CONTENIDO
Prólogo-español
Editorial-Prefacio
Resumen e Introducción
Diagnóstico de embarazo
Efectos de la irradiación en útero
Consentimiento Informado y comprensión
Radiodiagnóstico
Medicina nuclear
Radioterapia
Control de las embarazadas ocupacionalmente expuestas
Embarazo e investigación biomédica
Consideraciones sobre la interrupción del embarazo
Resumen y recomendaciones
Bibliografía
Comisión Internacional de Protección Radiológica
Publicación ICRP-84
EMBARAZO E IRRADIACIÓN MÉDICA
Traducción al español
Sociedad Española de Protección Radiológica
Sociedad Argentina de Radioprotección
PRÓLOGO A LA EDICIÓN EN ESPAÑOL
La Comisión Internacional de Protección Radiológica ha sido, y sigue siendo, una referencia obligada

en cualquier actividad que pretenda hacer un uso seguro y eficiente de las radiaciones ionizantes.
Sus recomendaciones de 1990 son actualmente la base de la mayor parte de las iniciativas que en el
ambito normativo se abordan en todo el mundo. Del mismo modo, sus publicaciones de cualquier
índole contribuyen de manera notable a facilitar la interpretación y aplicación de los principios
generales.
En su última etapa, la Comisión Internacional de Protección Radiológica ha dirigido con frecuencia su
atención al mundo de las aplicaciones médicas de las radiaciones ionizantes. Uno de los documentos
mas interesantes es su Publicación 84, 'Pregnancy and Medical Irradiation', editado en el año 2000.
En el se hace una revisión completa de un tema que afecta a un número elevado depacientes y de
trabajadoras expuestas. La cuestión ha sido tratada de forma muy conveniente para su utilización
por los médicos y por el personal sanitario que, en cualquier país del mundo, necesitan una
información científica sólida y, a la vez, unos criterios claros sobre como actuar cuando una mujer
embarazada ha sido o tiene que ser expuesta a radiaciones ionizantes por razones médicas.
La Comisión Internacional de Protección Radiológica ha manifestado su interés en que publicaciones
de este tipo sean accesibles al mayor número posible usuarios de las radiaciones en el sector
sanitario o en otros sectores interesados. La Sociedad Argentina de Radioprotección y la Sociedad
Española de Protección Radiológica consideraron que podían prestar un servicio a toda la comunidad
de habla hispana mediante la edición de una traducción al español del documento citado. A lo largo
de varios meses, ambas Sociedades han trabajado conjuntamente hasta producir el texto que ahora
se recoge en esta publicación, autorizado por la propia ICRP.
Creemos que la disponibilidad de textos como el presente, en la lengua propia de cada país, puede
contribuir de manera relevante a una comprensión mejor y mas generalizada de los criterios basicos
de la protección radiológica, así como a una aplicación mas ajustada de las normas y técnicas
derivadas de ellos.
El texto en español ha sido el resultado del trabajo de un número muy elevado de profesionales de
ambas Sociedades, y de otras personas que desinteresadamente han comentado aspectosconcretos
y específicos. No es posible aquí dar las gracias individualmente a cada uno de ellos pero sí debe
quedar constancia de su esfuerzo personal y colectivo y del reconocimiento por parte de las
Sociedades editoras.
Norberto Ciallella Ignacio Hernando
Presidente de la S.A.R. Presidente de la S.E.P.R.
PREFACIO
A lo largo de los años, la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP), en adelante 'la
Comisión', ha publicado varios informes que asesoran sobre la protección y seguridad radiológicas
en medicina, siendo el mas reciente su Publicación 73 que presenta una revisión general en ese
campo. Esos informes resumen los principios generales de la protección radiológica y asesoran sobre
la aplicación de dichos principios en los diferentes usos de las radiaciones ionizantes en medicina e
investigación biomédica.
La mayoría de esos informes son generales y la Comisión desea ahora dirigir la atención hacia
situaciones específicas en las que se han observado dificultades. Es deseable que los informes sobre
dichas areas problematicas sean escritos en un estilo que resulte accesible a los que puedan estar
directamente involucrados en su trabajo diario. También es deseable que se realicen todos los
esfuerzos posibles para asegurar una amplia difusión de los mismos.
Un primer paso en esa dirección fue dado en la reunión de la Comisión efectuada en Oxford, Reino
Unido, en septiembre de 1997. En esa ocasión, se tomó como base la recomendación del Comité 3
de la ICRP, estableciéndose un Grupo deTrabajo para la producción de este informe, relativo a
embarazo e irradiación médica. El propósito fue tratar los puntos basicos relativos al embarazo y las
radiaciones ionizantes en medicina, en un informe conciso que incluyera en forma coherente las
recomendaciones actuales de la Comisión, que pudiera ser facilmente comprensible por la
comunidad médica y facilmente traducible a diferentes idiomas. El informe debía responder las
preguntas formuladas con mayor frecuencia, discutir el manejo de las pacientes y de las
trabajadoras embarazadas, y suministrar un enfoque practico que pudiera ser utilizado en diferentes
situaciones.
La constitución del Grupo de Trabajo fue la siguiente:
F.A. Mettler, Jr. (Presidente) R.L. Brent C. Streffer
L. Wagner.
Fueron miembros correspondientes:
M. Berry S.-Q. He T. Kusama.
Durante el período de preparación del informe, los integrantes del Comité 3 fueron:
F.A. Mettler, Jr. (Presidente) J.-M Cosset M.J. Guiberteau
L.K. Harding (Secretario) J. Liniecki (Vicepresidente) S. Mattsson
H. Nakamura P. Ortiz-López L.V. Pinillos-Ashton
M.M. Rehani H. Ringertz M.Rosenstein
Y. Sasaki C. Sharp W. Yin
W.Y. Ussov
Este informe tiene por finalidad satisfacer los propósitos antes señalados, y como pretende tener
una audiencia amplia, su estilo difiere en algunos aspectos del que es habitual en las publicaciones
de la Comisión editadas en los Annals of the ICRP. Por ejemplo, las referencias bibliograficas no se
presentan de la manera que es habitual en los informes científicos. En cambio,al final se lista una
bibliografía que incluye el material de base y las lecturas adicionales que puedan resultar útiles.
El informe fue aprobado por la Comisión para su publicación, mediante votación por correo, en
noviembre de 1999.
Resumen. Miles de pacientes y trabajadoras embarazadas estan expuestas anualmente a las
radiaciones ionizantes. La falta de conocimiento es responsable de la gran ansiedad creada y,
probablemente, de la interrupción innecesaria de embarazos. Para muchas pacientes la exposición
es apropiada, mientras que para otras puede ser inapropiada por originar un incremento del riesgo
para el niño aún no nacido.
Las dosis prenatales, debidas a la mayoría de los procedimientos de diagnóstico llevados a cabo de
manera adecuada, no presentan un incremento apreciable del riesgo de muerte prenatal,
malformación o deterioro del desarrollo mental, sobre la incidencia natural de esos factores. Dosis
mayores, tales como las involucradas en procedimientos terapéuticos, pueden dar por resultado un
daño fetal significativo.
La paciente o trabajadora embarazada tiene el derecho de conocer la magnitud y el tipo de efectos
potenciales de las radiaciones que pueden resultar de una exposición en el útero. Casi siempre, si un
examen radiológico de diagnóstico esta indicado desde el punto de vista médico, el riesgo para la
madre, si no se realiza dicho procedimiento, es mayor que el riesgo de daño potencial para el feto.
La mayoría de los procedimientos de medicina nuclear no causan dosis fetaleselevadas. Sin
embargo, algunos radiofarmacos usados en esta especialidad pueden originar riesgos significativos
en el feto.
Antes de iniciar una radioterapia es importante conocer si una paciente esta embarazada. En este
caso, si los canceres estan alejados de la pelvis, pueden normalmente ser tratados con radioterapia;
sin embargo, ésta requiere una cuidadosa planificación. Los canceres localizados en la pelvis no
pueden ser tratados adecuadamente durante el embarazo sin que ocurran consecuencias severas o
letales para el feto.
Las bases para el control de la exposición ocupacional de las mujeres que no estan embarazadas son
iguales que para los hombres. Sin embargo, si una mujer esta o puede estar embarazada deben
considerarse controles adicionales para proteger al niño aún no nacido. En muchos países, la
exposición a las radiaciones durante el desarrollo de investigaciones biomédicas que involucren a
mujeres embarazadas no esta especialmente prohibida. Sin embargo, su participación en tales
investigaciones es muy rara y debería ser desaconsejada.
La interrupción del embarazo es una decisión individual condicionada por muchos factores. Las dosis
fetales menores que 100 mGy no deberían ser consideradas como una razón para interrumpir un
embarazo. En casos de dosis fetales superiores a dicho nivel, las decisiones deberían tomarse
después de una apropiada información y basandose en las circunstancias individuales.
Palabras claves: Embarazo, Radiaciones, Protección, Dosis Fetal, Interrupción.
1. INTRODUCCIÓN(1) Miles de pacientes y trabajadoras embarazadas estan expuestas anualmente a las
radiaciones ionizantes. La falta de conocimiento es responsable de la gran ansiedad
creada y, probablemente, de la interrupción innecesaria de embarazos. Para muchas
pacientes la exposición es apropiada, mientras que para otras puede ser inapropiada por
originar un incremento del riesgo para el niño aún no nacido.
(2) Una de las preguntas formuladas con mayor frecuencia, en relación con el uso de las radiaciones
ionizantes en medicina, se refiere a los procedimientos a seguir con las pacientes y trabajadoras
embarazadas. Instintivamente, se desearía evitar el uso de radiaciones con una paciente
embarazada; sin embargo, hay algunas situaciones en las que el uso de las radiaciones para el
diagnóstico y la terapia resulta apropiado. Ademas de la irradiación de pacientes, también existen
muchas médicas y técnicas que trabajan en instalaciones médicas en las que se usan radiaciones y
que desean tener hijos mientras continúan ocupadas.
(3) Este documento esta escrito fundamentalmente para los médicos, pero también sera útil para
físicos médicos, personal de protección radiológica, enfermeras, técnicos y administradores. Este
documento no tiene la intención de ser un trabajo completo de referencia científica ni una colección
de recomendaciones inflexibles, sino mas bien la de suministrar un enfoque practico que pueda ser
empleado en diferentes situaciones. Si el lector desea tener información adicional, se incluyen
diversasreferencias bibliograficas al final del documento. Este documento no considerara las
exposiciones debidas a los diagnósticos por ecografía o por resonancia magnética.
(4) El control de la embarazada en una situación que implique exposición a las radiaciones puede
adoptar diversas formas. Si la paciente o la trabajadora declara su embarazo o esta obviamente
embarazada, pueden tomarse medidas apropiadas. La situación es mucho mas difícil cuando la
mujer no esta segura de estar embarazada o no sabe que lo esta. El grado de preocupación y la
necesidad o no de obtener un consentimiento informado para la aplicación de un determinado
procedimiento, dependen del nivel de riesgo potencial para el feto y para la madre. El riesgo
potencial para el embrión o feto puede variar ampliamente, dependiendo de si lo que se contempla
es un estudio diagnóstico o una terapia. Estos temas seran tratados con mas detalle en cada sección
del informe.
(5) En el pasado, la Comisión Internacional de Protección Radiológica ha publicado una amplia
variedad de recomendaciones. Estas incluyen recomendaciones generales sobre protección
radiológica, así como también asesoramiento sobre la aplicación de la protección radiológica en
medicina. Tanto en estas publicaciones como en otras de la Comisión, hay información sobre
embarazo e irradiación. Este documento suministrara gran parte de esa información de manera
condensada y ofrecera ejemplos de su aplicación.
1.1. Conceptos fundamentales
(6) En su practica diaria, los médicos y la comunidadmédica ya emplean muchos de los
conceptos que constituyen el fundamento de la protección radiológica.
(7) Cada uno de los usos de las radiaciones en medicina debería estar justificado (originar mas
beneficio que daño). Por ejemplo, se emplea la radioterapia porque se ha demostrado que reduce la
morbilidad y la mortalidad por cancer. Después que un determinado tipo de examen o de terapia
haya sido justificado de manera general, debería ademas justificarse cada caso particular. A título de
ejemplo, un protocolo estandar de radioterapia puede estar justificado para una mujer de 50 años,
pero el mismo protocolo puede no estarlo sin consideraciones adicionales (incluyendo su eventual
modificación) en el caso de una embarazada de 25 años.
(8) La justificación en la practica médica es diferente de la justificación en la mayoría de las
restantes practicas que involucran el uso de las radiaciones. En casi todas las aplicaciones médicas
de las radiaciones, el beneficio y el riesgo potencial recaen en la misma persona. En muchas otras
practicas (tales como el uso de la energía nuclear) el beneficio potencial y el daño potencial pueden
corresponder a grupos de población diferentes.
(9) En comparación con otras practicas médicas rutinarias, la exposición médica de una paciente
embarazada tiene consideraciones éticas adicionales. En la evaluación de los riesgos y beneficios de
las exposiciones médicas durante el embarazo deben ser tenidos en cuenta, por lo menos, dos
individuos. La madre puede recibir un beneficio directo,mientras que el feto puede quedar expuesto
sin un beneficio directo. Por otra parte, si el problema médico de la madre esta amenazando su vida,
la irradiación médica de la madre puede favorecer su supervivencia, lo que obviamente origina un
beneficio directo para el feto.
(10) Una vez que un procedimiento médico esta justificado, el mismo debe ser optimizado. Esto
significa que las condiciones de irradiación deben alcanzar su propósito clínico con la dosis que sea
apropiada. Una dosis de radiación demasiado baja dara lugar a resultados médicos pobres, tanto en
diagnóstico como en terapia. En radiodiagnóstico, la imagen sera insuficiente para hacer un
diagnóstico adecuado, mientras que en radioterapia el tumor no sera curado. Las dosis demasiado
altas en diagnóstico incrementan el riesgo de inducción de neoplasias, y las dosis demasiado altas
en terapia pueden dar por resultado complicaciones severas y potencialmente fatales.
(11) Una vez que se ha realizado un procedimiento médico con radiaciones, muy pocas veces es
posible reducir la dosis. Se pueden vislumbrar algunas situaciones en medicina nuclear en las que la
dosis de radiación puede ser reducida después de la realización del examen. Por ejemplo, con el fin
de reducir la dosis en vejiga después de una gammagrafía (centellografía) ósea puede solicitarse al
paciente que beba mucho líquido para que sea eliminado por vía urinaria. En radiodiagnóstico y en
la mayoría de las practicas de radioterapia no puede intervenirse para reducir la dosis después derealizado el procedimiento. Los conceptos simples de justificación y optimización constituiran las
bases de la filosofía aplicada en la mayor parte de este documento.
(12) Para los propósitos de este informe, la dosis de radiación de interés es la dosis absorbida por el
embrión o el feto y no por la madre. Dicha dosis absorbida se expresa apropiadamente en gray (Gy)
o miligray (mGy) El gray es igual a 100 rad. Un gray equivale a 1.000 mGy. La unidad de dosis
equivalente y de dosis efectiva es el sievert (Sv). El sievert es igual a 100 rem. Los límites de dosis
se expresan en Sv. En la mayoría de las aplicaciones médicas que exigen tomar decisiones y que
emplean electrones o rayos X o gamma, el valor numérico de la dosis absorbida en Gy es
esencialmente igual al valor numérico de la dosis equivalente en Sv. Teniendo en cuenta la
homogeneidad de la mayoría de las dosis fetales en las aplicaciones médicas y para facilitar la
comprensión, todas las dosis en este documento estaran expresadas en Gy o mGy.
(13) Para las exposiciones ocupacionales y del público existen recomendaciones de límites anuales
de dosis. Éstos tienen la intención de proteger respectivamente a los trabajadores y al público
expuestos a fuentes de radiación, tales como la producción de la energía nuclear. Los límites de
dosis no se aplican a la exposición a las radiaciones de los pacientes, dado que el uso de las
radiaciones en tales casos estara justificado en función de la situación individual de cada paciente. A
título de ejemplo, unacierta dosis de radiación puede no estar justificada en el caso de un control
médico masivo de la población (screening), pero puede estar justificada para un paciente muy
enfermo.
(14) Este documento comienza con secciones breves sobre el diagnóstico del embarazo, el
consentimiento informado, y los efectos de las radiaciones sobre el embrión y el feto. Las secciones
adicionales se refieren a la situación de las pacientes embarazadas sometidas a radiodiagnóstico,
medicina nuclear y radioterapia. Les siguen secciones sobre exposición ocupacional de trabajadoras
embarazadas y sobre la participación de mujeres embarazadas en investigaciones médicas. Al final
del documento, hay una sección relativa a la consideración de la interrupción del embarazo después
de una exposición a las radiaciones y, finalmente, una sección de conclusiones y recomendaciones.
2. DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
(15) La amenorrea de una mujer con reglas regulares debería ser considerada como
debida a un embarazo, hasta que se pruebe otra causa.
(16) El diagnóstico de embarazo puede resultar difícil, especialmente en las primeras semanas de
amenorrea. En la mayoría de los casos, el embarazo se diagnostica clínicamente sin recurrir a
pruebas de laboratorio ni diagnóstico por imagenes. Los signos de embarazo se dividen en
presuntos, probables y positivos. Los signos presuntos incluyen la pigmentación y decoloración de la
piel y de las membranas mucosas. Los signos probables estan relacionados con los cambios físicos
detectables de tamaño, forma yconsistencia del útero. Los signos positivos incluyen la detección
física del latido cardíaco y el reconocimiento de movimientos del feto. Desgraciadamente, cuando
una paciente se presenta para un examen en un departamento de radiología o de medicina nuclear,
la mayor parte de la información antedicha, relacionada con los signos de embarazo, no suele estar
inmediata o facilmente disponible.
(17) La historia menstrual puede ser o no fiable, para la determinación de embarazo. Por ejemplo,
una joven que llega a un hospital acompañada por sus padres puede negar un embarazo que ella
misma sospecha. Las pruebas de orina y de suero para detectar embarazo en sus primeros estados
son muy accesibles en los países desarrollados, siendo muy sensibles y fiables y, normalmente, son
capaces de proporcionar información concluyente desde 10 días después de la concepción o 24 días
después de la fecha de comienzo del último período menstrual (si este período es regular). Este tipo
de pruebas no se emplean, generalmente, antes de realizar examenes radiológicos que originan
dosis bajas, pero pueden ser útiles en situaciones específicas en las que se necesita irradiar la pelvis
con dosis altas de radiación.
(18) Para evitar la exposición a las radiaciones durante las dos primeras semanas después de la
concepción, algunos autores han sugerido limitar los examenes no esenciales a los primeros 10 días
del ciclo menstrual. En la mayoría de las situaciones no se ha probado que esta precaución sea
necesaria, sobre la base deconsideraciones radiobiológicas y dosimétricas que seran expuestas en
la sección siguiente de este informe.
(19) Los obstetras expresan, habitualmente, la etapa del embarazo como edad menstrual o edad
gestacional. Este último término se utiliza, generalmente, en los informes de examenes ecograficos
para determinar la edad fetal. Los dos términos usados en este documento seran o la edad
gestacional basada en el primer día del último período menstrual, o la edad post-concepcional. Los
efectos de la exposición a radiaciones sobre el embrión y el feto se expresan en función de la edad
gestacional. El desarrollo del embrión/feto se expresa en términos de la edad post-concepcional que
puede ser dividida en tres grandes fases. Éstas son (1) la fase de pre-implantación, desde la
concepción hasta la implantación; (2) la fase de organogénesis principal, que se extiende desde la
3ª hasta, aproximadamente, la 8ª semana post-concepción, y (3) la fase de desarrollo fetal que
abarca desde la 9ª semana hasta el nacimiento (y que incluye el importante período de desarrollo
del sistema nervioso central, que ocurre entre las semanas 8ª y 25ª).
3. EFECTOS DE LA IRRADIACIÓN EN ÚTERO
3.1. Información general
(20) Las dosis prenatales, debidas a la mayoría de los procedimientos de diagnóstico
llevados a cabo de manera adecuada, no presentan un incremento apreciable del riesgo de
muerte prenatal, malformación, o deterioro del desarrollo mental sobre la incidencia
natural de esos factores. Dosis mayores, como las involucradas enprocedimientos
terapéuticos, pueden dar por resultado un daño fetal significativo.
(21) Existen riesgos debidos a la irradiación durante el embarazo que estan relacionados con la
etapa del embarazo y la dosis absorbida por el feto. Los mismos son mas significativos durante la
organogénesis y el desarrollo fetal temprano, algo menores en el segundo trimestre, y aún menores
en el tercer trimestre.
(22) Como resultado de una irradiación en útero, pueden ocurrir tanto la muerte celular como la
inducción de neoplasias. Los efectos clínicos de las radiaciones son debidos a (1) muerte celular o
(2) daño no reparado o mal reparado, del ADN. Los efectos debidos a la muerte celular tienen un
umbral practico por debajo del cual el efecto no se observa. Cuanto mayor sea la dosis sobre ese
umbral, tanto mas severo sera el efecto. La leucemia, el cancer y los efectos hereditarios potenciales
se deben al daño no reparado o mal reparado, del ADN. La probabilidad de ocurrencia de tal efecto
aumenta con la dosis y no existe una dosis umbral identificable, debajo de la cual se sepa que esa
probabilidad sea cero. Durante el embarazo, pueden existir exposiciones a la radiación prolongadas.
En general, para un determinado período de gestación, las exposiciones prolongadas, tienen
probablemente un efecto total menor que el originado por una exposición breve a la radiación pero
de intensidad elevada.
(23) Si se sobrepasa el umbral practico, el daño debido a las radiaciones ionizantes durante el
embarazo que resulta en muerte celular,puede causar un amplio rango de efectos, incluyendo
letalidad, anormalidades en el sistema nervioso central, cataratas, retraso en el crecimiento,
malformaciones, e incluso desórdenes de conducta. Dado que el sistema nervioso fetal es el mas
sensible y tiene el período de desarrollo mas largo, las anormalidades radioinducidas raramente se
observan en seres humanos sin neuropatologías concomitantes. Este síndrome es reconocible, pero
también puede ser producido por otros agentes nocivos.
(24) Los efectos de la exposición a las radiaciones sobre el embrión o el feto dependen del momento
del embarazo en que ocurre la exposición así como, de la dosis absorbida. Cuando el número de
células en el embrión es pequeño y su naturaleza aún no esta especializada, el efecto mas probable
en esas células es un error en la implantación o la muerte no detectable del embrión; las
malformaciones son improbables o muy raras. La exposición del embrión en las dos semanas
siguientes a la concepción no es probable que dé como resultado malformaciones o muerte fetal, a
pesar de que el sistema nervioso central y el corazón estén comenzando a desarrollarse en la
tercera semana. Durante el resto del período de mayor organogénesis (considerado
convencionalmente a partir de la tercera semana después de la concepción) las malformaciones
pueden ser causadas especialmente en los órganos que se estuvieran desarrollando en el momento
de la exposición.
(25) Estos efectos tienen un umbral de dosis de 100 a 200 mGy y aún mayores. Estas dosisson mas
elevadas que las que se alcanzan en la mayoría de los procedimientos diagnósticos de radiología y
medicina nuclear. Como ejemplo, una dosis fetal de 100 mGy no sería probable que se alcance con 3
examenes de radiografía computarizada de pelvis (TC), ni con 20 estudios de radiodiagnóstico
convencionales de abdomen o pelvis. Con una dosis de 100-200 mGy el riesgo de malformaciones es
bajo, pero aumenta con la dosis.
3.2. Efectos sobre el sistema nervioso central
(26) Durante el período comprendido entre las semanas 8ª y 25ª post-concepción, el
sistema nervioso central (SNC) es particularmente sensible a la radiación. Dosis fetales
mayores que unos 100 mGy pueden dar como resultado una disminución medible del
coeficiente de inteligencia (CI). Durante ese período, dosis fetales de alrededor de 1.000
mGy (1 Gy) tienen como resultado una alta probabilidad de retraso mental grave. La
sensibilidad es mas elevada entre las semanas 8ª y 15ª post-concepción. El SNC es menos
sensible a estos efectos entre las semanas 16ª a y 25ª de edad gestacional y es bastante
resistente a partir de entonces.
(27) Probablemente, los efectos de las radiaciones sobre el SNC en desarrollo sean el resultado de la
muerte celular y de cambios en la diferenciación celular y la migración neuronal. Se han informado
valores de coeficientes de inteligencia (CI) menores que los esperados en algunos niños expuestos
en útero en Hiroshima y Nagasaki. Hubo dos hallazgos cuantitativos relevantes. El primero es una
reducción del CI con elincremento de la dosis. Este efecto depende mucho de la edad fetal.
Independientemente del tiempo de gestación, la reducción del CI no puede identificarse clínicamente
para dosis fetales menores que 100 mGy. En el período comprendido entre las semanas 8ª y 15ª
después de la concepción, la reducción del CI a una dosis fetal de 1.000 mGy (1 Gy) es de unos 30
puntos. Un desplazamiento similar, aunque menor, es detectable para exposiciones producidas en el
período comprendido entre las semanas 16ª y 25ª.
(28) El segundo hallazgo, relacionado con la dosis, se refiere a un incremento en la frecuencia de
aparición de niños clasificados como 'severamente retrasados'. Este no es un hecho inesperado. Si
la dosis de radiación fetal es alta y se produce una reducción grande del CI, habra un mayor número
de niños que nazcan con retraso mental severo. A dosis fetales de 1.000 mGy, recibidas durante la
edad de gestación comprendida entre las semanas 8ª y 15ª, la probabilidad de este efecto es de
alrededor de un 40%. Los efectos a todos los niveles de dosis, como consecuencia de exposiciones
en el período entre las semanas 16ª y 25ª después de la concepción, son menos marcados y no han
sido observados en absoluto en otros períodos.
(29) Todas las observaciones clínicas sobre reducciones significativas del CI y retraso mental severo
estan relacionadas con dosis fetales de alrededor de 500 mGy y superiores, producidas a altas tasas
de dosis. El uso directo de estas observaciones para estimar el riesgo en relación con laexposición
crónica de los trabajadores, sobrestima probablemente esos riesgos.
(30) Es importante relacionar la magnitud de los efectos de las radiaciones con aquellas
anormalidades que ocurren espontaneamente en la población, en ausencia de otra exposición
adicional a la del fondo natural de radiación. La incidencia normal del retraso mental en la población
depende de la definición que se use para ese concepto. En la actualidad, la mayoría de las
organizaciones define como retraso mental un CI menor que 70. Las cifras actuales indican que la
incidencia 'normal' de personas con un CI menor que 70 es aproximadamente un 3%. En otras
palabras, en ausencia de otra exposición adicional a la del fondo natural de radiación, 3 de cada 100
embarazos dan como resultado el nacimiento de un niño con retraso mental. El retraso mental
severo (en el cual los individuos afectados no son capaces de cuidarse a sí mismos) ocurre
espontaneamente en aproximadamente 1 de cada 200 nacimientos (0,5%).
(31) Existen muchos factores modificadores. Hasta el presente, se han identificado mas de 250
causas de retraso mental, incluyendo desnutrición, envenenamiento por plomo, infecciones por
rubéola durante el embarazo y alcoholismo materno. A dosis fetales de 100 mGy, la incidencia
espontanea de retraso mental es mucho mayor que el efecto potencial de las radiaciones en la
reducción del CI. Por otra parte, a dosis fetales de 1.000 mGy recibidas en el período comprendido
entre las semanas 8ª a 15ª después de la concepción, la probabilidadde que se produzca una
disminución radioinducida significativa del CI y que resulte en retraso mental, se incrementa hasta
aproximadamente un 40%. Este valor es mucho mayor que la tasa espontanea, de alrededor de un
3%.
(32) Debería indicarse que el retraso mental radioinducido a veces puede distinguirse de otras
formas de retraso. La materia gris heterotópica y la microcefalia sugieren como causa potencial las
radiaciones o el alcoholismo materno, mientras que un niño con paralisis cerebral, tamaño de
cabeza normal y un episodio hipóxico documentado durante el parto, no tendría a las radiaciones
como una etiología probable.
3.3. Riesgos de leucemia y cancer infantil
(33) Se ha demostrado que las radiaciones pueden causar leucemia y varios tipos de
cancer, tanto en adultos como en niños. Se asume que a lo largo de la mayor parte del
embarazo, el embrión o el feto tiene aproximadamente el mismo riesgo de efectos
carcinogénicos radioinducidos potenciales que los niños.
(34) Como resultado de la exposición a las radiaciones desde la concepción hasta el parto, se cree
que existen riesgos incrementados de cancer infantil y de leucemia. La incidencia espontanea de
cancer infantil y leucemia en el período de edades entre 0 y 15 años, sin exposición adicional a la
radiación natural de fondo, es aproximadamente del 2-3 por 1.000. La magnitud del riesgo debido a
una exposición a dosis bajas de radiación y la posibilidad que el riesgo varíe a lo largo del embarazo
han sido temas de muchas publicaciones, pese a locual la interpretación de los datos continúa
abierta al debate.
(35) A dosis bajas, el bajo riesgo asociado es difícil de detectar claramente en estudios sobre seres
humanos. Un tipo de estudio epidemiológico (el de caso-control) ha mostrado riesgos incrementados
de cancer infantil y leucemia, asociados a examenes obstétricos con rayos X en mujeres
embarazadas. No se han encontrado resultados similares en estudios de cohorte, otro tipo de
estudio epidemiológico.
(36) Existe cierta evidencia de un posible incremento en la tasa de leucemia entre los sobrevivientes
de las bombas atómicas que fueron irradiados en útero (en un estudio de cohorte con dosis
promedio mas altas que las debidas a estudios obstétricos con rayos X), si bien no se encontró una
tendencia incrementada en la tasa de leucemia con la dosis y ademas, los casos de leucemia no
ocurrieron durante la infancia.
(37) El riesgo puede ser expresado de diferentes maneras, incluyendo las de riesgo relativo y riesgo
absoluto. El riesgo relativo indica el riesgo como una función del riesgo de cancer 'natural'. Un
riesgo relativo de 1,0 indica que la irradiación no produjo ningún efecto, mientras que un riesgo
relativo de 1,5, para una dosis dada, indica que la irradiación esta asociada a un 50% del
incremento de la tasa de cancer sobre las tasas naturales. Las estimaciones de riesgo absoluto
indican, simplemente, el exceso en el número de casos de cancer que se espera ocurran en una
población debido a una cierta dosis de radiación.
(38) Un analisisreciente de muchos de los estudios epidemiológicos realizados sobre exposiciones
prenatales a los rayos X y cancer infantil es consistente con un riesgo relativo de 1,4 (es decir, un
incremento del 40% sobre el riesgo natural) para una dosis fetal de alrededor de 10 mGy. Sin
embargo, los mejores estudios metodológicos sugieren que el riesgo probablemente sea menor. Aún
si el riesgo relativo fuera tan alto como 1,4; la probabilidad individual de cancer infantil debida a una
irradiación en útero sería muy baja (alrededor del 0,3-0,4%) ya que la incidencia natural de cancer
infantil es de ese mismo orden (alrededor de 0,2-0,3%).
(39) Estimaciones recientes de riesgo absoluto de cancer, en edades comprendidas entre 0 y 15
años, debido a la irradiación en útero parecen estar en el rango de 600 por cada 10.000 personas
expuestas a 1.000 mGy (o sea 0,06% para 10 mGy). Este valor es esencialmente equivalente al
riesgo de una muerte por cancer por cada 1.700 niños expuestos en útero a 10 mGy.
(40) El exceso de canceres como resultado de una exposición en útero no ha sido claramente
demostrado en los estudios de los sobrevivientes japoneses de las bombas atómicas, pese a que la
población ha sido estudiada por alrededor de 50 años, pero el número de personas expuestas en
esas condiciones no fue grande.
3.4. Irradiación previa a la concepción
(41) La irradiación, previa a la concepción, de las gónadas de cualquiera de los padres no
ha mostrado originar un incremento de cancer o de malformaciones en los hijos.
(42)Como resultado de las investigaciones iniciales sobre insectos y otros animales, históricamente
se supuso que los efectos hereditarios eran la mayor fuente de daño potencial de las radiaciones.
Sin embargo, en las últimas tres décadas no se han identificado riesgos de transmisión a los
descendientes de anormalidades debidas a la irradiación de las gónadas de sus padres antes de la
concepción. Los estudios llevados a cabo con los hijos y nietos de los sobrevivientes de las bombas
atómicas no han identificado ningún efecto hereditario que pudiera estar ligado a la exposición a las
radiaciones de sus padres o abuelos. Nuevos estudios realizados con sobrevivientes de cancer
infantil tratados con radioterapia tampoco han mostrado la existencia de efectos genéticos en su
descendencia.
(43) Sin embargo, se han hecho recomendaciones a mujeres tratadas con radioterapia de evitar un
embarazo durante varios meses después del tratamiento. Esas recomendaciones se basaron en
experimentos realizados con ratones que demostraron que los ovocitos maduros eran mas
radiosensibles que los inmaduros. La recomendación de un número particular de meses para que las
mujeres eviten quedar embarazadas, es arbitraria. Desde un punto de vista conservador y en
ausencia de un volumen significativo de datos sobre seres humanos que hayan recibido dosis de
mas de 500 mGy, algunos autores todavía recomiendan que si la mujer recibe en ovarios una dosis
superior a 500 mGy, el embarazo subsiguiente debería demorarse por lo menos en 2 meses.
(44)La mayor parte del contenido de la presente discusión es de tipo teórico y de escasa
importancia en términos practicos. La mayoría de las pacientes que reciben dosis tan altas tienen
usualmente, ya sea una disfunción endocrina significativa o un cancer, por lo que se les recomienda
demorar un posible embarazo por razones no relacionadas con las radiaciones (particularmente,
para ver si se produce una recurrencia de la enfermedad). Este tema se discute adicionalmente en
una sección posterior sobre radioterapia.
4. CONSENTIMIENTO INFORMADO Y COMPRENSIÓN
(45) La paciente o trabajadora embarazada tiene el derecho de conocer la magnitud y el
tipo de los efectos potenciales de la radiación, que puedan resultar de una exposición en
útero.
(46) Existen formas estandar tanto para evaluar como justificar, desde un punto de vista ético, la
imposición de un riesgo. Tres factores son importantes: el consentimiento, la responsabilidad
relacionada con el papel desempeñado y el remedio o compensación. Los dos primeros son los mas
importantes para su consideración en relación con la exposición a las radiaciones y la mujer
embarazada.
(47) Puede estar éticamente justificado someter a un riesgo a individuos que consientan tal
imposición. En el campo médico, la doctrina del consentimiento informado requiere, basicamente,
que las personas acepten por adelantado ser sometidas a procedimientos médicos, que no sean
debidos a motivos de emergencia, después de recibir una información completa de los riesgos que
talesprocedimientos puedan tener sobre su salud o forma de vida.
(48) El nivel de riesgo que requiere un consentimiento informado, y la forma en que tal
consentimiento debe obtenerse en la practica, estan especificados de manera diferente por los
sistemas legales de cada país. Normalmente, existen cinco elementos basicos para comprobar la
existencia de un consentimiento informado, y que son: verificar si la persona tiene capacidad para
actuar, si recibe una información completa de los riesgos a asumir, si comprende esa información, si
actúa voluntariamente y si consiente la intervención. La necesidad y el grado de esa información se
miden, usualmente, en términos de lo que una persona razonable considera esencial que una madre
conozca para tomar la decisión de aceptar ser expuesta a las radiaciones.
(49) En los casos en los que se sabe o sospecha que una paciente o trabajadora esta embarazada,
la situación incluye no sólo el riesgo de la madre sino también el del feto. En estas situaciones, la
madre tiene una responsabilidad que esta relacionada tanto con el papel que ha de desempeñar en
el cuidado de su hijo aún no nacido, así como respecto de las decisiones a tomar sobre ella misma.
(50) El nivel y grado de la información deberían estar relacionados con el nivel del riesgo. Para
procedimientos que involucran dosis bajas, tales como radiografías de tórax, la única información
necesaria sería dar verbalmente la seguridad de que se juzga que el riesgo es extremadamente
bajo. Cuando las dosis fetales son del orden de 1 mGyo superiores, normalmente se da una
información mas detallada.
(51) La información no debería incluir sólo los riesgos potenciales de las radiaciones, sino también
los procedimientos alternativos potenciales, así como el riesgo de daño si no se efectuase el
procedimiento médico propuesto. El grado de documentación de tales explicaciones y
consentimiento es variable, pero muchos médicos incluyen una nota sobre tal asesoramiento y el
consentimiento en el respectivo registro de la paciente o trabajadora.
5. RADIODIAGNÓSTICO
(52) Casi siempre, si un examen radiológico de diagnóstico esta indicado por el desde el
punto de vista médico, el riesgo para la madre, si no se realiza dicho procedimiento, es
mayor que el riesgo de daño potencial para el feto. Las dosis de radiación resultantes de
la mayoría de los procedimientos diagnósticos no presentan ningún riesgo sustancial de
causar muerte fetal, malformación o deterioro del desarrollo mental. Si el feto se
encuentra en el haz directo de radiación, el procedimiento a menudo puede, y debería, ser
modificado para reducir la dosis fetal.
5.1. Antes de la irradiación
(53) Antes de realizar un estudio radiológico, debería determinarse si la paciente esta o
puede estar embarazada y, si el feto esta bajo el haz directo y si el procedimiento origina
una dosis alta.
(54) Es prudente considerar como embarazada a cualquier mujer en edad de procrear que se
presente a un examen de rayos X con la posibilidad de tener su período menstrual ausente o
retrasado, excepto quese tenga información que excluya el embarazo (por ejemplo, que se le haya
sometido a histerectomía o ligadura de trompas). Ademas, debería siempre preguntarse a cualquier
mujer en edad de procrear si esta o podría estar embarazada.
(55) Para minimizar la frecuencia de exposiciones involuntarias a la radiación del embrión o del feto,
deberían colocarse avisos en diversos lugares de los departamentos de radiología (particularmente
en las areas de recepción) y en otros lugares en los que se utilicen equipos de rayos X (excluyendo
los dentales) con un texto similar al siguiente:
SI ES POSIBLE QUE USTED ESTÉ EMBARAZADA, DÍGASELO AL MÉDICO O AL TÉCNICO RADIÓLOGO,
ANTES DE QUE SE LE REALICE EL ESTUDIO CON RAYOS X.
(56) Dado que las dosis fetales en radiología diagnóstica son habitualmente inferiores a 50 mGy, las
pruebas de embarazo no se requieren normalmente. En los casos que se contemple un
procedimiento fluoroscópico de abdomen o pelvis, que origine dosis altas (por ejemplo,
embolización) y dependiendo de la fiabilidad e historia de la paciente, el médico puede considerar
conveniente ordenar una prueba de embarazo.
(57) Cuando se determina que una paciente esta embarazada (o es posible que lo esté),
habitualmente se dan varios pasos antes de llevar a cabo el procedimiento. El técnico o el operador
que haya obtenido la información debe ponerla en conocimiento del radiólogo. El radiólogo
comenzara normalmente por determinar si el embrión o el feto se encontrarían bajo el haz primario
de rayos X. Si no fueseasí, el riesgo para el feto sera extremadamente bajo y el factor mas
importante sera la ejecución de una buena practica radiológica, es decir, mantener al mínimo el
número y tipo de exposiciones, siempre que se asegure la obtención de un diagnóstico correcto.
(58) Si el feto se encontrase en el haz directo, es necesario saber si el procedimiento causara una
dosis relativamente baja (como una única radiografía simple de abdomen) o una dosis alta (como en
estudios con fluoroscopia). Si el procedimiento es de dosis alta, a menudo resulta útil determinar si
es posible la utilización de otro tipo de examen que no haga uso de radiaciones ionizantes (como la
ecografía) que suministre la misma información diagnóstica. Si no fuera posible, debería realizarse
un analisis de la etapa del embarazo, la dosis fetal estimada, la indicación médica del procedimiento
y el riesgo de demorar el examen. Los últimos factores dependen de la etapa del embarazo. A
menudo, resulta útil discutir estos temas con el médico de referencia.
(59) Dos examenes radiológicos específicos requieren una discusión adicional: la radiografía
rutinaria de tórax y la radiopelvimetría obstétrica. La Organización Mundial de la Salud, OMS (1992)
concluyó que la radiografía rutinaria de tórax de las madres durante el embarazo no esta indicada,
salvo que hubiera una alta incidencia local de enfermedades pulmonares sin signos clínicos.
(60) Históricamente, en muchos países la radiopelvimetría obstétrica representó la fuente mas
importante de radiacionesionizantes para el feto. Si bien esta prueba es a veces valiosa, sólo
tendría que ser llevada a cabo en ese caso y no debería ser realizada sobre bases rutinarias (OMS,
1999). La radiopelvimetría obstétrica suministra escasa información adicional a los obstetras. Los
analisis estadísticos han indicado una baja correlación entre las dificultades encontradas en el
transcurso del parto y las dimensiones de la pelvis. En las escasas situaciones en las que el médico
piense que la radiopelvimetría obstétrica pueda contribuir a tomar la decisión sobre un tratamiento
médico, debería definir claramente sus razones.
(61) Ha habido tentativas recientes para reducir la dosis fetal de la radiopelvimetría obstétrica
mediante el uso de técnicas computarizadas (radiografía digital), pero los equipos habitualmente no
se encuentran disponibles, ni son usados para ese propósito. Las ecografías suministran la mayor
parte de la información requerida por los obstetras y no hacen uso de radiaciones ionizantes.
5.2. Durante el examen
(62) Cuando se haya indicado un examen en el que el haz de rayos X irradie directamente
al feto y no pueda retrasarse hasta el final del embarazo, debera ponerse especial cuidado
en la minimización de la dosis a recibir por el feto.
(63) Las radiografías o fluoroscopias indicadas por el médico en areas alejadas del feto, tales como
las de tórax, craneo y extremidades (exceptuando las de cadera) pueden ser efectuadas con
seguridad en cualquier momento del embarazo, si el equipo esta adecuadamenteblindado y si se
usa colimación del haz de rayos X. Normalmente, no es necesaria la adecuación de los
procedimientos.
(64) Cuando una mujer embarazada requiere examenes radiológicos abdominales o pelvianos, en
los que el haz de rayos X irradia directamente al feto, debera ponerse especial cuidado en
asegurarse de que los examenes estan realmente indicados en ese momento y que no pueden ser
postergados hasta el final del embarazo. Comúnmente, el riesgo de las radiaciones para el feto es
mucho menor que el de no hacer un diagnóstico necesario. En esos casos, debera ponerse especial
cuidado en minimizar la dosis absorbida por el feto. Sin embargo, las modificaciones de la técnica a
aplicar no deberían reducir en forma indebida el valor diagnóstico del examen con rayos X.
(65) Quizas las formas mas comunes de adecuar los examenes para reducir la exposición fetal sean
la colimación del haz para irradiar sólo un area muy específica de interés, el incremento de la
tensión (kVp), la no-utilización de la parrilla (grilla) antidifusora o la reducción del número de
radiografías a realizar.
(66) Un ejemplo típico es una mujer embarazada en la que se sospecha la existencia de una litiasis
que produce una obstrucción ureteral distal. Una ecografía puede mostrar la dilatación del sistema
colector renal, pero es improbable que muestre el nivel de la obstrucción o las dimensiones de la
litiasis. En lugar de llevar a cabo una urografía intravenosa rutinaria (con una radiografía preliminar
y luego unas siete radiografíassecuenciales posteriores a la inyección endovenosa de un líquido de
contraste), a menudo, el diagnóstico puede obtenerse con una radiografía preliminar y luego una
única radiografía adicional, tomada 10 minutos después de la administración del medio de contraste.
(67) Para examenes de TC con el útero en el campo de visión, las dosis absorbidas por el feto son
normalmente de 10 a 40 mGy. Afortunadamente, el haz primario de radiación de los equipos de TC
esta muy colimado y puede ser controlado con precisión en relación con la localización mediante, el
uso del topograma (scout view). Como en el caso de otros examenes, es posible limitar el barrido al
area anatómica de interés (por ejemplo, los riñones), en lugar de barrer enteramente el abdomen y
la pelvis.
(68) También, se producen dosis fetales altas en radiodiagnóstico cuando se efectúan examenes con
fluoroscopia de abdomen o pelvis. La dosis de radiación en el feto se controla mejor procurando
minimizar el tiempo de exposición. Con una buena selección de factores técnicos, la dosis fetal
durante un enema de bario esta en el rango de 3 a 7 mGy. Debido a los tiempos mayores de
fluoroscopia, la dosis originada por los enemas de bario de doble contraste es a menudo el doble de
la debida al estudio de un solo contraste. Si el embarazo no ha sido reconocido, podría no prestarse
una atención cuidadosa a la limitación del tiempo de fluoroscopia. La dosis fetal puede entonces
aproximarse o sobrepasar los 50 mGy, especialmente cuando los tiempos de fluoroscopia excedenlos 7 minutos.
(69) Cuando se lleva a cabo un procedimiento que produce dosis altas de radiación y se sabe que el
feto se encuentra en el haz primario de rayos X, deben registrarse los factores técnicos para permitir
una posterior evaluación de la dosis fetal. Estos factores son: la utilización o no de parrilla (grilla)
antidifusora, la tensión (kVp), la tasa de dosis, el tiempo de fluoroscopia, el producto dosis-area, la
descripción geométrica y las proyecciones realizadas.
5.3. Después de la irradiación
(70) En el caso del radiodiagnóstico, la estimación de la dosis fetal no es necesaria, salvo
cuando el feto se encuentra en el haz directo de radiación. La evaluación de las dosis
fetales producidas por examenes con fluoroscopia en la pelvis esta sujeta a una mayor
incertidumbre que la originada por la radiografía simple o la TC.
(71) La irradiación diagnóstica de la paciente embarazada puede inquietar por los posibles efectos
sobre el feto. A pesar de que la dosis absorbida por el embrión / feto es generalmente pequeña en la
mayoría de los estudios radiológicos de diagnóstico, esa preocupación puede dar origen a
sugerencias inapropiadas como la de demorar o negar la realización de estudios adicionales o,
incluso, recomendar la interrupción del embarazo. Debido a que la dosis fetal producida por esos
procedimientos es casi siempre menor que 100 mGy (siendo éste el mínimo nivel umbral en el que
pueden ocurrir malformaciones radioinducidas y en el que la probabilidad individual de ocurrencia de
cancerradiogénico es muy baja), la irradiación fetal producida por los examenes de diagnóstico casi
nunca justifica la interrupción del embarazo.
(72) Después de la realización de examenes que producen una dosis baja (tales como las
radiografías del tórax materno) en las que el feto / embrión no esta expuesto directamente en el haz
de rayos X, no hay una necesidad real de estimar la dosis fetal individualmente. Sin embargo,
después de realizar una TC o utilizar fluoroscopia (que producen dosis altas) en la zona abdominal o
pelviana, un experto calificado debería efectuar una estimación de la dosis absorbida por el feto y
del riesgo asociado a ella. En tal caso, y después de escuchar el asesoramiento del experto
expresado cuidadosamente, la paciente y su marido u otras personas involucradas estarían entonces
en condiciones de obtener sus propias conclusiones. Este tema se discute adicionalmente en la
sección 10. El riesgo de la exposición a las radiaciones dependera, fundamentalmente, de la dosis
fetal y de la edad fetal.
(73) Es difícil determinar la dosis fetal absorbida por el embrión o el feto en examenes abdominales
o pelvianos por radiografías simples, pero normalmente la dosis puede ser estimada con un error
inferior al 50%. Para examenes de radiodiagnóstico, y si se conocen los factores técnicos relativos a
la energía del haz de radiación, puede utilizarse la exposición promedio en piel originada por cada
placa (para un tipo de examen dado) y a partir de ella estimar la dosis absorbida a una ciertaprofundidad. Si los factores técnicos no se conocen bien, la dosis promedio en ovarios es, a menudo,
una buena aproximación de la dosis fetal.
(74) La Tabla 1 presenta las dosis en útero o fetales típicas para algunos de los examenes rutinarios
comunes en el Reino Unido. Si el embarazo es reconocido antes de la exposición, la adecuación de
los examenes puede reducir los valores de dosis presentados.
(75) Debería tenerse en cuenta que, cuando se han realizado comparaciones dosimétricas para
distintos examenes radiodiagnósticos, aún dentro de un determinado país se ha encontrado que las
dosis producidas por un mismo examen varían en un factor 30, o mayor. Esto es función de la
variación de la tensión (kVp), la forma de la onda, la filtración, la utilización de parrilla (grilla)
antidifusora, la combinación película-pantalla reforzadora, el procesado de las películas, y varios
factores adicionales. Existe una tendencia general a esperar que las dosis producidas por los equipos
de fluoroscopia digital puedan ser menores que las de los equipos convencionales, pero a menudo
no es así. Como resultado, puede ser necesario realizar mediciones y calculos de la dosis fetal
específica para cada instalación cuando se sospecha que excede de 10 mGy.
Tabla 1. Dosis fetales aproximadas producidas por procedimientos diagnósticos comunes en el Reino
Unido (Adaptada de Sharp, Shrimpton, and Bury, 1998)
Examen Dosis promedio(mGy) Dosis maxima (mGy)
Examenes convencionales con rayos X
Abdomen 1,4 4,2
Torax