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Riesgos radiológicos en instalaciones de radioterapia externaRIESGOS RADIOLÓGICOS EN INSTALACIONES DE RADIOTERAPIA
EXTERNA 5. RIESGOS EN INSTALACIONES DE TERAPIA SUPERFICIAL 6. NOTIFICACIÓN DE SUCESOS EN LAS INSTALACIONES RADIACTIVAS 7. ACCIDENTES EN RADIOTERAPIA EXTERNA 7.1 Los mayores accidentes declarados en radioterapia 8. EL ACCIDENTE DE ZARAGOZA 8.1 Descripción del accidente (texto 8.2 Consecuencias 8.3 Causas 9. ALGUNOS ACCIDENTES RECIENTES 9.1 Incidente en el instituto nacional de oncología de panama 9.2 Accidente en polonia 10. ALGUNAS RECOMENDACIONES GENERALES DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA EXTERNA 11. ALGUNAS CONCLUSIONES RECOGIDAS EN ICRP-86 1. INTRODUCCIÓN En este tema se estudiaran los posibles incidentes y accidentes que pueden ocurrir en unidades de Co-60 y aceleradores. En concreto consideraremos los casos en que ocurra un fallo en la retirada de la fuente, que unapersona se quede dentro de la sala de tratamiento, que tenga lugar una pérdida de estanqueidad de la fuente o se produzca un incendio en la Instalación. Se estudiara la forma de actuar durante y tras el incidente o accidente y la forma de realizar simulacros de emergencia. Por último revisaremos los accidentes mas importantes ocurridos en Radioterapia y, en concreto nos centraremos en el caso 1990. Todas las normas que aquí se describen son orientativas y en algunos casos dependen de los sistemas de seguridad asociados a los distintos equipos e instalaciones. Las normas de actuación que deberan seguirse en cada Instalación son las que se recogen en la memoria de funcionamiento de la misma. Estas normas deberan ser conocidas por todos los trabajadores de la Instalación y es conveniente que periódicamente se ensayen las posibles emergencias, de forma que los trabajadores adquieran el conocimiento, la pericia y seguridad necesarios para este tipo de situaciones. POSIBLES INCIDENTES/ACCIDENTES EN ACELERADORES LAS UNIDADES DE COBALTO Y 2.1 No retorno de la fuente de cobalto-60 La primera medida es estar habituado a las señales que indican que la fuente esta fuera VISUALES: 1. 2. 4. Luz roja de la consola “ Luz roja de la puerta. Luz roja de la cabeza Luz de alarma en el monitor de area. Vastago anaranjado saliendo por la cabeza de la unidad (visible con el monitor de televisión). 6. Escala de lectura AUDIBLES 1. Sonido dealarma 2. Falta de sonido de entrada característico de la fuente a su posición de seguridad a través Si no retorna la fuente a la posición de “no tratamiento”, se pulsaran los botones de pausa en el puesto de control. Si se resuelve el problema se sacara al paciente (si hubiera), se notificara al supervisor y no se realizara ningún tratamiento hasta que éste vuelva a autorizarlo permaneciendo el operador en la sala de control. Si no se resuelve el problema, se pulsara el botón de emergencia de la sala de control. Si se resuelve el problema se actuara maquina girando la llave. Si no se resuelve el problema, se abrira la puerta de la sala de irradiación. Si el problema se resuelve, se actuara puede haber dos posibilidades, que el incidente ocurra 1. Sin enfermo en la Sala de tratamiento. 2. Con enfermo en la Sala de tratamiento. En el primer caso, el operador avisara al supervisor, que cerrara con llave la Sala de Tratamiento, y avisara al Servicio Técnico Oficial y al Servicio de Protección Radiológica. En tanto no esté garantizado que nadie pueda entrar inadvertidamente en la Sala de Tratamiento, un operador debera permanecer vigilando en la puerta. En el caso de que un enfermo se circunstancias 2.1. 2.2 Que el paciente pueda valerse por sí mismo. Que necesite ayuda de alguien para abandonar la sala. En el primer caso, se pedira por elintercomunicador al paciente que abandone rapidamente la sala a la vez que intentaran cerrarse los colimadores desde fuera si la maquina lo permite. Después se girara el cabezal hasta que el dispositivo mecanico manual de retorno de la fuente sea accesible a la persona encargada. Si no se resuelve el problema, se cerrara la unidad y se avisara al supervisor sin abandonar el puesto. Si el paciente necesita ayuda para abandonar la sala, se intentaran cerrar los colimadores y entrara un único operador en la sala para tratar de retraer la fuente y, si no se consigue y se considera necesario, dos para ayudar al enfermo a salir. Dichos operadores seran designados por el supervisor teniendo en cuenta Experiencia. Edad. Sexo. Fuerza física. y habran aceptado previamente su participación en situaciones de emergencia. Trataran de no exponerse al haz directo. Después se cerrara la unidad Cuando no hay mas remedio que entrar en la sala para tratar de devolver la fuente a la condición de seguridad, el modo de actuación sera 1) Se accionaran los interruptores de emergencia en la consola. 2) En caso de que no funcionen y de que no haya bloques en el colimador, se girara la cabeza de manera que ésta quede accesible a la altura del operador y que el haz se dirija hacia una pared, de modo que para llegar hasta la mesa en ningún caso se esté en riesgo de exposición al haz directo. 3) La persona que entre lo hara provisto de Dosímetro personal de termoluminiscencia. Mango o estoque para introducción de la fuente. Una camilla con ruedas debería estar disponible siempre en la sala detratamiento. 4) Se cerraran los colimadores y se intentara retraer la fuente mediante el estoque. El cierre de colimadores y la manipulación llevara un maximo de tiempo que se considere adecuado por los datos que se obtengan en los simulacros de emergencia. (Esta operación no debería llevar mas de 20 segundos). 5) Tanto si se ha conseguido procedera a retirar al paciente, montandolo en la camilla de la sala. El tiempo estimado para esta operación es de unos 30 segundos. 6) Una vez abandonada la sala y cerrada con llave, se comunicara el suceso al Servicio de Protección Radiológica y al Titular de la instalación. 2.2 Una persona se queda dentro de la sala de tratamiento (acelerador o Co-60). La mejor medida es la precaución mediante la vigilancia con las camaras de televisión previamente al tratamiento y observando las normas de acceso a las zonas de trabajo. La persona que queda dentro de la sala de tratamiento puede ser 1) Una persona ajena a la instalación, normalmente un familiar de un enfermo. Esta absolutamente prohibido, salvo en caso de imperiosa necesidad, el acceso a la sala de tratamiento de personal ajeno a la instalación e incluso el acceso al puesto de control operador, debido a que no es una zona de acceso para el público. Solamente estara justificado si la situación anímica tratamiento. En este caso lo hara acompañado vigilarse con los sistemas de TV y con el interfono paradetener el tratamiento inmediatamente en caso de que quede alguien dentro aparte 2) Un profesional de la instalación. Esta situación debería ser advertida mediante los sistemas de TV, pero si esto no ocurre y el operador escucha el sonido característico en el interior de la sala. Si esta en el laberinto, abrira la puerta (siempre debe existir la posibilidad de apertura desde el interior) obligando a la fuente a retornar a la posición de almacenamiento. 2.3 La irradiación no se interrumpe al alcanzar el tiempo o las unidades de monitor seleccionadas. Los distintos sistemas de seguridad el operador accionara la parada de emergencia y, si aun así la irradiación no se detiene, cortara el suministro eléctrico. El operador pondra la situación en conocimiento Hospitalaria responsable. Se evaluara la dosis recibida por el paciente y las posibles consecuencias en el desarrollo del tratamiento que se debera anexar a su informe dosimétrico previo del tratamiento, según el Programa de Garantía de Calidad vigente en la instalación. Se anotara la incidencia en el Libro de Operaciones y las personas a las que se ha comunicado. Se avisara al Servicio Técnico de mantenimiento de la Unidad para que investigue las posibles causas. 2.4 Pérdida de estanqueidad de la fuente de Co-60 Dado el tipo de encapsulamiento y los blindajes existentes, es muy difícil la detección de contaminacióncon los monitores de area. Por tanto, es mucho mas probable que una pérdida de estanqueidad se detecte mediante un frotis en las revisiones periódicas de contaminación de los equipos, obligatorias al menos una vez al año. En caso de detectarse una pérdida de estanqueidad 1) Se clausurara la instalación. 2) Se pondra en conocimiento y Consejo de Seguridad Nuclear. Conjuntamente se decidiran las medidas a adoptar, aunque la primera sera una evaluación de la contaminación externa 2.5 Contaminación por presencia de trazas de uranio empobrecido en los colimadores de la unidad de Cobalto-60. Puede ocurrir que en una revisión periódica se encuentre, en el resultado del frotis anteriormente mencionado, contaminación debido a que los colimadores que delimitan el campo de radiación, los cuales pueden estar fabricados con uranio (encontrandose uranio empobrecido muy pequeñas cantidades) hayan perdió el blindaje con el que los fabricaron. En este caso el personal técnico que realice el frotis debe de avisar al Supervisor responsable de la instalación y al Servicio de Protección Radiológica, para que se tomen las medidas oportunas, que suelen ser volver a cubrir los colimadores con una capa aislante y pintarlos, para que no se escapen trazas de uranio. 2.6 Incendio en una instalación de cobaltoterapia En caso de incendio generado fuera de la instalación se informara a la autoridad competente en Protección Radiológica en la instalación, del riesgo añadidoexistente en la misma por la presencia de sustancias radiactivas y así evitar, en la medida de lo posible, que el fuego alcance la instalación. En caso de incendio generado en la propia instalación, se apagara la unidad inmediatamente mediante cualquiera de los interruptores de emergencia y se dara aviso para que entre en funcionamiento el sistema contra incendios Dadas las características de encapsulamiento, el riesgo en esta situación es de irradiación externa por pérdida de los blindajes propios de los equipos que contienen las fuentes, siendo mínimo el riesgo de pérdida de hermeticidad. El Servicio de Protección Radiológica evaluara las consecuencias radiológicas del suceso y, en caso de advertirse la pérdida de blindajes aludida, ordenara despejar y acordonar la zona comunicandolo inmediatamente al Titular de la instalación, Consejo de Seguridad Nuclear y Servicio Técnico Oficial. SIMULACROS DE EMERGENCIA De forma regular (por ejemplo, una vez al año) se deben realizar simulacros de emergencia para familiarizar al personal (especialmente el personal nuevo en la instalación) con los procedimientos de actuación y los mecanismos de seguridad de los equipos y la instalación sugerir mejoras al procedimiento, prever posibles contratiempos y evitar dudas sobre la secuencia de actuación y los responsables de las mismas en caso de que se produzca una situación de emergencia. La secuencia de actuación y los responsables debe figurar en procedimientos de emergencia escritos en la instalación y deben ser conocidos por todo el personal que trabajaen la instalación. tiempo de respuesta mediante un cronómetro, la eficacia de la misma y se insistira en los errores de actuación que se detecten. Asimismo, se tratara de realizar una estimación de las dosis que implicaran diferentes formas de actuar, tanto para el paciente como para el personal, de forma que se concluya la forma de actuar que minimiza el riesgo radiológico. Dado que la configuración de las salas de tratamiento, los equipos y sus seguridades son distintos y que el tiempo necesario para una determinada actuación puede variar significativamente de una instalación de radioterapia a otra, las dosis pueden ser muy diferentes y la estimación debe realizarse de forma específica para cada instalación. La realización de simulacros de emergencia debe ser lo mas realista posible, pero no debe suponer la irradiación innecesaria de los trabajadores. Los ejercicios teóricos y escritos pueden ser útiles, pero habitualmente es mas demostrativa la simulación realista con el propio equipo y sala de tratamiento. PELIGROS POTENCIALES DEL USO DE ACELERADORES Y UNIDADES DE COBALTO 4.1 Dosis de radiación incorrecta Un exceso de dosis en el paciente tratado puede producirle la inducción de nuevos canceres alteraciones genéticas, un mayor número e importancia de complicaciones e incluso la muerte. Una dosis menor puede disminuir la probabilidad de curación o de control tumoral. 4.2 Dosis liberada en una región equivocada Puede causar los problemas descritos en elpunto anterior. Este error puede ocurrir por muchas razones, como un error del operador, incorrecto posicionamiento del paciente, movimiento del paciente durante el tratamiento, desajustes geométricos (falta de coincidencia entre el campo de luz y de radiación, falta de linealidad en las escalas angulares y de distancia), etc 4.3 Colisión entre la maquina y el paciente Pueden producir desde un daño leve hasta la muerte. Puede ocurrir en arcoterapia o en cualquier tipo de movimiento que se realiza desde fuera de la sala de tratamiento o desde dentro pero sin las debidas precauciones y atención. Normalmente los aceleradores modernos suelen tener dispositivos de seguridad que detienen los movimientos si se produce la mas leve colisión, no obstante conviene revisar los movimientos sobre todo obstaculo en su movimiento. 4.4 Energía o modalidad incorrecta Tratar con diferente energía o modalidad (por ejemplo electrones en vez de fotones) puede suponer daños muy graves impartida y a una región irradiada diferente (debido al distinto alcance de las diferentes energías o modalidades). 4.5 Otros problemas eléctricos o mecanicos Los riesgos eléctricos paciente desde la mesa, pueden considerarse riesgos generales no instalaciones de radioterapia, pero igualmente deben tenerse en cuenta. En el caso de un corte de fluido eléctrico en un acelerador se debe de tener en cuenta que se debe de proceder a uncalentamiento previo a su uso y un chequeo de los parametros mas importantes el sistema monitor, RIESGOS EN INSTALACIONES DE TERAPIA SUPERFICIAL Otras fuentes de radiación en los servicios de radioterapia son los equipos de terapia superficial los simuladores convencionales y los equipos de TC. Aunque la dosis que se puede impartir con estos equipos es significativamente menor que la que potencialmente se puede impartir con equipos de radioterapia externa o con equipos de braquiterapia, conviene no descuidar los aspectos de seguridad y protección radiológica. Los simuladores convencionales y los equipos de TC son equipos de rayos X a los que aplican los mismos procedimientos de protección radiológica que a otros equipos de diagnóstico por la imagen. De manera muy esquematica recordar que se encuentran en salas adecuadamente blindadas y que, en principio, no hay ninguna razón para permanecer dentro de la sala mientras se realiza la exposición de rayos X, por lo que los trabajadores expuestos estaran adecuadamente protegidos si permanecen en el puesto de control. Los equipos de terapia superficial son también equipos de rayos X, pero que trabajan a kV mayores de los utilizados en el diagnóstico. La seguridad en el uso de este tipo de equipos consiste basicamente en seguir las siguientes normas basicas 1. Trabajar en salas adecuadamente blindadas 2. Antes paciente). 3. No se debe realizar el calentamiento, medidas o el tratamiento de formaque el cono apunte hacia la puerta o hacia el puesto de control. El operador debe permanecer en el puesto de control (o tras el cristal plomado de los mandos equipo) durante el tratamiento. NOTIFICACIÓN DE SUCESOS EN LAS INSTALACIONES RADIACTIVAS El plazo de notificación depende 1. Notificación en 1 hora. Los sucesos que puedan requerir intervención exterior (bomberos policía, etc). Por ejemplo, pérdida o robo de fuentes de irradiadores o unidades de Co-60 incendio, inundación, catastrofe natural, bomba, etc. 2. Notificación en 24 horas. Aquellos sucesos que no requieren intervención externa. Por ejemplo: pérdida o robo de fuente encapsuladas como las de braquiterapia y fuentes no encapsuladas como las usadas en medicina nuclear y laboratorios, cualquier vertido no programado o no controlado de material radiactivo, exposiciones o contaminaciones que puedan hacer superar en una exposición única los límites de dosis establecidos, situaciones que puedan influir sobre la seguridad de la Instalación, contaminación de zonas no programadas por diseño, etc. Notificación a Consejo de Seguridad Nuclear Sala de Emergencias ( Télefono: 91 346 06 18. Fax: 91 346 04 71 y Comunidad de Consejería de Economía y Empleo Dirección Gral. De Industria, Energía y Minas C/ Cardenal Marcelo Spínola, 14 28016 – Tlfno: 91.580.21.41 Fax: 91.580.21.03 3. Se enviara un Informe del titular de la instalación, independiente de la Notificación, en el plazo de 10 días. 4. Estos Requisitos de Notificación deberan incorporarse alPlan de Emergencia o al Reglamento de Funcionamiento de la Instalación radiactiva. El informe debera constar basicamente de Descripción del accidente o incidente. Motivo probable Actuación en el caso de personas irradiadas y notificación al efecto. Medidas adoptadas en relación con las personas afectadas. Medidas adoptadas para hacer frente al suceso y en cuanto al futuro de la Instalación. Relación de personas que hayan intervenido en el suceso. ACCIDENTES EN RADIOTERAPIA EXTERNA En este apartado se consideraran las causas de los principales accidentes conocidos en radioterapia externa. Es muy probable que haya habido muchos otros accidentes, pero no se han dado a conocer y no podemos aprender de los errores cometidos en los mismos. En muchos accidentes suele haber una combinación de causas: deficiente formación de los trabajadores, falta de comprobaciones independientes, falta de procedimientos y ausencia de supervisión global. En pocos accidentes las causas fueron errores de diseños de los equipos, pero las consecuencias fueron fatales. Por ejemplo en el caso de un Sistema de Planificación de Radioterapia Externa en el que no se habían considerado determinadas condiciones de operación que podían ocurrir en la practica, llevó mucho tiempo al fabricante identificar la causa, informar a los usuarios y adoptar medidas correctivas. Algunos accidentes se han producido por un incorrecto chequeo de todos los parametros operacionales de los equipos de terapia, ordenadores y accesorios. Esto podría haberse evitado siguiendo procedimientos yprotocolos aceptados. La falta de chequeos independientes han producido situaciones en las que un accidente no se descubre hasta bastante después de haber estado produciéndose. También se han producido accidentes por deficiente comunicación e información tras la reparación de una maquina o en los cambios de turno, en la prescripción de un tratamiento y por una mala identificación o posicionamiento La cantidad de datos que deben manejarse es grande y se producen situaciones de distracción que conducen a accidentes. La falta de una adecuada formación de los Radiofísicos ha sido históricamente la principal causa de accidentes graves conocidos, debidos principalmente a errores en la calibración de haces de radiación y fuentes de braquiterapia. Este tipo de accidentes implican, ademas, a un gran número de pacientes. También ha habido accidentes debidos a una deficiente formación de Oncólogos Radioterapicos, personal de Enfermería que atienden a pacientes en braquiterapia de baja tasa hospitalizados y quiza los mas importante, a la formación inadecuada de los Técnicos en Radioterapia, los cuales ejecutan el tratamiento del paciente. En general, la formación de profesionales incluye sólo situaciones 'normales' y no situaciones inusuales que al presentarse pueden pasar desapercibidas y originar un accidente. La mayoría de los accidentes podrían haberse evitado si se hubiera utilizado algún sistema de dosimetría in vivo, el cual actualmente en países En las siguientes tablas se muestran unas estadísticas sobre las causas de accidentes en radioterapiaexterna en el mundo: Accidentes en radioterapia externa Diseño del equipo Calibración de haces Mantenimiento Planificación y calculo de dosis Simulación Irradiación Total Nº de casos 3 14 3 13 4 9 46 % de casos 6.5% 30 % 6.5 % 28 % 9% 20 % 100 % 7.1 Los mayores accidentes declarados en radioterapia País Año EEUU 197476 Alemania 198687 1988 Gran Bretaña Gran Bretaña 198889 España 1990 Gran Bretaña 198291 Nº de pacientes Causas y factores que mas contribuyeron afectados 426 Calculos de dosis de Co-60 basados en tablas erróneas. Falta de verificación independiente de los calculos de dosis. Mas de 2 años sin medidas 86 Calculos de dosis de Co-60 basados en tablas erróneas. Falta de determinación independiente de la tasa de dosis. 207 Error en la calibración de una unidad de Co-60 (25% de sobredosificación Falta de calibración independiente 22 Error en la identificación de fuentes de Cs-137 para braquiterapia. Falta de determinación independiente de la tasa de dosis de la fuente. 27 (18 muertos Error en el mantenimiento de un acelerador. Procedimientos para transferir la maquina a o desde mantenimiento (informando al radiofísico) no seguidos. Procedimientos de verificación periódica de haces no implementados o insuficientes. Sobredosis de entre un 200% a un 700 %. Cerca de 1000 Aceptación inadecuada de un sistema de planificación (530% de infradosificación). Error descubierto una década después. 1 muerto 115 (17 muertos)Fuente de Braquiterapia de Alta Tasa se quedó dentro paciente. La fuente se soltó Señales contradictorias de los monitores fueron ignoradas. Error en el calculo durante la calibración de una unidad de Co-60 Falta de calibración independiente Panama 20002001 28 (17 muertos Polonia 2001 5 Francia 20042005 23 Gran Bretaña 2006 1 de Control de Calidad. Recomendaciones de una auditoria externa ignorados. Sobredosificaciones de alrededor Sobreexposición de pacientes debido a la forma de digitalizar los bloques para introducirlos en el planificador que conducía a un calculo erróneo tratamiento. Mal funcionamiento de las camaras monitoras tras un apagón. Detección rapida al indicar dos pacientes sensación de picor y quemadura durante el tratamiento, lo que condujo a una investigación. Modificación del protocolo de radioterapia aplicado a los tumores de próstata, con objeto de aprovechar las posibilidades de un nuevo software que supuso el cambio de los parametros para calcular la dosis de radiación a suministrar a los pacientes, no estando dicho protocolo optimizado para su utilización. Normalización incorrecta de la dosis por parte de un físico 'junior', que no fue verificada por su adjunto responsable. El resultado fue de un 75% mas de dosis en el tratamiento de una joven, la cual murió. EL ACCIDENTE DE ZARAGOZA 8.1 Descripción del accidente (Texto del CSN) El día 5 de diciembre de 1990, las personas quemanipulaban el Acelerador Lineal observan que el equipo no funciona, al no haber emisión de electrones. En el dietario clínico en el que se reflejan los datos referentes a los pacientes tratados diariamente consta “11:30; avería”. Sin embargo, este incidente no queda reflejado en su día en el diario de operación de la Instalación a que hace referencia el artículo 76 del Reglamento sobre Instalaciones Nucleares y Radiactivas. Dichas personas comunican el suceso a un técnico de General Electric-CGR, entidad con la que el hospital mantiene un contrato de asistencia técnica y que se encontraba realizando una revisión a la unidad de telecobaltoterapia, instalada en una dependencia contigua. Dicho técnico realiza una primera revisión Tras la intervención del día 7 la indicación analógica de la energía de los electrones (corriente de desviación) siempre mostraba 36 MeV, aun a pesar de que las teclas de selección de energías parecían actuar cuando se pedían 7, 10 o 13 MeV. Se interpretó esto bloqueado en 36 MeV. El lunes 10 de diciembre se inician nuevamente los tratamientos de los pacientes. Según las manifestaciones realizadas por los componentes del Servicio de Física y Protección Radiológica no se tenía constancia de la avería. En el Servicio de Mantenimiento del propio hospital, la primera información acerca de la avería se produjo el 2 de enero de 1991. A última hora de la mañana del día 20 de diciembre, al comentar la operadora de la unidad a la Jefa del Servicio de Protección Radiológica la incorrectaseñalización analógica de la energía, se suspenden los tratamientos. Este hecho se comienza a relacionar por parte de los Facultativos con las molestias de algunos pacientes y la mala tolerancia observada. El día 21 se realiza un control dosimétrico, comprobando que, efectivamente, los electrones siempre salían con una energía de 36 MeV, independientemente de que se seleccionaran 7, 10 o 13 MeV sobre el pupitre de control. Se da cuenta de los hechos a General Electric-CGR, que envía a técnicos al hospital con el fin de solucionar la avería y realizar una revisión general del Acelerador. 8.2 Consecuencias De los datos y estimaciones tomadas de la simulación del accidente que se realizó con posterioridad (5 de enero de 1991), el aumento de dosis producido como consecuencia de los hechos descritos fue del siguiente orden: Energía seleccionada (MeV) 7 10 13 Aumento estimado de dosis 7 veces 5 veces 3 veces El resultado global es que en los tratamientos con electrones se administraba una dosis varias veces superior a la prevista y se irradiaban zonas mas profundas de las previstas. 8.3 Causas Las causas para los hechos descritos fueron 1) Se produjo una intervención técnica incorrecta. 2) No se puso en conocimiento acelerador (deficiencias organizativas). 3) Se tardó demasiado tiempo en detectar el mal funcionamiento La opinión de la Sociedad Española de Física Médica, reflejada en su informe de Junio de 1991 se resume en los siguientes puntos transcritos literalmente Elorigen de los hechos esta en el cortocircuito de los transistores que controlan la corriente que circula por las bobinas de deflexión El peligro apareció cuando los operadores del acelerador, incumpliendo el Reglamento de funcionamiento y las normas internas del hospital, en vez de limitarse a registrar la avería y dar parte a las personas señaladas decidieron hacer intervenir a un técnico que, a su juicio, estaba suficientemente capacitado para solucionar la avería. Este juicio resultó ser erróneo. El riesgo se hizo real cuando la corrección de la ausencia de haz se hizo con una falta de criterio que ha asombrado a todos los observadores. Dejando aparte toda otra consideración, no es corriente que en el manejo de un equipo de esta complejidad, el técnico se desentienda de la causa de la avería (y de la avería misma) y concentre su esfuerzo en conseguir “un haz”, el que sea. La irradiación reiterada de los pacientes con la maquina averiada se produjo por 1) Una mala reparación de la maquina. 2) Una eliminación de los mecanismos de seguridad 3) No poner en conocimiento su reparación. Esta notificación podía haber llegado por (a) (b) (c) (d) (e) El operador que detectó la avería. El operador que puso la maquina en funcionamiento tras la reparación. Un responsable del Servicio de mantenimiento Un responsable Un responsable de la enfermería 4) 5) 6) 7 (f) Unresponsable de la firma que realizó la reparación. (g) Un supervisor (PR) de la Instalación. Haber atribuido la indicación de la aguja a un mal funcionamiento de la misma. No disponer el acelerador de un indicador específico de los mecanismos de seguridad anulados. No comprobar la repetibilidad de los tratamientos. Un procedimiento hubiera sido la medida directa relacionada con la dosis recibida por cada paciente en cada sesión y cada campo (dosimetría in vivo). No haber interpretado las quejas de los pacientes sometidos a irradiación excesiva desde el primer momento La investigación acerca entre la lectura Física y Protección Radiológica del hospital. La instrumentación de medida a disposición del citado Servicio y el conocimiento de su manejo por parte de los físicos del mismo fueron suficientes para establecer la verdadera situación justificar la parada, provocar la corrección de la avería por parte de la empresa de mantenimiento y para proporcionar los datos experimentales en que se han basado las informaciones al público, para describir las causas del daño producido a los pacientes. De acuerdo con los criterios generales de la buena practica profesional, la comprobación estado técnico de mantenimiento y, en todo caso, antes de irradiar al primer paciente. Pero para ello hubiera sido necesario que la intervención fuera conocida porel Servicio de Física. En cualquier caso, las periodicidades y tipos de controles que se realizan ahora (y a las que obliga el Real Decreto 1566/1998, de 17 de julio, por el que se establecen los criterios de calidad en radioterapia), haría impensable que hoy en día se tardase tanto tiempo en detectar un error de estas características. ALGUNOS ACCIDENTES RECIENTES 9.1 Incidente en el instituto nacional de oncología de panama 28 pacientes radioterapicos han sido sobreexpuestos (100% por encima de la dosis prescrita) entre agosto de 2000 y febrero de 2001. De los 28 pacientes, 21 han fallecido debido al exceso de radiación recibido. Causas del accidente 1. Falta de verificación Panama. 2. Metodología de introducción de los bloques en el software 3. Interpretación incorrecta de los datos de los bloques por parte 8.2 Accidente en Polonia Ocurrió el 27 de febrero de 2001 en el Centro Oncológico Bialystok de Polonia y afectó a 5 pacientes sometidos a un tratamiento de radioterapia. Estos pacientes recibieron una dosis significativamente mayor que la deseada. El accidente se produjo por un corte de luz transitorio, con lo que el acelerador modelo Neptuno 10P, de fabricación polaca, se apagó automaticamente. El corte se produjo durante el tratamiento de uno de los pacientes afectados. Tras el apagón, la maquina fue reiniciada después de haber chequeadolos controles. Los tratamientos fueron reanudados y se trató al paciente inicial y a otros cuatro. Dos pacientes notaron picores y sensación de quemadura durante su irradiación, lo que llevó a parar de nuevo los tratamientos. Las medidas dosimétricas posteriores demostraron que la dosis impartida por el equipo era significativamente mayor que la esperada. Nuevos chequeos revelaron que las camaras monitoras no estaban funcionando adecuadamente y que uno de los componentes electrónicos Posteriormente, los cinco pacientes desarrollaron lesiones locales radioinducidas (quemaduras por radiación) de diferentes grados. Las investigaciones indicaron que un único fallo parecía haber afectado al sistema monitor haz indicaba un valor mas bajo que el normal. Ademas, un diodo defectuoso evitó que funcionara el enclavamiento de seguridad. Por último, la limitación en la corriente de electrones estaba puesta a un nivel tan alto que la tasa de dosis no estaba realmente limitada. La combinación de estos factores llevó a impartir dosis substancialmente mas altas a los pacientes. En las recomendaciones de la OIEA a partir de este accidente se insta a los usuarios a comprobar que todos los sistemas relevantes sean operados de acuerdo con un programa adecuado de garantía de calidad. Se debe dar especial importancia a Los programas de control de calidad (QC) de los aceleradores, que deberanincluir las comprobaciones dosimétricas después de las paradas alimentación o a cualquier otro hecho inusual (ej.: indicación de la tasa de dosis fuera de los límites tolerables). Notas de aviso en las instrucciones de mantenimiento y servicio con relación al ajuste de los límites de la corriente crítico. 8.3 Accidente en Francia. Ocurrió en el “Centre Hospitalier Jean Monnet” en Epinal (Francia). Hubo un cambio en la metodología de trabajo (de cuñas “mecanicas” a “cuñas virtuales”). No se disonía de físico a tiempo completo, y había poco entrenamiento para paso de una cuña a otra. El sistema para realizar los calculos con cuña parece ser que era confuso desde el punto de vista de la interfaz, incluyéndose sólo manuales en inglés. Desde mayo de 2004 a agosto de 2005 se hicieron calculos incorrectos de dosis en 23 pacientes, los cuales tuvieron una sobredosificación de al menos un 20%. Al cabo de un año fallecieron 4 pacientes y 10 padecieron síntomas severos debidos a la radiación. 8.4 Accidente en Reino Unido. Ocurrió en el año 2006 en Escocia, en el “Beatson Oncology Centre”. En Escocia el número de físicos era por aquel entonces, menos El 5 de enero de 2006 Lisa Norris paciente de 15 años. Comienza irradiación craneoespinal realizandose la dosimetría según procedimiento cambio del procedimiento, el calculo estaba normalizado ya en el planificador de radioterapia externa y listo parael tratamiento; parece ser que se hicieron correcciones a esta normalización, por parte de un físico “junior”, siguiendo el procedimiento antiguo de normalización, el cual no era necesario ya. El resultado fue que la dosis por fracción pasó de 1 Gy/fracción (dosis prescrita) a 2,92 Gy/fracción, dandose 19 sesiones en esas condiciones El resultado fue la muerte de la joven 9 meses después. Un año después se cometió el mismo error, pero esta vez fue detectado por una persona con mas experiencia. ALGUNAS RECOMENDACIONES GENERALES DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA EXTERNA 1. La llave de puesta en marcha de las unidades estara bajo la custodia de un supervisor o de un operador. 2. Diariamente los operadores verificaran los sistemas de seguridad antes de comenzar los tratamientos. 3. El operador comprobara durante el tratamiento los indicadores de seguridad. 4. Antes de entrar de nuevo en la sala el operador observara los indicadores radiación y, ademas, en el caso de bomba de cobalto, indicaciones sobre si el retorno de la fuente se ha realizado correctamente. 5. El operador permanecera en la sala de tratamiento el tiempo imprescindible para la colocación 6. El último operador en salir de la sala de tratamiento cerrara la puerta. Bajo ninguna circunstancia se cerrara la puerta con personal dentro de la sala. 7. Antes no queda nadie, excepto el paciente que va a ser irradiado. 8. Una vez finalizados los tratamientos, eloperador apagara la Unidad y guardara la llave de puesta en marcha (o la entregara al supervisor, dependiendo de quién sea el responsable). 9. Todo personal nuevo en la instalación debera conocer en profundidad los procedimientos de seguridad, siendo muy aconsejable una formación inicial al respecto. 10. En caso de avería se seguira el siguiente procedimiento El operador encargado de la Unidad lo notificara al Radiofísico correspondiente, en caso de no haber Radiofísico presente a un supervisor. Anotara en el Libro de Operaciones la avería y las personas a quienes se lo comunica. El Radiofísico (si no esta presente el supervisor) correspondiente daran aviso al servicio técnico que corresponda, anotandolo en el Libro de Operaciones y dandose así por enterados de la avería. El servicio técnico reparara la avería y, una vez finalizada su intervención y sin abandonar la instalación, mostrara la hoja de reparación al Radiofísico (en su ausencia el supervisor), el cual anotaran en el Libro de Operaciones la avería, un resumen del diagnóstico emitido por el técnico y la reparación. Posteriormente, y a juicio de la Unidad de Radiofísica, se realizaran las verificaciones y comprobaciones mecanicas, dosimétricas o de seguridades que se consideren oportunas. Una vez finalizadas éstas, se anotara por parte del Radiofísico en el Libro de Operaciones su valoración y la autorización por su parte para reanudar los tratamientos de pacientes. ALGUNAS CONCLUSIONES RECOGIDAS EN ICRP-86 Las dosis en radioterapia estan en el límite de lo tolerable por tejidos sanos. Portanto, las sobredosis tienen frecuentemente consecuencias devastadoras y a veces fatales. Las sobredosis de un 10% o mayores deberían ser detectables por oncólogos radioterapeutas bien formados, basandose en una incidencia inusualmente alta de reacciones adversas en los pacientes. Los accidentes por infradosificación son difícilmente detectables clínicamente y pueden manifestarse únicamente por un control tumoral pobre. Aunque se han declarado una serie de accidentes serios y fatales en radioterapia, es probable que hayan ocurrido muchos mas. Hay un peligro potencial al creer que los equipos modernos y las nuevas tecnologías requieren menos control de calidad y un mantenimiento altamente cualificado. recursos materiales, un programa de garantía de calidad funcional e implementado y formación continuada. Los responsables de las Instalaciones de Radioterapia deben asegurar una adecuada aceptación y puesta en marcha de nuevos equipos. Frecuentemente, la falta de sensibilidad de los gestores fue la causa raíz de los accidentes, ya que la falta de recursos humanos, formación inadecuada, falta de procedimientos de comunicación efectiva y de un programa de garantía de calidad sistematico, son factores de contribuyen a aumentar la probabilidad de un accidente. En muchos casos, las necesidades de formación continuada del personal fueron ignoradas cuando fue adquirido equipamiento nuevo, nuevas tecnologías fueron introducidas o cuando la carga de trabajo aumentó. Política de privacidad |
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