HISTORIA CLINICA
Definición.- Es un documento en el cual se anotan todos los datos recogidos en el interrogatorio del paciente, sus generalidades, los hechos ocurridos antes y después de su internación y relacionados con su salud, el diagnóstico y tratamiento efectuados, en una forma breve, veraz y concisa.
PARTES CONSTITUTIVAS DE LA HISTORIA CLINICA
Datos Personales:
Nombre
Edad
Lugar de nacimiento
Residencia actual
Dirección del domicilio
Estado civil
Ocupación
Motivo de la Consulta:
Que es lo que lo trajo a la clínica
Como le duele
Desde cuando le duele
A que le duele
Le duele de por sí (espontáneamente)
Anamnesis o Interrogatorio:
Nacimiento
InfanciaNiñez
Adolescencia
Adulto
Nutrición
Higiene
Hábitos
Sangre
Enfermedad actual
Antecedentes familiares

Examen Físico Clínico:
Biotipo
Cabeza
cráneo
Cara
Cuello
Cadena Ganglionar Peri cervical.
Articulación Temporo Mandibular.
Examen Bucal:
Labios
Mejilla (región yugal)
Paladar
Lengua

Piso de la boca
Encía
Dientes
Facies.- Son manifestaciones objetivas, es la expresión o aspecto de la Cara.
Que es la expresión facial.- Son las manifestaciones objetivas de las emociones del paciente que se refleja en la cara.
Ictericia.- Se denomina con este nombre a la Coloración Amarillenta de la piel por depósito de pigmentos biliares. Su causa reside en el aumento de bilirrubina en la sangre.
Eritema.- Es la coloración rojiza de la piel producida por un aumento de sangre en los capilares, desaparece a la Vitropresion.
Telangiectacias.- Son manchas lineales por dilatación permanente de los capilares dérmicos.
Petequias.- Son hemorragias puntiformes de tamaño de una cabeza de alfiler localizado en la dermis.
Equimosis.- Son hemorragias en superficies más o menos extensas, se denominan también hemorragias en mapa (mapa).
Hematoma.- Es una colección sanguínea localizada en la epidermis o en el tejido conectivo intersticial.
Efélides o pecas.- Son manchas redondeadas pardo amarillentas por la mayor producción de melanina.
Nevos Pigmentarios.- Vulgarmente llamados “lunares” son de origen congénito, se deben acumulados de melanina en la dermis.
Albinismo.- Se caracteriza por el color blanco lechoso de la piel y cabellos, debido al pigmento melánico eshereditario.
Vitíligo.- Es una discromía adquirida caracterizada por manchas a crómicas blancas, de contornos netos y limitados por un ribete hiperpigmentado. Se debería a una liberación de adrenalina en la zona afectada.
LESIONES PRIMARIAS
Manchas o Maculas.- Es un cambio de coloración que no forma relieve, depresión ni modifica el espesor de la piel.
Pápula.- Lesión sobre levantada de constitución solida de 1 a 5 mm. Desaparece sin dejar cicatriz Ej. La sífilis secundaria, urticaria.
En zonas con alta transmisión palúdica, la presencia del parasito en la sangre no significa necesariamente que el paciente tenga paludismo y la fiebre puede corresponder a otra enfermedad.
La forma mas grave es el paludismo por P. falciparum que puede mostrar un cuadro clínico muy variado que incluye, además de los síntomas clásicos (fiebre, escalofríos, sudoración y cefalea), tos, diarrea, dificultad respiratoria e incluso evolucionar hacia el shock con cuagulopatia aguda y hepática, edema pulmonar y encefalopatía aguda que puede llegar al coma y muerte (paludismo cerebral). El tratamiento es esencial, incluso en los casos leves, porque pueden aparecer de forma repentina complicaciones irreversibles. En los niños no tratados y en los adultos no inmunes la tasa de letalidad es superior al 10%.las otras formas de paludismo, como la causada por P. vivax, P malariae, y P. ovale, por lo regular no amenazan la vida, excepto en los niños de muy corta edad, los ancianos y los pacientes con enfermedades recurrentes o inmunodeficiencia. La enfermedad puede comenzar con malestar indefinido y fiebre, que aumenta poco a poco en un lapso de varios días, seguidas por escalofríos fuertes yaumento rápido de la temperatura, que generalmente se acompañan de cefalea y nauseas y culminan con sudores profundos. Después de un lapso sin fiebre se repite el ciclo de escalofríos, fiebre y sudoración todos los días, en días alternos o cada tercer día. La duración del ataque primario no tratado varia desde una semana hasta un mes o mas. Las recaídas verdaderas después de periodos sin parasite mía son frecuentes ( en el caso de las infecciones por P. vivax y P. ovale) y pueden seguir a intervalos regulares durante cinco años o mas. Las infecciones palúdicas pueden persistir hasta 50 años, con crisis febriles recurrentes. Las personas parcialmente inmunes o que han estado tomando medicamentos profilácticos pueden mostrar un cuadro clínico atípico y grandes variaciones del periodo de incubación.
La confirmación del diagnostico se hace por la demostración de los parásitos del paludismo en frotis de sangre. Pueden ser necesarios los estímulos microscópicos repetidos casa 12 a 24 horas, por la variación del numero de parásitos en sangre periférica, sobre todo en la infección por P. falciparum. Incluso a veces, no se puede demostrar la presencia de parásitos en los frotis de pacientes que han sido tratados en fecha reciente o que están bajo tratamiento. Existen métodos de diagnostico muy sensibles como las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR) o mediante la detección de antígenos circulantes del plasmodio. Los anticuerpos, demostrables porinmunofluorescencia u otras técnicas, pueden aparecer después de la primera semana de infección y persistir durante años por lo que pueden indicar solo una infección previa y, por lo tanto no son útiles para el diagnostico de la enfermedad actual.
El tiempo que transcurre entre la picadura de un mosquito y la detección del parasito en un frotis de gota gruesa de sangre se denomina periodo prepatente, que varia de 6 a 16 días según la especie. A veces puede haber accesos febriles primarios tardíos por P vivax a los 6-12 meses de la picadura. Algunas formas exoeritrociticas de P. vivax y P. ovale permanecen en los hepatocitos de forma latente durante meses o años y son los responsables de las recaídas. Este fenómeno no ocurre en el paludismo por P. falciparum o P. malariae, y las recaídas en estos casos no dependen de dichas formas sino de un tratamiento inadecuado o de cepas resistentes a los medicamentos. En el caso de P. malariae pueden persistir durante años (hasta 40 años) niveles pequeños de parásitos sin producir ningún síntoma, y en un momento dado se multiplican en mayor grado reapareciendo la enfermedad.

Luego del período de incubación, 14 a 30 días, el cuadro comienza con malestar general, fatiga fácil, disminución del apetito, dolores generalizados e imprecisos, irritabilidad y sueño inquieto.
Posteriormente aparece la denominada crisis palúdica, donde bruscamente se producen escalofríos intensos e incontrolables, de alrededor de media hora de duración,junto con aumento de la temperatura por 6 a 12 horas. Finalmente termina con una intensa transpiración, que generalmente deja exhausta a la persona enferma. Dependiendo del tipo de microorganismo infectante, las crisis se repiten cada 48 - 72 horas. Este fenómeno se produce como consecuencia del estallido de los glóbulos rojos de la sangre, que marca el comienzo de la crisis, con liberación de los parásitos al torrente sanguíneo los que penetran nuevamente en otros glóbulos rojos y estallan a las 48 - 72 horas, repitiendo de esta manera el ciclo.
La malaria causa unos 400–900 millones de casos de fiebre y aproximadamente 2-3 millones de muertes anuales[] , lo que representa una muerte cada 15 segundos. La gran mayoría de los casos ocurr Vesícula.- Son formaciones epidérmicas que hacen relieves con contenido líquido claro, pueden secarse dejando una costra o abrirse originando una erosión (Herpes, varicela) miden de 1 a 5mm. Y son multilicuadas.
Ampollas o Flictenas.- Son elevaciones circunscritas de la epidermis con contenido de líquido claro, se producen por despegamiento de la epidermis tienen un diámetro que van de mm. Hasta cm. (Ej. Quemaduras, pénfigos).
Pústula.- Son elevaciones circunscritas de la epidermis o dermis con contenido purulento (virgüela, impétigo).
Costra.- Pueden ser primarias o secundarias, están formadas por células de la capa cornea que se desprenden como laminas pequeñas, medianas, grandes (psoriasis eccema) => dermatitis.
Excoriaciones.- Son pequeñas pérdidas de sustancia de origen traumático, limitadas a la epidermis y se curan sin dejar cicatrices.
Ulcera.- Perdida de substancia que comprende la epidermis y dermis en parte o en forma completa, cura con cicatriz.
Escara.- Es una zona de tejido necrosado, delimitado de la parte sana por un surco de eliminación.
Cicatriz.- Es el tejidofibroso que reemplaza al tejido lesionado. Las cicatrices queloideas o queloides son hipertróficas, formando cordones salientes y duros de color rosado.