que básicamente ésta se debe al
nervio hipogloso, prácticamente imposible de
dañar en cualquier técnica de Cirugía Bucal. Tampoco habrá trastornos de tipo
trófico asimismo propios de la lesión del nervio hipogloso.
(A) Cordal inferior en posiciónmesioangular que contacta con el conducto
dentario inferior. (B) El desplazamiento hacia atrás lesiona el nervio dentario
inferior. (C) La odontosección permite la exodoncia sin comprimir el conducto
dentario inferior, eliminando el riesgo de lesión nerviosa.
Nervio nasopalatino y nervio palatino anterior
La manipulación de la zona nasopalatina, por ejemplo, al hacer la extracción de
un mesiodens, o en la zona palatina entre el segundo o tercer molar por una
exodoncia, puede acarrear lesiones de estos nervios. La sintomatología en estos
casos no es importante, y de hecho pasa la mayoría de veces desapercibida por
el propio paciente.
Accidentes vasculares
Durante el acto operatorio pueden producirse hemorragias por corte o desgarro
de los vasos sanguíneos, teniendo presente que siempre existirá un sangrado
normal, por la misma técnica quirúrgica. El sangrado puede estar aumentado por
la hiperemia de los tejidos bucales por causas inflamatorias. Este sangrado en
sábana por la hiperemia del tejido suele ceder con la compresión local de la
zona afecta.
Si existe una lesión vascular, debemos localizar el vaso causante de la pérdida
sanguínea, atraparlo con una pinza hemostática o mosquito curvo sin dientes, y
hacerle una ligadura con hilo de seda o de ácido poliglicólico o una cauterización
con el bisturí eléctrico. Para su correcta localización podemos irrigar el
campo operatorio con suero fisiológico estéril y aspirando correctamente,
encontraremos con facilidad el vaso que sangra. En los casos que exista
sangrado del hueso alveolar, colocaremos cera de hueso o un taponamiento
congasa hemostática reabsorbible (colágeno, gelatina, fibrina, etc.).
Para evitar las hemorragias, debemos aplicar técnicas atraumáticas y colocar un
punto de sutura en el lugar de la extracción, con lo cual aproximaremos los
bordes de la herida. El tipo de sutura más recomendable es el punto de
colchonero. Debe indicarse al paciente que muerda una gasa estéril durante 20 a
30 minutos, para conseguir la compresión de la herida operatoria. El paciente
no debe efectuar enjuagues durante las 12 ó 24 horas posteriores a la
exodoncia, ya que con los enjuagues puede desalojarse el coágulo que se está
formando en el interior del alvéolo.
Esta advertencia debe ser siempre explicada a los pacientes ya que suele ser
una de las causas más frecuentes de sangrado post-extracción.
DOLOR
El dolor que se presenta tras la cirugía del tercer molar es a menudo fácil de
controlar con analgésicos, como el paracetamol, o medicamentos del grupo de los
AINEs (aspirina, ibuprofeno, dexketoprofeno, metamizol, etc.). El dolor más
fuerte se produce durante las primeras 24-72 horas, y decrece paulatinamente en
los días sucesivos. Se puede prolongar durante alrededor de una semana (5 a 10
días). Si a partir del tercer día persiste, o se exacerba, lo más probable es
que se esté produciendo una alveolitis seca. Ocasionalmente el dolor puede
provocar insomnio y exacerbarse con los movimientos, con el tacto, etc. y
finalmente, dificultar la alimentación.
Es aconsejable que el paciente inicie la toma del analgésico antes de que
desaparezca el efecto de la anestesia local; de esta forma se evitará
elestablecimiento de un fuerte dolor. En este sentido puede ser de gran
utilidad el empleo de un opiáceo menor como la dehidrocodeína (Contugesic®) como
analgésico por vía oral, tomado unas horas antes de la intervención ya que su
acción (periodo de latencia) se produce a las 3 horas y su efecto permanece
unas 12 horas al ser de eliminación lenta; su dosificación será por tanto de 2
comprimidos al día. Este preparado no tiene acción antiinflamatoria, por lo que
su uso irá asociado a un fármaco específico con esta finalidad (cualquier
AINE).
En todos los casos es recomendable que la prescripción de analgésicos sea
pautada y no debe indicarse nunca al paciente que tome la medicación sólo si
tiene dolor; si se actúa así, se instaurará un cuadro doloroso que los fármacos
resolverán tardíamente y con dificultades.
A pesar de todo lo comentado, el dolor después de la extracción de un tercer
molar es muy subjetivo y varía mucho entre los pacientes. En muchos casos, la
capacidad de predecir el dolor postoperatorio de un paciente depende más de su
valoración psicológica que de la dificultad técnica de la intervención
quirúrgica. El dolor dependerá de ideas preconcebidas, de experiencias
dolorosas anteriores y de la capacidad del paciente para aceptar el dolor y
mantener el control.
Es también muy importante la elección del anestésico local a utilizar, ya la
mayoría de autores reconoce que las primeras cuatro a ocho horas después de la
extracción suelen ser las más dolorosas. Por consiguiente en este tipo de
cirugía deberemos emplear substancias anestésicas
con vasoconstrictor y con un efectolargo, que si es posible abarque de cuatro a
diez horas (articaína, bupivacaína, etidocaína, etc.).
INFLAMACIÓN
Por lo general, se produce un grado variable de inflamación de la zona
maseterina y submaxilar. Esta inflamación aumenta durante las primeras 24-72
horas del postoperatorio. Para minimizar esta inflamación, es aconsejable que
el paciente se aplique una bolsa de hielo, durante las 6-24 horas siguientes a
la intervención quirúrgica, y a intervalos de 10-20 minutos. Esta tumefacción
dificulta la apertura de la boca y altera la deglución. El trismo es
consecuencia de la irritación y el espasmo de los músculos masticadores por la
inflamación y el trauma quirúrgico.
Algunos autores aconsejan la aplicación de una monodosis de corticoides IM o
inyectada en la zona operatoria inmediatamente después de finalizada la
extracción. Parece ser que esto controla mejor el edema, el trismo y el dolor
postoperatorio, pero existen pocos ensayos clínicos que lo demuestren.
Salvo contraindicación o alergias, se prescribirá un
analgésico-antiinflamatorio no esteroideo, junto con la antibioticoterapia,
durante 4 a 7 días, a dosis adecuadas y a los intervalos pertinentes.
A medida que el dolor y la inflamación ceden, irá disminuyendo el trismo. Los
relajantes musculares no son eficaces y además se deben evitar los movimientos
mandibulares bruscos y forzados porque son perjudiciales para la musculatura
espástica. Laskin recomienda la aplicación
de calor extra y/o intrabucal, conjuntamente con la administración de un
analgésico si existe dolor. La práctica de administrar antibióticosprofilácticos
para las extracciones quirúrgicas dentarias se suele realizar de manera
rutinaria, al considerar a la Cirugía Bucal como limpia-contaminada. Los
antibióticos de elección son la penicilina y derivados (amoxicilina) y la
clindamicina para los alérgicos a la penicilina.
Asimismo, se instruirá al paciente para que mantenga una buena higiene de la
zona intervenida, mediante enjuagues con un colutorio (clorhexidina) o agua con
sal, a partir de las 24 horas de la intervención, lo que compensa la dificultad
de cepillarse adecuadamente los dientes en una
zona particularmente dolorosa. No obstante se recomienda que el paciente se
cepille la herida operatoria, de forma cuidadosa y con un cepillo muy suave,
después de cada comida. Notará un pequeño sangrado local y una leve molestia
dolorosa que podrá ser controlada con la medicación
analgésica que le administramos.
Perforación del seno maxilar
La perforación del suelo del seno maxilar puede producirse por causas
accidentales, o por causas traumáticas. Las causas accidentales son aquellas en
que las raíces de los dientes (más frecuentemente molares y premolares
superiores) están anatómicamente en la vecindad del seno y al efectuar la
extracción dentaria puede quedamos una comunicación bucosinusal. La existencia
de infecciones de repetición favorece las perforaciones, ya que existe una
inflamación crónica que destruye la zona ósea entre ambas estructuras. Las
perforaciones traumáticas son aquéllas que nosotros podemos provocar con un
elevador, cuando se quiere luxar una raíz o con una cucharilla
al hacer un legrado intempestivo. Sila comunicación no es muy grande, en
ocasiones ni la llegamos a observar ya que el coágulo sanguíneo puede obturar
la pequeña perforación.
En otros casos podemos darnos cuenta de que hemos creado una comunicación
porque al paciente, al enjuagarse la boca, le sale el agua por la nariz. Si
esto sucede, la perforación sinusal suele ser importante. Ante una comunicación
bucosinusal deberemos actuar inmediatamente y no intentar realizar excesivas pruebas
al paciente para poder confirmar el diagnóstico, ya que para lo único que nos
van a servir es para agrandar la abertura y aumentar las posibilidades de
infección.
En la práctica clínica podemos encontrarnos ante 2 eventualidades: Que el seno
maxilar esté aparentemente sano. En este caso hay que abstenerse de toda
intervención intempestiva y dejar la zona en reposo (evitar los enjuagues
violentos, los movimientos bruscos en el curso de la respiración, masticación,
fonación, etc.). La cicatrización acontece generalmente en poco tiempo. Que el
seno maxilar esté infectado, presentando una sinusitis crónica anterior o una
sinusitis aguda. Como última solución, puede efectuarse el tratamiento radical
de la sinusitis (Caldwell-
Luc) y una plastia para cerrar la comunicación bucosinusal.
Penetración de un molar o una raíz en el seno maxilar
Puede ocurrimos que, al intentar efectuar la extracción de un molar o de una
raíz de un molar o premolar con maniobras bruscas o realizando una fuerza
excesiva en dirección hacia el interior del alvéolo, se nos introduzca el
diente o el resto radicular en el seno maxilar. Ante todo se deberádeterminar
cuál es la localización exacta de esta raíz, ya que puede encontrarse:
- Dentro del seno maxilar, desgarrando la mucosa sinusal y situán dose en el
interior de la cavidad. La existencia de comunicación bucosinusal puede hacerse
patente mediante las maniobras descritas anteriormente.
- Por debajo de la mucosa sinusal, sin perforarla.
- La raíz o el diente puede desplazarse y ocupar el espacio de un quiste o
granuloma apical, pero sin perforar la mucosa antral.
De todas formas creemos que lo más oportuno es indicar directamente un abordaje
quirúrgico del seno maxilar (Caldwell-Luc), elevando un colgajo mucoperióstico
para poder tener una buena visualización. Se efectúa así la exéresis del diente
o de la raíz directamente. Si la mucosa sinusal está sana, no debe hacerse su
exéresis o curetaje. Por el contrario, si existen pólipos, hiperplasia de la
mucosa sinusal, etc., se indicará la limpieza completa del seno maxilar con una
contraapertura nasal.
En la mayoría de casos, sea cual sea el método terapéutico a utilizar, se
recomienda complementarlo con una antibioticoterapia de cobertura por vía
sistémica, durante 8 a 15 días. Podemos también recomendar desinfección local,
instilaciones nasales, inyecciones intrasinusales de antibióticos, etc.
La presencia de un seno maxilar grande es un factor predisponente, pero la
incidencia de esta complicación se podría reducir siguiendo estas reglas:
- No aplicar el fórceps a un diente o raíz superior si no hay suficiente
superficie expuesta que permita una correcta prensión bajo visión directa.
- Si se produce la fractura delápice de la raíz palatina de un molar superior,
no intentar su exodoncia a menos que haya una indicación clara para retirarla o
que se pueda aplicar una técnica quirúrgica correcta.
- Nunca intentar extraer una raíz superior fracturada aplicando instrumentos
desde el alvéolo. Debe hacerse un colgajo mucoperióstico, ostectomía y colocar
un elevador desde arriba para hacer su extracción, alejándola del seno maxilar
y dirigiéndola hacia abajo y afuera
Hemorragias postoperatorias de causas generales
Cuando existen problemas de hemostasia, se nos pueden presentar hemorragias al
cabo de varias horas, incluso días, después de haber efectuado la extracción
dentaria. Una buena historia clínica nos va a permitir prevenir algunas de
estas hemorragias, distinguiendo:
- Los pacientes que presentan alteraciones de la coagulación, por déficits de
factores y que han sido detectados con anterioridad. - Pacientes que toman
medicamentos anticoagulantes, como el Acenocumarol (Sintrom®), heparina, o con
antiagregantes plaquetarios: Aspirina, Ditazol, Triflusal, Epoprestenol,
Ticlopidina o Dipiridamol(Persantin ®), etc. Este dato nos tiene que poner en
aviso de que estos pacientes deberán suspender su medicación previamente a la
extracción dentaria para evitar la hemorragia. Siempre nos deberemos poner en
contacto con el médico especialista que controle a estos pacientes, para que
nos recomiende cuál es la mejor pauta a seguir para dicho paciente, antes de
realizar la exodoncia.
- En otras ocasiones, no sabemos, ni nosotros ni el paciente, que éste padece
una alteración en su sistema de hemostasia,por lo que se nos pre sentará la
hemorragia sin que nosotros lo podamos evitar. Si esto aparece, deberemos, en
primer lugar, hacer todas las acciones anteriormente descritas. Si a pesar de
todo persiste el sangrado, deberemos referir al paciente a un centro
hospitalario para que le puedan hacer los estudios hematológicos completos, y
porque, además, si la pérdida de sangre es muy cuantiosa, se deberán efectuar
transfusiones. En el caso de que exista la falta de un factor de coagulación se
le deberá administrar dicho factor o bien medicamentos del tipo de los
antifibrinolíticos (ácido epsilonaminocaproico, ácido tranexámico) o
tratamientos sustitutivos (con centrados de plaquetas, fibrinógeno, plasma
fresco, etc.).
HEMATOMAS Y EQUIMOSIS
Es habitual que, en las exodoncias complejas o en las que se han empleado
técnicas quirúrgicas, se produzcan hematomas. El hematoma es una colección
sanguínea que puede difundir por los tejidos vecinos, desde el lugar de la
extracción, normalmente a través de las fascias musculares.
Los hematomas suelen ser más frecuentes en las personas de edad avanzada,
porque existe un aumento de la fragilidad capilar y porque sus tejidos son más
laxos. En estos casos la equimosis o coloración de la piel producida por la
infiltración de sangre en el tejido celular subcutáneo puede llegar a ser muy
aparatosa.
Existe un aumento de volumen en la zona afecta, así como un cambio de color que
irá variando según se vaya transformando la sangre que está en su interior; así
el color virará desde rojo-vinoso a violeta-amarillo. Este cambio que se puede
observar en elcolor de la piel puede durar
8-9 días y a menudo se desliza por la fuerza de la gravedad hacia zonas
cercanas, como por ejemplo el cuello y la zona esternal. Para intentar
disminuir la posible formación de hematomas, podemos aplicar frío a intervalos
de 10 minutos, posteriormente a la exodoncia, durante un máximo de 12-24 horas.
Si se produce su infección, deberá tratarse con antibioticoterapia. Normalmente
los hematomas se reabsorben en un período de tiempo que oscila entre 5 y 14
días. No obstante, en ocasiones el hematoma se organiza, en cuyo caso se
precisará su eliminación quirúrgica.
EDEMA
Se presentan generalmente después de todas las extracciones dentarias
quirúrgicas. No es una complicación, sino que es un proceso normal que existe
en los tejidos sobre los que se ha realizado una intervención. El edema
inflamatorio suele ser proporcional a la importancia de la intervención
quirúrgica. Los gestos operatorios intempestivos con lesiones de tejidos
blandos, desgarros del periostio o el mal diseño del colgajo, etc., pueden ser
los causantes de un edema inflamatorio desproporcionado. La prevención del
edema será nuestro mejor tratamiento; así pues, deberemos utilizar técnicas lo
más atraumáticas posibles, incisiones bien diseñadas, trabajo cuidadoso, no tan
sólo del operador sino también del ayudante, ya que en muchas ocasiones la
separación con excesiva fuerza puede producir daño en los tejidos blandos.
La aplicación de frío en el lugar de la intervención nos reducirá el edema al
actuar como vasoconstrictor, reduciendo así la exudación de líquido y sangre en
esa zona. La formade aplicación es en la mejilla o la área facial cercana a la
zona operatoria a intervalos (10 minutos de
colocar frío y después descansar 10 minutos), durante un máximo de 12-24 horas.
Se pueden utilizar cubitos de hielo en una bolsa de plástico. En la actualidad
existen bolsas con un material químico en su interior, que al ser golpeadas o
presionadas con fuerza, desencadenan una reacción que produce frío.
Si el edema tiene una duración de más de 5-6 días, con una mayor temperatura
cutánea y enrojecimiento, puede ser debido a una causa infecciosa y entonces se
adjuntará a las medidas ya descritas un tratamiento con antibióticos.
TRISMO
El trismo es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una situación
que se nos presenta con relativa frecuencia en las exodoncias quirúrgicas,
especialmente en el maxilar inferior, pero no es tan habitual al efectuar extracciones
convencionales. Esta incapacidad a la apertura de la boca está inducida por un
espasmo muscular que se produce en relación con la inflamación producida por la
intervención quirúrgica. También puede ser causa del trismo el dolor
postoperatorio que por vía refleja limita la función de la musculatura de la
mandíbula (reflejo antiálgico). La administración de forma inadecuada de la
anestesia, en especial de la troncular del nervio dentario inferior con la que
puede lesionarse el músculo pterigoideo interno, con una mala técnica o
inyección de substancias anestésicas inadecuadas en cantidad y calidad, la
infección
y las lesiones de la articulación temporomandibular, pueden también causar
trismo.
El tratamientoconsistirá en la aplicación de calor local para reducir la
inflamación y analgésicos si existe dolor. Se intentarán realizar movimientos
de apertura lo más rápidamente posible, ya que así poco a poco, el paciente
podrá ir abriendo más la boca. Uno de los métodos más usados es la pinza de
'tender ropa' de madera, que el paciente se pone en el interior de la
boca y va intentando que ésta se vaya abriendo cada día un poco más. También se
puede hacer con ayuda de los dedos pulgar e índice, colocando el pulgar apoyado
sobre la arcada superior y el índice sobre los dientes inferiores. Podemos
también fabricar distintos aparatos protésicos con esta finalidad y que forman
parte de la prótesis maxilofacial. Cuando el trismo es muy importante y
resistente aplicamos otros medios fisioterapéuticos como el TENS, los
ultrasonidos, el láser blando, etc. En los casos en que exista una causa
infecciosa se darán antibióticos.
INFECCIONES SECUNDARIAS
Deberemos precisar en primer lugar que estas complicaciones no suelen ser
consecuencia directa de la extracción dentaria, sino que constituyen el avance
de un proceso infeccioso preexistente. La exodoncia puede, según las
circunstancias de cada caso, contener la infección, agravarla o ejercer una
influencia menor sobre su evolución.
En el origen para desencadenar estos accidentes infecciosos, juegan un papel
destacado:
- Los efectos de los anestésicos locales.
- El traumatismo operatorio.
- Infecciones o lesiones vecinas.
- Irritación refleja por alteraciones vasomotoras, etc.
ALVEOLITIS
Uno de los mayores y más frecuentes problemaspostextracción son las alveolitis,
aunque las estadísticas al respecto son poco concordantes. Suele ser la
principal causa de dolor entre el segundo y quinto día después de la exodoncia.
Su característica principal es el dolor tan agudo
e intenso que produce. La alveolitis suele ser la consecuencia de una
perturbación de la cicatrización de la herida alveolar, tras la extracción
dentaria. Se la considera un estado necrótico del proceso alveolar o de los
septos óseos que, ante la ausencia de vasos sanguíneos, no permite la
proliferación de capilares, ni de tejido de granulación para organizar el
coágulo sanguíneo. El coágulo, al no organizarse, se desintegra.
FARMACOLOGIA
AMOBAY
__________ ______ ____ _________
Cápsulas
Suspensión
AMOXICILINA
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN
Cada CÁPSULA contiene:
Amoxicilina trihidratada
equivalente a 500 mg
de amoxicilina base
Excipiente, c.b.p. 1 cápsula.
Cada 5 ml de SUSPENSIÓN contienen:
Amoxicilina trihidratada
equivalente a 250 mg y 500 mg
de amoxicilina
Vehículo, c.b.p. 5 ml.
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
AMOBAY® Cápsulas son administradas por vía oral?con el estómago lleno o vacío,
y pueden ser ingeridas con fórmulas lácteas, leche, jugos de frutas, vegetales
u otras bebidas (240 ml).
Adultos o niños de > 40 kg de peso corporal: Es de 250-500 mg/kg cada 8
horas de acuerdo con la gravedad de la infección.
Niños de < 40kg de peso corporal: De 20-40 mg/kg divididos en 3 dosis (cada
8 horas). Para infecciones graves, la dosificación puede aumentarse hasta 90
mg/kg/día.
Para dosificaciones dadas por kg, noexceder la dosificación máxima de adultos.
Los límites de prescripción usual de adultos son 4.5 g al día.
LINDACIL
__________ ______ ____ _________
Cápsulas
CLINDAMICINA
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN
Cada CÁPSULA contiene:
Clorhidrato de clindamicina
monohidratado
equivalente a 150 y 300 mg
de clindamicina
Excipiente, c.b.p. 1 cápsula.
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Oral. Deberá determinarse, dependiendo de la severidad de la infección, la
condición del paciente y la susceptibilidad del microorganismo causal.
Adultos: Tomar de 600 a 1,800 mg por día, dividida en cada 6, 8 ó 12 horas en
dosis iguales. Para evitar la posibilidad de irritación esofágica, tomar las
cápsulas conjuntamente con un vaso lleno con agua.
Niños (mayores de 1 mes de edad): Dosis de 8-25 mg/kg/día cada 6 u 8 horas en
dosis iguales.
BRAX
__________ ______ ____ _________
Tabletas
NAPROXENO
PARACETAMOL
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN
Cada TABLETA contiene:
Paracetamol.. 300 mg
Naproxeno sódico 275 mg
Excipiente, c.b.p. 1 tableta.
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Oral.
Dos tabletas como inicio de tratamiento y posteriormente una tableta cada 6 a 8
horas hasta que se obtenga el control de los síntomas.
La dosis diaria no deberá exceder 6 tabletas.
TABALON 400
__________ ______ ____ _________
Tabletas
IBUPROFENO
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN
Cada TABLETA contiene:
Ibuprofeno.. 400 mg
Excipiente, c.b.p. 1 tableta.
DOSIS Y VÍADE ADMINISTRACIÓN
TABALON® 400 se administra por vía oral con abundante líquido o durante las
comidas principales. La ingestión después de los alimentos puede retardar su
absorción. Adultos: Una a cuatro tabletas de TABALON® 400 al día. La dosis
máxima de TABALON® 400 es de seis tabletas al día, la cual no se deberá
exceder. La dosis máxima por toma es de dos tabletas. Niños de 12 a 16 años:
Máximo 2 tabletas al día.
BIBLIOGRAFIA
GAY, EC. Tratado de Cirugía Bucal.
Ediciones Ergon. Madrid. 2004.
PLM. 2008.
INDICACIONES POSTQUIRURGICAS
1. Evitar escupir, hacer buches, soplar o succionar,
2. No fumar.
3. No beber alcohol.
4. Dieta blanda.
5. No comer irritantes ni alimentos que contengan semillas.
6. Higiene bucal normal pero en la zona intervenida cepillar suavemente.
7. Colocar frío local durante las primeras 24 horas posteriormente si continua
con inflamación colocar fomentos de agua caliente hasta disminuir la inflamación.
8. Tomar medicamentos descritos en su receta médica.
9. En caso de sangrado colocar una gasa esterilen la zona y morderla durante 30
minutos si no disminuye el sangrado llamar a su odontólogo.
10. Guardar reposo relativo las próximas 24 horas
11. No realizar actividad física que requiera esfuerzo ya que puede provocar
sangrado.
12. Evitar comer del lado intervenido por los próximos 3 días.
13. No morder tejido blando de la boca ya que se encuentra bajo anestesia
durante la próxima hora u hora y media.
14. Retirar la gasa en 30 minutos cambiarla de ser necesario.
15. Cualquier duda o complicación llamar a su odontólogo.
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