GENERALIDADES
Se define como trauma de cuello toda lesión traumatica que afecte la región comprendida entre el borde de la mandíbula y la base del craneo en su límite superior y el borde de la clavícula y la séptima vértebra cervical, en su límite inferior. Se considera que una herida es penetrante al cuello cuando atraviesa el músculo platisma.
En el cuello, cuya area sólo representa ±1% de la superficie corporal, se ubican numerosas estructuras y órganos vitales: laringe, traquea, canal toracico, carótidas y venas yugulares, arterias y venas subclavias y vertebrales, columna cervical y médula espinal, nervios craneanos, plejos nerviosos, faringe, esófago, tiroides, paratiroides y glandulas salivales. Por ello toda herida del cuello debe ser considerada como potencialmente letal.

Tradicionalmente el cuello se ha dividido en triangulos según las zonas anatómicas, así:

ZONA I: se extiende desde el borde superior de las clavículas, hasta el borde inferior del cartílago cricoides. El control proximal de los grandes vasos contenidos en esta area generalmente requiere toracotomía.

ZONA II: va desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta el angulo de la mandíbula. Las lesiones en esta area son las de mas facil exposición y acceso.

ZONA III: se extiende del angulo de la mandíbula hasta la base del craneo. El acceso a las lesiones en esta area es difícil y generalmente requiere desarticulación de la mandíbula.
La zonificación de las heridas no es lo mas importante; sí lo es poseer un buen conocimiento anatómico del cuello y tratar deestablecer la trayectoria de la herida. La decisión quirúrgica se fundamenta en la demostración de compromiso de órganos vitales o de una sospecha fundamentada de que estan afectados.
Las heridas penetrantes de cuello pueden involucrar: la vía aérea (traquea y laringe); el tracto digestivo superior (hipofaringe y esófago cervical); el sistema vascular (arterias carótidas, subclavia y vertebral, o venas yugulares); los órganos (tiroides, paratiroides, glandulas salivares); sistema óseo (vértebras, base del craneo, clavícula, mango esternal, mandíbula); y el sistema nervioso (médula espinal, plejo braquial).

Tipos de trauma
El mecanismo del trauma puede ser:
CERRADO: se produce por procesos de aceleración y desaceleración, contusión, ahorcadura o estrangulación. Puede producir fractura o dislocación de la columna cervical, oclusión de las arterias carótidas, lesiones de la laringe y traquea, o hemorragia y hematomas internos.
ABIERTO: por lesiones con armas blanca (cortante y punzante) y de fuego (cargas y múltiple).
ASPIRACION: casi siempre por ingestión de cuerpos extraños.
IATROGENICO: después de procedimientos como endoscopias, colocación de catéteres y sondas e intubación.

normas de tratamiento
AL INGRESO DEL PACIENTE. Se debe hacer la reanimación si ella fuere necesaria, es decir, garantizar la permeabilidad de la vía aérea, reponer las pérdidas de sangre, controlar la hemorragia y lograr, en definitiva, la estabilidad hemodinamica. En el curso de este proceso, el paciente debe ser manejado bajo la presunción de que existe fractura oluxación de la columna cervical con riesgo de lesión raquimedular.
La permeabilidad de la vía aérea se obtiene con la intubación orotraqueal, nasotraqueal o por medio de una traqueostomía. En casos extremos se puede hacer una cricotiroidotomía transitoria por medio de una o varias agujas gruesas.
La traqueotomía esta indicada en las siguientes condiciones: falla de la intubación; fracturas o destrucción evidente de la laringe o de la traquea; luxación cricofaríngea o laringo-traqueal; y trauma maxilofacial concomitante que impide hacer intubaciones o las hace difíciles y de riesgo grave.
El control de la hemorragia suele lograrse con compresión digital, emplacamiento con gasa o mediante suturas.
La estabilización hemodinamica se consigue reponiendo el volumen, ojala a través de un catéter central, primero con cristaloides y coloides y luego con sangre.
Luego de este proceso es importante descartar una lesión raquimedular o fracturas y luxaciones de la columna cervical. Antes de comprobarse esto, el paciente debe atenderse como si las tuviera.
DESPUES DE ESTABILIZAR EL PACIENTE. Realizar historia clínica completa y examen físico minucioso del enfermo, definir naturaleza y mecanismo del agente causal, establecer si existe penetración y la trayectoria de las heridas. Con esto se trata de identificar ciertas lesiones que en un comienzo pueden pasar desapercibidas y ordenar los examenes mas apropiados.
En este momento se determina si el paciente va a cirugía inmediata o si requiere observación y examenes complementarios.
CIRUGIA INMEDIATA. Lasindicaciones son:
Obstrucción de la vía aérea
Hemorragia activa (arterial o venosa).
Hematoma en expansión o pulsatil
Aparición de soplos
Herida soplante o enfisema subcutaneo que no se explique por el tamaño de la herida o la exploración.
Salida de saliva a través de la herida traumatica

Déficit neurológico
Existe controversia acerca de si se debe emprender la cirugía como conducta rutinaria o un manejo quirúrgico selectivo.
La cirugía inmediata rutinaria, o sea la que se realiza bajo el precepto de que toda herida que penetre el platisma requiere exploración quirúrgica inmediata, se defiende con los siguientes argumentos: evitar que algunas lesiones, como las heridas vasculares y las del esófago, pasen desapercibidas; la morbilidad y la mortalidad por una exploración negativa son mínimas, a diferencia de las que resultan cuando no se diagnostican precozmente las heridas; no hay diferencias en cuanto a los tiempos de hospitalización entre los pacientes observados y aquellos sometidos a exploraciones negativas; la observación requiere un mayor número de evaluaciones y examenes complementarios.
El trauma cervical cerrado muy rara vez requiere tratamiento quirúrgico directo, pero sí puede estar indicada una traqueostomía cuando los tejidos contusionados y los hematomas causan obstrucción respiratoria.
El manejo quirúrgico selectivo es defendido por otros con las siguientes razones: el porcentaje de exploraciones negativas es muy alto; las disecciones del cuello en casos negativos necesitan ser muy amplias; y la observaciónno aumenta la mortalidad, como lo han demostrado diversos trabajos, maxime si el porcentaje de observados que necesitaron cirugía es bajo (sólo del 2%).
En el Hospital San Vicente de Paúl, en 1987, en un trabajo prospectivo con 297 pacientes se demostró: sólo el 9% de los operados tuvieron exploraciones negativas; apenas un 11% presentaron indicación quirúrgica en el momento inicial; las complicaciones en los operados ocurren en el 11% de los casos, mientras que en los observados sólo en el 4%; la mortalidad relacionada con el trauma fue 3.7% en los operados y 1.9% en los observados.

OBSERVACION
Si el enfermo no presenta indicación de cirugía inmediata, debe observarse bajo vigilancia estrecha de los signos vitales, de los síntomas y de la aparición de signos físicos sugestivos de lesión. La observación implica que se deben realizar examenes complementarios en forma racional de acuerdo con la evolución o las sospechas clínicas. Si durante el seguimiento aparece cualquiera de las indicaciones quirúrgicas, el paciente debe intervenirse de inmediato. Si a las 48 horas no hay síntomas o signos y los examenes son negativos, se da de alta.

Los examenes complementarios pueden incluir
ARTERIOGRAFIA CAROTIDEA: en los pacientes hemodinamicamente estables pero con hematomas en el trayecto vascular y ausencia o disminución transitoria o persistente de los pulsos distales a la lesión.
RADIOGRAFIAS DE CUELLO, LARINGOSCOPIA Y BRONCOSCOPIA: en los pacientes con enfisema subcutaneo, disfonía, disnea inspiratoria o hemoptisis.
ESOFAGOGRAMA CON BARIO YENDOSCOPIA: en los pacientes con disfagia, odinofagia, enfisema subcutaneo, regurgitación de sangre por la vía oral o presencia de ella en el examen físico, siempre y cuando no sea explicable por una lesión en la cavidad oral.
Si estos examenes demuestran lesión de cualquiera de los órganos, los pacientes deberan llevarse a cirugía.
ABORDAJE QUIRURGICO
Las incisiones utilizables son
CERVICOTOMIA LATERAL LONGITUDINAL: Se hace a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo; se puede extender desde la mastoides hasta el esternón y si es necesario puede fracturarse o luxarse la mandíbula para lograr exposición de la Zona III. Es la incisión mas aconsejada en urgencias, sobre todo vasculares o con compromiso del esófago.
INCISION SUPRACLAVICULAR. Útil en el abordaje de los vasos subclavios o del plejo braquial.
CERVICOTOMIA TRANSVERSA. Mas aconsejable cuando la urgencia es relativa y el compromiso es de la traquea.
COMBINADAS: La longitudinal puede continuarse con esternotomía si se necesita control de los grandes vasos o prolongarse hacia la región supraclavicular cuando se combinan heridas de esófago y de carótidas con heridas del plejo braquial o de los vasos subclavios. A veces la esternotomía debe asociarse con toracotomía lateral (en libro abierto) para el abordaje de los vasos subclavios. En otros casos, la exploración del cuello debe ser bilateral por incisiones longitudinales.
CONDUCTA OPERATORIA
Al efectuar la exposición del area lesionada la prioridad es el control de la hemorragia y luego la exploración de los demasórganos de acuerdo con la trayectoria de la herida.
LESIONES VASCULARES
El tratamiento de las heridas de la carótida se revisa en un capítulo aparte.
Heridas de venas yugulares: las venas yugulares externas se pueden ligar. En las de la vena yugular interna, si el paciente esta estable y las condiciones lo permiten, se debe hacer la reparación, bien sea la rafia primaria, la resección y anastomosis o el parche con otra vena. Si el paciente esta inestable o las condiciones locales no permiten la reconstrucción, se hara ligadura. En ningún caso se debe hacer ligadura bilateral.
Arteria vertebral: en general se prefiere la ligadura de los dos cabos. Si esto no es posible, se deben taponar los agujeros para buscar la trombosis. Si la lesión de arteria vertebral se descubre por arteriografía y hay trombosis del vaso, sólo se hara observación.

LESIONES DE LA VIA AEREA SUPERIOR
Laringe: Las fracturas simples estables y no desplazadas se suturan con monofilamento, sin incluir la mucosa para evitar los granulomas. Las fracturas conminutas con colapso laríngeo han requerido traqueostomía previa de urgencia. En tal circunstancia se debe hacer laringotomía para corregir las fracturas y luxaciones. Los defectos de la mucosa se corrigen con rotación de colgajos; las suturas deben hacerse con material reabsorbible. Los cartílagos se suturan con material no absorbible. No se recomiendan los desbridamientos extensos, sino sólo los estrictamente necesarios. En todos ellos debe dejarse soporte interno durante dos o tres semanas y es conveniente el uso racional deantibióticos. De ser posible debe solicitarse el concurso del otorrinolaringólogo.
Traquea: Las lesiones simples sin colapso ni destrucción de mas de dos anillos se suturan con monofilamento, absorbible o no. Si es absorbible, debe ser del tipo que se absorbe después de cuatro o seis semanas. Las lesiones complejas con avulsiones de mas de seis centímetros se pueden manejar con resección y anastomosis termino-terminal, movilizando previamente la traquea. Una alternativa para avulsiones con mas de un treinta por ciento de la circunferencia de los anillos es el colgajo mioperióstico del esternocleidomastoideo.
Hipofaringe y esófago. Se discute en un protocolo especial.
Tejido glandular: Para reparar heridas de glandula tiroides basta con la hemostasis y el desbridamiento del tejido desvitalizado. En cuanto a las paratiroides, podría resecarse el tejido desvitalizado si el compromiso es parcial. Cuando se sospeche avulsión total, debe reimplantarse por lo menos una de ellas en el músculo esternocleidomastoideo o en el antebrazo. Las lesiones de las glandulas salivales se tratan con desbridamiento, hemostasia y drenaje. Si la lesión es severa, puede resecarse la glandula con ligadura del conducto de Wharton. Si se va a conservar la glandula y hay lesión del conducto, éste debe reconstruirse sobre un tutor, que se saca a través del orificio en la mucosa bucal.
Nervios: Se tratan inicialmente con reconstrucción, suturando el perineuro con material absorbible. En general el pronóstico es malo, a excepción del hipogloso y de la rama mandibular del facial. Losresultados con reparación del laríngeo recurrente no han sido buenos.



Las tres zonas del cuello.

Procedimiento de cricotiroidotomía

• Músculos del cuello: Se pueden apreciar tres regiones
• Región lateral del cuello: músculo cutaneo del cuello, músculo esternocleidomastoideo, músculos escalenos (anterior, medio y posterior), músculo recto lateral de la cabeza
• Región anterior o hioidea: se dividen en suprahioideos e infrahioideos
o suprahioideos: músculo digàstrico, músculo estilohioideo, músculo milohioideo, músculo genihioideo.
o infrahioideos: músculo esternohioideo, omohioideo, esternotiroideo, tirohioideo
• Región prevertebral: Recto anterior mayor de la cabeza, recto anterior menor de la cabeza y músculo largo del cuello.

Órganos del abdomen


Principales órganos en el abdomen
Una primera división es en vísceras supramesocólicas e inframesocólicas, según queden por encima del mesocolon transverso (estómago, hígado, bazo) o por debajo (intestino delgado, riñones, suprarrenales). Esta división tiene importancia practica porque las intervenciones quirúrgicas abdominales varían de una a otra. Otra división es en vísceras intraperitoneales o retroperitoneales (a su vez, primaria o secundariamente retroperitoneales). Las vísceras peritoneales estan dentro de la cavidad peritoneal en virtud de su origen endodérmico y de un meso lo suficientemente largo. Las retroperitoneales derivan del mesodermo (mesodermo intermedio en el casodel riñón). También pueden ser intraperitoneales que luego quedan fijas (por ejemplo, segunda porción del duodeno y parte del pancreas), bien por los giros y rotaciones del aparato digestivo su meso se queda pegado a la pared celómica posterior.
Irrigación


Arteria aorta
La vascularización arterial de las vísceras abdominales proviene de la porción abdominal de la arteria aorta (que llega al abdomen a través del hiato del diafragma, a nivel de la vértebra T12), inmediatamente emite las arterias diafragmaticas inferiores y las arterias suprarrenales medias. Mas caudalmente da tres gruesos troncos impares para las vísceras intraperitoneales, de los que surgen otras muchas arterias. El mas craneal es el tronco celíaco (irriga hígado, estómago y bazo), seguido de la arteria mesentérica superior (intestino delgado) y de la arteria mesentérica inferior (intestino grueso). Para el espacio retroperitoneal emite pares de arterias como las arterias renales (para los riñones), lumbares (pared abdominal posterior) y gonadales (testicular u ovarica). Gradualmente se divide en las dos arterias ilíacas comunes (externa e interna) y en la arteria sacra media.


Vasos sanguíneos principales: Vena y la Aorta
El retorno venoso del abdomen corresponde a la vena cava inferior, que resulta de la fusión de las dos venas ilíacas comunes. Recibe las venas renales, lumbares y gonadales, y atraviesa el diafragma sobre el hígado. El retorno venoso de las asas intestinales –por llevar sangre que lleva incorporados los productos de la digestión y que no puede pasarasí al torrente circulatorio sistémico– confluye en la venas mesentéricas, superior e inferior, las cuales junto con las venas gastricas y la vena esplénica forman el tronco de la vena porta que entra en el hígado. La vena porta se ramifica en el interior del parénquima hepatico (sistema porta, que se ramifica dos veces). Una vez que la sangre de la vena porta es tratada por el hígado, en los sinusoides hepaticos, confluye en las venas hepaticas que desembocan en la vena cava inferior, que la conduce a la aurícula derecha. En otras palabras, la sangre que recoge los productos de la digestión no es conducida directamente hacia la vena cava, sino que lo hace a través del hígado mediante el sistema porta. Gran parte de los problemas hepaticos provienen de una alteración en este sistema porta hepatico.
En cuanto a la vascularización linfatica, la circulación linfatica recoge la linfa procedente del aparato digestivo y de las extremidades inferiores en la denominada cisterna del quilo, localizada en la pared abdominal posterior, entre la arteria aorta y la columna vertebral a nivel de T12-L1. Pasa al mediastino posterior por el orificio aórtico. Ademas, presentan una serie de ganglios linfaticos que acompañan en general a las grandes arterias, o se localizan en el hilio de los órganos.
Inervación


Inervación toracica y abdominal, vista sagital
La inervación de las vísceras abdominales corre a cargo de los dos componentes del sistema nervioso vegetativo simpatico y parasimpatico. El sistema nervioso simpatico de las vísceras abdominales procedepreferentemente de los nervios esplacnicos.
Los nervios esplacnicos son tres nervios a cada lado. Se originan en la cadena simpatica del tórax: el mayor de los ganglios T5-T10, el menor (conocido también como timo) de T11-T12, y el inferior de T12. Terminan, bien haciendo sinapsis o pasando hacia la víscera, en los ganglios celíacos (a ambos lados de la salida del tronco celíaco de la aorta), mesentéricos o renales. Los nervios esplacnicos lumbares (L1-L5) y los ganglios mesentéricos superior e inferior completan la inervación simpatica del abdomen. Alcanzan las vísceras con las arterias, caminando las fibras en la adventicia. La inervación parasimpatica de todos los derivados del intestino anterior y medio embrionario proviene del nervio vago, desde el esófago hasta el extremo izquierdo del colon transverso. La parte distal del colon transverso, el colon descendente, el sigmoides y el recto reciben inervación parasimpatica procedente del núcleo parasimpatico sacro situado en la médula espinal sacra, situado entre los segmentos espinales S2 a S4.
Musculatura


Ilustración de los músculos del abdomen
Los músculos transversos del abdomen son unos músculos largos, angostos y con forma triangular ubicados a los costados del abdomen por debajo del músculo oblicuo interno. Estos se originan en la cara interna de las séptima a doceava costillas, la fascia lumbar, cresta ilíaca y el ligamento inguinal hasta que se insertan detras del músculo recto mayor del abdomen, confundiéndose con este músculo.
Los músculos recto mayor del abdomen son músculos que seextienden desde la línea media del pubis hasta el borde inferior de la caja toracica. Se insertan por medio de un tendón aplanado y corto, el cual tiene dos haces musculares, externo e interno, que estan separados por una tira de tejidos conectivos llamada línea alba.
Los músculos piramidales del abdomen son músculos que estan ubicados en la parte anterolateral del abdomen. Es un músculo deforma triangular y de tamaño reducido que tiene origen en el pubis, insertandose en la línea alba.
Regiones anatómicas externas del abdomen
Con fines clínicos, como la descripción del dolor, tumores e incisiones, el abdomen se divide en regiones que se definen por líneas en la superficie de la pared abdominal anterior. Por lo general, se delinean nueve regiones cortadas por dos líneas horizontales y dos verticales
• A) y B) Las 2 líneas verticales atraviesan por la mitad de cada arco crural o femoral (pliegue de la ingle: entre la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis). Ubicados entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior.
• C) Línea subcostal, que pasa por el borde inferior de las costillas por el noveno cartílago costal. También se llama línea transpilórica, a medio camino entre la escotadura yugular y la parte superior de la sínfisis del pubis.
• D) Línea transversa inferior o línea intertubercular, se traza entre los tubérculos de las crestas ilíacas.


División anatómica y clínica de las regiones del abdomen, basado en Anatomía de Gray.
Usando estas cuatro líneas se definen nueve regiones anatómicas que son
1.Hipocondrio derecho: en esta región se localizan el lóbulo derecho del hígado, vesícula biliar, polo superior del riñón, flexura hepatica del colon, glandula suprarrenal.
2. Región epigastrica o epigastrio: zona del lóbulo izquierdo del hígado, porción pilórica del estómago, colon transverso.
3. Hipocondrio izquierdo: aquí se localiza el bazo, cola del pancreas, polo superior del riñón izquierdo, flexura esplénica del colon.
4. Región del vacío, flanco, lumbar o lateral derecha: región del colon ascendente, parte del duodeno y yeyuno
5. Región del mesogastrio o umbilical: región del epiplón, mesenterio, yeyuno, íleon y donde esta ubicado el ombligo.
6. Región del vacío, flanco o lateral izquierdo: región del colon descendente.
7. Fosa ilíaca derecha o región inguinal derecha: región del ciego, apéndice, ovarios en la mujer, cordón espermatico derecho en el hombre.
8. Hipogastrio o región suprapúbica: región de la vejiga urinaria, útero
9. Fosa ilíaca izquierda o región inguinal izquierda: región del colon sigmoideo, ovario izquierdo.
Esta relación entre región anatómica externa del abdomen y vísceras intraabdominales no es exacta, porque las vísceras abdominales se mueven y sobrepasan los límites mencionados, pero sirve como indicador general. Por otra parte, es de utilización frecuente en la clínica el referir dolor en alguna de las regiones apuntadas, aunque hay que tener en cuenta que la localización del dolor visceral es pobre y se puede dar el fenómeno del dolor referido, en el que duele una zona alejada de la víscera responsable