LAS SEIS CLAVES DE LA OCLUSION NORMAL


Este artículo, coloquialmente conocido como “las seis llaves de la oclusión de Andrews” fue publicado en Septiembre de 1972 en la Revista Americana de Ortodoncia (AJO-DO) y sirve de base para establecer los criterios de la oclusión normal.
• The six keys to normal occlusion (Lawrence F. Andrews, San Diego, Calif,)(Am. J. Orthod. Sept 1972)
RESUMEN

Es importante conocer cómo se han ido sentando las bases de la Odontología actual. Al igual que en otras ciencias, en Odontología, los avances y teorías que hoy se aceptan parten de artículos e investigaciones publicadas en revistas científicas hace unos años. Algunos de estos artículos son antiguos pero, aún hoy, siguen estando vigentes y son referencia de muchos autores actuales.

El presente artículo discute seis características significativas consideradas en un estudio realizado a 120 pacientes no ortodóncicos con oclusión normal. Estas características se denominaran como las seis claves de la oclusión normal. Este artículo también resaltara la importancia de estas claves, individual y colectivamente, en el éxito de un tratamiento ortodóncico.

Hasta el momento, los ortodoncistas tenían la ventaja de una clasica directriz para el diagnóstico ortodóncico, que era el concepto de relación molar dado a la especialidad hacía 50 años por Angle: La cúspide mesiobucal del primer molar permanente superior cae dentro del surco entre la cúspide mesial y central del primer molarpermanente inferior.

Pero Angle no afirmaba que éste factor sólo fuera suficiente. La experiencia clínica y la observación de tratamientos expuestos en congresos apuntan al hecho de que incluso respecto a su relación molar, el posicionamiento de la cúspide mesiobucal dentro de ese espacio específico podía ser inadecuado. Otros modelos discutían que la vital relación cúspide-fosa era, incluso tras un tratamiento ortodóncico, obviamente inadecuada a pesar de una aceptable relación molar como describía Angle.

El reconocimiento de condiciones en casos tratados que son obviamente poco ideales no era difícil, pero tampoco suficiente, porque era subjetivo. Un cambio de enfoque parecía indicado: una búsqueda deliberada, primero de datos que son significativamente característicos en modelos que, por juicio profesional, no necesitan tratamiento ortodóncico. Tales datos, si son sistematicamente reducidos para ordenar, paradigmas coherentes, pueden constituir un grupo de referencias o normas basicas en contra de aquellas desviaciones que puedan ser reconocidas y medidas. El concepto es, en resumen, que si se conoce lo que es “correcto”, se puede entonces directa, consistente y metódicamente identificar y cuantificar lo que es incorrecto.

La toma de datos se realizó durante un período de cuatro años, entre 1960 a 1964, 120 pacientes no ortodóncicos fueron recavados con la cooperación de dentistas locales, ortodoncistas y universidades. Los pacientes seleccionados tenían las siguientes características:

- Nuncahabían recibido tratamiento ortodóncico.
- Poseían dientes aparentemente rectos y agradables.
- Con una mordida que parece generalmente correcta, y
- En mi juicio no se beneficiarían con tratamiento ortodóncico.

Las coronas de esta muestra multifuente fueron estudiadas intensamente para verificar que características, si las hubiere, serían encontradas consistentes en todos los pacientes. Algunas teorías tomaron forma pero pronto se rechazarían, otras requirieron modificaciones y perduraron. El concepto de cúspide-fosa molar de Angle fue validado de nuevo. Había un hecho en la relación molar de los pacientes normales que reflejaba dos características cuando se veían bucalmente, no sólo la clasica, sino una segunda igualmente importante.

Otros descubrimientos emergentes. La angulación (tipo mesiodistal) e inclinación (labiolingual o bucolingual) muestran una relación natural directa con el tipo de diente individual. En los 120 casos normales no ortodóncicos no tenían rotaciones, no había espacios interdentales. El plano oclusal no era idéntico en toda la muestra pero aparecía en un rango claro y delimitado de variación que claramente suponía un atributo diferencial.

Fueron alcanzadas varias conclusiones provisionales, y seis características se formularon en términos generales. Sin embargo, era necesario una aportación al banco de información común disponible para muchos de los ortodoncistas mas cualificados en las reuniones nacionales. Otros 1.150 casos fueron estudiados entre 1965 y 1971, con elobjetivo de aprender qué grado de las seis características estaba presente o ausente, permitiendo predecir otros factores erróneos, como la existencia de espacios o una pobre relación oclusal posterior.

Clave 1. Relación molar

Toma la relación molar de Angle pero la completa con una segunda característica igualmente importante:
• La cúspide mesiobucal del primer molar permanente superior cae dentro del surco entre la cúspide mesial y central del primer molar permanente inferior (Angle).
• La superficie distal de la cúspide distobucal del primer molar permanente superior hace contacto y ocluye con la superficie mesial de la cúspide mesiobucal del segundo molar permanente inferior.
• Los caninos y premolares poseen una relación cúspide-tronera bucalmente y cúspide-fosa lingualmente.
Se demuestra sistematicamente en los modelos no ortodóncicos, que la superficie distal de la cúspide distobucal del primer molar permanente superior ocluye con la superficie mesial de la cúspide mesiobucal del segundo molar permanente inferior. Por tanto, uno debe de preguntarse la suficiencia de la descripción tradicional de relación molar normal.



La figura 1.1 muestra cómo es posible que la cúspide mesiobucal del primer molar permanente superior ocluya en el surco entre la cúspide mesial y central del primer molar permanente inferior (como decía Angle) y mientras presentarse una situación de oclusión incorrecta. Cuanto mas cerca esté la superficie distal de la cúspide distovestibular del primermolar permanente superior de la superficie mesial de la cúspide mesiovestibular del segundo molar permanente inferior, mayor sera la posibilidad de obtener una oclusión normal (Fig. 1.2,1.3,1.4). La figura 1.4 muestra la relación molar encontrada, sin excepción, en los 120 modelos no ortodóncicos, esto es, que la superficie distal del primer molar permanente superior contacte con la superficie mesial del segundo molar permanente inferior.

Clave 2. Angulación de la corona: el “Tip” mesiodistal

No se refiere al eje mayor del diente completo, sino a la angulación del eje mayor de la corona, que en todos los dientes (excepto en los molares) es considerado el lóbulo central de desarrollo (la porción mas prominente y vertical de la superficie labial o bucal de la corona). En los molares el eje mayor de la corona lo identificamos por el surco vertical de la superficie bucal de la corona.

-La porción gingival del eje mayor de cada corona es distal a la porción incisal.
El grado de “tip” o angulación coronal (mesiodistal) es el angulo formado entre el eje mayor de la corona y una línea perpendicular al plano oclusal (Fig. 2).



Se expresa en grados: positivos cuando la porción gingival es distal a la porción incisal, y negativos cuando la porción gingival es mesial a la porción incisal.

Un rectangulo angulado ocupa mas espacio mesiodistal que uno no angulado, esto sucede en los incisivos centrales y laterales (Fig. 3).


Una oclusión normal depende de un apropiado grado de “tip”distal de la corona, especialmente en los dientes anterosuperiores que presentan las coronas mas largas.

El grado de “tip” de los incisivos determina la cantidad de espacio mesiodistal que van a ocupar, por lo tanto, tienen un efecto considerable tanto a nivel posterior (en la oclusión), como a nivel anterior (en la estética).

El grado de “tip” coronal varía en función del tipo de diente del que se trate (Fig. 4).



Clave 3. Inclinación coronal (inclinación labiolingual o bucolingual)

Es el angulo formado entre una línea tangente al lugar del bracket (en el centro del eje mayor de la corona clínica) y una línea perpendicular al plano oclusal (Fig 5).



Se expresa en grados positivos cuando la porción gingival es lingual a la incisal, y negativos cuando la porción gingival es labial a la incisal. La inclinación de todas las coronas tiene un esquema constante:

A. Dientes anteriores: (incisivos centrales y laterales): Debe ser suficiente para resistir la sobreerupción de los dientes anteriores y para permitir un apropiado posicionamiento distal de los puntos de contacto de los dientes superiores en su relación con los dientes inferiores, permitiendo una correcta oclusión de las coronas posteriores.

La inclinación de los incisivos superiores e inferiores es complementaria y afecta significativamente a la sobremordida y a la oclusión a nivel posterior. Cuando los incisivos estan muy rectos y bajos, pierden la armonía funcional y sobreerupcionan.

En la figura 6.a, las coronas delos dientes posterosuperiores estan adelantadas de su posición correcta cuando las coronas de los dientes anteriores estan insuficientemente inclinados.

Cuando las coronas de los dientes anteriores estan correctamente inclinadas, como en la superposición de la figura 6.b, podemos ver cómo los dientes posteriores establecen una posición normal. Los puntos de contacto se desplazan distalmente conforme se incrementa la inclinación positiva de las coronas de los dientes anterosuperiores.



Incluso cuando los dientes posterosuperiores estan en correcta oclusión con los posteroinferiores, habra espacios indeseables en algún lugar entre los dientes anteriores y los posteriores, como se muestra en la figura 7.



Estos espacios son, a menudo, incorrectamente achacados a la discrepancia de tamaños dentales, en casos tratados.

B. Dientes posterosuperiores (de canino a molar): El patrón de inclinación coronal de los dientes posterosuperiores es uniforme en los modelos no ortodóncicos.
Existe una inclinación lingual de las coronas dentales (negativa) constante y similar de caninos a segundos premolares y un poco mas negativa en el primer y segundo molar.

C. Dientes posteroinferiores (de canino a molar): El patrón de inclinación coronal de los dientes posteroinferiores también es uniforme en los modelos no ortodóncicos.

La inclinación lingual de las coronas dentales va aumentando progresivamente (mas negativa) desde los caninos a los segundos molares.

Aplicación clínica de lasegunda y tercera llave de la oclusión (angulación e inclinación)

“Tip y torque”: Cuando la porción anterior del arco de alambre rectangular es torcada lingualmente, ocurre una cantidad proporcional de tip mesial de las coronas de los dientes anteriores.

Cogemos de ejemplo (Fig. 9) un arco de alambre rectangular con cuatro alambres soldados a 90º, que representan a los incisivos centrales superiores. Vemos cómo al torcar el alambre lingualmente, los alambres verticales empiezan a converger, hasta que se convierten en los radios de una rueda cuando se torca lingualmente el alambre hasta 90º. El radio es aproximadamente de 4:1; es decir, que cada 4º de torque lingual (-4º), hay 1º de convergencia mesial (-1º) de la porción gingival de la corona de los incisivos centrales y laterales. Vemos como en el ejemplo C, el arco se ha torcado lingualmente 20º en el area de los incisivos centrales, con lo que resulta un tip de -5º de convergencia mesial en cada incisivo central y lateral. Como la media de tip distal para los incisivos centrales es de +5º, sería necesario dar +10º de tip distal al arco para lograr compensar el efecto mesial y conseguir la angulación coronal correcta.

Este problema mecanico puede ser solucionado facilmente si el tip y el torque se interpretan en los brackets en vez de hacerlo en el arco.

Clave 4. Rotaciones: No hay rotaciones.

Los dientes deben estar libres de rotaciones indeseables, ya que la rotación de un molar por ejemplo, hace que ocupe mas espacio de lo normal, creandouna situación inadecuada para una oclusión normal. En la figura 10, en esta superposición, vemos como un molar rotado ocupa un mayor espacio mesiodistal.



Clave 5. Puntos de contacto:

En los pacientes no ortodóncicos, sin excepción, no existen espacios entre los dientes y los puntos de contacto estan bien ajustados.

Las personas que tienen una verdadera discrepancia de tamaños dentales poseen especial problema, estas grandes discrepancias deben ser tratadas con jackets o coronas, pero, en ausencia de este tipo de anomalías, los puntos de contacto deben existir y estar bien ajustados.

Clave 6. Plano oclusal:

Los pacientes no ortodóncicos muestran un rango que va desde una curva de Spee plana a una leve curva. Aunque no todos los pacientes presentaban un plano oclusal plano, Andrews pensó que esta situación debía ser la meta de un tratamiento como una forma de sobrecorrección. Hay una tendencia natural al aumento de la curva de Spee con el tiempo, por:

-El crecimiento de la mandíbula hacia abajo y hacia delante, que, a veces es mas rapido y que continúa mas que el del maxilar superior, hace que los dientes anteroinferiores, que se encuentran confinados por los dientes anterosuperiores y los labios, sean forzados hacia atras y hacia arriba; esto ocasiona un apiñamiento de los dientes anteroinferiores y/o una sobremordida y una curva de Spee mas profunda.

-Incluso después del crecimiento, los molares inferiores (especialmente el tercer molar), empujan hacia delante, obteniendo elmismo resultado.

Si los dientes anteroinferiores pueden mantenerse hasta que el crecimiento haya parado y la amenaza del tercer molar se ha eliminado por su erupción o extracción, entonces todo debe quedar estable, asumiendo que el tratamiento, a parte de esto, ha sido correcto.

Los dientes anteroinferiores no necesitan ser retenidos después de la madurez y extracción de los terceros molares, excepto en casos donde no fue posible controlar la musculatura durante el tratamiento y esos casos en los donde existan factores ambientales y hereditarios anómalos.

La intercuspideación de los dientes es mejor cuando el plano oclusal es relativamente plano (Fig. 11.b). Hay una tendencia del plano oclusal a profundizarse después del tratamiento por las razones antes mencionadas.

Parece razonable tratar el plano oclusal hasta que esté algo plano o invertido para admitir esta tendencia. En muchas ocasiones se debe embandar los segundos molares permanentes para conseguir una base efectiva para nivelar los planos oclusales superior e inferior.

Una curva de Spee profunda conlleva un area para los dientes superiores mas reducida, haciendo imposible una oclusión normal.

En la figura 11. a, sólo el primer premolar esta correctamente situado en intercuspideación. Los restantes dientes superiores, anteriores y posteriores al primer premolar, estan progresivamente en error.



Una curva de Spee invertida, es una forma extrema de sobretratamiento, dejando excesivo espacio entre cada diente paraque estén situados en intercuspideación. (Fig. 11. c)

Conclusión y comentario

Los 120 modelos no ortodóncicos estudiados se diferencian en algunos aspectos, pero comparten las seis características descritas en este artículo. La ausencia de una o mas de las seis resulta proporcionalmente en una oclusión menos normal.

Es posible, por supuesto, observar y encontrar modelos que tengan deficiencias, como necesidad de fundas, contactos adecuados, pero son problemas dentales, no ortodóncicos. A veces hay soluciones intermedias que sopesar, y estas plantean el verdadero reto para el juicio profesional del ortodoncista.

Como especialistas responsables, estamos aquí para intentar alcanzar el maximo beneficio para nuestros pacientes. No tenemos mejores ejemplos para simular lo mejor de la naturaleza, y en ausencia de una anomalía fuera de nuestro control, ¿Porqué debe aceptarse?

Un tratamiento ortodóncico satisfactorio implica muchas disciplinas, no todas estan siempre bajo nuestro control. Hay tratamientos de compromiso aceptables cuando la cooperación del paciente y la herencia lo exigen. No debe aceptarse cuando no existan limitaciones en el tratamiento.

Puesto que los modelos no ortodóncicos de la naturaleza proporcionan directrices bellas y uniformes, parece que debemos, cuando sea posible, permitir que estas directrices sean nuestras medidas para un tratamiento ortodóncico satisfactorio.

El objetivo de seguir las seis claves de la oclusión normal es conseguir la oclusión final deseada.