LA NUTRICIÓN Y EL PACIENTE MIASTÉNICO


NECESIDADES DE NUTRICION
La nutrición adecuada, es un componente vital para la salud y bienestar de todas las personas.
Es igualmente importante para los que conviven con Miastenia Gravis. No obstante, el seguimiento de una dieta adecuada puede verse dificultada en los individuos que tienen trastornos para masticar y tragar, o para aquellos cuya medicación impone restricciones dietéticas.
Tres comidas diarias son el primer requerimiento para una dieta balanceada.
Cada comida no solo deberá incluir los alimentos que uno prefiere, sino también la nutrición esencial seleccionada de los cuatro gruposbásicos de comidas. Veamos los componentes de estos grupos de comidas. Incluyen:
Panes y cereales (sin azúcar) le dan al cuerpo los hidratos de carbono en forma de azúcar y almidón como fuente de energía.
Frutas y verduras (lejos de las tomas de Mestinón) también son fuente de energía de hidratos de carbono y proveen al cuerpo de las vitaminas y minerales necesarios.

Pescado, pollo (cocinados sin piel), carne (sin grasa) y huevos (duros sin la yema) abastecen al cuerpo con la proteína necesaria para mantener los tejidos sanos y la cicatrización buena.
La leche y los productos lácteos (descremados) proveen al cuerpo de calcio, vitaminas y minerales necesarios para el mantenimiento normal de la estructura ósea.
El ejercicio (moderado) ayuda a ejercitar los huesos que a su vez ayuda a mantener la estructura ósea.
Hay ciertos problemas dietéticos con los que se puede encontrar el paciente con MG. Uno de estos problemas puede ser la dificultad para masticar y tragar, hecho frecuente para la persona con MG.

Si observamos con detenimiento estas acciones veremos porqué:

La masticación es una acción repetitiva de la mandíbula subiendo y bajando.
Cuando se ingiere comida sólida varios músculos son accionados.
Los músculos de la mandíbula inferior y la lengua mueven la comida dentro de la boca permitiendo que los dientes trituren la comida para facilitar la tarea de tragar.
Una vez que la comida tiene la consistencia necesaria para tragar, los músculos de la cara y los de las mejillas llevan los dientes a una posición cerrada. La lengua se acomoda sobre el techo de la boca para empujar la comida para atrás, hacia la garganta, para su pasaje alesófago y al estomago.
Una estructura llamada epiglotis se encuentra a la entrada de la garganta arriba del esófago y la traquea. Cuando comienza la acción de tragar, la epiglotis actúa como una tapa para evitar que tanto la comida como el líquido ingresen a los pulmones.
Si la epiglotis no cumple su función bloqueando totalmente la traquea por debilidad muscular, los líquidos o comida pueden entrar en la traquea causando tos. Los siguientes pasos pueden seguirse para prevenir o reducir el número de dificultades que puede presentar un enfermo con MG.
Siempre esté bien incorporado mientras come o bebe para reducir la posibilidad de atragantarse.
Si sobreviene la tos, inclínese para adelante. Cierre la boca y tome cantidades pequeñas de aire por la nariz. Una tos fuerte ayudará a empujar la sustancia irritante fuera de la garganta. Trate de mantener la calma.
Cuando la persona con MG tiene dificultades para comer, varias cosas pueden ocurrir. La acción repetitiva de masticación puede tener un efecto debilitante sobre los músculos de la mandíbula y el proceso de masticación puede volverse menos efectivo. Debilidad muscular de cuello y garganta pueden dificultar la acción de empujar la comida hacia la parte de atrás de la garganta y al estomago.
Programe sus comidas para las horas en que la fuerza muscular es óptima. algunos pacientes se sienten así, una hora después de tomar su medicación.
Media hora de descanso antes de las comidas también es una buena idea.

Estas sugerencias le pueden facilitar la tarea de masticar y tragar.

Quizás lo sensato sería tomar la comida principal a la mañana si la fuerza muscular es óptima a esa hora.
Ingieraporciones pequeñas y descanse con frecuencia. La porción pequeña requiere menos movimiento de la mandíbula. Descanse unos segundos entre masticación y masticación, evita la fatiga que sobreviene frecuentemente con la acción repetitiva del músculo.
Recuerde que la textura y la consistencia de la comida puede ayudar o interferir con el proceso de masticar y tragar. Preparando comidas de consistencia blanda requerirá menos esfuerzo de los músculos de la mandíbula.
Si dispone de licuadora o procesadora, no dude en utilizarlas.
Bebiendo pequeñas cantidades de líquidos con las comidas sólidas también ablandará la consistencia de la comida.
Además de las dificultades para masticar y tragar, la medicación del miasténico puede tener efectos secundarios que requerirán una modificación en la dieta. No obstante los efectos secundarios que puedan ocurrir, es vital tomar la medicación como ha sido recetada por el médico.
Un efecto secundario podrá ser diarrea causada por las drogas anticolinesterasas tales como Mestinón, Mytelase o Prostigmine.
Si ocurre diarrea ocasionalmente tenga en cuenta lo siguiente:

Beba más líquido para reponer el líquido perdido. Esto es además de los ocho (8) vasos de líquido diarios.

Una dieta líquida de caldo, gelatina y jugos claros tales como jugo de manzana, puede tomarse en una de las comidas para permitir que descanse el intestino.

La próxima comida puede ser sólida pero blanda. Pueden ser carnes cocidas al horno o a la parrilla, huevos pasados por agua, arroz, verduras frescas cocidas. Estas comidas blandas tienen bajo contenido fibroso y también permitirán descansar al intestino.

No incluya ensaladas, comidascondimentadas, fritas, o a la cacerola o frutas frescas ya que estas pueden aumentar la diarrea.

Si la diarrea ocurre ocasionalmente: Beba más líquido aún (agua mineral, 7up) para no deshidratarse y reponer el potasio perdido.

Si la diarrea persiste o ocurre con frecuencia no deje de avisar a su médico o enfermera de inmediato.
Siempre consulte con su medico antes de tomar cualquier medicamento de venta libre para la diarrea.
La retención de líquido es otro efecto secundario que aqueja al paciente de MG. Dosis altas de esteroides tales como ACTH o prednisona, pueden hacer que el cuerpo retenga más líquido. Los esteroides provocan la retención de sal o sodio que a su vez retiene el líquido.
Para ayudar a bajar la cantidad de agua retenida, se puede reducir la ingesta de sal mediante:

Cocinar sin sal y no agregar la misma a la comida en la mesa. Retirar el salero de la mesa es una buena idea.

Evitar ciertas comidas tales como sopas ya preparadas, carnes ahumadas o preparadas tales como tocineta, salchichas jamón u otros productos porcinos.

Lea las etiquetas de los productos comprados en el almacén. Si el sodio o sal se encuentra dentro de los primeros tres ingredientes listados en la etiqueta, evite comprar el producto.

Evite merendar con papas fritas, palitos o similar que tienen un contenido muy alto de sal. Si hay una preferencia por estos ingredientes, hay productos fabricados sin sal.

Elija verduras frescas en vez de enlatadas. La verdura fresca tiene más nutritivos tales como vitaminas y minerales sin tener sal que se les agrega en el proceso de envasamiento.

Verduras congeladas pueden utilizarse siempre y cuando nose les haya agregado sal durante el proceso de congelamiento. Lea la etiqueta para cerciorarse. Evite cualquier verdura congelada envasada con salsa o similar.

Otros efectos de la medicación - esteroide - pueden ser bajos niveles de potasio, apetito fluctuante y aumento de peso.
El potasio es importante para muchas de las actividades normales del cuerpo. Estas incluyen contracción de los músculos y correcto funcionamiento del corazón, estomago e intestinos y los músculos de brazos y piernas. El potasio también ayuda a mantener el equilibrio de los líquidos en las células del cuerpo.
Los niveles de potasio pueden controlarse periódicamente por medio de análisis sanguíneos. El mantenimiento de los niveles adecuados de potasio puede ser ayudado por la inclusión en la dieta de comidas tales como jugo de naranja, bananas, verduras verdes y amarillas, cereales de grano entero, carne, pollo y pescado.
Fluctuaciones de apetito e incremento de peso causados por medicación con esteroides pueden ser difíciles de controlar. Una dieta preparada cuidadosamente puede ayudar.
Alimentos balanceados que incluyan los cuatro grupos básicos de comida son muy importantes. Alimentos de bajas calorías para comer entre comidas, tales como verduras frescas o frutas pueden ser incluidos en la dieta.
Deberán tenerse mucha precaución con dietas de moda que no tengan un balance nutritivo.
El paciente miasténico deberá consultar con su médico antes de empezar cualquier dieta para bajar de peso. También deberá consultarlo antes de tomar cualquier suplemento nutritivo tales como vitaminas y minerales.
Comidas en restaurantes, fiestas y eventos sociales:

Una preguntafrecuentemente formulada por pacientes con MG es qué hacer cuando se come en restaurantes, fiestas, eventos sociales o cuando se viaja.

No hay razón para que la persona con MG evite viajar o tener actividades sociales.
La clave es planificar con antelación
Muchos restaurantes, hoteles y aerolíneas cooperan mucho en la preparación de la comida especial si se los notifica con anticipación.

Tenga en cuenta que el anfitrión de una fiesta o evento social hará todo lo posible para que un invitado se sienta cómodo y bienvenido, en especial si se lo notifica por adelantado de cualquier necesidad especial.

El alcohol en moderación, una o dos copas, es aceptable para algunas personas con MG.
No obstante, otras pueden no tolerar el alcohol si la debilidad es severa. Consulte con su médico para determinar si tomar alcohol es aconsejable.

Las gaseosas
La dieta del miasténico debe excluir ciertas sustancias, como la quinina, que compone algunas gaseosas.
El gas y el alto contenido de azúcar en estas bebidas las hace poco recomendables; puede suplantarlas con: té caliente con limón o leche, té helado con limón, café caliente con leche, café helado, agua mineral sin gas, jugos de fruta en moderación y lejos de las tomas de Mestinón, jugos de verduras hechos en casa sin sal.

Helados
Se recomienda ingerir helados de agua con moderación. El hielo y las bebidas frías son recomendables.
En suma, si tiene preguntas acerca de necesidades dietéticas especificas, consulte al médico o la enfermera. Quizás también existan consultas especiales con Nutricionistas para discutir algún problema en especial. De ser así, haga uso de ese servicio.
Finalmente,simplemente programando con antelación, tomando el tiempo necesario para comer, e implementando los principios básicos de una buena nutrición, la persona con MG puede llevar una vida más plena y sana. No hay razón por la cual no pueda continuar gozando de las cosas buenas de la vida, con su familia y sus amigos, en casa o de viaje.





















PROTOCOLO PARA TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN

10 Consejos útiles:
Sentarse en 90°.
Evitar las distracciones durante las comidas como la televisión.
Tragar con el mentón hacia abajo posición de “chin down”.
Utilizar espesantes (thickenup) si se aspira con líquidos, para obtener líquidos gruesos.
Evitar arroz, verdura cruda cortada en Juliana (trozos muy pequeños), y todo alimento que se disperse en la boca.
Tragar en seco entre cada bocado para limpiar residuos que pudiesen haber quedado.
Utilizar el procedimiento de lo que se llama “deglución supraglótica”:

1. Contener la respiración
2. Tragar
3. Toser inmediatamente
4. Tragar

No mezclar consistencias en las comidas, elegir consistencias homogéneas, como los suflé.
Para la ingesta de medicamentos es mejor mezclarlos con yogur o mendicrim.
Evitar gaseosas que se aspiran con mucha facilidad. Evitar el chocolate que aumenta la saliva igual que la menta (cambiar la pasta dentífrica, que no tenga menta).



























ODONTOLOGÍA Y EL PACIENTE MIASTÉNICO

Hágase un examen odontológico con frecuencia.

Siga un programa de higiene dental que incluya una buena limpieza de los dientes después de cada comida o merienda. Una buena higiene dental asegura la buena masticación.Dientes y encías que no están sanos agregan más problemas a los ya existentes, no solo debido a la debilidad muscular en las mandíbulas, sino porque la presencia de cualquier foco infeccioso puede alterar el curso estable físico de todos

Desde el punto de vista Odontológico la MG representa un desafío para el Odontólogo puesto que los músculos faciales y masticatorios pueden estar afectados, incluso la “debilidad muscular” puede ser causada por el uso de algunos medicamentos utilizados de rutina en la practica odontológica. En cuanto sea posible, se debe evitar toda infección, o incluso “hasta un absceso dental” pueden exacerbar la debilidad miasténica de manera transitoria.

Todo el equipo odontológico debe tener conocimiento amplio de la enfermedad, de las precauciones en cuanto a la indicación de medicamentos en estos pacientes, aplicar el Protocolo de Tratamiento y manejar las terapias con drogas para evitar emergencias que pongan en riesgo la vida del paciente.

En la MG el cuerpo ataca un tipo de proteína especial, el receptor nicotínico de acetilcolina que se encuentra en la superficie de los músculos, justamente en el lugar donde éste se une al nervio. Este receptor se activa con el transmisor químico acetilcolina, el cual es liberado por el nervio, comenzando el proceso de contracción muscular.

No se sabe aún cómo se inicia la respuesta autoinmune en contra del receptor, pero debido a ésta, el número de receptores disminuye, lo que ocasiona que la respuesta del músculo al nervio sea incompleta, causando la debilidad.



CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Desde el punto de vista odontológico pueden aparecer ciertas característicasclínicas:

1. Flacidez en la lengua y aparición clínica de surcos en su cara dorsal. En casos severos pueden resultar triples surcos longitudinales en su cara dorsal.
2. Debilidad en los músculos masticatorios de la boca sobre todo después de un esfuerzo sostenido de masticación por fatiga de los músculos maseteros.
3. Inhibición de la masticación adecuada de la comida por falta de fuerza de los músculos masticatorios y dificultad para tragar.

INTERACCIONES DE LAS DROGAS UTILIZADAS EN PACIENTES CON MG


Las personas que conviven con MG deben asegurarse de que sus médicos y odontólogos sepan de su condición.
Los profesionales de la salud deben estar conscientes de que un gran número de drogas utilizadas para tratar otras condiciones o enfermedades pueden aumentar la MG. El sentido común indica que cuando existe una condición cardiaca o una infección severa, las cuales se tratan con los medicamentos descritos, éstas condiciones tienen prioridad con relación a MG, y por supuesto éstos medicamentos se deben administrar con cautela.
Es una buena idea llevar un brazalete de aviso para alertar a cualquier trabajador de la salud que está trabajando con un paciente miasténico en caso de alguna emergencia.
1. Ciclosporina: puede causar un agrandamiento gingival. Esta puede comenzar incluso al primer mes de uso de la droga. La aparición de este depende del acumulo de placa y otros irritantes locales, de la susceptibilidad individual y del tipo de ciclosporina utilizada Interacción nefrotóxica: gentamicina, vancomicina, ketoconazol, aines.
2. Azatioprin ® Imuran: Puede producir supresión del sistema inmunológico, predisponer la infección de heridasbucales, retrasar la cicatrización de las heridas.
3. Prednisona: supresión del sistema inmune, puede predisponer la infección de heridas bucales y retrasar la curación de las heridas, causar supresión de la glándula adrenal dependiendo de la dosis usada.
4. Piridostigmina, neostigmina: puede causar sialorrea.


DROGAS CONTRAINDICADAS

Numerosas drogas incluso agentes curariformes y ciertos antibióticos y anestésicos locales y generales nombrados posteriormente interfieren en la transmisión neuromuscular, su administración a pacientes con MG es riesgosa sin un buen reajuste de la dosis de las drogas anticolinesteresas y otras precauciones apropiadas.

1. Procaína ® Novocaína. Es un anestésico local del grupo de los esteres metabolizado por la enzima plasmática colinesterasa.
2. Eritromicina, Gentamicina, Neomicina, Polimixina, Bacitracina, Clindamicina.
3. Aminoglicósidos y Quinolonas.
4. Agentes antiarritmias.
5. Agentes antihipertensivos: Beta Bloqueadores y Bloqueadores de los canales de Calcio.


DROGAS USADAS CON PRECAUCIÓN

1. Lidocaína, Mepivacaína, Bupibacaína, Prilocaína
2. Morfina y derivados, Narcóticos, Benzodiazepinas, Hipnóticos, Barbitúricos.
3. Metronidazol, Tetraciclina, Vancomicina, Corticoesteroides.


DROGAS USADAS DE FORMA SEGURA

1. Acetaminofen, AINES, Aspirina, Sedación con oxido nitroso N2O/O2
2. Penicilina y derivados.


CONSIDERACIONES CONCERNIENTES A LA ANESTESIA LOCAL EN ODONTOLOGÍA

Los anestésicos locales usados en odontología afectan la transmisión en la unión neuromuscular, reduciendo las contracciones y las respuestas tetánicas provocadas por las seriesmáximas de descargas nerviosas motoras, y la respuesta del músculo a la inyección de acetilcolina. Estos anestésicos locales también disminuyen la liberación de la acetilcolina por las terminaciones nerviosas motoras, compitiendo simplemente con la acetilcolina por el receptor.

Usar anestesia tipo amida en lugar de ester.
Evitar la inyección intravascular. Utilizar anestesia con vasoconstrictor para aumentar la eficacia de la anestesia en el espacio bucal.
Minimizar la dosis de anestesia.
Utilizar técnicas de anestesia intrapulpar e intraligamentosa, si el procedimiento odontológico permite su uso.
Se puede usar sedación con Óxido Nitroso para intervenciones de cirugía Bucal.

OTRAS CONSIDERACIONES.

Se pueden utilizar terapias alternativas de tratamiento como narcóticos y sedación con óxido nitroso.
Debe mantener una amplia comunicación con su odontólogo tratante y plantearle sus dudas, esto puede minimizar las complicaciones durante el tratamiento odontológico.
El paciente con MG debe mantener excelentes cuidados dentarios, buena técnica de cepillado y visitar periódicamente a su odontólogo.

Esto puede prevenir problemas y evitar la necesidad de tratamientos dentales de emergencia.
Por otra parte se recomienda que el paciente lleve consigo una pulsera donde se exprese su condición y con quién comunicarse en caso de sufrir algún accidente. Una anestesia colocada sin precaución puede costarle la vida. Existe un protocolo ya establecido por la Sociedad Americana de la MG. El odontólogo debe seguir este protocolo para la preservación del bienestar de su paciente.
Las decisiones de tratamiento deben estar basadas en la historia delpaciente con MG y predecir las respuestas de la terapia específica. Los tratamientos son individuales dependiendo de la severidad de la Miastenia, la edad y sexo del paciente y el grado de deterioro.

PROTOCOLO DE ATENCIÓN ODONTOLOGICA EN LOS PACIENTES CON MG

1. Tener conocimiento de las complicaciones y situaciones de emergencia que podrían presentarse. Preguntar al paciente acerca de su debilidad.
2. Fijar citas de corta duración en las mañanas, para reducir el estrés, minimizar la fatiga, y aprovechar la ventaja que los músculos tienen mayor fuerza en la mañana.
3. Fijar las citas 1-2 horas después de tomar el piridostigmina. Si las condiciones físicas lo permiten, se puede fijar la cita 1 hora después de la toma de la droga permitida.
4. Fijar perìodos de descanso durante el tratamiento para disminuir la fatiga muscular
5. En casos de Miastenia moderada se puede atender al paciente en el consultorio privado. Si se trata de pacientes con Miastenia Grave, donde puede haber debilidad general y complicaciones respiratorias es preferible tratar al paciente en un hospital o servicio de emergencia en donde se cuente con el equipo para soporte respiratorio.
6. En casos de Miastenia Grave donde sea necesario realizarle al paciente extracciones de terceros molares o extracciones múltiples puede aplicársele la terapia de plasmaféresis al paciente antes de la intervención. Es necesario consultar con su médico tratante.
7. En caso de emergencia respecto al aparato respiratorio el odontólogo debe estar preparado a realizar una reanimación cardiopulmonar si fuese necesario.
8. Utilizar la alta succión para evacuar restos de materiales y secreciones de laorofaringe, aspirando los obstáculos mecánicos de las vías aéreas.
9. Utilizar dique de goma para mantener el agua y los restos de materiales, lejos de la garganta.
10. Realizar los tratamientos odontológicos en sillones reclinables. Esto con la finalidad de poder controlar si la garganta del paciente está cerrada y controlar si está teniendo dificultades con la respiración.
11. Recomendar al paciente cepillos eléctricos y facilitarle manuales para el correcto cepillado, puesto que su higiene bucal puede verse afectada por la debilidad en sus extremidades y disminución del agarre manual.
12. Desde el punto de vista protésico: no sobreextender las dentaduras totales con flancos gruesos. Esto interfiere con los músculos y podría causar fatiga muscular y alteración de la salivación. Una prótesis mal confeccionada o adaptada podrían producir disfagia, fonación inadecuada, problemas de masticación, fatiga lingual, resequedad de la boca, exacerbar los síntomas de la Miastenia y dificultad para cerrar la boca.
13. Evitar la interacción de drogas con efectos secundarios.
14. El odontólogo deberá revisar cuidadosamente la historia del paciente en lo que respecta a su estado de salud que contraindican el uso de ciertas drogas y soluciones anestésicas locales, antes de emplearlas.


INDICACIONES POST - QUIRURGICAS.

Cuando el paciente miasténico ha sido sometido a un procedimiento de cirugía oral, sus tejidos cicatrizaran en unos días, mientras esto sucede, deberá seguir unas reglas simples que le ayudaran a una pronta recuperación.

Sangrado:
Una gasa ha sido colocada en los sitios de extracción.
La presión detiene el sangrado, por lo tanto muerdauna gasa limpia doblada en cuatro (4), sobre el sitio del sangrado y manténgalo media (1/2) hora.
No succione sobre el sitio de la cirugía, no escupa fuerte, permita que la saliva fluya suavemente.
Tendrá durante el día y la noche de la cirugía un hilo de sangre y saliva que se considera normal, pero si nota que un sangrado llena su boca, asista a la central de urgencias de su E.P.S. o I.P.S.
Actividad:
La actividad puede romper el cuagulo, por lo tanto:

Limite su lavado de boca.
Evite succionar pitillos.
La higiene puede realizarla en el resto de la boca con enjuagues de clorhexidina (al segundo y tercer día).









INCAPACIDAD:

Si la requirió la misma limitará su actividad física en el hogar, por lo tanto descanse los días recomendados y duerma con dos (2) almohadas, ello limitará la inflamación.

INFLAMACIÓN:

Respuesta anormal del organismo ante la injuria. Puede producir malestar y dolor brillantez y tensión de la piel; para disminuir la sintomatología deberá:

Aplicar hielo en intervalos de veinte (20) minutos durante los siguientes día y medio.
Lavarse después de las comidas con solución salina tibia.
Luego del período del hielo, colocar compresas con agua caliente durante otros dos (2) o tres (3) días.

MEDICAMENTOS:

Le serán formulados analgésicos antinflamatorio para controlar el dolor y la inflamación, y un antibiótico para evitar infecciones. Tómelo en la dosis o intervalos ordenados.

DIETA:

Deberá ser líquida, fría y rica en calorías ya que se podrá presentar dificultad para abrir la boca. No ingerir lácteos durante cinco (5) días.

Los puntos le serán retirados en una semana, de esta manerasolicite la cita según le sea indicado.