HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA
POR PROBLEMAS
“METODO DE WEED”
HISTORIA

INTRODUCCION

La misión fundamental de la historia clínica es ordenar la información con la finalidad de facilitar el seguimiento y la atención del individuo (1).
La esencia de la historia clínica orientada por problemas consiste justamente, como lo indica su nombre, en concentrar toda la información alrededor de la queja del paciente, o sea en el problema; ya que hasta que el médico pueda elaborar el diagnóstico mas preciso, la información recibida consiste en síndromes, signos y síntomas.

Tomando en cuenta que el desarrollo de la practica médica conlleva la aplicación del Método Científico para llegar al diagnóstico y el Método de Weed permite dejar plasmado el abordaje de los pacientes de una manera ordenada y clara; y a la vez, facilita la labor del clínico ayudando a los colegas en el manejo posterior de los pacientes que acuden al consultorio médico y hospitalario, en este documento se resume dicha metodología, la cual podra poner en practica el estudiante tanto al momento de elaborar historias clínicas de los pacientes que le correspondera entrevistar y examinar durante las practicas clínicas hospitalarias en la Unidad Didactica de Semiología como en años posteriores.

ESTRUCTURA
Los principales elementos del Historia Clínica Orientada por Problemas (HCOP) que desarrollaremos en la Unidad Didactica de Semiología de Tercer Año son
• Base de datos
• Lista de problemas
• Desarrollo de problemas

BASE DE DATOS

Esta constituida por la anamnesis y el examen físico.
A su vez, la base de datos es diferente según sea para Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización en ser servicios de Medicina, Pediatría etc.

LISTA DE PROBLEMAS

Posterior a la elaboración de la anamnesis y examen físico el estudiante listara los problemas detectados en elpaciente como primer paso al desarrollo de problemas.

Ahora bien: ¿Qué es un problema ¿Cómo se identifica un problema?.. ¿Cómo se plantea la lista de problemas

De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, del autor de la HCOP quien dijo que “Problema es toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente” (Weed 1966) y la de Rakel en 1995 –quien adaptó la HCOP para su uso en el consultorio- y consignó que “Es cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente”.

Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal deberan ser incluidos en el HCOP.
Los problemas se dividen en activos y pasivos, para fines de la Unidad Didactica de Semiología, el estudiante debera elaborar la lista de problemas activos (los que padece al momento de ser entrevistado el paciente durante la practica hospitalaria) únicamente, dado que solamente evaluara al paciente en una oportunidad y no dara seguimiento a los problemas detectados.
Los problemas son identificados por el médico a través de
• Padecimientos concretos (síntomas, diagnósticos, antecedentes, etc.) referidos por el enfermo.
• Signos positivos y alteraciones detectadas durante la exploración física.
• Pruebas complementarias (examenes de laboratorio, imagenes diagnósticas, etc.) anormales.

Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la atención del médico (15), y solamente podran ser sustituidos por un diagnóstico específico cuando se disponga de pruebas suficientes para sustentarlo. Se logra de esta manera una mayor objetividad y se evitan los errores atribuibles a la presunción o elucubración.¿Cómo plantear una lista de problemas?
No necesariamente un problema debe ser una enfermedad definida, sino que puede tratarse de un signo o hallazgo en el examen físico, etc., como veremos en los ejemplos que se exponen mas adelante. Así mismo, todos los problemas deben expresarse en su maximo nivel de comprensión; es decir que en la elaboración de la Lista de Problemas se debe llegar al nivel mas alto de resolución diagnóstica con la evidencia disponible en un momento dado.

Resumiendo diremos que
1. Los problemas deben plantearse en la medida de lo posible como un SINDROME correlacionando los datos de anamnesis y el examen físico (Síndrome de Consolidación pulmonar apical derecha, Síndrome de Cushing, Hipotiroidismo etc.). No es indispensable colocar la palabra Síndrome. Conocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el diagnóstico de un paciente, ya que son formas de presentación de distintas enfermedades. Si esto no es posible, porque no logramos encajar todos los síntomas y/o signos, o porque desconocemos aun el síndrome, debera plantearse como
2. Un SIGNO, encontrado y descrito durante el examen físico (matidez o pectoriloquia afona supraescapular derecha, masa suprapúbica, etc.).
3. Solo cuando no encontramos ningún signo al examen físico debera anotarse un SINTOMA encontrado y descrito durante la anamnesis (tos, disnea, dolor precordial, parestesias etc.).

También los problemas pueden ser

4. UN DIAGNOSTICO hecho durante el tiempo que abarca la historia de la enfermedad actual (por ejemplo: neumonía, Infarto agudo del miocardio, cirrosis alcohólica, etc.).
5. UN ANTECEDENTE personal patológico que persista a través del tiempo, que no halla resuelto a pesar de un tratamiento adecuado o que reinicie al suspender dicho tratamiento (asma, diabetes mellitus tipo II etc.)
6. UN FACTOR DE RIESGO, como un vicio o manía (tabaquismo,alcoholismo); antecedente familiar (cancer gastrico, diabetes Mellitus tipo II). Sonda vesical o sello de heparina colocados por mas de 48 hora en la misma area, etc.).
7. UN HALLAZGO DE EXAMEN COMPLEMENTARIO ADICIONAL (leucocitosis, Hb. 8 grs/Dl, Rayos X: opacidad apical derecha, etc.).
8. INTERVENCION QUIRURGICA: colecistectomía, apendicectomía realizadas en el momento actual (en este caso se redactara de la siguiente forma: 2do. día post operatorio por colecistectomía, 4to. día post operatorio por apendicectomía etc.)
9. EFECTOS DE UN TRAUMATISMO: Fractura de brazo derecho, hematoma pierna izquierda (acaecidos en el momento actual), etc
10. TRASTORNO PSIQUIATRICO Ó PSICOLOGICO: Depresión, esquizofrenia etc
11. ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL: Hacinamiento, desempleado, etc
12. CONDICION FISIOPATOLOGICA: Acidosis metabólica, hiperlipidemia etc
13. DEFICIENCIA, INCAPACIDAD, MINUSVALÍA: Paralisis cerebral, hemiparesia braquial derecha, etc
14. ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE ALGUN FARMACO: Alergia a la penicilina, tos por enalapril, etc.

La edad y el sexo del paciente si bien pueden ser considerados como factores de riesgo no es imperativo colocarlos como factores de riesgo en el listado de problemas, dado que realmente no se les puede dar seguimiento ni tratamiento, recomendamos consignarlos cuando amerite como datos subjetivo.
Aunque pueda englobar signos y síntomas como un síndrome recuerde que no necesariamente es el problema principal.

El siguiente cuadro le permitira ampliar la gama de condiciones que pueden ser consideradas como problemas:

LISTA DE PROBLEMAS POTENCIALES, DE HALLAZGO HABITUAL EN LA CONSULTA, CON ALGUNOS EJEMPLOS PARA CADA UNO

TIPO DE PROBLEMA EJEMPLO

|DIAGNOSTICO/ENFERMEDAD |Asma, diabetes|
|SINDROME |Síndrome convulsivo, Síndrome de Meniere, consolidación |
pulmonar basal derecha |
|SINTOMA |Tos, fiebre, diarrea, odinofagia |
|DEFICIENCIA, Y/O DISCAPACIDAD |Paralisis cerebral, hemiparesia braquial derecha |
|SIGNO |P/A: 160/90 mmHg, ( o clasificarla si ya tiene el antecedente |
de diagnóstico previo), rubicundez |
|EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL |Hemoglobina de 6 grs., leucocitos en grumos en orina |
|ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN FARMACO |Alergia a la penicilina, tos por enalapril |
|FACTOR DE RIESGO/ANTECEDENTE |Madre diabética, poliposis familiar |
Tercer día post operatorio por apendicectomía, segundo día |
|INTERVENCION QUIRUGICA |postoperatorio por colecistectomía. |
Fractura brazo derecho, hematoma pierna izquierda. |
|EFECTOS DE UN TRAUMATISMO
Depresión, crisis de panico |
|TRASTORNO PSIQUIATRICO Ó /PSICOLOGICO ||
Desocupación, hacinamiento |
|ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL
Acidosis metabólica, hipercolesterolemia |
|CONDICION FISIOPATOLOGICA


|***Cuando se consigna en la HCOP un problema esto debe hacerse según el maximo grado de certeza que se tiene en ese momento; por lo tanto NO es |
|problema: |

|Un término vago o no concreto: Hemopatía, proceso respiratorio etc. |
|Algo a descartar: descartar hipotiroidismo. |
|Una sospecha o diagnóstico: probable hepatitis. |


Luego de completada la anamnesis y el examen físico, usted listara todos los problemas activos (recuerde que problema activo es toda aquella condición querequiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida y esté presente al momento de elaborar la lista de problema) encontrados en el paciente ordenandolos del mas al menos importante, es decir desde aquél que pone mas en riesgo la vida del paciente (jerarquizados) y tomando en cuenta los siguientes aspectos para su redacción:

1. Escriba al lado izquierdo de la hoja: FECHA, NOMBRE DEL MEDICO (ESTUDIANTE) Y HORA en que se realizó la evaluación clínica.
2. A la par (NO ABAJO) de los datos anteriores escriba: EL NÚMERO Y NOMBRE de cada problema activo.
3. Al lado derecho del nombre de cada problema siempre debe colocar una FLECHA que indicara que el mismo es un problema ACTIVO.

Ejemplo
LISTA DE PROBLEMAS

23.4.011 No. 1 Angina de pecho----- ----- ------)
Dr. Peña No. 2 Diarrea----- ----- ---------------)
8:00 hrs. No. 3 Síndrome obstructivo nasal ------------
No. 4 Antecedente de alcoholismo------------)
No. 5 Onicomicosis ambos pies----- ----- -----)

En Semiología de Tercer Año, cuando el día en que el estudiante realiza anamnesis y examen físico como parte de la practica hospitalaria y el paciente tenga egreso del Hospital pero a un problema no se le haya encontrado causa (diagnóstico) consideraremos tal problema como activo.

Por ejemplo si un paciente consultó por pérdida de la conciencia y no se determinó la causa, la pérdida de la conciencia aun es un problema activo; otros ejemplos de problemas podrían ser un síndrome convulsivo o una hemorragia gastro intestinal, etc. sin diagnóstico etiológico establecido al momento de egresar el paciente.

Ejemplo
LISTA DE PROBLEMAS

5/febrero/011 No. 1 Pérdida de la conciencia----- ----- --------------)
Dr. Alarcón No. 2 Síndrome convulsivo ----- ----- -----)
Dr. R. López No. 3 Hemorragia gastrointestinal inferior----- ----- ------)
8:00 hrs.
*Sesugiere la lectura del documento como elaborar la lista de problemas elaborado por el Dr. Ramiro Valencia como un complemento.

DESARROLLO DE PROBLEMAS

Es la parte de la Historia Clínica donde se anota de manera secuencial, ordenada y lógica, los datos relacionados a cada problema luego de realizar la anamnesis y examen físico, así como el analisis e interpretación de los mismos, para llegar a un plan diagnóstico, terapéutico y educacional de cada problema por separado.

ELEMENTOS DEL DESARROLLO DE PROBLEMAS

1. NÚMERO Y NOMBRE DEL PROBLEMA.
Ejemplo
Problema No. 1 Síndrome piramidal

2. DATOS SUBJETIVOS

Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan relación con el problema que se desarrolla, (debe incluirse las características de los mismos y el tiempo de evolución). Deben redactarse decorrido y no en columna.

Se considera como fuentes de información dentro de los datos subjetivos: los datos de identificación, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes tanto patológicos como no patológicos, perfil social y datos de revisión por sistemas que guarden relación con el problema que se esta desarrollando y que tomara en cuenta mas adelante cuando elabore el analisis.
Ademas podra incluir datos de resultados de laboratorio o examenes diagnósticos, que el paciente le comente durante la entrevista.

Ejemplo
Datos subjetivos:
Paciente de 65 años de edad, con pérdida del conocimiento de 30 minutos de evolución. Convulsiones tónico clónicas de 30 minutos de evolución.
Antecedente de hipertensión arterial (con tratamiento intermitente, interrumpido frecuentemente). Fumador de 20 cigarros diarios desde hace 30 años

3. DATOS OBJETIVOS

Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen físico, así como los resultados de laboratorio u otros que el paciente le muestrey que tengan relación con el problema que se esta desarrollando (deben ser redactados en columna).

Ejemplo:
Datos objetivos:
P/A: 180/100 mm de Hg
Estuporoso
Desviación de la mirada hacia el lado derecho
Hemiplejia izquierda
Babinski izquierd

4. ANALISIS

En esta sección del desarrollo de problemas, el médico utilizara sus conocimientos con relación a las diferentes enfermedades, ya que debera anotar todo el proceso intelectual por el que se llegó a establecer los posibles diagnósticos (plan diagnóstico), a través de la integración de datos subjetivos y objetivos para establecer posibilidades diagnósticas del problema que se esta desarrollando.
Para fines del curso de Semiología
Integrara datos subjetivos y objetivos para establecer 3 posibilidades diagnósticas, redactandolas de la mas a la menos probable. Describira la argumentación del por qué apoya la primer posibilidad y por qué son menos probables las otras dos posibilidades. Ademas justificara el por qué de la solicitud de los nuevos datos (ayudas diagnósticas) que considera pertinentes para confirmar la primer posibilidad diagnóstica.

***Tome en cuenta que no se trata de describir la enfermedad o su fisiopatología en si, sino de argumentar el por qué de su primera posibilidad diagnóstica y el por qué considera menos probable las otras dos posibilidades diagnósticas.

Si tomamos en cuenta los datos subjetivos y objetivos anteriormente expuestos en los ejemplos, el analisis correspondiente al mismo podría ser el siguiente:
El diagnóstico mas probable es evento cerebro vascular tipo isquémico, la argumentación que apoya esta posibilidad es: la edad del paciente, antecedentes de fumador desde hace 30 años, antecedente de hipertensión arterial especialmente porque el tratamiento ha sido intermitente y los signos que nos orienta a lesión de la neurona motorasuperior (haz piramidal). Otro diagnóstico menos probable sería: Ruptura de una anomalía vascular congénita de los vasos sanguíneos intracerebrales, aunque probablemente las manifestaciones hubieran sido a una edad mas temprana y no hay antecedentes de tipo familiar.
Considero como la posibilidad menos probable una neoplasia cerebral del hemisferio derecho, ya que en estos casos la sintomatología se va presentando paulatinamente y no como en este caso en el que la presentación del cuadro clínico fue súbita.
Considero importante realizar tomografía cerebral, para confirmar la localización y determinar la extensión de la lesión.

5. PLAN INICIAL
Los elementos que componen el Plan Inicial son el plan diagnóstico, plan terapéutico y plan educacional.

1. PLAN DIAGNÓSTICO
El cual a la vez posee dos componentes (diagnóstico diferencial y nuevos datos).

5.1.1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Aquí debera listar y numerar las tres posibilidades diagnósticas a las que llegó en el analisis, de la mas a la menos probable.

Ejemplo del diagnóstico diferencial basandose en el analisis anterior
1. Evento cerebrovascular hemorragico.
2. Ruptura de anomalía vascular congénita intracerebral.
3. Neoplasia cerebral del hemisferio derecho.

5.1.2 NUEVOS DATOS

Debera anotar en esta sección todas las 'ayudas diagnósticas' que desee se le realicen al paciente para confirmar la primera posibilidad diagnóstica (estos datos solo deben nombrarse).

Ejemplo del caso anterior
Nuevos datos: Tomografía cerebral.
Consulta a neurología.

5.2 PLAN TERAPÉUTICO: incluye los siguientes aspectos
• ACTIVIDAD:
• DIETA:
• CONTROLES ESPECÍFICOS (SIGNOS VITALES, TEMPERATURA, PESO, ETC.):
• MEDICAMENTOS:
• OTRAS TERAPIAS (RADIOTERAPIA, DRENAJE POSTURAL, ETC.).

Ejemplo
Actividad: reposoabsoluto
Dieta: Nada por vía oral
Controles específicos: Monitoreo permanente de los signos vitales
Medicamentos: dexametasona 8 mgs. Por vía intravenosa cada 6 horas.
Otras terapias: oxígeno 3 litros por minuto al 40%, aspiración de secreciones constantemente

Nota
Tomando en cuenta que se encuentra en el tercer año de la carrera de medicina y desconoce aspectos del plan terapéutico, en aquellos casos en los cuales desconozca el tipo de actividad, dieta, etc., que deba dejar a su paciente, debe anotar el aspecto y dejar el espacio a la par en blanco, pues la idea es que usted sepa qué aspectos son parte del plan terapéutico.

5.3 PLAN EDUCACIONAL

Comprende la educación del paciente relacionada con el control y seguimiento de la enfermedad que padece, así como las medidas preventivas tanto para él, su familia y la comunidad donde se desenvuelve, para apoyo y ayuda en el tratamiento del mismo, a fin de prevenir posibles complicaciones, secuelas y riesgo de contagio.

Ejemplo: Se le explicó al paciente la importancia de realizar los estudios para determinar la causa probable del evento cerebro vascular. Se platicó con la familia para explicarle el pronóstico del padecimiento del paciente.

En resumen, para elaborar el desarrollo de problemas debe recolectar y organizar los datos clínicos (anamnesis y examen físico) de cada uno de los problemas listados de acuerdo al siguiente esquema

1. NOMBRE DEL PROBLEMA

2. DATOS SUBJETIVOS

3. DATOS OBJETIVOS

4. ANALISIS

5. PLAN INICIAL

1. PLAN DIAGNOSTICO

5.1.1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

5.1.2. NUEVOS DATOS

5.2 PLAN TERAPEUTICO

5.3 PLAN EDUCACIONAL

BIBLIOGRAFIA
1. Lawrence M. Tierney, Jr. Md., Historia Clínica del Paciente, 1era. Edición, Mc Graw Hill, México2007.
2. Martínez, H. documento Formulación de una hipótesis diagnóstica (planteamiento del Problema), enero 2007.
3. Argente, H. Semiología Médica, edición, Panamericana, Argentina 2005.
4. Cantale C, Historia clínica orientada a problemas. Centro Privado de Medicina Familiar, 2003.

[1] Profesora Titular, Semiología

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En la década del ’60, el doctor Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica que permitía hacer un registro dinamico de la información, que favorecía la comunicación, la docencia y la investigación; a la vez que también daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no habían sido tomados en cuenta porque no eran diagnósticos médicos. A dichos eventos los definió como “problemas” y a esta historia la denominó “Historia Clínica Orientada por Problemas” (HCOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: Base de Datos del paciente (anamnesis), Lista de Problemas, un Plan inicial de Acción (suprimida por Rakel), Notas de Evolución (desarrollo de problemas) para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de examenes complementarios y la medicación prescrita.
Actualmente la Historia Clínica Orientada por problemas ha sido adoptada por un número creciente de establecimientos médicos y Escuelas de Medicina en los Estados Unidos de Norteamérica (11, 13) (en donde se empleó originalmente) y en muchos otros países del mundo (14).

En épocas recientes, el sistema de la historia clínica orientada por problemas se aplica en la informatica, representando lo mas avanzado en la aplicación de la tecnología en computación, no sólo referente al registro de los pacientes sino también respecto a los planes a adoptarse frente a cada problema en especial y sus posibles opciones terapéuticas (19, 20).