LA ESPIROMETRiA

INTRODUCCIÓN

El correcto funcionamiento del cuerpo humano depende de muchos factores y de que éstos se mantengan dentro de niveles fisiológicos para un desempeño óptimo. Entre estos factores que tanto influyen en nuestra salud se cuenta la importante acción pulmonar que incide en muchas regulaciones: Absorción de Oxígeno, expulsión de Dióxido de Carbono, indirecta mantención del pH fisiológico, entre otras.

La acción pulmonar se puede separar en: Ventilación, Hematosis (difusión), Transporte y Regulación de ventilación. En caso de que estos fallen en algún nivel serio trae graves consecuencias para los tejidos del cuerpo, lo que lleva a la muerte de las células.

Ya se ha establecido que el trabajo del sistema respiratorio es indispensable. Su mal función nos lleva a estados de fatiga, dolor de cabeza, agotamiento permanente y mal sueño nocturno, por eso debe ser remediada para el propio desempeño de nuestro sistema.

Pero ¿cómo podemos determinar los niveles correctos de ventilación para el buen funcionamiento del cuerpo? o ¿cómo estimaremos la verdadera gravedad de una obstrucción pulmonar?
Para responder a estas preguntas se ha desarrollado un sistema de medición de la capacidad pulmonar; la Espirometría, la cual describiremos a continuación.

ESPIROMETRÍA

Es un examen relativamente sencillo, no invasivo, que se realiza para la evaluación de la función pulmonar y para la detección de una amplia gama de posibles alteraciones en la ventilación. Losresultados que arroja este examen derivan de la cuantificación de los volúmenes pulmonares (por lo tanto también de las capacidades pulmonares) al inhalar y exhalar aire a través de una boquilla; aunque este examen sólo se limita a la evaluación de los volúmenes corriente, de inspiración y de espiración maxima, debido a que para evaluar el volumen residual pulmonar y capacidad residual funcional se necesita de un examen distinto.
Las alteraciones, que pueden ser derivadas de una enfermedad obstructiva o restrictiva, son detectadas a través de los resultados de este examen cuando se comparan a una tabla de normalidad estandar basada en el sexo, la talla, la edad y el peso.
Este examen se realiza a través del espirómetro, ejemplo de este aparato representado en la figura 1.
En el esquema, el contacto con el paciente es a través de la boquilla (B), y los resultados se registran través del movimiento de una plumilla (P) en un quimógrafo (Q). El movimiento de la plumilla es debido al movimiento de la campana (C), por la circulación de aire ante la acción del paciente, que equilibra a un tambor invertido sobre una camara de agua (A).
Figura 1

En la realización de este examen, a pesar de que no se necesita una preparación previa, deben tenerse en cuenta las consideraciones tanto para el paciente, el profesional encargado de realizarlo y el ambiente en el que se hace.

En el caso del paciente, no hay necesidad de que esté presente bajo ayuno pero debe evitarse el consumo de comidas abundantes, bebidas con cafeína y fumar en las horas previas a la realización de laespirometría. A la cita, el paciente debe llegar en lo posible con ropa cómoda, es decir, que ésta sea ligera y lo menos ajustada posible ademas de llegar con cierto tiempo de antelación ya que se debe estar con el mayor reposo posible. Ademas, debido al objetivo del examen, debe evitarse cualquier farmaco que tenga por efecto la dilatación bronquial.
En el examen mismo, al paciente se le deban dar las instrucciones precisas sobre éste y de preferencia debe realizarse correctamente sentado.
El personal a cargo de la toma del examen, debe tener la capacitación necesaria para ello y con la certificación pertinente, ademas de estar bajo la supervisión de un médico especialista en la materia, el que se hara cargo de la interpretación e informe de la espirometría.
El lugar en el que se realiza el examen debe contar con un espacio mínimo para la contención de los distintos dispositivos para una buena toma del mismo. En este caso, principalmente, espacio por lo menos para el paciente, y que éste se sienta cómodo, para el espirómetro y para el encargado. Ademas, pueden incluirse implementos tales como para medir la talla o peso del paciente, ya que estos son antecedentes mínimos con los que se deben contar para la posterior evaluación médica de los resultados del examen.

Indicaciones
La espirometría debe realizarse para múltiples causas, entre otras, exponemos las siguientes: Diagnóstico, monitorizar, descriptivos, determinar algún impedimento o discapacidad respiratoria, epidemiológicas, detección de estenosis, etc.
Diagnósticas; son aquellas que se hacen como una evaluación designos y síntomas para confirmar la sospecha de alguna enfermedad o descartarla, ejemplos: síntomas como disnea, pitos, ortopnea, tos, dolor toracico; signos como disminución de ruidos respiratorios, hiperinsuflación, espiración prolongada, cianosis, deformidad toracica; ademas incluye aquellas que se hacen para evaluar algún riesgo quirúrgico previo a la operación, evaluar estado de salud de las personas o medir el impacto de la enfermedad en un paciente.
Monitorizar; también se puede hacer un seguimiento de alguna enfermedad, viendo su avance; sea negativo o positivo para evaluar en terapias, control de pacientes expuestos a un ambiente nocivo para el sistema respiratorio, evaluación en programas de rehabilitación o monitorizar reacciones a alguna droga nociva.
Descriptivos; son para hacer una datación espirométrica de personas con alguna enfermedad, con el fin de describir el curso de dicha enfermedad y así llevar los registro del avance del paciente.
Determinar algún impedimento o discapacidad respiratoria; la espirometría también puede ser útil para servicios médico legales, es decir, determinar algún riesgo que tenga una persona para realizar alguna labor, sea bajo condiciones desfavorables o favorables con fines de: establecer programa de rehabilitación, examenes médicos para seguros, examen para limitación de ciertas actividades físicas.
Epidemiológicas: utilizadas para seguir el curso de alguna enfermedad que afecte a la población, comparar entre una población y otra, curso de enfermedad o valoración de tablas de referencia o normales.

Contraindicaciones
Lascontraindicaciones hacen referencia a todas aquellas situaciones clínicas o circunstancias que hacen una espirometría que no es conveniente. Se pueden identificar dos tipos de contraindicaciones: las absolutas y las relativas.
Las absolutas; son aquellas circunstancias que ponen en riesgo la salud del paciente al realizar un esfuerzo, tal como lo requiere la espirometría, por ejemplo: neumotórax, desprendimiento de retina o cirugía ocular reciente, enfermedad cardiovascular inestable, cirugía reciente de tórax o abdomen, entre otras.
Relativas; estas circunstancias no permiten obtener una espirometría de calidad necesaria, pero, en algunos casos y en situaciones de estricto control, puede llevarse a cabo, algunas de éstas son: no comprender la maniobra como en caso de demencia senil o niños menores de 5 años, problemas bucales o faciales como paladar hendido o labio leporino, paralisis facial, traqueotomía, nauseas incontrolables a causa de la boquilla, estado físico o mental deteriorado o falta de colaboración con personas que simulan enfermedad o en casos depresivos graves.

Para la realización de éste examen pueden emplearse dos técnicas, una espirometría simple o lenta y una espirometría forzada. Hay que tener en cuenta que al paciente se le debe explicar y en lo posible demostrar cómo se realiza el examen para una ejecución mas eficaz.

Espirometría forzada: esta técnica es la requiere el mayor grado de esfuerzo y celeridad ya que debe hacerse en el menor tiempo posible. Para esto, el paciente puede estar de pie o sentado (preferentemente sentado para una mayorcomodidad y para evitar cualquier posibilidad de mareo debido al esfuerzo realizado). Luego, al paciente se le pide que, a través de la boquilla del espirómetro, haga una inspiración maxima y desde ese punto, expulsar todo el aire hasta que ya no pueda mas, lo mas rapido que pueda. Al haber expulsado todo el aire posible, el único aire que queda en los pulmones es el volumen residual.
Los resultados de este examen arrojan lo siguiente:
* Volumen espiratorio forzado (VEF1 o FEV1): es la cantidad de aire expulsado, de manera forzada, en el primer segundo luego del punto de inspiración maxima.
* Capacidad vital forzada (CVF o FVC): es la cantidad total de aire movilizado pero de manera forzada. Es semejante a la capacidad vital producto de una espirometría simple.
* Índice de Tiffeneau (VEF1/CVF): esta relación, que esta escrita en porcentaje tiene una normalidad de entre el 80 y el 120% de los valores normales referenciales.
* Flujo espiratorio forzado (FEF25-75): es la cantidad de aire qe se expulsa entre el 25 y el 75% de la CVF y los segundos que tarda. Expresado en litros/segundo.

Figura 2
Ejemplo de los resultados en una espirometría forzada normal. En el grafico pueden verse enmarcados VEF1 y CVF.

Espirometría simple/lenta: bajo éste método, el paciente realiza un menor esfuerzo debido a que se le piden inspiraciones y espiraciones normales (en reposo) continuas y luego una inspiración y espiración maxima tardando el tiempo que necesite.
Esta técnica mide los volúmenes y capacidades pulmonares dinamicas:
* Volumen corriente: corresponde al volumen deaire que circula en la respiración en reposo.
* Volumen de reserva inspiratorio: es el maximo volumen de aire inspirado por el paciente a partir del volumen corriente.
* Volumen de reserva espiratorio: es el maximo volumen de aire espirado.
* Capacidad vital: se traduce en la suma de los 3 volúmenes anteriores.
* Capacidad inspiratoria: corresponde a la suma del volumen corriente y el volumen de reserva inspiratorio.

Criterios de aceptabilidad
Al terminar el examen, éste es aceptable solo si: no hubo tos inicial de parte del paciente, cierre de glotis ni posibilidad de escape del aire a través de la boquilla del espirómetro o las fosas nasales del paciente. Si el artefacto, espirómetro, estaba en las condiciones para la ejecución de sus funciones, por ejemplo que no estuviera obstruido. Que las inspiraciones y espiraciones se hicieran en el tiempo mínimo considerable para establecer los resultados (por ejemplo, se considera una espiración maxima de 6 segundos) y que en la curva volumen tiempo resultante se haya formado una meseta, ademas de un volumen extrapolado del 5% de la CVF o de 1-1.5 lts.

Criterios de reproductibilidad
Se debe realizar el examen un mínimo de tres veces aceptables se deben aplicar los siguientes criterios: que ambas CVF mayores estén entre 0.2 litros entre ellas y los mismo aplicado a los VEF1. Si se cumplen ambos el examen terminó, de lo contrario, debe continuar hasta que se cumplan, completar ocho espirogramas o hasta que el paciente ya no pueda continuar.

Resultados: luego de la realización del examen, continúael evaluar los resultados desprendidos de éste. Los resultados se evalúan en relación a unas tablas de valores referenciales en base al sexo, edad, talla y en algunos casos se considera el grupo étnico.
En chile, las tablas utilizadas son las que contienen los valores referenciales elaborados por Gutierrez y Cols. En estos, se expresan los volúmenes normales en personas mayores a 5 años a nivel del mar.
En el caso de que se observe alguna alteración, se debe determinar si los resultados enteran en la clasificación de algún tipo de patrón espirometrico presentados en la siguiente tabla:

Tabla 1- N: normal, : disminuido

En el momento en el que ya se ha identificado el trastorno espirométrico del que padece el paciente, debe determinarse la intensidad del mismo, para esto se compara a la siguiente tabla

Tabla 2
Utilizada en el momento en el que, al tener los resultados de la espirometría, se ha encontrado una alteración en ellos. Aplicable en Chile.

Curva normal de Flujo – Volumen Curva normal de Volumen - Tiempo


Antes de interpretar las cifras que nos presenta la espirometría, debemos tomar en cuenta distintos factores que afectan al paciente como el tabaquismo, trabajo con químicos nocivos o nivel de actividad física (deportistas). Estos casos repercuten en los resultados del examen pudiendo llevar a malas interpretaciones si no se tiene conocimiento de estos.
Los posibles diagnósticos patológicos pueden llevar a 3 casos de anormalidades espirométricas (cada uno con distintas gravedades):

Patrón Obstructivo:
A nivelfisiológico, un patrón obstructivo quiere decir que hay aumento en la resistencia al flujo de aire en las vías respiratorias de los pulmones
A nivel espirométrico significa la disminución del FEV1 y asimismo la disminución del Índice FEV1/FVC, ya que el FVC no disminuye considerablemente
En el grafico de flujo – volumen podemos ver cómo la obstrucción se representa en la parte descendente de la curva, en la que aparece una concavidad, que sera tanto mas pronunciada cuanto mayor sea el grado de obstrucción.

En el grafico de volumen – tiempo, la pendiente de la curva es menor que en la curva normal, con una espiración mas prolongada.

Posibles enfermedades que pueden causar estos resultados son el Asma bronquial, Bronquitis crónica, Enfisema, Laringitis, Bronquitis, Edema pulmonar, Tuberculosis y Estenosis de vías respiratorias.

Patrón Restrictivo
A nivel fisiológico, este patrón refleja problemas en la distencibilidad de los pulmones o de la caja toracica o una falla a nivel de estimulación muscular que disminuya la ventilación (menos aire movilizado
En la espirometría, esto se deduce ante la disminución de FEV1 pero la mantención del índice FEV1/FVC puesto que el FVC disminuye de la misma manera.
En el grafico de flujo – volumen, la forma de la curva es similar a una curva normal, pero “en miniatura”. Tiene una fase inicial de ascenso rapido, pero el FEM esta muy disminuido; la fase de descenso es una pendiente en línea recta, pero acaba pronto, lo que significa que el FVC esta también disminuido (es de apenas un litro).

En el grafico de volumen –tiempo se veasimismo que su forma nos recuerda a una curva normal “en miniatura”: El FEV1 es bajo, pero como la FVC es igualmente baja, la relación FEV1/FVC permanece dentro de los límites normales. 

Algunas enfermedades que podrían provocar este trastorno en la espirometría:
* Limitación de Tórax: Cifoscoliosis y Obesidad Mórbida
* Destrucción pulmonar: Fibrosis pulmonar, tuberculosis pulmonar y neumectomía
* Alteración Pleural: Paquipleuritis y derrame pleural
* Alteraciones Neuromusculares como la paralisis del nervio Frénico, distrofia muscular, Intoxicación por CO2 y otras.

Patrón Mixto
El pulmón moviliza menos aire en el primer segundo por disminución de flujo aéreo en las vías (obstrucción) pero también disminuye el volumen de aire movilizado (restricción).
En cifras de la espirometría, esto se refleja con una baja del FEV1, así como una disminución de la FEC, lo curiosos es que el Índice entre estos dos factores igualmente disminuye, o sea que el FEV1 disminuye mas que la FEC
En esta ocasión, la curva del Grafico flujo – volumen parece una “miniatura”, pero no de la curva normal, sino de la obstructiva.

En la curva del grafico volumen – tiempo, la forma es igualmente obstructiva, con un FEV1 bajo y una espiración prolongada, pero con un FVC bajo, y con una relación FEV1/FVC baja (puede verse que el FEV1 es apenas el 50% de la FVC). 
Recursos empleados

WEB
- https://www.hospitalsjl.gob.pe/ArchivosDescarga/RM484_2011_MINSA/GEMO-006%20GUIA%20TECNICA%20ESPIROMETRIA.pdf
- https://www.nationaljewish.org/healthinfo/espanol/espirometria/
-https://www.medspain.com/pautas/espirom_01.HTML
https://www.socalpar.es/cursos_documentos/patrones_diagnosticos_espirometria.htm
https://www.quiromasajistas.net/entender/espirometria.pdf

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Referencias: