Patología raquimedular

Lumbalgia
El dolor de espalda es la causa más frecuente de incapacidad en los pacientes mayores de 45 años. La mayor parte de lumbalgias (90%) son debidas a alteraciones mecánicas por sobreesfuerzo, autolimitadas y de carácter benigno, siendo sólo una pequeña proporción la que se debe a etiologías serias que requieren tratamiento inmediato (traumatismos, infecciones, tumores, síndrome cola de caballo). Signos de etiología grave (MIR 02, 87): - Edad mayor de 50 años. - Antecedentes de: cáncer, enfermedad sistémica grave, traumatismo espinal, cirugía reciente, infección pulmonar crónica, consumo de drogas o inmunosupresión (glucocorticoides). - Dolor de duración mayor a un mes y sin alivio con el reposo. - Asociado a incontinencia esfinteriana. - Otros: fiebre, pérdida peso, masa abdominal, alteraciones neurológicas. Actitud ante una lumbalgia sin signos de etiología grave (no se recomienda la realización de pruebas complementarias, sino que debe realizarse un tratamiento sintomático a la espera de que el dolor ceda) (MIR 05, 87; MIR 01F, 78): - Tratamiento conservador: reposo relativo opcional (no más de dos o tres días), analgesia-antiinflamatorios y relajantes musculares (no más de quince días), educación postural y ejercicios suaves progresivos de la musculatura lumbar. Hayque hacer una nueva valoración en dos semanas y si es necesario, modificar tratamiento. - Si persiste la sintomatología más de un mes, debe ser valorado por un especialista y se deben realizar pruebas diagnósticas (de laboratorio o pruebas de imagen) y tratamientos específicos. - Si la duración es mayor de tres meses: dolor lumbar crónico. Tratamiento sintomático.

Clínica: síndrome ciático, ciatalgia o ciática. - Dolor lumbar en la nalga irradiado hacia miembro inferior como “sensación eléctrica“ que se acompaña de parestesias en el dermatoma correspondiente. Aumenta con las maniobras de Valsalva (MIR 01, 58), al sentarse y con la marcha. - Además se puede observar debilidad, atrofia muscular e hiporreflexia del reflejo osteotendinoso dependiente de cada raíz. La paraparesia o los síntomas vesicales indican lesión medular o de cola de caballo. - Puede reproducirse con distintas maniobras que estiran la raíz nerviosa: • Lasègue: se eleva la extremidad inferior en extensión (decúbito supino). En radiculopatías L4-L5 y L5-S1 (nervio ciático), positivo cuando se reproduce el dolor ciático hasta debajo de la rodilla (MIR 98, 129). • Bragard: igual que Lasègue, pero con dorsiflexión pasiva del pie. • Lasègue invertido: elevación posterior de la pierna en extensión (en decúbito prono), en radiculopatías L2-L4 (nervio femoral).tOjo a nivel lumbar debido a la distribución de las raíces nerviosas, una hernia discal L4-L5 puede implicar a diferentes raíces según su localización: - L4: si es lateral. - L5: si es posterolateral(lo más frecuente). - S1: si es medial.

Estenosis del canal lumbar (MIR 04, 14
Reducción de los diámetros del canal vertebral que produce una compresión o compromiso vascular de la médula espinal o de las raíces de la cola de caballo. Es la causa más frecuente de claudicación neurógena en el anciano (MIR 03, 219). Etiología Reducción congénita de diámetros más o menos adquirida (espondilosis, espondilolistesis…). Clínica Suele ser más frecuente en varones ancianos. Se trata de claudicación intermitente neurógena de la marcha (dolor asociado a entumecimiento y parestesias que se desencadena con la marcha, con la bipedestación prolongada y la extensión de la columna lumbar en general). Suele ser bilateral, sin dermatomas definidos. La sedestación o la flexión de la columna lumbar (por ejemplo, apoyando el tronco hacia delante “signo del carro de la compra”) alivian los síntomas (MIR 07, 62). Más frecuente en L4-L5.

Figura 5. Hernias de disco presionando un nervio.

Como las discopatías lumbares altas son raras, ante una afectación radicular lumbar alta pensar en: plexopatía diabética (amiotrofia diabética) o hematoma de psoas en pacientes anticoagulados. Las hernias lumbares centrales voluminosas pueden producir un síndrome de la cola de caballo, por afectación de las raíces lumbares bajas y sacras bilaterales, que se compone de síntomas sensitivos (anestesia en silla de montar), motores, radiculares y disfunción de esfínteres.

Figura 7. Estenosis de canal lumbar.

Tratamiento Médico o quirúrgico (laminectomía) si hay persistencia de síntomas incapacitantes a pesar del tratamiento médico, o déficit neurológico progresivo. Hay que hacer diagnóstico diferencial con la claudicación isquémica:
CLAUDICACIÓN ISQUÉMICA PROVOCACIÓN DEL DOLOR ALIVIO DEL DOLOR SÍNTOMASASOCIADOS SIGNOS EXPLORATORIOS Sólo la marcha Distancia fija y casi siempre que anda Inmediato al parar (aunque siga de pie) Calambre muscular Soplos Disminución de pulso Trastornos tróficos piel CLAUDICACIÓN NEURÓGENA Marcha y de pie Distancia variable Lento, al sentarse o inclinarse Parestesias, flojedad, incontinencia Alteraciones sensitivas, motoras o de los reflejos

Hernias cervicales (MIR 06, 62)
Cervicobraquialgia: dolor cervical irradiado a los miembros superiores. Son menos frecuentes que las lumbares, y las más frecuentes son las C5-C6 y C6-C7. En la médula cervical, la reducción de los diámetros del canal por hernias discales o cambios artrósicos da lugar a un cuadro denominado mielopatía cervical, que se manifiesta con signos radiculares en miembros superiores y espasticidad y reflejos policinéticos en miembros inferiores. Puede producir incontinencia de urgencia. Signo de Spurling: reproducción de los síntomas radiculares al hacer compresión axial con el cuello extendido o girado lateralmente hacia el lado afectado. Diagnóstico RM,TAC. En casos de mielopatía cervical, además de la raíz correspondiente comprimida por la hernia discal, podemos ver la médula comprimida y con cambios de señal en la RM. La electromiografía ayuda a establecer la raíz afecta.