Encuesta para el autoexamen de mamas
Edad: estado civil: N° de hijos:
Ocupación: nivel educativo: religión:
Lea atentamente cada pregunta y marque con un círculo su respuesta
1. ¿conoce el autoexamen de mama?
a) Si b) no
2. ¿examina sus mamas?
(En caso de ser negativo continúe con la pregunta N° 13 y 15
a) Si b) No
3. ¿cada cuanto tiempo lo realiza?
a) Siempre b) casi siempre c) eventualmente d) casi nunca
4. ¿sigue alguna técnica?
a) Si b) No
5. ¿de donde obtuvo la información para realizar el autoexamen?
a) Libros/folletos b) TV/radio c) internet d) medico

6. En relación a su menstruación ¿Cuando lo realiza?
a) Antes b) durante c) después d) indiferentemente
7. ¿en quéposición observa sus mamas?
a) Sentada b) parada c) ambas d)no observa
8. ¿en que posición palpa sus mamas?
a) Parada/ sentada b) acostada c) amabas d) no palpa
9. ¿con que parte de la mano?
a) Toda la mano b) con la yema de los dedos
10. ¿Cómo examina las mamas?
a) Ambas a la vez b) de una por vez
11. Cuando examina sus mamas ¿Incluye el examen del pezón?
a) Si b) No
12. Para examinar la mama derecha utiliza
a) La mano derecha b) la mano izquierda c) ambas manos
Siga con la pregunta N° 14 y 15
13. ¿Por qué no lo realiza?
a) Porque no sabe como b)por temor c) porque cree que no es necesario
14. ¿a qué edad considera conveniente comenzar el autoexamen de mama?
a) Antes de la menarquía b) después de la menarquía c) después de la menopausia
15. considera que el autoexamen de mamas es importante
a) Si b) no