Boletín Oncológico

NUTRICIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

- Introducción
- Síntomas orales
- Nauseas y vómitos
- Caquexia-Anorexia
- Apoyo nutriconal
- Bibliografía

En nuestro país le prevalencia de enfermedad neoplasica es de 250/100.000 habitantes, de los cuales el 5 %
presenta, en el momento del diagnóstico, una pérdida de peso superior al 5 %, con respecto al de antes de enfermar.
Esta disminución es la norma conforme el tumor avanza. La pérdida de peso es un marcador de progresión de la
enfermedad, de su pronóstico y de la respuesta al tratamiento, llegando a ser estadísticamente significativa en pacientes
con tumores mamarios. La caquexia es la etiología determinante de la muerte en el 1 % de los pacientes. Estos datos
nos indican la importancia de la nutrición en el paciente oncológico y nos obliga a realizar una valoración del estado

nutricional a fin de corregir, en lo posible, los factores que estén interviniendo, ya que si ninguna patología mejora con el
ayuno prolongado, es de especial relevancia en estos pacientes.
La historia clínica y el examen físico son los componentes mas importantes en la evaluación nutricional. Esta debera
incluir
1.- El peso actual y el previo (dada la tendencia a la obesidad de la población es mejor que tener en cuenta el peso teórico
ideal).
Cambios en la ingesta oral (tipo y duración).
3.- Síntomas que afectan a la nutrición (anorexia, nauseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, estomatitis, mucositis, boca
seca, anormalidades del gusto y olfato)
4.- Patologías y medicacionesconcomitantes que afectan a la nutrición.
Historia dietética cualitativa y cuantitativa para valorar las preferencias del paciente y las posibles intolerancias.

Continua en discusión el modo de evaluar el estado nutricional. Detsky y colaboradores (1) han desarrollado y validado
criterios estandarizados de clasificación del déficit y riesgo nutricional basado en los niveles de albúmina, el grosor del
pliegue cutaneo bicipital, los niveles de transferrina y las pruebas cutaneas de hipersensibilidad retardada. Desde un
punto de vista practico podemos definir el umbral para la intervención nutritiva, en el momento en que la pérdida de
peso corporal sea > del 10 %, los niveles séricos de transferrina < 150 mg/dl o la albúmina sérica < 3 g/dl.
La reducción de la alimentación produce pérdida de tejido graso, músculo, piel y finalmente hueso y vísceras con la
consiguiente pérdida de peso y aumento de volumen extracelular. Aunque al disminuir la masa corporal lo hacen los
requerimientos nutricionales, se acompaña de detrimento de la capacidad de trabajo a nivel celular que dificulta las
respuestas homeostaticas del individuo frente al stress con consecuencias deletéreas
- Aumento de la susceptibilidad a la infección.
- Alteración de la cicatrización de heridas.
- Aumento de la frecuencia e intensidad de las úlceras de decúbito.
- Sobrecrecimiento bacteriano en el tracto gastrointestinal.
- Pérdidas fecales de nutrientes.

Estas alteraciones determinan un incremento de la morbimortalidad, que disminuye con la aportación de suplementos
alimentarios.
Para garantizar una nutriciónadecuada es necesario el control de los síntomas que ocurren con mayor frecuencia, por lo
que vamos a recordarlos a continuación.
SÍNTOMAS ORALESA- MUCOSITIS /ESTOMATITIS
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Estos términos se usan a menudo de manera intercambiable. La mucositis describe una reacción inflamatoria tóxica que
afecta el tracto gastrointestinal de la boca al ano, en general secundario a agentes quimioterapicos ó radioterapia y se
manifiesta como una lesión eritematosa similar a una quemadura ó como lesiones ulceradas, circunscritas o difusas.
Ambas lesiones pueden ser tan importantes que impidan la ingesta oral.
La mucositis se autolimita cuando no se complica por infección y sana completamente en 2 o 4 semanas.

B- INFECCIONES ORALES
1 Infecciones por hongos. La candidiasis oral aparece hasta en un 89 % de los pacientes. Se presenta de forma
clasica, como lesiones blanquecinas, blandas y húmedas, que sangran al retirarlas ó con enrojecimiento, edema
fisuras linguales, erosiones superficiales y queilosis.
Infecciones bacterianas. En general se deben a GRAM (-) y se manifiestan por pequeñas hemorragias, dolor
periodontal y fiebre.
Infecciones víricas. Las mas común es la infección por herpes símple, citomegalovirus y varicela zoster, que se
manifiestan en forma de membranas amarillentas, muy dolorosas, que se retiran facilmente de la mucosa, dejando
areas hemorragicas; pueden existir vesículas.
C- XEROSTOMÍA

Se debe a una reducción marcada de la secreción de las glandulas salivares. Apareceen el 40-100 % de los pacientes y
se manifiesta por sequedad, sensación de irritación urente, fisuras especialmente en las comisuras y eritema lingual que le
produce molestias al tragar y hablar, disminución de la percepción de los sabores, anorexia y dificultad para usar la prótesis
dentaria.
TRATAMIENTO

Cuidados generales: la higiene oral rutinaria sistematica es necesaria para reducir la incidencia y la gravedad de las
complicaciones del tratamiento oncológico. La boca debe enjuagarse después de las comidas, realizando el cepillado
suavemente y ayudandose con gasas, torundas e hilo dental para la remoción mecanica de las placas. Debemos evitar
las soluciones alcohólicas, recomendando pasta dental infantil y uso de humectantes labiales.
Las gasas y torundas deben empaparse en soluciones desbridantes que utilizaremos también en forma de
gargarismos.
Las de uso mas frecuente son
- ½ Cucharadita de sal, ½ cucharadita de bicarbonato y 250 cc de agua tibia.
- ¾ Suero fisiológico y ¼ de agua oxigenada (ó 1 cucharadita de bicarbonato sódico) en 250 cc de agua oxigenada.

Pueden usarse hasta cada 2 horas durante 1 ó 2 días como maximo.
En caso de infección emplearemos soluciones antisépticas: Clorhidrato de clorhexidina al 0 %. La Povidona yodada 1
% es de sabor muy desagradable
Como analgésico son útiles las soluciones anestésicas: Lidocaina del 1-5% en glicerina o Hidróxido de aluminio o de
magnesio (muchos antiacidos lo contienen) disuelto con lidocaina al 2 % a partes iguales.
Todas ellas pueden utilizarse en forma de gargarismos cada 2- 4 horas, respetando el sueño y no debeningerirse.
Para intentar conseguir el aumento de la salivación recomendaremos
Vitamina C efervescente
Chupar caramelos sin azúcar.
Masticar chicle sin azúcar.
Chupar trozos de piña natural.

-

Otras medidas para humedecer la boca
Bebidas ingeridas a pequeños sorbos con intervalos regulares: agua, té o café con hielo…
Enjuagues con manzanilla (anestésico local) y limón (estimulantes de la salivación.
Glicerina en hisopos.
Saliva artificial: 12 mg de metilcelulosa, O ml de esencia de limón y 600 ml de agua.

En pacientes portadores de prótesis orales siempre es necesaria la limpieza y desinfección de la misma al igual que la
boca y los instrumentos utilizados en la higiene si no son desechables.

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Tratamiento de las infecciones
En las micosis leves, enjuagues orales con posterior deglución de Nistatina (2,5- 5 mml/6 h) o Miconazol gel 5 ml/6 h y
en el resto Fluconazol comp: 50-200 ml/día en toma única durante 7-14 días.
En caso de infección bacteriana o vírica puede ser necesario el tratamiento sistémico con antibióticos o antivirales.
NAUSEAS Y VÓMITOS

La prevención y el control de nauseas y vómitos son capitales, ya que ademas del deterioro metabólico y nutricional
pueden producir desgarros esofagicos, interrupción del tratamiento antineoplasico y dependencia para realización del
auto-cuidado y las actividades diarias. A pesar de los avances terapéuticos, siguen siendo dos de los problemas que
inquietan mas a los pacientes y sus familias.
Las causas masfrecuentes son los tratamientos quimioterapicos y la radioterapia especialmente en los pacientes que
las han padecido durante ciclos anteriores sobre todo en el sexo femenino y edad < 50 años. Suele coexistir mas de
una causa y siempre hay que valorar
a). - Estímulos químicos:
* Opioides
* Medicación
* Insuficiencia renal.
* Trastornos hidroelectrolíticos: Hipercalcemia, deshidratación, intoxicación acuosa.
* Infección
b). - Etiología digestiva:
* Crecimiento o invasión tumoral gastrica, intestinal, hepatica.
* Gastritis o ulcus.
* Comprensión extrínseca gastrica (ascitis, masas tumorales grandes)
* Obstrucción gastrica o intestinal.
* Estreñimiento.
c). – Afectación sistema nervioso central especialmente de fosa posterior, vestibular o hipertensión intracraneal .
d). – Factores psicógenos.

El tratamiento debe dirigirse en primer lugar a la causa, pero cuando es necesario instaurar un tratamiento antiemético
éste se basa en el control neuroquímico del vómito y debe de utilizarse la vía oral como primera elección, reservando la vía
rectal o parenteral (subcutanea o endovenosa ) cuando la oral no pueda emplearse. La vía intramuscular es dolorosa
de absorción erratica y produce facilmente complicaciones locales si no se emplea de modo aislado.
La medidas no farmacológicas son importantes: Permanecer tranquilo, evitar olores fuertes (comida, perfume.) e ingerir
alimentos frecuentemente pero en escasa cantidad.
La mayoría de los farmacos antieméticos pertenecen a uno de los siguientes grupos
I .- Antagonistas de los receptores dopaminérgicos
1.
Fenotiacinas:antagonizan los receptores dopaminérgicos D2 en el area postrema del cerebro medio y poseen
efecto bloqueante de los receptores muscarínicos M1 y antihistamínicos H1.
Clorpromazina (Largactil. 10-25 mgº oral /4-6 h.;o 25 mg IV /3-4 h o 100 mg rectal /6-8 h.
Tietilperacina - (Torecan ®) 6,5 mg oral o rectal/6-8 h..

Los efectos secundarios mas frecuentes son las reacciones extrapiramidales (distonia, disquinesia tardía) e hipotensión.

Butiferonas: Son tranquilizantes mayores y potencian la acción de opiaceos.
Droperidol (Dehidrobenzperidol ® 1,25 –5 mg IV.
Haloperidol (Haloperidol ®): oral o IM, al ser de vida media muy larga (18 h.) junto a sus efectos sedantes su uso es
muy limitado.

Los efectos adversos son similares a las fenotiazinas con mayor sedación.

Benzamidas: Poseen efecto antagónico sobre receptores dopaminérgicos D2 a dosis bajas y bloqueo débil 5-HT3 a
dosis mayores, así como estímulo de receptores colinérgicos del músculo liso gastrico y aumentan la liberación de
acetilcolina en la unión neuromuscular.
Metoclopamida (Primperan ®) 5-10 mg/6-8 h. Oral, IM, IV.
Domperidona (Motilium®) (10mg/8h oral, 60mg/6-12h rectal) Mejor tolerado por no atravesar la barrera
hematoencefalica. No se utilizan para el tratamiento quimioterapico altamente emetógeno por sus efectos secundarios y
su menor potencia con respecto a los antagonistas serotoninérgicos.
Cinitaprida (Blaston, Cidine ®) comp.,sobres, sol 1mg/8h.
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II Antagonistas serotoninérgicos 5-HT3
Sonlos antieméticos de mayor potencia. Su indicación principal es el control de los vómitos agudos del tratamiento
quimioterapico altamente emetógeno. Se cree que actúan al impedir que la serotonina, liberada por las células
enterocromafines en la mucosa gastrointestinal, inicie la transmisión aferente al SNC.
Disponemos de tres substancias : Ondansetron (Zofran ®) Ganisetron (Kytril ®) y Tropisetron (Navoban ®) que poseen
el mismo perfil de eficacia y tolerabilidad, siendo los efectos adversos mas frecuentes: Cefalea, estreñimiento, astenia
y mareo. No producen alteraciones cognitivas, psicomotoras ó afectivas. Estan disponibles para uso oral o IV. El
principal inconveniente es el precio.

III Otros
Corticosteroides. Se utilizan asociados a antagonistas 5-HT3 en la prevención de vómitos asociados a quimioterapia
especialmente la Dexametaxona.
-

Cannabinoides. Su actividad antiemética es modesta y los efectos secundarios limitan su utilidad clínica.

Benzodiazepinas. Su acción antiemética es débil, pero son útiles como tratamiento asociado a la Dexametasona y
Metoclopramida: los mas utilizados son Alprazolan (Trankimazin ®) y Lorazepan (Orfidal ®).

CAQUEXIA - ANOREXIA

El término caquexia proviene del griego “Kakos” (malo) y “Hexus” (estar) que fue utilizado
por Hipocrates para describir un síndrome de deterioro e inanición progresiva en pacientes cercanos a la muerte. En
pacientes oncológicos suele referirse a malnutrición en relación con la triada: astenia, anorexia y pérdida de peso superior
al 5% del previo.
El síndrome de caquexia tumoral seacompaña de cambios en la composición de los tejidos corporales, aumento del
gasto energético en reposo, disminución de la ingesta, absorción y metabolismo de los nutrientes.
La pérdida de masa corporal magra y grasa es el hecho fundamental, especialmente de músculo esquelético que es
mucho mayor que la explicable por el simple ayuno.
Los pacientes mantienen sus gustos alimentarios, pero ingieren menores cantidades debido a alteraciones en la
percepción del olor y sabor de los alimentos junto con múltiples factores: nauseas, vómitos, disfagia, dolor, saciedad
precoz (compresión abdominal: hepatoesplenomegalia, ascitis, resección intestinal, malabsorción, tratamientos quimio y
radioterapicos …)
Con frecuencia observamos cambios sustanciales en el metabolismo de los nutrientes, consistentes en hiperglucemia,
hipertrigliceridemia y aumento de la respuesta insulínica a la sobrecarga de glucosa, como resultado de la interacción
entre el incremento de liberación de citoquinas y la resistencia a la insulina . El TNF- alfa esta implicado en la resistencia
a la insulina asociada a la obesidad en la diabetes tipo 2. La ruptura proteínica esta aumentada, liberandose
aminoacidos a partir del músculo esquelético a pesar de la reducción de la masa muscular y el balance nitrogenado
negativo.
La patogénesis no ha sido totalmente dilucidada, pero la activación de citoquinas esta demostrada (TNF –alfa,
interleucina 6, interferón gamma), así como de los factores movilizantes de lípidos y la vía de la ATP-ubiquitina-proteolitica,
y la producción de substancias hormonales similares a las causantes delos síndromes paraneoplasicos que pueden
alterar la ingestión de nutrientes, su absorción y metabolismo.
No hay evidencia de que el síndrome Caquexia-anorexia se beneficie del consejo nutricional y la eficacia de los
suplementos enterales o parenterales es limitada. El tratamiento incluye la administración de estimulantes del apetito
anticatabolitos y anabolizantes.
Han demostrados eficacia clínica como estimulantes del apetito los corticosteroides y progestagenos aunque sin
mejorar la supervivencia, pero esta confirmado su beneficio de modo similar al conseguido con el tratamiento del dolor.

- Corticosteroides: Aumentan el apetito y la sensación de bienestar, durante periodos cortos, pero sólo aumentan el peso
por retención hídrica y sus efectos secundarios (miopatía…) los hacen poco aconsejables. Los mas utilizados son:
Dexametasona: 4 mg/día, prednisona 50 mg/ día o metilprednisona 40-125 mg/día
- Acetato de Megestrol (Megefren ®): Ha demostrado el aumento de apetito y peso no relacionado con retención hídrica.
Es bien tolerado aunque aumenta ligeramente el riesgo de trombosis venosa y puede inhibir la función adrenal e
hipofisaria, produciendo insuficiencia suprarrenal transitoria clínicamente significativa durante infecciones severas, cirugía
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o traumatismos. La dosis inicial recomendada es de 480 mg/día.
- Dronabinol: Presente en la marihuana, ha demostrado su utilidad en pacientes con enfermedad por HIV avanzada a
dosis de 2 mg/8 h.
- Cyproheptadina:Antagonista de la histamina y serotonina a dosis de 8 mg/8h. Sólo ha demostrado su eficacia en
pacientes con tumores carcinoides.
- Inhibidores de Citoquinas: Acido eicosapentaenoico: acido graso alfa-3-omega que se encuentra en aceite de
pescado; Pentoxifilina; Talidomida y sulfato de hidralazina en estudio.
- Anabolizantes. La evidencia de su utilidad es escasa e inferior a la dexametasona o acetato de megestrol.
- Otros. Melatonina. Metoclopamida.
En resumen podemos recomendar el tratamiento con dexametasona durante cortos períodos (días semanas) y acetato
de megestrol cuando la esperanza de vida sea mayor.

APOYO NUTRICIONAL

Sugerencias para ayudar a las personas a controlar la anorexia

1. Comidas pequeñas, frecuentes (cada una o dos horas siguiendo el reloj).
2. Comer alimentos (incluyendo meriendas) que sean altos en calorías y proteínas.
3. Evitar alimentos bajos en calorías y proteínas y evitar calorías vacías (es decir, comida sin proteínas y sin
micronutrientes, tales como soda).
4. Evitar líquidos con las comidas (a menos que se usen para mejorar la boca seca o la disfagia) para disminuir el
problema de saciedad temprana.
5. Hacer que las comidas coincidan con los momentos en que se sienta mejor durante el día; usar suplementos
nutricionales cuando haya menos apetito o deseos de comer. (Generalmente, los pacientes tienden a sentirse mejor y
tienen mayor apetito en la mañana, con una disminución progresiva del apetito al avanzar el día)
6. Probar varios suplementos de nutrición diferentes entre los comercializados o distintas recetas de bebidas ricas en
proteínas y calorías.El jugo de limón puede ayudar a quitarle el dulce excesivo y el sabor amargo, que a veces molesta a
las personas con cancer, pero que no siempre es detectado por los demas.
7. Estimular el apetito con ejercicio ligero (por ej. caminar), tomar un vaso de vino o cerveza, si no esta contraindicado
y con el uso de agentes estimulantes del apetito
8. Agregar calorías y proteínas extras a los alimentos (por ej., mantequilla, leche en polvo descremada, miel y azúcar )
9. Tomar medicamentos con líquidos altos en calorías (por ej. suplementos de nutrición comerciales) a menos que los
medicamentos tengan que tomarse con el estómago vacío.
10. Crear un ambiente agradable y variado; la presentación de la comida debera ser atractiva (como nuevas recetas
comer con amigos, preparar la comida con variación de color y textura) Esto es importante, ya que los gustos pueden
cambiar de día a día.
11. Evitar aromas fuertes si son molestos, cocinar en el exterior o utilizar extractores de vapores, servir platos fríos en
lugar de calientes (ya que los olores provienen del vapor) quitar las cubiertas de las bandejas de la comida del hospital
en el pasillo en vez de hacerlo al lado de la cama del paciente, pues así se disipan algunos de los olores. Usar un
abanico para ayudar a eliminar los mismos.

Sugerencias para ayudar a las personas con cancer a manejar los cambios del sabor

1. Usar utensilios de plastico si el paciente experimenta sabor metalico al comer.
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2. Sustituir aves, pescado,huevos y queso por carnes rojas.
3. Marinar carnes en salsas dulces.
4. Servir carnes frías en vez de calientes.
5. Usar cantidades adicionales de condimentos, especias y potenciadores del sabor pero procurando no usar aquéllos
excesivamente dulces o amargos
6. Si el paciente tiene aversión a la carne, sustituirla por leche malteada, pudines, helados, quesos y otros alimentos ricos
en proteínas
7. Enjuagarse la boca antes de comer.
8. Usar zumo de limón para estimular la saliva y el gusto.
Sugerencias para prevenir las aversiones condicionadas del gusto

1. Probar nuevos alimentos y suplementos cuando el paciente se encuentre mejor, (los domingos por ej. para quienes
reciben radioterapia diariamente o después de que haya salido del hospital en vez de durante la infusión de
quimioterapia)
2. Comer ligeramente varias horas antes de recibir la quimioterapia.
3. Separar la introducción de nuevos sabores de los estímulos nauseantes.

Sugerencias para disminuir o aliviar la boca seca o la disfagia

1. Comer alimentos blandos o húmedos.
2. Licuar los alimentos.
3. Lubricar los alimentos con aceites cremas o salsas.
4. Evitar alimentos asperos o irritantes.
5. Evitar alimentos excesivamente calientes o fríos.
6. Evitar alimentos que se adhieran al paladar.
7. Tomar pequeños fragmentos y masticarlos muy bien.
A todo paciente debemos realizarle una valoración nutricional para detectar precoz-mente los déficits nutricionales
indicar medidas practicas preventivas e iniciar la intervención cuando objetivemos:

-

Pérdida de peso corporal sea >/ = 10 %.

-

Transferrina sérica