INTRODUCCIÓN.-

En los mexicanos el Infarto Agudo al Miocardio (IAM) es una de las 4 principales patologías que se presentan en la población Durante 2007,, poco mas de 87 mil personas fallecieron a causa de alguna enfermedad del corazón. En el mundo, las enfermedades cardiovasculares cobran 17.5 millones de vidas al año.
Principalmente, en la población de 65 años y mas, se manifiestan las enfermedades cardiovasculares, no despreciando la vigilancia y presencia en los pacientes desde los 40 años de edad. En los varones, son mayores los porcentajes de infarto agudo del miocardio y enfermedad isquémica crónica del corazón, en comparación con las mujeres. La tasa de mortalidad mas alta (60.5), por enfermedad isquémica del corazón, se presenta en las mujeres.
Estas enfermedades se pueden prevenir al cambiar estilos de vida, malos habitos y conductas de riesgo, por lo que resulta imperioso favorecer su prevención. México ha comenzado a enfrentarse a enfermedades crónicas como la hipertensión y la diabetes mellitus, entre otras.

MORBILIDAD.- Las enfermedades cardiovasculares, es decir, del corazón y de los vasos sanguíneos, son: (tomado de la OMS, 2007)
Cardiopatía coronaria – enfermedad de los vasos sanguíneos que irrigan el músculo cardiaco (miocardio).
Enfermedades cerebro vasculares – enfermedades de los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro.
Arteriopatías periféricas – enfermedades de los vasos sanguíneos que irrigan los miembros superiores e inferiores.
Cardiopatía reumatica – lesiones del miocardio y de las valvulas cardíacas debidas a la fiebre reumatica, una enfermedad causada por bacterias denominadas estreptococos.
Cardiopatías congénitas – malformaciones delcorazón presentes desde el nacimiento.
Trombosis venosas profundas y embolias pulmonares – coagulos de sangre (trombos) en las venas de las piernas, que pueden desprenderse (émbolos) y alojarse en los vasos del corazón y los pulmones.
En el Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza” se presenta en pacientes de 40 años en adelante siendo mas común a partir de los 60 años de edad.
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método sistematico y racional. Tiene como principal función planificar y dar cuidados de enfermería; es dinamico, humanizado, universalmente aplicable. Su objetivo es identificar las necesidades de salud actuales y potenciales del paciente y establecer planes para resolverlos, sin olvidar incluir a la familia, equipo multidisciplinario y al mismo paciente. La enfermera requiere capacidades técnicas, intelectuales y de relación para utilizar el PAE. El proceso de atención de enfermería se considera como una serie de cinco fases que son: valoración, diagnóstico de enfermería, planificación, ejecución y por último evaluación.
Durante el desarrollo del presente PAE se obtiene y analiza la información de un paciente en la terapia intensiva del Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza” con diagnostico de infarto agudo al miocardio bajo la perspectiva teórica del modelo de Virginia Henderson. Se desglosa el analisis de la información a través de la valoración, diagnostico enfermero, y el uso de PLACE (Planes de Cuidado de Enfermería, donde se vierte la planificación, ejecución y evaluación de las intervenciones de enfermería al paciente descrito previamente.

JUSTIFICACIÓN

Las enfermedades cardiacas se incrementan con rapidez, lo que hace muyimportante la detección temprana y el tratamiento oportuno de las mismas debido a que dependiendo de la evolución del padecimiento el daño cardiaco puede ser reversible y limitado. Debido a la alta incidencia de las enfermedades metabólicas y su reflejo en complicaciones cardiovasculares en el país, es de vital importancia contar con herramientas de planificación de cuidados para este tipo de pacientes, a fin de mejorar los servicios de salud y la calidad de atención que se le brinda en los hospitales de tercer nivel y areas críticas, tal es el caso, en la Terapia Intensiva dentro del Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza”

La actualización y capacitación continua del personal de enfermería es de vital importancia para brindar un servicio de alta calidad de atención, dentro del programa académico y de evaluación del curso postécnico “Intervención y Cuidado de Enfermería al Adulto en Estado Crítico” se tiene como uno de los parametros de evaluación la elaboración de un PAE aplicado en algún servicio del hospital, a fin de retroalimentar los conocimientos adquiridos en teoría y poner en practica las intervenciones especificas aprendidas, así como el documentar dicho proceso de aprendizaje por medio de elaboración del presente PAE.

Al realizar este PAE se pretende ofrecer por parte de la enfermera una atención rapida y de calidad para delimitar el daño y favorecer la adecuada recuperación e integración del cliente a su entorno anterior, aun cuando sea necesaria una rehabilitación cardiaca y emocional posteriormente.

III. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL.-
Incrementar la calidad de atención de enfermería a través de la elaboración de una herramienta teórica practica en laatención de un paciente con diagnóstico de infarto agudo al miocardio dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza” durante la practica clínica del curso postécnico de Intervención y cuidados al adulto en estado crítico.

OBJETIVOS ESPECIFICOS.-
Crear un documento en el que se plasmen los cuidados necesarios e inmediatos al paciente con infarto agudo al miocardio.
Aplicar los conocimientos científicos para fundamentar las acciones de enfermería realizadas al paciente con infarto agudo al miocardio.
Evaluar las acciones realizadas en base a la evolución del paciente, teniendo la oportunidad de replantearlas, recordando que cada ´paciente es un ser único y diferente.

IV.MARCOTEORICO
CONCEPTO.- El Infarto agudo al miocardio corresponde a un area de necrosis localizada en el miocardio.
ETIOLOGÍA.- Proceso isquémico prolongado, producido por la oclusión parcial o total de una arteria coronaria por la ruptura de una placa de ateroma, la cual produce un trombo y obstruye los vasos coronarios.
El infarto agudo al miocardio forma parte del llamado Síndrome Coronario Agudo (SCA) que agrupa muchas patologías.
SIGNOS Y SÍNTOMAS.-Dolor que incluye tórax, epigastrio, brazos, muñeca o maxilar de aparición con el esfuerzo o en reposo. Este dolor generalmente dura al menos 20 minutos, pero puede ser mas breve. Puede presentarse en el centro o a la izquierda del tórax e irradiarse a brazos, mandíbula, espalda u hombros. No es usualmente agudo como puntada o altamente localizado y puede estar asociado a disnea por insuficiencia ventricular izquierda, nauseas, vómitos, diaforesis, o síncope. El dolor puede presentarse primariamente en formaatípica en el epigastrio (a menudo confundido con patología digestiva), brazos, hombros, muñeca o espalda sin ocurrir en el tórax. No esta afectado por los movimientos de los músculos de la región donde el esta localizado, ni es posicional. Estos síntomas pueden estar en asociación con el dolor de pecho o presentarse en ausencia de éste. En muchos pacientes puede no reconocerse el dolor de pecho y confundirse con un cuadro viral o trastorno digestivo.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.- La necrosis miocardica puede ser asintomatico y manifestarse por marcadores séricos, electrocardiograficos, estudios de imagenes cardíacas u otros. Antiguamente, el infarto de miocardio, se había clasificado anatómicamente en transmural y en no transmural o subendocardico, dependiendo de si la necrosis se extendía o no a todo el espesor de la pared miocardica.
Durante la primera mitad de esta década se han producido cambios muy rapidos en la historia natural de los pacientes con infarto agudo del miocardio. Debemos reconocer el establecimiento de la era de la reperfusión, en la cual se han producido una serie de alternativas terapéuticas que no solo se limitan al uso de trombolíticos, angioplastia primaria o cirugía urgente de revascularización, pues se ha generalizado el uso del acido acetilsalicílico, bloqueadores beta adrenérgicos, vasodilatadores e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Esta era ha sido testigo del uso agresivo del cateterismo cardiaco con sus técnicas de revascularización, enfoque que sumado a todos los tipos de terapia ha reducido notoriamente la mortalidad por infarto agudo al miocardio.

MAPA MENTAL

V. ETAPAS DEL PROCESO

5.1. VALORACIÓN

5.1.1. Datos deidentificación:

Nombre: | Edad: | Género: | Ocupación: |
José | 69 | Masculino | chofer |
Estado civil | Religión: | Escolaridad: | Origen: |
divorciado | católica | Secundaria | D.F. |
Domicilio: Unidad de salud:
Maravillas 159 Cd. Netzahualcóyotl | Hospital Regional Ignacio Zaragoza
Signos vitales al momento de la valoración |
FR | FC | TC. | T/A |
28 | 90 | 36.8 | 140/90 |
Somatometría
Peso | Talla | IMC | PA |
75kg. | 1.65m | -- | -- |

5.1.1.2 NOTA DE ENFERMERÍA

Ingresa el Sr. José de 69 años de edad, consiente, orientado, con palidez extrema, diaforesis profusa, polipneico, disneico, ansioso, inquieto, aprensivo, nauseoso, refiriendo dolor toracico intenso (8/10), con irradiación a cuello y brazo izquierdo, así como palpitaciones, con 8 horas de inicio del dolor el cual fue aumentando progresivamente de intensidad, con campos pulmonares bien ventilados, abdomen depresible sin dolor, sus SV son t/a 140/90, FC90, FR28, TEMP.36.8. Se da oxigeno por mascarilla a 5 litros por minuto, se coloca monitor cardiaco observandose ritmo sinusal con extrasístoles ventriculares, se aplica nitroglicerina sublingual, se coloca acceso venoso tomando hemograma completo, electrocardiograma de 12 derivaciones observandose supra desnivel del segmento ST. Se coloca sonda Foley para monitoreo urinario, se observa edema de miembros inferiores, se mantiene en observación al tratamiento iniciado. Constantemente repite que esta solo, recién divorciado, no quiere morir, tiene miedo y que le digan todo lo que se le va a hacer. Tiene alto riesgo de caída y pese a que se le informan los procedimientos a realizar, parece no escuchar.

5.1.1.3. DATOSCLINICOS DE IMPORTANCIA.-

Madre murió de diabetes Mellitus no precisa causa exacta
El paciente es fumador de 6-8 cigarrillos por día desde hace 20 años.
Chofer de un trailer, sin descansos programados sin actividad física, recién divorciado, con deficiente alimentación en calidad, la cual es a base de carbohidratos y grasas.
Hipertenso, sin control medicamentoso ya que no se responsabiliza del mismo.
Se observa en mal estado sus piezas dentarias, así como uñas de manos y pies.
Refiere no acudir regularmente al servicio médico ya que no tiene tiempo y sus malestares son crónicos, a excepción del malestar actual, el cual por ser tan intenso tuvo que hacer una excepción.

5.2. FASE DIAGNÓSTICA

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
**Dominio 12/ Confort
Dolor agudo R/C Agente lesivo físico M/P Cambios en la frecuencia cardiaca, cambios en la frecuencia respiratoria, diaforesis, mascara facial, postura para evitar el dolor, expresión verbal.
**Dominio 4/ actividad/reposo
Patrón respiratorio ineficaz R/C ansiedad, fatiga, dolor M/P disnea, ortopnea, taquipnea, respiración con los labios fruncidos.
Disminución del gasto cardiaco R/C alteración en la frecuencia cardiaca, alteración del ritmo cardiaco, alteración de la precarga y alteración de la poscarga M/P arritmias, cambios en el ECG, palpitaciones, edema, fatiga, piel fría y sudorosa, disnea, ortopnea.
**Dominio 2/ Nutrición
Exceso de volumen de líquidos R/C mecanismo regulador comprometido, exceso de la ingesta de sodio M/P edema, ansiedad, disnea, cambios en la presión arterial, cambios en el patrón respiratorio, agitación.
**Dominio 9/ Afrontamiento, tolerancia al estrés
Ansiedad R/C cambio en el estado de salud, cambioen el entorno, necesidades no satisfechas M/P Aumento de la sudoración, tensión facial, excitación cardiovascular, palpitaciones, aumento de la tensión arterial.
**Dominio 4/ Actividad, reposo
Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca R/C espasmo de la arteria coronaria, hipertensión arterial.
**Dominio 11/seguridad, protección
Riesgo de caída R/C Edad superior a los 60 años, medicación (IECA), ansiolíticos, diuréticos, tranquilizantes.
**Dominio 3/ Eliminación e intercambio
Riesgo de estreñimiento R/C Actividad física insuficiente, aporte insuficiente de fibra, cambio en los alimentos habituales.
**Deterioro del intercambio de gases R/C ventilación-perfusión M/P respiración anormal, confusión, diaforesis, disnea, agitación.
Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico R/C efectos secundarios relacionados al tratamiento.
Gestión ineficaz de la propia salud R/C percepción de barreras, conflicto de decisiones, conflicto familiar M/P fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo.
**Dominio4/ Deprivación del sueño
Deprivación del sueño R/C estimulación ambiental sostenida, persistencia de un entorno para el sueño incómodo o desconocido M/P agitación, ansiedad, fatiga, aumento a la sensibilidad del dolor.
Intolerancia a la actividad R/C reposo en cama, inmovilidad M/P presión arterial anormal en respuesta a la actividad, frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la actividad, cambios electrocardiograficos indicadores de arritmias malestar debido al esfuerzo.
Riesgo de shock R/C obstrucción coronaria por periodo prolongado.
Déficit de autocuidado: baño R/C dolor, ansiedad grave M/P incapacidad para acceder al cuarto de baño.Déficit de autocuidado: uso del inodoro R/C dolor M/P incapacidad para llegar hasta el inodoro o el orinal.
**Dominio 5/Percepción/Cognición.
Riesgo de confusión aguda R/C fluctuación en el ciclo sueño-vigilia, sexo masculino, edad superior a los 60 años, dolor, medicación.
Riesgo de deterioro de la comunicación verbal R/C condiciones emocionales, estrés, efectos secundarios a la medicación.
**Dominio 6/ Autopercepción.
Riesgo de soledad R/C privación de catexis (apego o adhesión consciente o inconsciente de sentimientos emocionales y significación de una idea.
Riesgo de baja autoestima situacional R/C fracasos, enfermedad física, rechazos.
Trastorno de la imagen corporal R/C enfermedad, tratamiento de la enfermedad M/P cambio real en el funcionamiento, sentimientos negativos sobre el cuerpo (sentimientos de desamparo, desesperanza, impotencia).
**Dominio 9 Afrontamiento/ tolerancia al estrés
Ansiedad ante la muerte R/C cambio en el estado de salud, crisis situacionales M/P informes de temor al dolor relacionado con la agonía, informes de pensamientos relacionados con la muerte y la agonía.
Duelo R/C anticipación de la pérdida de una persona significativa M/P alteración en el patrón de los sueños, dolor, conducta de panico.
Temor R/C dolor, pérdida de apoyo físico M/P Informes de sentirse asustado, informes de inquietud, disnea, fatiga, aumento del pulso, aumento de la frecuencia respiratoria.
**Dominio 10/ Principios vitales.-
Sufrimiento moral R/C pérdida de autonomía, decisiones en la etapa final de la vida M/P expresa angustia, ansiedad, temor.
Sufrimiento espiritual R/C ansiedad, cambios vitales, soledad, dolor M/P afrontamiento deficiente, expresasentirse abandonado, expresa sufrimiento, rechaza las interacciones con personas significativas.




V.III. PLANEACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN
PLACE´S

| INSTITUTO DE ESTUDIOS AVANZADOS DE ENFERMERÍA Sede de Practica: H.R. “Gral. Ignacio Zaragoza” ISSSTEPractica: Postécnico Intervención y Cuidado de Enfermería al Paciente en Estado Crítico. Unidad: CUIDADOS INTENSIVOS |
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE) A PACIENTE CON: Infarto agudo al miocardio |
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO NOC |
ETIQUETA(P): No: 000132 DOLOR AGUDO ETIQUETA NOC: | INDICADOR | ESCALA DE MEDICIÓN | PUNTUACIÓN DIANA |
Control del dolor (1605) | 160502 Reconoce el comienzo del dolor160501 Reconoce factores causales 160503 Utiliza medidas preventivas160511 Refiere dolor controlado121103 Desasosiego 121103 Manos húmedas 121119 Aumento de la presión sanguínea 121120 Aumento de la velocidad del pulso 121121 Aumento de la frecuencia respiratoria 121123 Sudoración 121124 vértigo 121125 fatiga 210301 Intensidad del síntoma 210303 Persistencia del síntoma 210307 Ansiedad asociada 210308 Movilidad física alterada 210313 Sueño alterado | 1 Nunca demostrado2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4.Frecuentemente demostrado 5.Siempre demostrado 1.Grave2 Sustancial 3 Moderado4 Leve5 Ninguno 1 Grave 2 Sustancial 3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno | 160502 D: 3 a:4160501 D: 2 a: 3160503 D: 1 a: 3160511 D 1 a: 3121103 De:2 a: 4 121103 De:3 a: 5 121119 De:3 a: 4 121120 De:4 a: 5 121121 De:4 a: 5 121123 De:2 a: 4 121124 De:4 a: 5 121125 De:3 a: 4210301 De:1 a: 4 210303 De:1 a: 3 210307 De:1 a: 3 210308 De:1 a: 3 210313 De:3 a: 4 |INTERVENCIONES NIC | INTERVENCIONES NIC |
I. Clase: E Campo: 1 No: 1400 Etiqueta: Manejo del dolorIntervención Independiente | I. Clase: E Campo: 1 No: 1400 Etiqueta: Manejo del dolorIntervención Independiente |
ACTIVIDADES- Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. - Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. - Comprobar el historial de alergias a medicamentos. - Elegir el analgésico o combinación adecuados cuando se prescriba mas de uno.- Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos a la primera dosis o si se observan signos inusuales. - Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.-Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiaceos en bolo para mantener los niveles en suero.-Informar a la persona que con la administración de narcóticos puede producirse somnolencia durante los primeros 2 a 3 días que luego remite. | ACTIVIDADES- Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente sobre los analgésicos, especialmente los opiaceos (adicción y riesgos de sobredosis).- Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de la dosis inicial y se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, nauseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).-Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso - Evaluar y registrar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiaceos-Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor. |
INTERVENCIONES NIC | INTERVENCIONES NIC |
I. Clase: T Campo:3 No: 5820 Etiqueta: Disminución de la ansiedadIntervención Independiente | I. Clase: E Campo: 3 No: 1460 Etiqueta: Relajación muscular progresiva Intervención Independiente |
ACTIVIDADES- Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad-Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. -Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. - Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. - Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista.-Escuchar con atención-Crear un ambiente que facilite la confianza.-Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.-Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.-Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.-Controlar los estímulos, si procede, de las necesidades del paciente. -Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad. | ACTIVIDADES-Elegir un ambiente tranquilo y cómodo -Disminuir la iluminación.-Poner al paciente en posición cómoda. -Observar si hay fragilidad capilar, tendencia a la hemorragia, dificultades cardiacas severas con hipertensión y otros estados en los que la tensión muscular podría producir mayor lesión psicológica y modificar la técnica si procede.-Ordenar al paciente que respire profundamente y expulse lentamente el aire y con ellola tensión.-Observar si hay indicios de dolor de acuerdo a la expresión facial del paciente. -Desarrollar una conversación de relajación personal que ayude al paciente a centrarse y sentirse cómodo.-Dar tiempo para que el paciente exprese sus sentimientos acerca de la intervención. |
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA Y ELECTRÓNICA: 1.- Heather T. diagnósticos enfermeros. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2009-2011. 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 2ª Ed. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2007. 3.- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 5a Ed. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2007 |

| INSTITUTO DE ESTUDIOS AVANZADOS DE ENFERMERÍA Sede de Practica: H.R. “Gral. Ignacio Zaragoza” ISSSTEPractica: Postécnico Intervención y Cuidado de Enfermería al Paciente en Estado Crítico. Unidad: CUIDADOS INTENSIVOS |
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE) A PACIENTE CON: Infarto agudo al miocardio |
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO NOC |
ETIQUETA(P):No:00029__________Disminución del gasto cardiaco ETIQUETA NOC: | INDICADOR | ESCALA DE MEDICIÓN | PUNTUACIÓN DIANA |
No:_0400 Efectividad de la bomba cardiaca_________ No:_0405 Perfusión tisular cardiaca | 040010 Arritmia 040012 Angina 040013 Edema periférico 040015 diaforesis profusa 040023 disnea en reposo 040031 palidez 040515 frec. Cardiaca apical 040517Presión sanguínea S. 040518Presión sanguínea D. 040509Hallazgos del ECG. 040511Enzimas cardiacas | 1 Grave 2 Sustancial 3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno 1 Desv.grave del rango. nl. 2 Desv. Sustancial del r. nl. 3 Desv. Moderada del r. nl. 4 Desv. Leve del rangonl. 5 Sin des via.r. | 040010 De:4 a: 5 040012 De:1 a: 4 040013 De:4 a: 5 040015 De:2 a: 4 040023 De:2 a: 4 040031 De:2 a: 4 040515 De:5 a: 5 040517 De:4 a: 5 040518 De:4 a: 5 040509 De:2 a: 3 040511 De:2 a: 3 |
Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase:4 Respuesta cardiovascular/pulmonar | |
Factores Relacionados (causas) (E): Función cardiaca y pulmonar comprometida, ansiedad extrema
Características Definitorias (S): Extrasístoles ventriculares, cambios en el ECG, palpitaciones, hipertensión arterial, edema, fatiga, piel fría y sudorosa, disnea en reposo, ortopnea, ansiedad, agitación.

INTERVENCIONES NIC | INTERVENCIONES NIC |
I. No: 4044__________ Etiqueta: Cuidados cardiacos: agudos Clase:2 Campo:N | I. No:__4044________ Etiqueta: Cuidados cardiacos: agudos Clase: 2 Campo: N |
ACTIVIDADES -Evaluar el dolor toracico (intensidad, localización, irradiación, duración y factores precipitadores y de alivio). -Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca.-Auscultar los sonidos cardiacos. -Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes y adventicios. -Controlar el estado neurológico. -Seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua. -Colocación de acceso venoso de grueso calibre. -Extraer muestras sanguíneas para hemograma completo (con enzimas | ACTIVIDADES -Vigilar la función renal -Controlar los electrolitos -Realizar radiografía de tórax en cuanto el estado del paciente lo permita. -Vigilar las tendencias de la presión sanguínea y los parametros hemodinamicos. -Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia -Monitorizar los factoresdeterminantes del aporte de oxígeno (niveles de PaO2 y hemoglobina y gasto cardiaco). -Mantener un ambiente inductor al descanso y sueño. -Enseñar al paciente que evite actividades que produzcan la maniobras de valsalva. -Evitar la formación de trombos periféricos: posición y anticoagulantes. |

INTERVENCIONES NIC | INTERVENCIONES NIC |
I. No:__4260________ Etiqueta: Prevención del Shock Clase 2 Campo: N | I. No:__4260________ Etiqueta: Prevención del Shock Clase: 2 Campo: N |
ACTIVIDADES -Comprobar las respuestas tempranas de compensación del shock.-Comprobar los signos precoces de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. -Observar si se producen signos precoces de shock alérgico. -Controlar los signos tempranos de compromiso cardiaco. -Comprobar el estado circulatorio: presión sanguínea, color y temperatura de la piel, sonidos cardiacos, frecuencia y ritmo cardiaco, presencia y calidad de los pulsos periféricos y repleción capilar. | ACTIVIDADES -Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada. -Controlar la pulsioximetría. -Vigilar la temperatura y el estado respiratorio. -Controlar el ECG. -Comprobar los valores de laboratorio. -Instaurar y mantener la permeabilidad de la vía venosa.-Administrar medicamentos y tratamientos indicados. |
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA Y ELECTRÓNICA: 1.- Heather T. diagnósticos enfermeros. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2009-2011. 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 2ª Ed. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2007. 3.- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 5a Ed. Barcelona, España: Ed. Elsever:2007 |

| INSTITUTO DE ESTUDIOS AVANZADOS DE ENFERMERÍA Sede de Practica: H.R. “Gral. Ignacio Zaragoza” ISSSTEPractica: Postécnico Intervención y Cuidado de Enfermería al Paciente en Estado Crítico. Unidad: CUIDADOS INTENSIVOS |
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE) A PACIENTE CON: Infarto agudo al miocardio |
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO NOC |
ETIQUETA(P):No:0032_____Patrón Respiratorio Ineficaz ETIQUETA NOC: | INDICADOR | ESCALA DE MEDICIÓN | PUNTUACIÓN DIANA |
No:_0415 Estado respiratorio No. 2102Nivel del dolor | 041501Frecuencia respiratoria 041502 Ritmo respiratorio 041503 Profundidad de la inspiración 041508 Saturación de oxigeno 041514 Disnea de reposo 041516 Inquietud 041518 diaforesis 210201 Dolor referido 210204 Duración de los episodios de dolor 210206 expresiones faciales de dolor 210208 Inquietud 210226 Diaforesis 210218 Ritmo 210227 Nauseas | 1 Grave 2 Sustancial 3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno 1 Grave 2 Sustancial 3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno | 041501 De:4 a: 5 041502 De:4 a: 5 041503 De:3 a: 4 041508 De:4 a: 5 041514 De:1 a: 3 041516 De:2 a: 4 041518 De:1 a: 3 210201 De:1 a: 3 210204 De:1 a: 4 210206 De:1 a: 3 210208 De:1 a: 3 210226 De:1 a: 4 210227 De:2 a: 4 |
Dominio:4 Actividad/reposo Clase: Respuesta cardiovascular
Factores Relacionados (causas) (E): Ansiedad, posición corporal, fatiga, hiperventilación, dolor.
Características Definitorias (S): Alteraciones en la profundidad respiratoria, disminución de la presión inspiratoria, disnea, ortopnea, taquipnea, diaforesis.

INTERVENCIONES NIC | INTERVENCIONES NIC |I. No:__3320________ Etiqueta: Oxigenoterapia Clase: 2 Campo: K | I. No:__3350______Etiqueta: Monitorización respiratoria Clase: 2 Campo: K |
ACTIVIDADES -Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. -Administrar oxígeno suplementario según órdenes médicas.-Vigilar el flujo de litro de oxígeno. -Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo en el lugar instalado para optimizar el resultado. -Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno. -Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxígeno. -Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente. | ACTIVIDADES -Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. -Controlar el esquema de respiración: taquipnea, hiperventilación. -Auscultar sonidos respiratorios, anotando las areas de disminución, ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios. -Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire. -Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren o empeoren. -Observar si hay fatiga muscular diafragmatica. |

INTERVENCIONES NIC | INTERVENCIONES NIC |
I. No:_____4210_____ Etiqueta: Monitorización hemodinamica Invasiva Clase: 2 Campo: N | I. No:4210 Etiqueta: Monitorización hemodinamicamente invasiva Clase: 2 Campo: N |
ACTIVIDADES Ayudar en la inserción de líneas invasivas Monitorizar la frecuencia y ritmo cardiacos Monitorizar la presión sanguínea Monitorizar las formas de onda hemodinamicas para ver si hay cambios de la función cardiovascular Comparar los parametros hemodinamicos con otrossignos y síntomas clínicos Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea Monitorizar los resultados de laboratorio para detectar una posible infección inducida por el catéter | ACTIVIDADES Administrar líquidos y/o expansores de volumen para mantener los parametros hemodinamicos dentro del margen especificado Administrar agentes farmacológicos para mantener los parametros hemodinamicos dentro del margen especificado Instruir al paciente sobre el uso terapéutico de los catéteres de monitorización hemodinamica Instruir al paciente sobre la restricción de actividades mientras los catéteres permanecen en su sitio. |
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA Y ELECTRÓNICA: 1.- Heather T. diagnósticos enfermeros. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2009-2011. 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 2ª Ed. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2007. 3.- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 5a Ed. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2007 |
| INSTITUTO DE ESTUDIOS AVANZADOS DE ENFERMERÍA Sede de Practica: H.R. “Gral. Ignacio Zaragoza” ISSSTEPractica: Postécnico Intervención y Cuidado de Enfermería al Paciente en Estado Crítico. Unidad: CUIDADOS INTENSIVOS |
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE) A PACIENTE CON: Infarto agudo al miocardio |
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO NOC |
ETIQUETA(P): No:_00026_________Exceso de volumen de líquidos ETIQUETA NOC: | INDICADOR | ESCALA DE MEDICIÓN | PUNTUACIÓN DIANA |
No:_0601_________ Equilibrio hídrico No. 1837Conocimiento: Control de la hipertensión | 060101Presión arterial060116Hidratación cutanea 060118electrólitos séricos060112 Edema periférico 060115 Sed060124 vértigo 183701rango nl. De la presión art. Sistólica 183702rango nl. De la Presión art. Diastólica 183703presión arterial diana 183704métodos para medir la presión arterial diana 18305complicaciones potenciales de la hipertensión | 1Gravemente comprometido 2Sustanc. Comprometi. 3 Moderadamente comprometido 4 Levemente comprometido 5No comprometido 1ningún conocimiento 2conocimiento escaso 3conocimiento moderado 4conocimiento sustancial 5conocimiento extenso | 060101 De:4 a: 5 060116 De:4 a: 5 060118 De:4 a: 5060112 De:4 a: 5 060115 De:4 a: 5 060124 De:3 a: 4 183701 De:2 a: 4 183702 De:2 a: 4 183703 De:2 a: 3 183704 De:2 a: 3 183705 De:1 a: 3 |
Dominio: 2 Nutrición Clase: 5 Hidratación
Factores Relacionados (causas) (E): Compromiso de los mecanismos reguladores, exceso de aporte de líquidos
Características Definitorias (S): Ansiedad, cambios en la presión arterial, cambios en el patrón respiratorio, disnea, edema, ortopnea, agitación.

INTERVENCIONES NIC | INTERVENCIONES NIC |
I. No:___4130_______ Etiqueta: Monitorización de líquidos Clase: 2 Campo: N | I. No:__2395 Etiqueta: Control de la medicación Clase: 2 Campo: H |
ACTIVIDADES Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos Identificar posibles factores de desequilibrio de líquidos (terapia diurética, patologías cardiacas, diaforesis) Vigilar ingresos y egresos Comprobar los niveles de electrólitos en suero Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración Vigilar parametros hemodinamicos invasivos Observar las mucosas,la turgencia de la piel y la sed Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis. | ACTIVIDADES Determinar cuando se tomó la medicación por última vez Controlar las medicaciones en todos los puntos de transición, como ingreso, traslado y alta Enseñar al paciente a mantener una lista de medicación actualizada y conciliarla con el médico en cada visita o ingreso hospitalario Enseñar al paciente a obtener todas las medicaciones satisfaciendo dudas en su ministración y dosis. |

INTERVENCIONES NIC | INTERVENCIONES NIC |
I. No:__5616 ___ Etiqueta: Enseñanza: medicamentos prescritos Clase: 3 Campo: S | I. No:____4170 Etiqueta: Manejo de la hipervolemia Clase: 2 Campo: N |
ACTIVIDADES Enseñar al paciente a reconocer las características distintas de los medicamentos Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada medicamento Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de sobredosis Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender los medicamentos | ACTIVIDADES Monitorizar el estado hemodinamico Observar el patrón respiratorio Comprobar la función renal Vigilar líquidos IV prescritos para determinar si son los adecuados Vigilar la ingesta y eliminación Observar cambios del edema periférico diuréticos prescritos, si resulta oportuno Observar el efecto terapéutico del diurético si se aplicó |
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA Y ELECTRÓNICA: 1.- Heather T. diagnósticos enfermeros. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2009-2011. 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 2ªEd. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2007. 3.- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 5a Ed. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2007 |

| INSTITUTO DE ESTUDIOS AVANZADOS DE ENFERMERÍA Sede de Practica: H.R. “Gral. Ignacio Zaragoza” ISSSTEPractica: Postécnico Intervención y Cuidado de Enfermería al Paciente en Estado Crítico. Unidad: CUIDADOS INTENSIVOS |
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE) A PACIENTE CON: Infarto agudo al miocardio |
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO NOC |
ETIQUETA(P): No:_00146_________ANSIEDAD ETIQUETA NOC: | INDICADOR | ESCALA DE MEDICIÓN | PUNTUACIÓN DIANA |
No:__1211__ Nivel de ansiedad No. 1608Control de síntomas | 121103 manos húmedas 121105Inquietud 121107 tensión Facial 121117 tensión verbalizada 121120aumento de la velocidad respiratoria 121124 sudoración 121125 fatiga 121129 trastorno del sueño 160801reconoce el comienzo del síntoma 160802reconoce la persistencia del síntoma 160803reconoce la intensidad del síntoma | 1grave 2sustancial 3moderado 4leve 5ninguno 1nunca demostrado 2raram.dem. 3ª veces demostrado 4frecuent. Demostrado 5siempre demostrado | 121103 De:2ª4 121105De:1ª3 121107De:2ª4 121117De2a3 121120De3a4 121124De2a4 121125De3a4 121129De3a4 160801de2a4 160802de4a5 160803de2a4 |
Dominio: 9 afrontamiento/tolerancia al estrés Clase:2 respuestas de afrontamiento
Factores Relacionados (causas) (E): cambio en el estado de salud, crisis situacionales (recién divorciado), estrés
Características Definitorias (S): Insomnio, dolor, agitación, tensión facial, sudoración, palpitaciones,aumento de la tensión arterial, nauseas.

INTERVENCIONES NIC | INTERVENCIONES NIC |
I. No:___5820_______ Etiqueta: Disminución de la ansiedad Clase: 3 Campo: T | I. No.6040_ Etiqueta: Terapia de relajación simple. |
ACTIVIDADES - Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad-Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. -Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. - Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. - Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista.-Escuchar con atención-Crear un ambiente que facilite la confianza. | ACTIVIDADES Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios Considerar la voluntad y capacidad de la persona para participar, preferencias Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves Invitar al paciente que se relaje y deje que las sensaciones sucedan espontaneamenteUtilizar un tono de voz suave, diciendo las palabras lenta y rítmicamente Dejarle un tiempo sin molestarle, ya que el paciente puede quedarse dormido Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas, según cada caso. |

INTERVENCIONES NIC | INTERVENCIONES NIC |
I. No:_____5270_____ Etiqueta: Apoyo emocional Clase:3 Campo: R | I. No:___5270_______ Etiqueta: Apoyo emocional II. Clase:3 Campo:R |
ACTIVIDADES Comentar la experiencia emocional con el paciente Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones Realizar afirmaciones enfaticas o de apoyoAbrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados Ayudar al ´paciente a reconocer sentimientos de ansiedad, ira o tristeza | ACTIVIDADES Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de mas ansiedad |
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA Y ELECTRÓNICA: 1.- Heather T. diagnósticos enfermeros. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2009-2011. 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 2ª Ed. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2007. 3.- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 5a Ed. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2007 |

| INSTITUTO DE ESTUDIOS AVANZADOS DE ENFERMERÍA Sede de Practica: H.R. “Gral. Ignacio Zaragoza” ISSSTEPractica: Postécnico Intervención y Cuidado de Enfermería al Paciente en Estado Crítico. Unidad: CUIDADOS INTENSIVOS |
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE) A PACIENTE CON: Infarto agudo al miocardio |
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO NOC |
ETIQUETA(P): No:___00155_______Riesgo de caída ETIQUETA NOC: | INDICADOR | ESCALA DE MEDICIÓN | PUNTUACIÓN DIANA |
No:______1909 Conducta de prevención de caídas ____ No. 1902 Control del riesgo de caídas | 190913Adaptacion de la altura adecuada de la cama 190916Inquietud controlada 190917Uso de precauciones a la hora de tomar medicamentos 190201reconoce factores deriesgo 190208Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo 190215Utiliza los recursos sociales para reducir el riesgo 190216reconoce cambios en el estado de salud | 1nunca demostrad 2raramente Demostrad 3ª veces demostrad 4frecuent Demostrad 5siempre demostrad 1nunca demostr. 2raramente demostr. 3 a veces demostr.4frecuentemente demostr 5siempre demostr- | 190913 de4a5190916 de2a3 190917 de4a5 190201 De2a3 190208 De2a3 190215 De2a3 190216 De1a3 |
Dominio:11 Seguridad/protección Clase: Lesión física | |
Factores Relacionados (causas) (E):Espasmo de la arteria coronaria, hipertensión, tabaquismo, sedentarismo
Características Definitorias (S):

INTERVENCIONES NIC | INTERVENCIONES NIC |
I. No:__0740____ Etiqueta: Cuidados del paciente encamado Clase: 1 Campo: C | I. No:__1800___ Etiqueta: Ayuda al autocuidado Case: 1 Campo: C |
ACTIVIDADES Explicar las razones del reposo en cama Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado Colocar al paciente con una posición corporal adecuada Evitar utilizar ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas Colocar en la cama una base de apoyo para los pies Subir las barandillas Colocar el timbre al alcance de la mano Cambiar de posición al paciente según se indique por el estado de la piel Ayudar con las medidas de higiene Ayudar con las necesidades fisiológicas Observar si se produce estreñimiento. | ACTIVIDADES Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidadosProporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia calida, relajante, privada y personalizadaProporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia Establecer una rutina de actividades de autocuidados. |

INTERVENCIONES NIC | INTERVENCIONES NIC |
I. No:__6580____ Etiqueta: Sujeción física Clase: 1 Campo: C | I. No:___6580____ Etiqueta: Sujeción física Clase: 1 Campo: C |
ACTIVIDADES Obtener orden médica, para disponer una intervención de sujeción física Proporcionar al paciente un ambiente privado, aunque adecuadamente supervisado, en situaciones en las que el sentido de dignidad del paciente pueda verse disminuido por el uso de sujeción física Asignar al personal suficiente para ayudar en la aplicación segura de los dispositivos de sujeción mecanica o manual Designar un miembro del personal de cuidados para que dirija al personal y se comunique con el paciente durante la aplicación de la sujeción física. | ACTIVIDADES Utilizar una sujeción adecuada Explicar al paciente y familiares las conductas necesarias para el cese de la intervención Vigilar la respuesta del paciente al procedimiento Evitar atar las sujeciones a los barandales de la cama Fijar las sujeciones fuera del alcance del paciente Administrar medicamentos PRN para la agitación o ansiedad Comprobar el estado de la piel en el sitio de sujeción Ayudar en las necesidades de nutrición, eliminación, hidratación e higiene personal Retirar gradualmente las sujeciones en la medida que la orientación del paciente lo permita. |
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA Y ELECTRÓNICA: 1.- Heather T. diagnósticos enfermeros. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2009-2011. 2.- Moorhead S, Johnson M, MaasM, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 2ª Ed. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2007. 3.- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 5a Ed. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2007 |

| INSTITUTO DE ESTUDIOS AVANZADOS DE ENFERMERÍA Sede de Practica: H.R. “Gral. Ignacio Zaragoza” ISSSTEPractica: Postécnico Intervención y Cuidado de Enfermería al Paciente en Estado Crítico. Unidad: CUIDADOS INTENSIVOS |
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE) A PACIENTE CON: Infarto agudo al miocardio |
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO NOC |
ETIQUETA (P): No:_00015 Riesgo de estreñimiento._________ ETIQUETA NOC: | INDICADOR | ESCALA DE MEDICIÓN | PUNTUACIÓN DIANA |
No:_____0501_Eliminación intestinal | 050102Control de movimientos. Intestinales 050103Color de las heces 050104Cantidad de heces en relación con la dieta 050105Heces blandas y formadas 050112Facilidadde eliminación de las heces 050121Eliminación fecal sin ayuda 050129Ruidos abdominales | 1Gravemente comprometido 2Sustancialm. Comprometi. 3Moderadamente comprom. 4Levemente comprometido 5No comprometido | 050102 De2 a 3 050103 De4 a 5 050104 De3 a 4 050105 De 3 a 4 |
Dominio: 3 Eliminación/intercambio Clase: 2 Función gastrointestinal
Factores Relacionados (causas) (E):cambios ambientales recientes, actividad física insuficiente, diuréticos, sedantes, reposo en cama por enfermedad aguda.
Características Definitorias (S):

INTERVENCIONES NIC | INTERVENCIONES NIC |
I. No:____0450______ Etiqueta: Manejo del estreñimiento Clase: 1Campo: B | I. No:___0450_______ Etiqueta: Manejo del estreñimiento II. Clase: 1 Campo: B |
ACTIVIDADES Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color si procede Vigilar la existencia del peristaltismo Consultar con el médico acerca de aumento/disminución de la frecuencia del peristaltismo Observar si hay signos y síntomas de rotura intestinal Explicar la etiología del problema y las razones para el tratamiento a establecer. | ACTIVIDADES Identificar los factores(medicamentos, reposo en cama, dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos a menos que esté contraindicado Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios Administrar el enema o laxante cuando proceda Enseñar al paciente o familia los procesos digestivos normales Enseñar al paciente o familia el tiempo de resolución del estreñimiento. |

INTERVENCIONES NIC | INTERVENCIONES NIC |
I. No:__0440________ Etiqueta: Entrenamiento intestinal Clase: 1 Campo: B | I. No:_____0440 Etiqueta: Entrenamiento intestinal Clase: 1 Campo: B |
ACTIVIDADES Planificar un programa intestinal con el paciente y personas relacionadas Consultar al médico y al paciente respecto del uso de supositorios Enseñar al paciente/familia los principios de la educación intestinal Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra Proporcionar alimentos que el paciente identifique como ayudaAsegurar una ingesta adecuada de líquidosAsegurarse de que se realizanejercicios adecuados Dedicar para la defecación un tiempo coherente y sin interrupciones. | ACTIVIDADES Disponer intimidad Administrar supositorios si esta indicado Enseñar al paciente la dilatación rectal digital, si procede Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares Modificar el programa intestinal, si es necesario. |
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA Y ELECTRÓNICA: 1.- Heather T. diagnósticos enfermeros. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2009-2011. 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 2ª Ed. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2007. 3.- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 5a Ed. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2007 |

VI. CONCLUCIONES.-
Este PAE fue realizado con un paciente de la Unidad Cuidados Intensivos pudiendo constatar que es un instrumento de trabajo para la atención rapida y eficaz de los síntomas agudos pero también visualizando factores de riesgo que pudieran complicar la patología existente, permitiendo evaluar las actividades realizadas y replantearlas si es que los resultados no fueran los esperados, lo cual nos permite visualizar que es dinamico y activo como lo necesitemos. .-

VII. BIBLIOGRAFIA

1.- Heather T. diagnósticos enfermeros. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2009-2011.
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 2ª Ed. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2007.
3.- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 5a Ed. Barcelona, España: Ed. Elsever: 2007.http://www.entornomedico.org/enfermedadesdelaalaz/index.php?option=com_content&view=article&id=365&Itemid=378
1. Estadísticas a propósito del Día Mundial del Corazón, datos de 2009
www.inegi.org.mx/inegi/contenidos/espanol/prensa//corazon09.doc

VIII. ANEXOS

GASOMETRIA ARTERIAL.-
La medición de los gases contenidos en la sangre arterial es la prueba funcional pulmonar mas importante realizada a pacientes que estan en estado crítico.
Existen numerosos factores que afectan a los gases obtenidos en sangre y que es preciso conocer para valorar los cambios sufridos después de cualquier intervención.
La figura de la izquierda es un modelo esquematico. En la parte izquierda se presenta el pulmón con la separación del aire y sangre por la membrana alveolo capilar.
A su derecha se encuentra el corazón con sus lados derecho e izquierdo. Mas a la derecha se encuentra la circulación periférica que suministra O2 y otros nutrientes y retira CO2 y otros productos de desecho del metabolismo.
El transporte en ambos sentidos de O2 y CO2 entre los pulmones y la periferia es gobernado por la circulación iniciada por la contracción rítmica del corazón.
El pulmón tiene dos entradas:
* El aire inspirado.
* La sangre venosa mezclada.
y dos salidas:
* La sangre arterial.
* El aire espirado.
El nivel arterial de O2, CO2, PaO2 y PaCO2 se determina por el modo con que el pulmón trata el aire inspirado y la sangre venosa mezclada. Esto es determinado por los factores intrapulmonares, mientras que factores extrapulmonares pueden modificar la PaO2 y PaCO2 de forma considerable y clínicamente importante, debido a su efecto sobre la composición de la sangre venosa mezclada.
Los factoresintrapulmonares son:
* La FiO2.
* La ventilación alveolar.
* La limitación de la difusión.
* Shunt.
* Desigualdad de la ventilación-perfusión.
Los dos primeros pueden ser manipulados clínicamente, y en los enfermos críticos tienen mayor importancia los dos últimos: el shunt y la desigualdad de la ventilación-perfusión (V/Q). El shunt son unidades pulmonares perfundidas, pero no ventiladas, es el mayor trastorno de la V/Q, pero se diferencian en la gran diferencia de comportamiento en los cambios. Así la FiO2 no produce casi ningún cambio en la PaO2 en casos de shunt, pero sí que aparecen en la desigualdad V/Q.
Los factores extrapulmonares son los siguientes:
* Gasto cardíaco.
* Absorción de O2.
* Concentración de hemoglobina.
* Equilibrio acido-base.
* Temperatura del cuerpo.
* Localización de la curva de disociación del oxígeno-hemoglobina, generalmente definida por P50 (presión a la saturación del 50%).
De todos ellos los mas importantes son el gasto cardíaco (GC) y la absorción de oxígeno.
Se pueden seguir los siguientes resúmenes:
Primero se determina si ha habido cambios en los factores extrapulmonares cuando se esta evaluando datos diferentes en muestras de sangre arterial. Los mas importantes son el gasto cardíaco (GC) y la absorción de oxígeno.
El gasto cardíaco: los indicios de cambios en el GC son la tensión arterial, frecuencia cardíaca, presión venosa central, temperatura de la piel y sobre todo, la producción de orina. Esta última se puede considerar como un índice de la perfusión de los órganos periféricos y del aporte de oxígeno.
Si desciende el GC cae la diuresis, salvo si se han administrado diuréticos.Es por esto que a la producción de orina se la denomine 'el gasto cardíaco del pobre'.
Absorción de O2: Si aumenta la tª del paciente o lucha con el respirador, puede verse incrementada la absorción de O2.
VALORES NORMALES DE LA G.A.
PARAMETRO | VALOR DE REFERENCIA |
pH | 7.35-7.45 |
PaO2 | 80-100 mmHg |
PaCO2 | 35-45 mmHg |
SatO2 | 95-100% |
HCO3- | 22-26 mEq/litro |

EQUILIBRIO ACIDO-BASE.
La principal función del sistema cardiorrespiratorio, como hemos visto, es suministrar a cada célula del organismo un flujo de sangre en cantidad y calidad apropiadas para que se puedan vivir en condiciones ideales. Esto se logra proporcionando materiales esenciales y retirando los productos nocivos, uno de los principales es el CO2, que es transportado por la sangre venosa y eliminado su exceso a través de los pulmones. El CO2 al unirse con el agua forma el acido carbónico, según la fórmula:
CO2 + H2O = H2CO3, ACIDO CARBONICO.
Los dos órganos capaces de eliminar acidos que en exceso son nocivos para el organismo, son el pulmón, que elimina acidos volatiles como el CO2 del acido carbónico, y el riñón que se encarga de eliminar acidos no volatiles. Cuantitativamente el pulmón es el que mayor importancia tiene, puesto que puede llegar a eliminar hasta 13.000 mEq/día, mientras que el riñón sólo alcanza a eliminar de 40 a 80 mEq/día.
El pH se puede definir como el resultado de la relación existente en un líquido entre las concentraciones de acidos y de bases o alcalis que se encuentran en el mismo. En un intento de simplificar este concepto podemos representar un quebrado en el que el numerador se represente las bases o alcalis cuyo principal exponente es el bicarbonato(HCO3), y en el denominador se representen los acidos como CO2. El resultado de esta división se denomina pH, siendo su valor normal en sangre de 7.35-7.45.
HCO3 / CO2 = pH = 7.35-7.45.
Luego, el organismo tendera a conservar este equilibrio, eliminando la cantidad necesaria de acidos o bases para que el resultado de esta relación sea normal y constante. Si resumimos mas esto podemos cambiar los numeradores y denominadores de la anterior ecuación por los principales órganos encargados de su eliminación, en cuyo caso nos queda:
RIÑON / PULMON = pH = 7.35-7.45.
Si el pH aumenta por encima de 7.45 se dice que es un pH alcalino y el enfermo presenta una alcalosis. Si por el contrario disminuye por debajo de 7.35 se dice que es un pH acido y el paciente presenta una acidosis.
Si la alteración es debida al numerador se la denomina acidosis o alcalosis metabólica, cuando estos cambios sean causa del denominador la llamaremos respiratoria.

ACIDOSIS METABOLICA.
Cuando el numerador disminuye, por un descenso del nivel de HCO3, el resultado de la división, es decir el pH disminuira también, y nos encontramos en una situación de acidosis (pH < 7.35).
HCO3 / CO2 = pH < 7.35
El organismo tiende a volver el pH a un valor normal para lo que intenta disminuir el denominador, aumentando el nivel de ventilación (hiperventilando) y así descender el CO2, llevando la ecuación de nuevo a un equilibrio, situación llamada acidosis metabólica compensada.
Las alteraciones en la analítica son:
* pH < 7.35.
* HCO3 < 22 mEq/l.
* PaCO2 < 35 mmHg (si hay compensación).
Son posibles causas:
* Pérdida de bicarbonato por diarrea.
* Producción excesiva de acidosorganicos por enfermedades hepaticas, alteraciones endocrinas, shock o intoxicación por farmacos.
* Excreción inadecuada de acidos por enfermedad renal.
Los signos mas frecuentes son respiración rapida y profunda, aliento con olor a frutas, cansancio, cefalea, abotargamiento, nauseas, vómitos y coma en su mas grave expresión.

ALCALOSIS METABOLICA.
Si es el numerador el que aumenta se producira un aumento del pH, o sea una alcalosis, y al ser producida por un aumento de las bases o HCO3 se llamara metabólica.
HCO3 / CO2 = pH > 7.45
El organismo para compensar producira una hipoventilación para aumentar el nivel de CO2, llevando el pH a un valor normal.
Las alteraciones analíticas son:
* pH > 7.45.
* HCO3 > 26 mEq/l.
* PaCO2 > 45 mmHg (si hay compensación).
Puede producirse por:
* Pérdida de acidos por vómitos prolongados o por aspiración gastrica.
* Pérdida de potasio por aumento de la excreción renal (como es al administrar diuréticos).
* Ingestión excesiva de bases.
El paciente puede presentar los siguientes síntomas: respiración lenta y superficial, hipertonía muscular, inquietud, fasciculaciones, confusión, irritabilidad, e incluso en casos graves, coma.

ACIDOSIS RESPIRATORIA.
Cuando el denominador aumenta se producira un descenso en el resultado de la división, disminuyendo el pH. Como se debe esta variación a una modificación del CO2 se denomina acidosis respiratoria.
HCO3 / CO2 = pH < 7.35
Para restaurar el equilibrio el organismo trata de aumentar las bases, eliminando el riñón una orina acida, situación denominada acidosis respiratoria compensada.
En la analítica encontramos:
* pH < 7.35.* HCO3 > 26 mEq/l (si hay compensación).
* PaCO2 > 45 mmHg.
Lo puede producir:
* Depresión del SNC por farmacos, lesión o enfermedad.
* Asfixia.
* Hipoventilación por enfermedad pulmonar, cardíaca, musculo esquelética o neuromuscular.
Podemos encontrar en el paciente diaforesis, cefaleas, taquicardia, confusión, intranquilidad y nerviosismo.

ALCALOSIS RESPIRATORIA.
Si ahora es el denominador el que sufre una disminución cayendo el CO2 por una hiperventilación se eleva el pH produciéndose una alcalosis, que al estar producida por el CO2 se denomina respiratoria.
HCO3 / CO2 = pH > 7.45
Para equilibrar de nuevo la ecuación el organismo disminuye el número de bases eliminando el riñón una orina alcalina, encontrandonos entonces con una alcalosis respiratoria compensada.
En la analítica aparece:
* pH > 7.45.
* HCO3 < 22 mEq/l (si hay compensación).
* PaCO2 < 35 mmHg.
Puede estar producido por:
* Hiperventilación por dolor, ansiedad o mala regulación del ventilador.
* Estimulación respiratoria por farmacos, enfermedad, hipoxia, fiebre o ambiente caluroso.
* Bacteriemia por Gran negativos.
El paciente presentara respiraciones rapidas y profundas, parestesias, ansiedad y fasciculaciones.
Una breve nota: las compensaciones protagonizadas por el riñón, o sea las situaciones primarias respiratorias, son lentas siendo visibles sus resultados a las 48 h., en cambio las compensaciones respiratorias subsiguientes a alteraciones metabólicas primarias se efectúan en cuestión de minutos, dado el gran volumen de CO2 que maneja el pulmón en un corto plazo.
Cricotomía percutanea
CRICOTOMIA.-
Se trata deuna técnica de emergencia para la apertura de la vía aérea mediante la inserción de un angiocatéter o tubo de traqueotomía a través de la membrana cricotiroidea permitiendo un acceso directo a la traquea. Así mismo también se puede utilizar un set comercial o estuche de cricotomía (Kictrach ®)
Alternativa a la traqueotomía quirúrgica, la cricotomía percutanea es una técnica rapida de realizar pues requiere menores conocimientos técnicos un mínimo de equipamiento ademas de útil pues permite el suministro de oxígeno durante periodos cortos de tiempo en tanto que se pueda conseguir una vía aérea definitiva.
Se trata de una medida temporal pues permite la oxigenación adecuada por un período de 30 – 45 minutos; pero se puede considerar de elección cuando existe una obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño y en los procesos en los que sucede un edema de glotis como en la anafilaxia o en las lesiones por inhalación de humo y/o quemados.
RUIDOS PULMONARES; SONIDOS DE LA RESPIRACIÓN son los sonidos producidos por las estructuras de los pulmones durante la respiración y se escuchan mejor con un estetoscopio, lo cual se denomina auscultación. Los ruidos pulmonares normales ocurren en toda el area toracica, extendiéndose hasta por encima de la clavícula y la parte inferior de la parrilla costal. Con el uso del estetoscopio, el médico puede oír ruidos respiratorios normales, disminución o ausencia de ruidos respiratorios y ruidos respiratorios anormales.
La disminución o ausencia de ruidos respiratorios puede significar:
* Aire o líquido alrededor de los pulmones (neumonía, insuficiencia cardíaca, derrame pleural)
* Incremento del grosor de la pared toracica.
* Demasiadainsuflación de una parte de los pulmones (un enfisema puede causar esto)
* Disminución del flujo de aire a una parte de los pulmones
Hay varios tipos de ruidos respiratorios anormales. Los cuatro mas comunes son:
* Estertores
* Roncus
* Estridor
* Sibilancias
Los estertores son ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos en el pulmón. Se cree que ocurren cuando el aire abre los espacios aéreos cerrados. Los estertores se pueden describir mas ampliamente como húmedos, secos, finos o roncos.
Los roncus son ruidos que parecen ronquidos y ocurren cuando el aire queda obstruido o se vuelve aspero a través de las grandes vías respiratorias.
Las sibilancias son ruidos chillones producidos por vías aéreas estrechas y a menudo se pueden presentar cuando una persona exhala. Las sibilancias y otros ruidos anormales algunas veces se pueden escuchar sin necesidad de un estetoscopio.
El estridor es un ruido similar a las sibilancias que se escucha cuando una persona respira y generalmente se debe a una obstrucción del flujo de aire en la traquea o en la parte posterior de la garganta.
Causas:
* Bronquitis aguda
* Asma
* Bronquiectasia
* Bronquitis crónica
* Enfisema
* Enfermedad pulmonar intersticial
* Obstrucción de las vías respiratorias por un cuerpo extraño
* Neumonía
* Edema pulmonar
* Traqueobronquitis
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balance adecuado de electrolitos (potasio, sodio, calcio) y bicarbonato.
¿Existen diferentes tipos de hemodialisis?
La hemodialisis puede efectuarse en el hospital, en un club de dialisis o en el propio domicilio del paciente
Hemodialisis domiciliaria.
Proceso de dialisis que se efectúa en el propio domicilio del paciente, previo aprendizaje técnico en el hospital y siendo responsabilidad del propio paciente o del familiar que le ayuda. Antes de su indicación, hay que valorar múltiples factores como son: características médicas, edad, estado familiar, capacidad de aprendizaje, ansiedad, etc. Los pacientes son visitados periódicamente por un nefrólogo y una enfermera, que comprueban que la técnica se efectúa correctamente, y, ademas, mantienen contacto telefónico directo con la Unidad de Dialisis hospitalaria responsable. El principal objetivo de la dialisis domiciliaria, es lograr la auto dependencia del paciente, y fomentar las técnicas de autocuidado. se necesita extraer el agua que se ha acumulado en el cuerpo ya que esta sobrecarga de líquido provoca presión alta y un aumento en el trabajo del corazón con el riesgo que esto implica. La manera de realizarlo es generar mecanicamente un aumento en la presión del compartimento de la sangre dentro del filtro que empuja al líquido contra la membrana forzandolo a atravesarla hacia el compartimiento del dializado por donde es eliminado. Este proceso se denomina ultrafiltración. La fístula arterio-venosa se crea quirúrgicamente mediante anastomosis de una arteria y una vena. Se requiere que transcurran cuatro o seis semanas en el postoperatorio para que pueda emplearse la fístula. El segmento arterial de la fístula se empleapara el flujo arterial, y el venoso, para la retransfusión de la sangre dializada.
Tipos de fístulas arteriovenosas
Es mejor la fístula arteriovenosa autóloga antes que la protésica (las complicaciones son 10 veces mas frecuentes con las protésicas).
La fístula arteriovenosa ha de ser lo mas distal posible (aun asumiendo una mayor tasa de fracasos precoces con las fístulas arteriovenosas autólogas y menor supervivencia a largo plazo con las protésicas).
La fístula debe colocarse en el brazo no dominante.
El objetivo debe ser que el paciente tenga su fístula arteriovenosa desarrollada antes del comienzo de la hemodialisis y evitar los catéteres venosos centrales. Entre los posibles inconvenientes de esta política esta la morbilidad asociada al procedimiento quirúrgico en pacientes que no lleguen a necesitar su fístula arteriovenosa. Dependiendo del tipo de fístula arteriovenosa se indica el momento de la intervención:
• Fístulas arteriovenosas autólogas: se indica la cirugía con liberalidad 6 meses antes de la posible entrada en hemodialisis:
– Las fístulas arteriovenosas autólogas necesitan un mayor tiempo de desarrollo (mínimo de 4 semanas y habitualmente 2-3 meses).
– Mayor riesgo de fallo precoz.
– Menos morbilidad asociada.
• Fístulas arteriovenosas protésicas: se indican 3-4 semanas antes de la entrada en hemodialisis (inicio de punciones a las 2 semanas, menos riesgo de fracaso precoz y mayor riesgo de complicaciones).
PRINCIPIOS DE LA HEMODIALISIS.-
La acción de la hemodialisis se apoya en tres principios: difusión, osmosis y ultrafiltración. Las toxinas y desechos de la sangre se extraen por difusión, ya que pasan del area de mayor concentración en la sangre a la demenor concentración en el dializado, que es una solución que esta compuesta por todos los electrólitos en sus concentraciones extracelulares ideales. La membrana semipermeable impide la difusión de moléculas grandes, como eritrocitos o proteínas plasmaticas.
El agua que esta en cantidad excesiva en la sangre se extrae por osmosis, ya que pasa de un area de concentración alta (sangre) a una de concentración baja (el dializado). La ultrafiltración se define como agua que se mueve bajo una presión alta a un area de menor presión. Este proceso es mas eficiente que la ósmosis para remover agua. La ultrafiltración se logra al aplicar presión negativa o una fuerza de succión a la membrana de dialisis. En el caso de los pacientes con neuropatía que no pueden excretar agua, seta fuerza es necesaria para retirarla y alcanzar un equilibrio de líquidos.
Para mantener el sistema de amortiguación del cuerpo se utiliza un baño de dializado, compuesto de bicarbonato o acetato, el cual se metaboliza para formar bicarbonato. Se administra anticoagulante como la heparina para evitar que la sangre se coagule en el circuito de dialisis. La sangre limpia se regresa al cuerpo. Al final del tratamiento con dialisis muchos productos de desecho se han retirado, el equilibrio de electrólitos ha vuelto a la normalidad y el sistema de amortiguación se ha reabastecido.

Equipos dializadores.- El cartucho del dializador es una caja o tubo con cuatro accesos. Dos de sus accesos comunican con el compartimiento sanguíneo y los otros dos con el compartimiento del líquido de dialisis. La membrana semipermeable separa los dos compartimientos.
La mayor parte de los dializadores o riñones artificiales son dializadoresde placa plana, riñones artificiales huecos de fibra que contienen miles de pequeños túbulos de celofan que actúan como membranas semipermeables. La sangre fluye a través de los túbulos, en tanto que la solución, el dializado, circula alrededor de los túbulos. El intercambio de desechos de la sangre al dializado ocurre a través de la membrana semipermeable de los túbulos.
La eritropoyetina es una hormona producida por el riñón, cuya función es mantener constante la concentración de glóbulos rojos en la sangre. Normalmente, los glóbulos rojos se forman y se destruyen a la misma velocidad. No obstante, si el riñón percibe un descenso en la circulación de glóbulos rojos, libera EPO con el fin de estimular la producción de glóbulos rojos en la médula ósea.
¿Cual es la utilidad terapéutica de la EPO?
La eritropoyetina comenzó a sintetizarse en laboratorios en la década de los 80 con fines terapéuticos. Esta indicada en pacientes con anemias graves, que pueden estar causadas por insuficiencias renales o procesos tumorales, con el fin de inducir un aumento de la concentración de glóbulos rojos.
¿Qué efectos tiene el dopaje con EPO?
Los glóbulos rojos son los encargados de transportar el 99 por ciento del oxígeno en la sangre. Al recibir inyecciones de EPO sintética, el deportista aumenta su concentración de glóbulos rojos, con lo que los músculos pueden recibir mas oxígeno a partir de la misma cantidad de sangre, con lo que trabajan de forma mas eficaz y se retrasa la aparición de la fatiga. Por ello, los deportistas que practican pruebas de resistencia como el ciclismo, el maratón o la marcha atlética son los que mas se podrían beneficiar del consumo de esta sustancia.

TIPOS DEANEMIA, DIFERENTES CLASES DE ANEMIA.-

Muchas veces se habla de la anemia simplemente como una afección mas de nuestra salud, como una enfermedad en las sangre que se caracteriza por que tenga menos glóbulos rojos que lo normal. Pero se desconoce que existen varios tipos de anemia, a continuación veremos cuales son los mismos.

Tipos de anemia desde las mas comunes hasta las mas complejas

Anemia ferropénica: La misma aparece en ausencia de hierro, el mismo es necesario para producir hemoglobina (proteína de los glóbulos rojos). Este tipo de anemia se da a veces en la infancia.

Anemia megaloblastica: La misma tiene como característica que los glóbulos rojos son muy grandes y ademas de esto los mismos poseen un contenido que no esta completamente desarrollado. En consecuencia la médula ósea produce menos glóbulos.

Anemia por deficiencia de folato: La misma se presenta cuando hay una carencia de acido fólico. Vale destacar que el acido fólico es muy importante ya que es una vitamina B la cual se requiere para producir glóbulos rojos. En muchas oportunidades esta anemia aparece producto de la realización de dietas no equilibradas por eso es muy importante consultar a un especialista para realizar una dieta.

Anemia hemolítica: El cuerpo sufre un trastorno en el cual se destruyen mas rapido los glóbulos rojos de los que se pueden producir.

Anemia drepanocítica: La misma es una enfermedad hereditaria y sanguinea en la cual los glóbulos rojos presentan un peculiar forma (media luna) y no funcionan con total normalidad.

Anemia de cooley: La misma afecta a la producción de hemoglobina, la misma es un trastorno de caracter hereditario.