Las neumonías son enfermedades potencialmente muy graves, aunque curables si las decisiones clínicas se toman oportuna y adecuadamente. Durante los últimos años se han publicado trabajos de revisión e investigación que han demostrado objetivamente las limitaciones del examen clínico para diagnosticar una neumonía. Estos trabajos son aún poco conocidos, lo que junto a una peligrosa tendencia a sobreestimar la capacidad de los hallazgos radiograficos para predecir el agente causal de una neumonía, puede determinar que las decisiones clínicas no siempre sean oportunas y adecuadas.

En este artículo se revisan los resultados de los estudios mencionados, de los que se puede concluir que debemos ser mas cautelosos en la interpretación de los hallazgos clínicos y radiograficos tanto en pacientes con sospecha de neumonía como en los con diagnóstico confirmado.

Diagnóstico generico de neumonia
Definiciones
Las neumonía.k.neumonÌa;s .k.neumonitis; son afecciones inflamatorias agudas de origen infeccioso que comprometen el territorio alveolar. Por lo tanto, el elemento fundamental para el diagnóstico es la comprobación de que el territorio alveolar se encuentra afectado.

El fenómeno inflamatorio puede comprometer predominantemente los espacios alveolares o el intersticio, pudiendo o no incluir las vías aéreas. Según esta ubicación anatómica, las neumonías producendiferentes manifestaciones clínicas y radiograficas.

Aspectos radiograficos
Neumonías alveolares.k.Neumonías alveolares Se caracterizan por la presencia de una zona relativamente extensa del pulmón cuyos alvéolos estan rellenos con exudado inflamatorio. La lesión se inicia generalmente en un foco periférico, que se extiende centrífugamente por los poros de Kohn, sin respetar límites segmentarios. La imagen radiografica en estos casos es la de una condensación homogénea, que no respeta los límites de los segmentos pulmonares, aunque puede comprometer todo un lóbulo. Debido a que las vías aéreas suelen estar permeables y rodeadas de tejido pulmonar condensado, ellas se contrastan y se hacen visibles, constituyendo una condensación con broncograma aéreo.

En los pacientes con enfisema, el aspecto radiografico de este tipo de neumonía cambia, ya que los espacios aéreos de mayor tamaño no se llenan completamente con el exudado inflamatorio, lo que produce una imagen radiografica de condensación no homogénea - no segmentaria. Este tipo de lesión se observa con mayor frecuencia en fumadores mayores de 40 años, los que pueden o no haber desarrollado síntomas atribuibles a su enfisema pulmonar.

No es raro observar una leve disminución de volumen del pulmón afectado; si ésta es marcada, se debe descartar lesiones obstructivas del bronquio. El volumen pulmonar puede estaraumentado en casos de neumonías muy exudativas. Si bien este fenómeno es mas propio de neumonías por Klebsiella, también se observa en las por neumococo, que en la comunidad son mucho mas frecuentes.

Bronconeumonías.k.Bronconeumonías En este tipo de infección existen de partida múltiples focos que se ubican preferentemente en las vías aéreas finas. Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende, comprometiendo los alvéolos que las rodean. La imagen radiografica es la de condensaciones pequeñas en focos múltiples. Cuando la condensación es mas extensa, ella puede adoptar una forma segmentaria, es decir la de una lesión triangular con su vértice dirigido hacia el hilio pulmonar. En estos casos habitualmente no existe broncograma aéreo, ya que la vía aérea no se contrasta, por estar rellena con exudado inflamatorio.

Excavación. Tanto las neumonías con relleno alveolar como las bronconeumonías pueden evolucionar hacia la excavación, la que suele adoptar la forma de una gran cavidad dentro de una condensación, constituyendo un absceso pulmonar. Si las cavidades estan parcialmente rellenas con líquido, se observa un nivel hidroaéreo en su interior. También pueden verse múltiples pequeñas cavidades, lo que se denomina neumonía necrotizante.

Derrame pleural. Con frecuencia variable según el agente causal, se puede producir un derrame pleural. Si éste se debe sólo a laalteración de los mecanismos de producción y absorción de líquido pleural, se emplea el término derrame paraneumónico simple. Un derrame paraneumónico complicado es aquel en que se produce invasión del líquido por los microorganismos causales, el que puede evolucionar hasta un empiema pleural libre u organizado. La diferenciación entre los diferentes tipos de compromiso pleural se hace mediante el analisis del líquido, aunque puede sospecharse por las características radiograficas. Este importante tema ha sido tratado en un número reciente del Boletín de la Escuela de Medicina, por lo que no sera discutido en detalle.

Neumonías intersticiales.k.Neumonitis intersticiales El fenómeno inflamatorio afecta predominantemente el compartimento intersticial, con escasos focos de exudado intraalveolar. Generalmente afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiografica de tipo reticular y/o nodular. A diferencia de las neumonías alveolares y de las bronconeumonías, en las intersticiales rara vez se produce excavación. En la neumonía por M pneumoniae este patrón suele encontrarse antes de pasar a un patrón con relleno alveolar y también durante la fase de resolución de la neumonía.

Examen clínico
Los síntomas generales y locales, propios del compromiso infeccioso del pulmón son numerosos y bien conocidos, por lo que no los analizaremos en este lugar.Las alteraciones morfológicas descritas previamente permiten comprender los hallazgos usuales del examen físico. En las neumonías alveolares suele haber un síndrome de condensación pulmonar con aumento de las vibraciones vocales, matidez, aumento de la transmisión de la voz y respiración soplante en la auscultación, ademas de crepitaciones. La presencia e intensidad de los hallazgos semiológicos depende del tamaño de la condensación, de su proximidad a la pared toracica y puede ser enmascarado por derrame pleural o enfisema pulmonar.

En las bronconeumonías y neumonías intersticiales es menos probable encontrar signos de condensación pulmonar evidentes, por lo que sólo se suelen auscultar crepitaciones en las zonas afectadas.

Considerando la importancia del tema, es curioso que existan pocos datos respecto a la utilidad del examen clínico en la detección de neumonías. Metlay y cols efectuaron en 1997 una revisión sistematica de la literatura. Los autores no encontraron ningún síntoma o combinación de síntomas cuya presencia permita afirmar una neumonía con seguridad.

Tampoco encontraron un signo vital o combinación de signos vitales cuya presencia o ausencia permita afirmar o descartar fehacientemente la presencia de neumonía. En enfermos con síntomas respiratorios que consultaron en atención primaria, la mejor combinación diagnóstica fue frecuencia respiratoria