HEMORRAGIAS

Definición: Es la pérdida de sangre incontrolada por los conductos o vías sanguíneas como las arterias, venas y vasos capilares

Clasificación general

* Hemorragia interna: La sangre se aloja e las cavidades naturales del organismo y no se pueden detectar a simple vista.
* Hemorragia externa: Sale la sangre al exterior del cuerpo y es facilmente reconocible por algunas de las siguientes formas

Medicas: Salida del sangre por orificios naturales del cuerpo.

Traumaticas: Producidas por alguna fuerza externa, como golpes, amputaciones etc. Produciendo hemorragias externas que se clasifican en…

Objetivos del tratamiento de las hemorragias:

* Controlar la hemorragia
* Impedir y reducir los efectos de shock
* Reducir los riesgos de contaminación
* Disponer el traslado al hospital

Existen cuatro tipos de métodos para contener hemorragias en general:

* Presión directa
* Presión indirecta
* Elevación del miembro
* Crioterapia

Presión directa:
Se realiza con un apósito o gasa limpia colocandolo sobre la herida y presionando firmemente con la palma de la mano.
Si la sangre pasa a través del apósito, no quitar, aplicar un segundo apósito y presionar con mas fuerza.

Elevación de la extremidad
La extremidad que presente una hemorragia intensa que no se contenga con los métodos anteriores, debera elevarse por encima del nivel del corazón de la víctima, solo cuando no tenga alguna fractura.

Presión indirecta
Se realiza comprimiendo los puntos arteriales mas cercanos entre la herida y el corazón. Esta maniobra disminuye el paso de sangre porgrandes vasos.
Los puntos arteriales donde podemos hacer presión indirecta principalmente son

Crioterapia:
Consiste en la aplicación de frío sobre la herida, para lograr la vasoconstricción, (puede utilizarse hielo envuelto en un pañuelo o también dentro de una bolsa de plastico. No coloque el hielo directamente en los tejidos.

HEMORRAGIA EXTERNA

Por ser la hemorragia arterial, la mas grave de todas, se le dara una atención primordial. La hemorragia arterial se puede controlar de la forma que se señala a continuación

1.- Acueste a la víctima.
Colóquese guantes desechables, si los tiene
3.- Saque o corte la ropa para dejar expuesta la herida. Vea si hay objetos cortantes como cristal que puedan aumentar la herida.
Para identificar el tipo de hemorragia, seque la herida con una tela limpia
5.- Aplique presión directa sobre la herida con los dedos o la palma de su mano. Preferentemente con un apósito o paño limpio, pero no pierda tiempo en buscarlo si no lo tiene a mano
6 Si no puede aplicar presión directa porque sobresale un objeto, apriete hacia abajo con fuerza a cada lado de la herida.
Presione por los bordes de la herida si hay cuerpos extraños incrustados
7 Eleve la extremidad lesionada
8.- La elevación de la parte lesionada disminuye la presión de la sangre en el lugar de la herida y reduce la hemorragia
9- Aplique un apósito mas, si es necesario, sobre el anterior
10.-Sostenga el apósito, luego de comprimir, con un vendaje comprensivo.
Al utilizar el punto de presión se debe hacer simultaneamente presión directa sobre la herida y elevación de la extremidad

Para controlarla hemorragia en miembros superiores proceda de la siguiente forma:

La presión se hace sobre la cara interior del brazo
Para aplicar la presión, coloque la palma de su mano debajo del brazo de la víctima, sienta el latido de la arteria y presiónela contra el hueso.
Para controlar la hemorragia sobre los miembros inferiores proceda de la siguiente forma:
Presione en la ingle en el pliegue de la pierna
Coloque la base de la palma de la mano en la parte media del pliegue de la pierna.

HEMORRAGIA INTERNA

Las hemorragias dentro de las cavidades del cuerpo pueden producirse después de una fractura o una herida penetrante o contusiones importantes. Sospeche la existencia de una hemorragia interna después de un traumatismo, si hay señales de pérdida de sangre evidente, zona morada bajo la piel.
Reconocimiento.

* Palidez
* Sudoración
* Piel fría y pegajosa
* Pulso rapido y débil
* Dolor
* Sed
* Confusión e irritabilidad que puede llevar a la pérdida de conocimiento
* Zonas moradas en la piel después de una herida violenta
* Observe salida de sangre por orificios de cuerpo (nariz, oído, boca etc.)

MANEJO Hemorragias Externas
• ABC
• Cohibir hemorragia visible
• Acceso vascular que no retrase el traslado
• Administración de Volumen: Cristaloides hasta obtener pulso radial palpable o presión sistólica de 90 mmHg.

MANEJO Hemorragias Internas
• ABC
• Acceso vascular que no retrase el traslado
• Administración de Volumen: Cristaloides hasta obtener pulso radial palpable o presión sistólica de 90mmHg. , con bolos de 500cc
• La prioridad es el trasladorapido, la resolución es quirúrgica.

SHOCK.

Anomalía del sistema circulatorio que va a provocar hipoperfusión tisular

Información general:
* Un paciente traumatizado que se encuentre palido y frio se considerara en shock, hasta que se demuestre lo contrario.
* En el shock el factor letal esta dado por la falta de oxigenación de los tejidos, lo que va a desencadenar un daño celular anóxico irreversible.
* La hipoxia tisular conlleva al metabolismo anaerobio, el que produce acido lactico, lo que finalmente desencadena una acidosis metabólica que aumentara el daño tisular.

Causas

Entre las causas fisiológicas de shock se presenta:

Con caída de gasto cardiaco.
Sin caída del gasto cardiaco.

Clasificación:
El shock se clasifica en

Shock hipovolemico por:
* Hemorragia
* Deshidratación
* Quemaduras
* Tercer espacio

Shock cardiogénico:
* Por IAM
* Arritmias
* Taponamiento cardiaco
* Contusión miocardica

Shock distributivo por:
* Sepsis
* Anafilaxis
* Neurogenico

Shock obstructivo:
* Tromboembolismo pulmonar
* Mixoma auricular
* Neumotórax a tensión

Etapas del shock

Las etapas del shock son:
* Compensado: la recuperación total se logra con los mecanismos compensatorios normales de la circulación, siempre y cuando no empeore la causa que inicio el problema.

* Progresivo: el shock seguira empeorando hasta llegar a la muerte si es que no se trata la causa y se aplica la terapia específica.

* Irreversible: la progresión del shock impide que cualquier tratamiento salve la vida del paciente, aunque aun seencuentre vivo.

Hallazgos en la valoración del paciente

* Palidez
* Taquicardia en primeras etapas
* Bradicardia en shock irreversible
* Llene capilar lento
* Hipotensión arterial
* Sudoración
* Piel fría
* Ingurgitación yugular ( por aumento de la pvc)
* Aplanamiento yugular ( por hipovolemia)
* Piel caliente y seca ( shock neurogénico, séptico)
* Signos y síntomas de la anafilaxia como: prurito, disnea por inflamación glótica, edema.
* Signos y síntomas de daño o disección medular como: alteración del patrón respiratorio, paresias o parestesias.
* Inquietud
* Ansiedad
* Inconsciencia
* Muerte

Hallazgos en las Pruebas Diagnosticas

* Rx tórax: permite evaluar sangramientos pleurales.
* Hematocrito y hemoglobina: puede estar disminuido si existe un sangramiento asociado.
* Grupo y Rh: se debe tomar en caso que el paciente requiera transfusión sanguínea
* Gases en sangre arterial, la disminución de la PaO2 y de la SaO2, ademas de la elevación de la PaCO2, pueden indicar una urgencia de la vía aérea o respiratoria. Se debe pesquisar un desequilibrio acido base.
* Enzimas Miocardicas: podrían demostrar una contusión cardiaca, IAM.
* ECG: indicadores de IAM, alteraciones como elevación del segmento ST en la contusión cardiaca, disminución de la amplitud de la onda, en el taponamiento cardíaco, como también distintos tipos de arritmia.
* Ecocardiograma: sirve especialmente para encontrar ocupación pericardica.
* Tac: tiene mayor sensibilidad que la RX, especialmente para detectar la contusión pulmonar.DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

* ALTERACION DE LA PERFUSION TISULAR RELACIONADO CON DISMINUCION DE LA IRRIGACION PERIFERICA E HIPOXIA.

* DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO RELACIONADO CON CAIDA DE LA PRE CARGA Y LA POST CARGA

* DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO RELACIONADO CON HIPOPERFUSION DE LOS PULMONES

* DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS RELACIONADO CON SHOCK HIPOVOLEMICO

* RIESGO DE COMPLICACIONES SISTEMICAS RELACIONADO CON TIPO DE SHOCK Y TRATAMIENTO

Objetivos del cuidado:

* Mantener una perfusión tisular adecuada.
* Mantener una hemodinamica dentro de parametros normales.
* Administrar oxigenoterapia según necesidad del paciente.
* Tratar el shock según la etiología y medidas específicas.
* Preparar al paciente para procedimiento especial.
* Evitar y/o minimizar complicaciones.

Cuidados de enfermería:

* Valore las condiciones generales del paciente especialmente en busca de sangramiento, quemadura o deshidratación.

* Permeabilice, mantenga, protega o provea una vía aérea segura.

* Administre oxigeno terapia basandose en la condición clínica del paciente.

* Instale dos vías venosas de grueso calibre.

* Tome muestras de examenes de laboratorio.

* Administre reposición de volumen con cristaloides, coloides, sangre o hemoderivados, en base al grado de shock que presenta el paciente.

* La reposición de volumen debe ser en forma de bolo, en los adultos de 1000 cm3 cada 10 minutos. En los niños de 20 cm3/ kg cada 10 minutos.

* Mantenga técnica aséptica en las situaciones que correspondan y tome medidas para prevenir las IIH.* Controle hemorragias externas.

* Instale, mantenga y controle infusión con drogas vasoactivas según indicaciones.

* Controle y evalué la hemodinamica del paciente, grado de dificultad respiratoria, características de la piel, estados neurológicos, volumen urinario.

* Monitorice la función cardiaca y tome ECG si corresponde.

* Instale sonda vesical Foley y controle gasto urinario.

* Abrigue y provenga la hipotermia.

* Prepare y acompañe a pacientes graves a procedimientos especiales fuera de su unidad.

* Prepare y asista procedimientos invasivos como: punción pleural descompresiva con aguja, pleurotomia, pericardiocentesis, intubación endotraquea, denudación venosa, punción venosa central.

* Administre farmaco indicado:

* Oxigeno

* Drogas vasoactivas como dopamina o dobutamina

* Analgésicos y antiinflamatorios

* Sedantes

* Anestésicos (paralizantes neuromusculares)

* Considere terapia antitetanica.

* Registre en los formularios correspondientes todos los cuidados que realiza, controles hemodinamicos, y las condiciones del paciente.

Evaluación del cuidado:

* Mantiene un estado hemodinamicamente estable.

* Se mantiene con una adecuada perfusión tisular, en base a una buena reposición de volumen y una oxigenoterapia según las necesidades del paciente.

* Es tratado según la etiología especifica del tipo de shock que presenta el paciente.

* Se siente informado y preparado para procedimientos y eventual cirugía (siempre que este vigil).

* No presenta complicaciones derivadas del tratamiento.