La hipertensión inducida por el embarazo (EHIE) es considerada por la OMS como un programa prioritario de salud en el mundo. Su incidencia esta estimada en el rango de 10 a 20 %, aunque se han reportado cifras inferiores (10 %) y superiores (38 %).
La EHIE constituye la principal causa de morbilidad y mortalidad maternas, y el mayor número de muertes maternas se produce en pacientes eclampticas. En los países en vías de desarrollo es la causa mas importante de muerte materna y en los países latinoamericanos su incidencia elevada de mortalidad constituye un problema grave de salud pública. Esta alta mortalidad se produce debido a que la EHIE predispone a complicaciones como desprendimiento normoplacentario, edema agudo del pulmón, insuficiencia renal aguda, hemorragia cerebral, coagulopatía intravascular diseminada y ruptura hepatica. Se observa un incremento en la prematuridad, bajo peso al nacer y retardo del crecimiento. La mortalidad fetal esta alrededor de 30 %, especialmente en los casos de eclampsia, en los cuales el pronóstico del recién nacido es malo, ya que esta influido por el estado general de la madre. Parece ser mas frecuente en la población con bajo nivel socio-económico, cultural y nutricional.

CONCEPTO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL EMBARAZO
Se entiende que existe hipertensión en el embarazo, si se comprueba que
1. La tensión arterial (TA) es de 140/90 mmHg o mas, 2 veces consecutivas con6 horas de diferencia.
2. Existe aumento de la presión sistólica de 30 mmHg o mas, y de 15 mmHg o mas de la tensión diastólica sobre niveles previamente conocidos.
3. Tensión arterial media = 105 o mas. (TAM= TA sistólica + 2 TA diastólica)
4. Cuando la TA (tensión arterial) es 160/110 mmHg no es necesario repetir la toma.

CLASIFICACIÓN DE LA EHIE
Se han realizado en todo el mundo muchos intentos para clasificar la HTA durante el embarazo. En nuestro país se adoptó recientemente la clasificación que utiliza la OMS.
1. Preeclampsia y eclampsia
a) Preeclampsia:
- Leve.
- Severa.
b) Eclampsia.
2. Hipertensión arterial crónica, sea cual fuere la causa.
3. Hipertensión arterial crónica con preeclampsia o eclampsia sobreañadida.
4. Hipertensión transitoria o tardía.

PREECLAMPSIA SEVERA
Este estadio ha sido precedido habitualmente por un período de preeclampsia leve, aunque haya sido fugaz. Al igual que en la preeclampsia leve, en la forma grave y pura se trata de una mujer sin antecedentes de enfermedad vascular o renal, cuyos síntomas se inician alrededor de los 6 meses de gestación. Esta entidad se caracteriza por hipertensión y proteinuria, y puede estar presente o no el edema. En ocasiones aparecen otros síntomas o signos que la definen, sin que se tenga que cumplir el criterio de TA a 160/110 mm de Hg.



SIGNOS Y SÍNTOMAS
1. Trastornos neurológicos: cefaleas, nauseas, somnolencia persistente,insomnio, amnesia, cambios en la frecuencia respiratoria, taquicardia, fiebre, hiperreflexia patelar, zumbido de oídos, vértigos, sordera, alteraciones del olfato, del gusto o de la vista (hemianopsia, escotomas, amaurosis).
2. Síntomas y signos gastrointestinales: nauseas, vómitos, dolor epigastrico en barra, hematemesis, e ictericia.
3. Síntomas y signos renales: oliguria, hematuria y excepcionalmente hemoglobinuria.
4. Examen clínico: generalmente la paciente esta inquieta, irritable o somnolienta. Con frecuencia ha aumentado mucho de peso y no siempre tiene edemas marcados, a veces hay fiebre y disnea.
5. Examen cardiovascular: demuestra que no hay alteraciones cardíacas, ya que el tiempo de evolución de la enfermedad es corto para que se produzcan.
6. Examen oftalmológico: es muy importante. Aproximadamente en 60 % de los casos se encuentran espasmos, en 20 % hemorragias y exudados, y en otro 20 % hay edema de la retina (estas lesiones pueden coincidir). En 20 % de las pacientes el fondo de ojo es normal.

TRATAMIENTO
Estas pacientes requieren hospitalización inmediata.
1. Con respecto a la habitación, el reposo y la dieta, se seguira lo descrito para la preeclampsia leve, aunque el reposo debe ser mas estricto y la alimentación reducirse a la vía parenteral.
2. La atención médica y de enfermería deben ser constantes y comprendera las acciones siguientes
a) Toma de la tensión arterial y signosvitales cada 1 hora hasta que se estabilice la TA y luego cada 4 horas.
b) Balance hidromineral (evaluar cada 6 horas).
c) Diuresis horaria.
d) Fondo de ojo en días alternos.
e) Electrocardiograma al ingreso.
f) Radiografía de tórax.
g) Presión venosa central (PVC) de ser necesario. (PVC normal 6 a 12 mmHg).
h) Aclaramiento de creatinina de ser necesario.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Se indicara antihipertensivo (mientras se decide dar término a la gestación), si la presión diastólica es mayor que 110 mm de Hg, o igual.
1. Hidralazina por vía endovenosa: 5 mg diluida en 10 mL de suero fisiológico en bolo y repetir cada 30 min. Si la TA se mantiene elevada, se puede emplear hasta 20 mg; la presentación es en ampolletas de 25 mg. También se usa en venoclisis a 75 mg diluida en 500 mL de suero fisiológico hasta obtener una respuesta adecuada. Nunca se debe tratar de que la TA descienda por debajo de 20 % de su valor inicial, ni aun cuando estos valores se alcancen lentamente.
La TA no desciende antes de los 30 min, por lo que no debe repetirse el medicamento ni asociarse otro antes de este período (evitar la polimedicación).
2. Nifedipina: 10 a 20 mg triturados por vía sublingual u oral, y repetir cada 30 min a 1 hora por 3 veces, si es necesario.
Se pueden emplear otros hipotensores igual que en la preeclampsia.
3. Diuréticos: se emplean sólo en el edema pulmonar agudo o cuando hay compromiso cardiovascular.Furosemida: 20 a 40 mg por vía endovenosa.
4. Sulfato de magnesio: sólo debe emplearse en las formas mas severas, ante la inminencia de convulsiones o durante el trabajo de parto. No se debe asociar con nifedipina, porque potencializa su acción.
Debe prevenirse al anestesiólogo sobre su empleo, por si necesita asociarlo con la succinilcolina.
TRATAMIENTO OBSTÉTRICO
La evacuación del útero es el único tratamiento causal. El momento de la inducción del parto se determina por la gravedad materna y por el síndrome de insuficiencia placentaria que indica peligro fetal. En los casos graves con crecimiento intrauterino retardado hay que evacuar el útero sin tener en cuenta el tiempo de gravidez; si el cuello no esta maduro probablemente sera necesaria la cesarea. Después del parto debe mantenerse la vigilancia en la Sala de Cuidados Perinatales de 48 a 72 horas.

Tratamiento conservador
El tratamiento conservador se refiere a un tratamiento protocolizado que consistente en expansión de volumen, control antihipertensivo para mantener la TAD entre 90-100 mmHg, protección a órgano blanco, monitoreo electromédico y vigilancia clínica tanto de la madre como del feto, considerando como manejo conservador al período mayor a 24 horas que se ofrece a las mujeres cuyos embarazos son menores a 36 semanas de gestación.

Bibliografía:

• Rigol Orlando R., Obstetricia y ginecología, Ed. Ciencias Médicas, 2004, pp. 132-142.