Etimológicamente anemia significa falta
total de sangre, condición que, estrictamente, no se da nunca en todo el
organismo. Mas propiamente debiera hablarse de oligoemia, pero se ha
impuesto el uso de no hacer esta diferencia y, en
general, anemia como
falta total o parcial. En patología morfológica se habla de
anemia local para denotar falta total o parcial de sangre en un
órgano o parte de él, significado con el que también suele
usarse el término isquemia.
El factor patogenético mas importante que trae
consigo la anemia es la hipoxia, es decir, la baja tensión de
oxígeno en los tejidos. El estado funcional
característico causado por la hipoxia se denomina hipoxidosis. Como se vera mas adelante, las consecuencias que puede
tener la hipoxia desde el punto de vista morfológico son muy diversas.
Hay mecanismos patogenéticos que llevan a una hipoxia
general sin que necesariamente haya anemia. La hipoxia local, en cambio,
esta ligada a una isquemia.
Hipoxia General
Según su patogenia pueden distinguirse las siguientes cuatro formas
1) Hipoxia anóxica. En esta forma llega a la sangre
una cantidad insuficiente de oxígeno. La hemoglobina por tanto no
esta saturada. Se produce por ejemplo en la anestesia general, en que
los gases anestésicos reemplazan parte del aire; en la
respiración de óxido de nitrógeno, en la
estrangulación, en la asfixia por inmersión, en la
obstrucción traqueal por cuerpo extraño, en las enfermedades que
causan paralisis de la musculatura respiratoria como en casos de
poliomelitis o en la miastenia gravis o en casos de algunosnarcóticos.
2) Hipoxia anémica. En este caso la
alteración primaria corresponde a una cantidad insuficiente de
hemoglobina capaz de transportar oxígeno, como ocurre en las grandes hemorragias y
otras anemias y en la intoxicación por óxido de carbono.
3) Hipoxia circulatoria. En esta forma esta disminuido
el flujo de sangre por los tejidos, la tensión de oxígeno en la
sangre y la cantidad de hemoglobina no estan alteradas. Esa
insuficiencia circulatoria se produce típicamente en el shock, en el
paro cardíaco, en ciertas arritmias y en la estenosis mitral acentuada. Esta condición corresponde a la insuficiencia circulatoria
periférica.
4) Hipoxia histotóxica. En esta forma esta impedida la
respiración celular por inhibición de las enzimas de la cadena
respiratoria, como
se ve en la intoxicación por cianuro.
Anemia Local o isquemia
La isquemia, o anemia local, puede definirse como la falta
parcial o total de aporte de sangre a un órgano o a parte de él.
Isquemia viene del
verbo griego ischein, que significa contener, retener. La primera
alteración que se observa macroscópicamente en un
órgano isquémico, es la palidez. Si se trata, como las mas
de las veces, de sólo un sector de un órgano, esa zona
corresponde a un determinado territorio vascular.
De regla la isquemia tiene una causa local por una
obstrucción arterial. A veces, sin embargo, no es así: en
la insuficiencia circulatoria periférica puede ocurrir, ademas del
trastorno general, una isquemia en determinados territorios de
irrigación. Estos, en general, corresponden a los territoriosen que el
riesgo de que la irrigación se haga insuficiente es mayor, a saber, en
los territorios terminales y los limítrofes, como son la mucosa
intestinal, las capas subendocardicas del miocardio y ciertas zonas del
encéfalo y médula espinal. En estos casos hay una hipoxia general
producida por la insuficiencia circulatoria a la que se suma localmente la
disposición particular del arbol arterial de
ciertos territorios.
Las causas locales pueden estar en el lumen, en la pared o por fuera de la
arteria. Entre las primeras estan la trombosis y la
embolía, particularmente importantes en arterias de mediano y
pequeño calibre. La alteración parietal mas
frecuente es la arterioesclerosis: la placa ateroesclerótica, por una
parte, puede provocar una trombosis cuando se ulcera; por otra parte, cuando
predomina el componente fibroso puede producir una estenosis por
retracción de los tejidos. Otra causa parietal
esta representada por los espasmos, hoy demostrados por métodos
radiológicos en arterias cerebrales y coronarias. Entre las causas extrínsecas estan la
compresión, ligadura y torsión.
El efecto nocivo de la isquemia es mayor que el de la pura
hipoxia. Por un lado, en la isquemia hay falta de aporte no sólo
de oxígeno sino ademas de otras substancias nutritivas, por
ejemplo, de glucosa, substancia importante para el metabolismo de algunas
células como las neuronas; por otro lado, en la isquemia tampoco hay una
remoción adecuada de metabolitos en la zona venosa, así, entre
ellos, se acumula acido lactico, con lo que desciende el pH, lo
cual acentúa lasperturbaciones metabólicas producidas por la
hipoxia.
Los efectos de la isquemia dependen de diversos factores.
Los mas importantes son cinco: duración e intensidad de la
isquemia, rapidez con que se instala, grado de sensibilidad o vulnerabilidad de
los tejidos y disposición anatómica del arbol
vascular.
Desde el punto de vista morfológico las consecuencias pueden ser:
ninguna, necrosis electiva parenquimatosa, infarto o atrofia según como
se den los factores indicados.
Duración de la isquemia
Hay isquemias transitorias y otras persistentes. Una
transitoria puede no tener consecuencias si es fugaz. Un
efecto particular que puede tener una isquemia transitoria, como se ha visto en el miocardio, es la
llamada necrosis de reperfusión. Se produce en
isquemias de alrededor de 20 minutos. Lo particular es que la necrosis no se
produce durante la isquemia sino cuando vuelve a
llegar sangre, eso es, durante la reperfusión. Al parecer, durante la isquemia se liberan substancias de las
células hipoxidóticas que reaccionan con el oxígeno de la
sangre que vuelve a llegar con producción de superóxidos. La
necrosis de reperfusión se manifiesta morfológicamente por bandas
de contracción en el sarcoplasma.
Intensidad de la isquemia
Ella depende principalmente del grado de obstrucción
arterial: isquemia absoluta en caso de oclusión, isquemia relativa en
caso de obstrucción parcial. En general, los infartos
son consecuencia de una isquemia absoluta persistente. Los infartos por isquemia relativa suelen ser hemorragicos.
Una isquemia relativa persistente de menorintensidad lleva a
una atrofia. En las arterias coronarias una reducción del lumen de menos del 25% no tiene
consecuencias (lo que pudiera denominarse «calibre de reserva»).
Una reducción del 25 al 49% representa una estenosis leve; del 50 al
74%, una moderada, y del 75 al 99% una acentuada (una del 100% es
oclusión).
Una estenosis relativa persistente puede ser un
estímulo para el desarrollo de colaterales (ramas que circundan la
obstrucción dentro de una misma arteria) y de anastomosis (rama entre
arterias diferentes). Un ejemplo ilustrativo es la
coartación de la aorta (en su forma típica en el istmo de la
aorta). Aquí la irrigación por la aorta descendente se hace
posible por el desarrollo de anastomosis entre la mamaria interna y las intercostales
con inversión del sentido de la corriente en
estas últimas (figura 3.7). Referida a la aorta, se
trata de una circulación colateral.
Figura 3.7.
Coartación aórtica: desarrollo de colaterales principalmente
entre mamarias internas e intercostales con inversión del sentido de la
corriente de estas últimas.
Rapidez con que se instala la isquemia
La isquemia, cuanto mas bruscamente se produce, es tanto mas
grave. En algunos casos de arterioesclerosis coronaria de predominio
esclerótico, la estenosis se va produciendo
paulatinamente, de manera que entretanto se desarrollan colaterales o
anastomosis sin que se produzca un infarto aun después de ocluida la
arteria.
Sensibilidad o vulnerabilidad de los tejidos
Los parénquimas son mas vulnerables a la hipoxia que el estroma,
de ahí que pueda producirseelectivamente una necrosis de aquél
sin compromiso del
estroma. Las células de los distintos parénquimas tienen
también tiempos diferentes de sobrevida a la anoxia: las neuronas, de 5
a 10 minutos; las fibras miocardicas, 20 a 30 minutos; las
células del
epitelio de los túbulos renales, alrededor de una hora; las
células fijas del
tejido conectivo, varias horas. Siguen a la neurona, en
grados decrecientes de sensibilidad, la oligodendroglía, la
astroglía y la microglía.
Disposición anatómica del
arbol vascular
En algunos órganos, las arterias se ramifican a manera de las ramas de
un arbol, sin que haya anastomosis a nivel arterial entre las distintas
ramas: es la circulación arboriforme o terminal, como en el miocardio, riñón y
bazo (figura 3.8).
Figura 3.8.
A la izquierda, circulación de tipo reticular: oclusión de una rama arterial sin consecuencias.
A la derecha, circulación de tipo terminal; oclusión de una rama con isquema consecutiva.
En otros órganos hay tales anastomosis: es la circulación
anastomótica o reticular, que existe típicamente en el intestino
(figura 3.8). En este caso, puede producirse una
oclusión de una rama sin que ocurra isquemia. Esto depende naturalmente del calibre de la rama obstruida
y del calibre
de las anastomosis existentes. Anastomosis a nivel arterial existen
también en la red superficial del cerebro. Una
disposición equivalente a la circulación reticular es la doble
circulación de algunos órganos como el
pulmón y el hígado (figura 3.9).
Figura 3.9.
A) disposición de tipo reticular
B) doble circulación
