El tratamiento de la apnea obstructiva del sueño: el caso de los aparatos bucales
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Richard L. Jacobson, Stephen A. Schendel
El tratamiento de la apnea obstructiva del sueño: el caso de la cirugía
American Journal of Orthodontics y Ortopedia dentofacial , Volumen 142, Número 4 , octubre 2012 ,páginas 435,437,439,441,442
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A medida que el público en general y nuestra especialidad reconocer mejor las interacciones entre forma craneofacial y la salud en general, cabría esperar que los ortodoncistas para alcanzar la competencia en una gama más amplia de problemas de salud. Trastornos respiratorios del sueño, que incluye los ronquidos y la apnea obstructiva del sueño (OSA), es uno de esos campos. Más de 120 aparatos bucales diferentes están actualmente disponibles, y las exigencias de la odontología del público siguen aumentando considerablemente cada año. Ortodoncistas, en base a su conocimiento y entrenamiento con aparatos funcionales y sus habilidades para evaluar la posición de la mandíbula y el movimiento de los dientes, son idóneos para proporcionar dispositivos orales como una forma eficaz de terapia.

Hay mucha literatura acerca de la eficacia de los aparatos orales. Muchos comentarios se han escrito extensos,   2 , 3 , 4  y  5 y las directrices específicas para la terapia con dispositivos orales se han desarrollado. 6 Un aparato bucal es comúnmente considerado como un simple, silenciosa, cama-socio amistoso, menos invasivo, reversible , opción tolerable y eficazpara la AOS leve a moderada y se ha demostrado que tiene un efecto beneficioso sobre una serie de resultados médicos esenciales, incluyendo los datos polisomnográficos, mediciones subjetivas y objetivas de la somnolencia, las funciones cardiovasculares, conductas neuropsicológicas, y la calidad de índices de vida. 5 estudios basados a€‹a€‹en la evidencia clínicos han demostrado soluciones para gestionar la titulación y reducir los efectos secundarios para mejorar el cumplimiento a largo plazo para los pacientes adultos. Los pacientes que requieren aparatos bucales para el ronquido o la AOS se refieren directamente al dentista por su médico tratante o el sueño médico de la familia después de una evaluación de su trastorno del sueño que puede incluir en el hogar o un control en el hospital. El diagnóstico diferencial de los ronquidos o el tipo y severidad de trastornos respiratorios del sueño es luego comunicada al ortodoncista a la remisión. Después se examina el paciente y el aparato más adecuado para el paciente está construido, instalado y ajustado, el aparato se ajusta gradualmente (avance avanzado) durante varias semanas o meses hasta que el ronquido se reduce a un nivel aceptable, los síntomas de somnolencia diurna se reducen, o el paciente no puede tolerar ningún avance más. Parámetros de la práctica actuales de la Academia Americana de Medicina del Sueño para el uso de dispositivos orales indican que se deben utilizar en pacientes con ronquido, OSA leve a moderado, o AOS grave sólo si la presión respiratoria positiva continua (CPAP) ha fallado. 2  y  6 Hay consenso en que un protocolo de tratamiento óptimo específicopara cada aparato bucal es de suma importancia para lograr un resultado exitoso. Después de un periodo de titulación adecuada, el paciente es remitido de nuevo al médico para el seguimiento para verificar la eficacia del aparato. Se requiere una evaluación de los pacientes con AOS de verificar la eficacia, y podría estar indicada si los síntomas de la AOS empeoran o reaparecen. Por el contrario, las directrices de la Academia Americana de Medicina del Sueño de modificaciones quirúrgicas de las vías respiratorias superiores en los adultos recomiendan que avance mandibular maxilar está indicado en pacientes con AOS grave que no pueden tolerar la CPAP o en los que los aparatos bucales han sido considerados y que se consideren ineficaces o indeseable. 7 Uvulopalatofaringoplastia como un único procedimiento no normaliza de forma fiable AOS al tratar a pacientes con OSA moderada o grave.Uvulopalatofaringoplastia asistida por láser no se recomienda de forma rutinaria en los pacientes con AOS.Las conclusiones acerca de las intervenciones quirúrgicas en este campo son un reto, ya que se utilizan muchos procedimientos, y algunos datos han sido publicados para cada técnica.
Eficacia de los dispositivos orales
Varios factores parecen contribuir a la eficacia de los aparatos orales: diseño de aparato y la titulación, la gravedad de la apnea del sueño, la cantidad de avance, la abertura vertical de la mandíbula, la apnea del sueño posicional, y el índice de masa corporal. 2 aparecen aparatos orales para trabajar por la ampliación de la permeabilidad de la vía aérea superior en múltiples niveles y mejorando el tono muscular y de lavía aérea por lo tanto disminuyendo colapsabilidad vía aérea superior.
Cifras calculadas sobre la eficacia terapéutica sugieren que un mayor cumplimiento de electrodomésticos orales resulta en una efectividad similar a con CPAP, que mejora la oxigenación mejor, pero a menudo se usa menos.
La investigación de efectividad comparativa es un campo en rápido desarrollo, para la realización y sintetizar la investigación para comparar los beneficios y los daños de las terapias específicas para prevenir, diagnosticar, tratar y controlar las condiciones sanitarias en un ambiente del mundo real. 8 Comparando marcadamente diferentes terapias como la cirugía y aparatos bucales es un reto, ya que muy diferentes efectos secundarios y las trayectorias de las respuestas son obviamente los involucrados. Ensayos controlados aleatorios que son esenciales para las comparaciones definitivas de investigación de eficacia, pero los retos de diseño hacen del complejo de investigaciones. Las intervenciones no farmacológicas como la cirugía y los aparatos bucales son difíciles de diseñar con los controles de placebo eficaces. Además, numerosos desafíos están involucrados para definir con precisión las poblaciones de pacientes con polisomnografía complejo y la variabilidad de sitio a sitio en protocolos y equipos clínicos.
Parece que los aparatos orales valorables son significativamente más eficaz que los aparatos individuales posición de la mandíbula. En una amplia muestra de pacientes con AOS tratados con dispositivos orales, se observó una reducción de los eventos a menos de 10 en el 66% de los pacientes tratados con un dispositivo ajustableen comparación con el 45% con un solo aparato posición de la mandíbula. 9 Además, el fracaso tarifas con electrodomésticos termoplásticos parecen estar elevados en comparación con las aplicaciones hechas a medida. 10
La comparación de los aparatos bucales con faringoplastia
A sólo 2 se han publicado informes que comparan directamente los aparatos bucales y terapias Uvulopalatofaringoplastia. Wilhelmsson et al 11 evaluaron 95 pacientes de OSA en 2 grupos de tratamiento y encontró que, usando una definición de éxito de un índice de apnea hipopnea inferior a 10, el grupo de dispositivo oral fue de 78% de éxito, y el 51% de los pacientes en el brazo de uvulopalatofaringoplastia eran éxito después de 12 meses. Walker-Engstom et al 12 cuantifican una tasa de éxito del dispositivo oral del 63% frente a 33% para uvulopalatofaringoplastia después de 4 años. Los aparatos orales tenían pocos efectos secundarios adversos, y reparaciones y los ajustes fueron moderados. En comparación, 8% y 10% de los sujetos uvulopalatofaringoplastia se quejaron de la regurgitación nasofaríngea y dificultad para tragar, respectivamente.
Las comparaciones directas de uso oral aparato, la terapia de CPAP, y las modificaciones de comportamiento (por ejemplo, la mejora de la higiene del sueño y pérdida de peso) sugieren que sólo el CPAP y dispositivos orales son efectivos para reducir significativamente las puntuaciones del índice de apnea hipopnea. 8 En un grupo suave de los sujetos (apnea hipopnea puntuaciones del índice, 5-15), tanto de la CPAP y los aparatos bucales mostraron mejoras significativas en las puntuaciones del índice de apneahipopnea, somnolencia y estado funcional. Cuando se compara con un placebo como una tableta oral, aparatos bucales mejoran las puntuaciones del índice de apnea hipopnea y la hipoxemia sueño. Cuando los aparatos bucales se comparan con electrodomésticos Sham con ningún avance o ninguna intervención, sólo los sujetos con aparatos orales tenían una disminución significativa en las puntuaciones de índice de apnea hipopnea.
La comparación de los aparatos bucales con CPAP
Muchos estudios se han completado para comparar dispositivos orales y CPAP, han reportado consistentemente que la CPAP es eficaz en la reducción de las puntuaciones del índice de apnea hipopnea y la mejora de los niveles de saturación de oxígeno más que los aparatos bucales, pero que los pacientes usen sus aparatos bucales más tiempo.   3 , 4  y  5 Ambos tratamientos parecen mejorar la somnolencia subjetiva y objetiva, pruebas cognitivas y la calidad de vida. Los pacientes usan sus aparatos bucales más largos cada noche, y la mayoría de los pacientes indican una clara preferencia por esta forma de terapia.Monitores de cumplimiento incrustados sugieren que los aparatos bucales se usan entre 6 y 6,8 horas por noche 13 frente a 4 horas por noche para CPAP. 14 cifras calculadas sobre la eficacia terapéutica sugieren que un mayor cumplimiento de electrodomésticos resultados orales en una efectividad similar como lo hace CPAP, que mejora la oxigenación mejor, pero se usa a menudo menos. En un estudio reciente, se documentó que la mayoría de los pacientes con AOS que ya habían sido tratados con éxito con CPAP podría utilizar con eficacia un aparato bucal como unaalternativa de tratamiento, ya que se reduce parcial o completamente el trastorno respiratorio del sueño, incluso en aquellas personas con AOS grave. 14 Tanto la CPAP y aparatos orales tienen un efecto sobre la presión arterial. Sobre la base de la vigilancia de 20 horas, una reducción significativa en la presión arterial diastólica y presión arterial media se han cuantificado con aparatos bucales. 15
Los efectos secundarios de largo plazo desgaste aparato bucal se han examinado de forma exhaustiva, y parece que se producen 2 tipos de efectos secundarios. Los efectos secundarios menores pueden ocurrir en cualquier etapa de la terapia y se resuelva, normalmente, en un corto período de tiempo, a menudo con una intervención limitada. Ejemplos típicos son el malestar de la articulación temporomandibular 16 (sobre todo si la mandíbula se ha valorado demasiado hacia adelante o demasiado rápido), la incomodidad de dientes, salivación, sequedad de boca, irritación gingival y mañana-después de los cambios oclusales. Los efectos secundarios más graves y continuas incluyen temporomandibular, miofacial, y el dolor de dientes. Ejercicios de los músculos de mandíbula pueden ser útiles para aliviar la rigidez de los músculos masticatorios, acelerar el reposicionamiento de la mandíbula, y aumentar el área de contacto oclusal y la fuerza de mordida después se utilizan aparatos bucales. 17 Cuidado para reducir la excesiva apertura vertical con dispositivos orales se ha destacado por el sueño endoscopia, que ha documentado un aumento en colapsabilidad de la vía aérea con una mayor abertura vertical. 18
Alteraciones oclusales de losaparatos bucales
Los cambios en la oclusión con sistemas prolongados de desgaste aparato bucal han sido bien documentados. 19 , 20 , 21 , 22  y  23 cambios oclusales que son predominantemente dental y se producen después de más de 2 ó 3 años de desgaste en curso y que pueden ser favorables o desfavorable para la salud dental en general. Marklund 19 encontró una reducción en el resalte en el tiempo asociado con la profundidad inicial de la mordedura, tipo de dispositivo, y la congestión nasal. Otra evaluación por 5 ortodoncistas de los modelos de estudio de 70 pacientes con OSA después de 7 años de desgaste aparato bucal encontrado que el 14% no tenía cambios oclusales, 41% tenían cambios favorables, y el 44% tenían cambios desfavorables. 20 pacientes con Clase II División 1 y División II Clase 2 maloclusiones y mayores sobremordidas eran más propensos a tener cambios favorables o no. Análisis cefalométricos mostraron aumentos en el plano mandibular y los ángulos de la ANB, disminuciones en overbite y overjet, retroinclinados incisivos superiores, proinclinación incisivos inferiores, y el aumento de la altura facial inferior. 21 La duración del uso de aparato bucal se correlaciona positivamente con variables tales como una disminución de la sobremordida y un aumento del ángulo del plano mandibular. Los cambios en la oclusión parecen ser progresiva en el tiempo, aunque la tasa de cambio y los cambios numéricos reales requieren una mayor clarificación. Sobre la base de las evaluaciones de 3 dimensiones de desgaste a largo plazo, la amplitud del arco mandibular aumentó más que el ancho de arco maxilar, la curva de Spee seconvirtió piso en la zona premolar y el canino inferior al segundo segmento molar avanzó en relación con el maxilar superior. 22 En comparación, el uso a largo plazo de los dispositivos de retención de la lengua puede dar lugar anterior o mordidas abiertas unilaterales posteriores y reducidas overjets anteriores. 23 Recientemente, el movimiento dental significativa también se ha documentado con el uso de CPAP a largo plazo. 24después de 3 años de CPAP utilizar, una retrusión significativa del maxilar anterior, una disminución de la discrepancia maxilar-mandibular, se identificaron retrocesos de la supramentale y posiciones de la barbilla, retroinclinación de los incisivos superiores, y una disminución de la convexidad.
Direcciones futuras de investigación
Se requieren modelos de predicción fiables adicionales de los cuales los pacientes tienen más probabilidades de tener éxito con los aparatos bucales. Sobre la base de comparaciones cefalométricas, Otsuka et al 25 documentó una mejor respuesta a la terapia con aparato bucal en sujetos posttitration que tenían una pared más anterior velofaríngea, un mayor radio de curvatura de la vía aérea, y un aumento en el tamaño velofaríngea.
Muchas preguntas sin respuesta se mantienen en este campo. Se requiere mucho trabajo para cuantificar mejor el impacto de la terapia de la AOS en una amplia gama de resultados, independientemente de la técnica terapéutica. Comparando marcadamente diferentes tratamientos tales como dispositivos orales versus cirugía es compleja cuando el primero se puestos solo por la noche, y el último tiene un efecto sobre el tamaño de la vía aérea en el largoplazo. 8 Las diferentes trayectorias de respuesta y el costo total del tratamiento de una enfermedad progresiva, tales como OSA complican las comparaciones de datos directos. Los recientes esfuerzos para establecer un registro de pacientes clínica de odontología del sueño podría ser muy valiosa en el largo plazo para evaluar los resultados específicos para las terapias específicas y determinar su eficacia clínica y la rentabilidad. 26 Además, varios estudios al fenotipo características de las vías respiratorias de los pacientes con AOS con la esperanza de mejorar la atención personalizada ya están en marcha. 26
Conclusiones
Parámetros de la práctica actuales de la American Academy of Sleep Medicine sugieren que los pacientes con AOS grave inicialmente se les debe ofrecer la terapia CPAP, y aquellos con AOS moderada inicialmente deben ser prestados tanto CPAP o un aparato bucal. AOS leve y los ronquidos pueden ser mejor manejadas con un aparato bucal. Modificaciones quirúrgicas de la vía aérea superior en los pacientes con AOS adultos con avance mandibular podrían estar indicados en pacientes graves que no pueden tolerar la CPAP o en los que los aparatos bucales eran ineficaces o indeseable. Ortodoncistas que se involucran en este tipo de terapia con aparato bucal a menudo son sorprendidos en cómo el sueño agradecidos trastornos respiratorios pacientes después de sólo unas pocas noches de sueño sin interrupción y la posterior restauración de sueño REM adecuada. Sustancialmente el cambio de la calidad de vida de una persona con un aparato bucal puede ser una experiencia gratificante para los profesionales en este campo.