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Enfermería en cirugía de torax - La caja toracica, Estructura del Tórax, Cara anterior y posterior del tórax, Distribución de las vertebras, Clasificación de la cirugía toracicaLa caja toracica Estructura del Tórax La caja toracica esta constituida en su parte osteocartilaginosa en su cara anterior o esternal, por la cara anterior del esternón, los 7 cartílagos costales, y el cartílago costal común, con sus articulaciones, la parte anterior de las costillas y de los espacios intercostales. En su cara posterior o dorsal, por el angulo posterior de las costillas, las apófisis espinosas de las 12 vertebras toracicas. En la cara lateral por los bordes laterales de las 10 primeras cotillas. Cara anterior y posterior Vertebras Toracicas Las vértebras toracicas tienen características que comparten con las otras vértebras, así El cuerpo de la vertebra que es la parte mas voluminosa, localizado en el medio de la región toracica, es ancho tanto antero-posterior como transversalmente, y un tanto mas grueso por detras que por delante. El cuerpo es cilíndrico, con la forma de un corazón, con dos carillas articulares, superior e inferior. Cada carilla articula con la carilla inferior de la vértebra que esta por encima y con la carilla superior que esta por debajo. Se distinguen de las restantes vértebras de la columna por el hecho de que presentan facetas costales a cada lado del cuerpo, con las que se articulan con las costillas, así como facetas en las apófisis transversas para la articulación con los tubérculos de las costillas, con la excepción de la vértebra 11va y 12va. Los pedículos, los pilares a cada lado del cuerpo vertebral, a cada lado de la apófisis espinosa central, se dirigen hacia atras y un tanto hacia arriba, y los nódulos inferiores son de mayor tamaño y profundidad que en cualquier otra región de la columna vertebral. Distribución de las vertebras Las laminas por detras de los pedículos que forman la mayor parte de la mitad posterolateral El agujero raquídeo o vertebral, es relativamente pequeño y de forma sensiblemente circular. La apófisis espinosa es larga, triangular y se dirige oblicuamente hacia abajo, y termina en una extremidad tuberculada. Esta apófisis espinosa se sobrepone una a la otra a partir de la quinta hasta la octava, perdiendo la dirección oblicua delas restantes. Cada una de las apófisis articulares superiores (hay una a cada lado) es una placa plana de hueso que se proyecta desde la unión de los pedículos y las laminas, se dirige hacia atras y levemente hacia afuera, por medio del cual se articula con el hueso adyacente por arriba. Las apófisis transversas, una derecha y otra izquierda, parten Costillas Las costillas humanas generalmente son 12 a cada lado, 7 verdaderas (esternales), 3 falsas (asternales), 2 flotantes, en forma de arco con un cuerpo con dos caras, externa e interna; dos bordes, superior e inferior, y dos extremos, posterior y anterior. Son huesos planos arqueados, no se consideran huesos largos, aun siéndolos porque carecen de canal medular en su interior. Se encuentran en el tórax, constituidos por cartílago en la parte mas medial de su vertiente anterior y por hueso en su vertientes lateral y posterior, que conforman la parte mas visible del armazón óseo de la caja toracica, dandole un aspecto de jaula, que se articulan con cada una de las doce vértebras dorsales o toracicas por detras y con el esternón, a través del correspondiente cartílago costal, por delante. Clasificación * Verdaderas: Se unen directamente al esternón, el responsable de esto es el cartílago costal, que une estas costillas con el esternón. * Falsas: Se unen indirectamente al esternón,uniéndose primero al cartílago costal de otra costilla * Flotantes: No estan unidas al esternón Costillas, en rojo, verdaderas, en verde falsas y en azul, flotantes. Todas las costillas se unen en la parte posterior de las vértebras toracicas. Los espacios entre las costillas son conocidos Las estructuras base de una costilla son: * Cabeza: Parte interna del extremo posterior de la costilla; se articula con la vértebra toracica correspondiente y con la vértebra que se encuentra sobre esta, a excepción de las 3 últimas, las cuales se articulan solamente con sus vértebras correspondientes. * Cuello: Porción ósea angosta que se une a la cabeza. * Cuerpo: Parte principal de la costilla. Aquí se inserta el músculo iliocostal. * Tubérculo: El tubérculo de la costilla es una eminencia en la superficie posterior, en el cruce * Angulo: La separación entre el angulo y el tubérculo es progresivamente mayor de la segunda a la décima costillas. La porción entre el angulo y el tubérculo es redonda, aspera e irregular, y sirve para la inserción * Surco: Es la concavidad entre el borde de la cara interna con el borde inferior. * Cresta: Estructura de la costilla que se encuentra ubicada en la cabeza de algunas costillas. Esternón El hueso esternón (Sternum) es un hueso Se encuentra en la parte media y anterior del tórax, se articula por arriba con las clavículas y en sus bordes laterales se articulan las costillas verdaderas mediante el cartílago esternocostoclavicular pero con las falsas lo hace mediante un solo cartílago que se une a la 7a, 8a, 9a y 10a costilla. La articulación del mango con el cuerpo es del tipo sínfisis y forma un angulo bastante pronunciado llamado angulo de Louis a la altura de la segunda costilla, la articulación mas importante que realiza es con la primera costilla y con la clavícula formando el tipo de articulación denominada esternocostoclavicular que en huesos adultos puede llegar a osificarse y quedan totalmente unidas la primera costilla y el esternón, por lo tanto el mango posee dos superficies articulares para dichos huesos. Las escotaduras son los sitios de unión entre los cartílagos costales y el esternón Cara anterior y lateral Espacios intercostales Estan limitados: * Arriba y abajo por dos costillas y sus cartílagos. * Atras por el cuerpo vertebral. * Adelante por el esternón. Se les designa por el número de la costilla suprayacente, su extensión y ancho varían de acuerdo con el nivel que se le consigue en el tórax, estos espacios estan ocupados por los músculosintercostales y recorridos por los vasos y nervios Músculos del tórax Región posterior A: * Músculo canales transversales. * Músculo transverso espinoso. * Músculo Dorsal largo. * Músculo sacro lumbar. * Músculo eprespinoso. * Músculo interespinoso. Grupo de los Serratos. * Serrato posterior superior: Eleva las costillas. * Serrato posterior inferior: Desciende las costillas. * Músculo romboides menor * Músculo romboides mayor Para la rotación B: * Cuadrado de los lomos: Flexión central de la columna. C: * Trapecio: (cuello) * Dorsal ancho: separación y rotación Región Anterior A: * Músculo triangular * Músculo diafragmatico: Separa la cavidad toracica B: * Músculos intercostales Interno. * Músculos intercostales Medio. * Músculos intercostales Externos. Descienden las costillas. * Músculos supracostal. * Músculos infracostal. | Elevan las costillas. C: * Músculo pectoral mayor: Rotación y separación * Músculo pectoral menor: Trae el hombro hacia adelante. Vista anterior y posterior de la musculatura Diafragma Es un musculo En su porción lumbar seencuentra insertado por medio de unos pilares, que son cordones fibrotendinosos sólidos e inextensibles, que se clasifican en pilares principales, pilares accesorios y terceros pilares, en su porción costal se fijan a la cara medial de las ultimas costillas y en su porción esternal se fija a la cara posterior de la apófisis xifoides, en su parte central se encuentra el centro tendinoso o centro frénico, se encuentra interpuesto entre todas las fibras musculares originadas en la circunferencia inferior del tórax. Es atravesado por la vena cava inferior la aorta y el esófago, por unos hiatos o foramenes. También cuenta por unos foramenes o hiatos accesorios que son atravesados al tronco simpatico, al nervio asplacnico mayor la vena acigos, el triangulo externo costal y lumbocostal. Vista inferior Hernias diafragmaticas. La hernia de Bochdalek se localiza en la zona posterolateral La hernia de Morgagni se localiza en la zona anterior El diagnóstico de las hernias del diafragma se realiza con la TC del tórax o con radiología con contraste, cuando son sintomaticas, se deben intervenir. La eventración Pulmón y arbol bronquial La estructura Se compone en:Vías aéreas o respiratorias: Formada por las cavidades nasales, los senos paranasales la boca, la feringe, la laringe, la traquea y las vías bronquiales (bronquios y bronquiolos) que se ramifican y extiendes por los pulmones; todas estas estructuras tienen un esqueleto óseo cartilaginoso, que garantiza su accebilidad y facilita el paso del aire. Pulmones Son de aspecto esponjoso compuesto por millones de pequeñas cavidades (alveolos pulmonares). Son órganos muy elasticos capaces de dilatarse y contraerse, cada uno de ellos esta envuelto por una pleura, una membrana cerosa dividida en una hoja visceral que se adhiere a la superficie externa del pulmón y una hoja parietal, que se extiende sobre las paredes de la cavidad pulmonar en estrecho contacto con la caja toracica y la cara superior del diafragma, cada pulmón esta rodeado de un espacio (cavidad pleural) lleno de una fina capa de liquido ( liquido pleural) a una presión inferior a la atmosférica. A parte de ubicar las hojas pleurales facilitando los movimientos de escurrimiento, garantiza directamente la adhesión entre las hojas. De esta forma permite la transmisión de los movimientos toracicos al pulmón. Se aprecian dos pulmones derecho e izquierdo, separados entre sí por el mediastino, delimita en sus 3 caras: cara costal, cara mediastinica, hilio pulmonar, cara diafragmatica. Superficie de cada pulmón esta atravesada por cisuras que llega al hilio y delimita los lóbulos. En el pulmón derecho las cisuras son dos: la principal que llega a la base cruzando el órgano oblicuamente de arriba abajo y la secundaria que se separa de la principal a nivel de la 6ta costilla y atraviesa la cara horizontalmente. En el pulmón izquierdo la única cisura existente es similar a la Estructura íntima de las vías respiratorias inferiores. Traquea y bronquios Tienen estructuras histológicas analogas, pero su disposición varía desde la traquea hasta los bronquios mas periféricos. La pared consta de tres componentes principales: mucosa, submucosa y fibrocartílago. Mucosa: Esta formada por el epitelio, la membrana basal y el corion. El epitelio es pseudoestratificado y consta de células ciliadas, células con microvellosidades sin cilios, células caliciformes mucosas y serosas, células basales, células indiferenciadas y algunas células de Kultchitsky. Las células basales no afloran a la superficie y de ellas derivan todos los demas tipos. Las células caliciformes, productoras de una mínima cantidad de moco bronquial, disminuyen progresivamente hacia la periferia y no existen en los bronquiolos respiratorios. Las células ciliadas se caracterizan por tener su superficie recubierta de cilios. La mucosa epitelial se recubre de forma discontinua por el moco bronquial, que consta de dos capas: una capa superficial mas densa, en forma de gel, donde se depositan las partículas extrañas inhaladas y los detritus celulares y una capa mas profunda y fluida, en forma de sol, donde baten de modo sincrónico los cilios. Por debajo de la membrana basal se encuentra el corion que constituye un laxo entramado de colageno, fibras elasticas y reticulares, vasos, nervios y distintos tipos celulares (neutrófilos, linfocitos, eosinófilos, macrófagos, mastocitos y células plasmaticas). Submucosa Contiene las glandulas productoras de moco (constituidas porcélulas mucosas, serosas, un canal colector y uno excretor ciliado que se abre a la luz bronquial), que producen la mayor parte Fibrocartílago Se encuentra en la parte externa de la submucosa. En la traquea y los bronquios principales tiene una disposición en forma de arcos de herradura y el músculo une los dos extremos posteriores de los cartílagos. A partir de los bronquios lobares, los cartílagos no forman anillos continuos, sino placas aisladas unidas por fibras musculares, y a medida que los bronquios se ramifican las placas son mas escasas. Bronquiolos A partir de los bronquiolos respiratorios el epitelio es cuboideo y estos bronquiolos no poseen células caliciformes. Los bronquiolos no tienen cartílago ni glandulas mucosas y tienen unas células denominadas de Clara, de forma columnar baja y que hacen prominencia en la luz bronquiolar. Estas células producen el componente fluido Alveolos La pared alveolar se compone de: líquido de revestimiento epitelial, epitelio alveolar, membrana basal alveolar, intersticio, membrana basal capilar y endotelio capilar. El epitelio alveolar es escamoso, y esta formado por varios tipos de células. La mayoría son los neumocitos tipo I (95%), y entre éstos se encuentran los neumocitos tipo II o granulosos, que son células cuboideas. Los neumocitos tipo I se cree que no son capaces de reproducirse. Los neumocitos tipo II son células secretoras, cuya misión principal es la producción de surfactante (que impide el colapso alveolar en laespiración). Sumergidos en el surfactante estan los macrófagos, con capacidad fagocitaria. Los alveolos se comunican entre sí por los poros de Kohn. El surfactante esta compuesto por fosfolípidos (el principal es la dipalmitoillecitina), apoproteínas surfactantes e iones calcio. Los fosfolípidos producen una disminución en la tensión superficial, por lo que se dice que el surfactante es un tensioactivo. Estos fosfolípidos estan dispuestos Pulmones, traquea y bronquios. Vasos pulmonares El pulmón recibe sangre no oxigenada de las arterias pulmonares y oxigenadas de la circulación bronquial. Las arterias bronquiales proceden de la aorta y de las intercostales e irrigan la traquea inferior y los bronquios hasta los bronquiolos respiratorios. La arteria pulmonar se divide debajo los bronquiolos terminales, y a partir de aquí las arterias se distribuyen para irrigar el lecho capilar alveolar. El diametro de las arterias pulmonares es similar al de los bronquios acompañantes. La sangre oxigenada de los capilares se recoge por las vénulas pulmonares, que confluyen entre sí, transcurriendo entre los lobulillos y lóbulos pulmonares, formando las cuatro venas pulmonares (dos derechas y dos izquierdas) que desembocan en la aurícula izquierda. Las venas bronquiales drenan directamente en las pulmonares (es una causa normal de cortocircuito arteriovenoso). Las arterias pulmonares y sus ramas son mucho mas extensibles que las sistémicas, y su paredes son muy finas (contienenescasas fibras de músculo liso). Las arteriolas tienen una capa muscular única y son los vasos que mas contribuyen a la Fisiología respiratoria Ventilación pulmonar Los pulmones son unas estructuras elasticas, puesto que contienen componentes fibrilares que le confieren Circulación pulmonar El sistema vascular pulmonar esta formado por una red de vasos diferentes de los de la circulación sistémica. Las paredes arteriales y arteriolares son mucho mas finas, y en consecuencia, la En condiciones normales, lo mas aceptado es que en bipedestación existe zona 2 en la parte superior y zona 3 en la inferior de los pulmones, y en decúbito sólo zona 3. La zona 1 sólo aparece en condiciones de enfermedad (hipovolemia, hipotensión pulmonar) o ventilación mecanica con presiones alveolarescontinuamente elevadas, Intercambio gaseoso Para que el aparato respiratorio realice de forma adecuada su función (el intercambio de gases en el alveolo), es necesaria la integridad de los tres mecanismos que intervienen en dicho proceso, es decir, la ventilación adecuada de los espacios aéreos, la difusión de los gases a través de la membrana alveolocapilar y la adecuada perfusión de las unidades alveolares de intercambio. Ventilación del volumen de aire que se moviliza en la respiración normal no todo interviene en el intercambio de gases (basicamente captación de O2 y eliminación de CO2). Se denomina ventilación total o volumen minuto al volumen total de aire movilizado en un minuto, es decir, el volumen corriente (500 ml) por el número de respiraciones en un minuto (frecuencia respiratoria en reposo: 12-16 por minuto). Difusión la membrana alveolocapilar debe permitir el intercambio de los gases CO2 y O2, que difunden por gradiente de presiones parciales desde la sangre al alveolo y viceversa. Conviene recordar que la capacidad de difusión Neumotórax Es la entrada de aire en el espacio pleural, que despega ambas superficies serosas y provoca un colapso pulmonar, por lo que produce disminución de la capacidad ventilatoria, la repercusión clínica depende de la reserva ventilatoria EPOC grave puede inducir una insuficiencia respiratoria grave. Tipos Traumatico: Ocurre en relación con entrada de aire en la cavidad pleural por un traumatismo abierto (heridas penetrantes) o cerrado (traumatismos cerrados). Una subcategoría es el yatrógeno, que se produce tras maniobras diagnósticas y terapéuticas sobre el pulmón, Espontaneo: Ocurre sin traumatismo previo, el neumotórax espontaneo primario se produce sin enfermedad pulmonar previa conocida, aparece entre los 20-40 años, con claro predominio en el sexo masculino. Los pacientes suelen ser altos, delgados y con frecuencia fumadores, aunque el tabaco no interviene en supatogenia, y se produce por ruptura de bullas apicales subpleurales. Recidiva en la mitad de los casos, el neumotórax espontaneo secundario ocurre en pacientes con enfermedad pulmonar previa conocida, sobre todo EPOC y predomina en ancianos. Enfermedades de la pleura Derrame pleural: El derrame pleural consiste en la acumulación de líquido en el espacio pleural, mayor de lo normal (en condiciones normales hay muy poco). Puede surgir por síntesis excesiva del líquido o si no se drena adecuadamente por los vasos linfaticos, radiológicamente se sospecha si aparece alguna de las siguientes manifestaciones: lo mas frecuente, que es el borramiento u obliteración del angulo costofrénico posterior en la radiografía de tórax lateral (visible con aproximadamente 75 ml); borramiento del angulo costofrénico lateral en la proyección posteroanterior (precisa unos 150 ml); o lo mas típico, que es la opacidad de la base pulmonar con una línea cóncava superior que mira hacia el pulmón denominada menisco de damoisseau (precisa mayor cantidad de líquido). Otras manifestaciones atípicas son el derrame subpulmonar, el derrame encapsulado o incluso el derrame masivo. Neoplasias pleurales primarias: Mesotelioma maligno, es un raro tumor primitivo que deriva de las células mesoteliales que tapizan la cavidad pleural, en la mayoría de los casos se encuentra el antecedente de exposición al asbesto, el período de latencia entre la exposición y el tumor es de 20-40 años, el derrame pleural es la manifestación mas frecuente, y aparece practicamente siempre, en un tercio de casos se aprecian placas pleurales, según el tumor avanza, reviste a todo el pulmón, el hemitórax se contrae y el mediastino se desvía hacia ese lado, la TC muestra la pleura engrosada con un margen interno irregular o nodular, el analisis del líquido muestra un exudado, que enla mitad de los casos, es serosanguinolento, si el tumor es grande, la glucosa y el ph disminuyen (por lo tanto, son signos de peor pronóstico). El diagnóstico suele requerir toracoscopia e incluso en muchos casos toracotomía, ya que la biopsia cerrada no suele discernir entre adenocarcinoma y esta neoplasia. Neoplasias pulmonares Tumores benignos. Adenoma bronquial Es el tumor benigno mas frecuente (representa la mitad de los casos). De ellos, el 80% son carcinoides, el 10-15% cilindromas (tumor adenoide-quístico) y un pequeño porcentaje carcinomas mucoepidermoides. La mayoría son lesiones intrabronquiales de crecimiento lento y de localización central, suelen presentarse en pacientes jóvenes (40 años). El carcinoide: Al igual que el carcinoma microcítico, deriva de la célula de Kultchitzsky, estas células pertenecen al sistema neuroendocrino (sistema APUD) y tienen granulos neurosecretores que contienen múltiples hormonas, en ocasiones estos tumores presentan síndromes paraneoplasicos, siendo el mas típico el síndrome carcinoide (rubefacción, broncoconstricción, diarrea y lesiones valvulares cardíacas). Hamartoma Generalmente aparece en hombres mayores de 60 años, es de localización periférica y suele ser un hallazgo asintomatico en la radiografía, desde el punto de vista anatomopatológico se trata de tejido pulmonar normal. La calcificación en “palomitas de maíz” se considera patognomónica Tumores malignos. Aunque las metastasis pulmonares de tumores de otras localizaciones son muy frecuentes, el pulmón es uno de los pocos órganos en que son mas frecuentes los tumores primarios que los metastasicos, mas del 90% de las neoplasias pulmonares primarias son tumores malignos. Laclínica es en el cancer de pulmón puede permanecer silente durante meses, por lo que en el momento Tumores pulmonares metastasicos El pulmón es diana frecuente de las metastasis de tumores de casi cualquier localización. Puede dar imagen de “suelta de globos” o de linfangitis carcinomatosa con patrón intersticial. Se realiza extirpación quirúrgica sólo si el tumor primario esta controlado, no hay extensión a otros órganos y el paciente tolerara la resección pulmonar. Se ha ensayado con casi cualquier tumor, pero los mejores resultados los ofrece el osteosarcoma. Trasplante de pulmón El trasplante puede ser de pulmón único, bipulmonar o cardiopulmonar, en general, son candidatos todos aquellos pacientes afectos de unaenfermedad pulmonar en fase terminal y con corta esperanza de vida. La indicación mas frecuente de trasplante unipulmonar la constituye la EPOC tipo enfisema. Para el trasplante bipulmonar, los receptores mas frecuentes padecen fibrosis quística y en el caso * Expectativa de vida < 18 meses (relativo). * Edad maxima de 50-65 años, según la agresividad * Ausencia de enfermedad sistémica que afecte a otro órgano principal. * Fracción de eyección de ventrículo derecho > 20% (excepto el cardiopulmonar). * Que el enfermo no precise corticosteroides en dosis altas para controlar su enfermedad. * Que el enfermo se controle ambulatoriamente. * Buena predisposición individual y equilibrio psíquico y emocional. Indicaciones de cada modalidad de trasplante. Unilateral: * Enfermedad pulmonar restrictiva. * EPOC. * Hipertensión pulmonar primaria. Bilateral: * Fibrosis quística. * Bronquiectasias generalizadas. * Enfermedad pulmonar restrictiva o EPOC con componente séptico. * Hipertensión pulmonar primaria. Cardiopulmonar: * Hipertensión pulmonar primaria con lesión cardíaca incorregible. * Cualquiera de las anteriores con lesión cardíaca grave. Mediastino El mediastino es el espacio comprendido entre los dos sacos pleurales, se extiende desde el estrecho toracico superior hasta el diafragma, en decúbito supino el plano entre el borde inferior de T4 y el angulo esternal divide el mediastino en superior e inferior, el mediastino superior contiene el timo, los grandes vasos, los nervios frénico y vago, el plexo nervioso cardíaco, latraquea, el nervio laríngeo recurrente izquierdo, el esófago, el conducto toracico y la musculatura prevertebral, el mediastino inferior se divide por el pericardio en tres porciones: anterior, medio e inferior, el mediastino anterior esta ocupado fundamentalmente por ganglios linfaticos y el timo en la edad pediatrica, que desciende desde el mediastino superior, el mediastino medio esta ocupado por pericardio, corazón, frénicos y pedículos pulmonares, el mediastino posterior contiene esófago, el plexo esofagico, la aorta descendente, conducto toracico y las venas acigos y hemiacigos, la aorta descendente da ramas intercostales y lumbares. Ambas pueden ser el origen de la arteria de Adamkiewicz, responsable de la mayor parte de la vascularización medular. Masa mediastinica Los tumores mas frecuentes, considerando su frecuencia global (adultos y niños), son los neurógenos. Según aparezca en compartimento anterior, medio o posterior, hay que pensar en distintas etiologías. Es típica de las masas Así, los tumores benignos se suelen diagnosticar en la pieza obtenida de una cirugía con intención curativa, sin necesidad de diagnóstico histológico previo a la intervención, ante la sospecha de malignidad se realiza cirugía con intención diagnóstica con toma de biopsias. El abordaje diagnóstico de las masas de mediastino anterior se realizara por mediastinotomía, el de las masas de mediastino medio requerira mediastinoscopia y las masas situadas en el mediastino posterior se evaluaran porvideotoracoscopia. Si la sospecha es que se trate de un tumor metastasico, puede intentarse la PAAF para confirmarlo. Un dato radiológico de interés es la tendencia Pericardio Es un saco de doble pared que envuelve el corazón y las raíces de los grandes vasos, consta de una hoja externa, fibrosa y consistente (pericardio fibroso) y una hoja interna formada por una membrana transparente (pericardio seroso). El pericardio seroso se compone a su vez de dos hojas: pericardio visceral y parietal, entre los que queda un espacio virtual denominado cavidad pericardica, que normalmente contiene una pequeña cantidad de líquido, las dos hojas del pericardio seroso estan en continuidad, ya que son parte de la misma membrana, que recubre el corazón, constituyendo la hoja visceral, y al llegar a los troncos de los grandes vasos, se refleja para unirse al pericardio fibroso, formando la hoja parietal, en las zonas de reflexión del pericardio se forman unos recesos que se denominan senos pericardicos. El seno transverso de Theile se sitúa detras de la aorta y el tronco pulmonar, que tienen una cubierta común de pericardio visceral. Forma un “túnel” que comunica a ambos lados con la cavidad pericardica. Su límite anterior y techo lo forman la aorta y la arteria pulmonar y su límite posteroinferior, la vena cava superior y las aurículas. El seno oblicuo de Haller es un fondo de saco con forma de U invertida situado por detras de la aurícula izquierda, entre la desembocadura de las venas pulmonares, y a la izquierda de la vena cava inferior. Pericardio Enfermedades del pericardio Pericarditis aguda: Es la inflamación aguda Etiología * Idiopatica. *Infecciosa. * Virus: Coxsackie A y B, echovirus, adenovirus, mononucleosis infecciosa, varicela, hepatitis B, VIH. * Bacterias: tuberculosis, neumococo, estafilococo, estreptococos, gramnegativos. * Hongos: Histoplasma, Coccidioides, candida. * Otros: amebiasis, toxoplasmosis. * IAM transmural. * Uremia. * Tumores. * Pericarditis postradioterapia. * Traumatismos. Traumatismos cardíacos, hemopericardio yatrogénico. * Farmacos: hidralacina, procainamida, difenilhidantoína, isoniacida, fenilbutazona, dantrolene, doxorrubicina, metisergida, penicilina, cromolín, minoxidil, etc. Derrame pericardico Normalmente hay una pequeña cantidad de líquido seroso entre las hojas pericardicas, y hablamos de derrame pericardico cuando hay mas de 50 ml. El derrame pericardico puede ser asintomatico, asociarse a síntomas de pericarditis o a signos y síntomas de taponamiento cardíaco. El que un derrame pericardico produzca signos de taponamiento cardíaco depende, mas que de la cuantía Taponamiento cardíaco. Es el cuadro derivado de la acumulación en la cavidad pericardica Esófago El esófago es un tubo hueco que va desde la faringe hasta el estómago, ambos extremos se modifican para mantenerse cerrados en condiciones de reposo, aunque sólo el superior es una estructura anatómica claramente definida, el extremo superior es el apex de un túnel formado por los constrictores de la faringe, las fibras del músculo cricofaríngeo se consideran el principal componente del esfínter esofagico superior, el esfínter esofagico inferior es un area fisiológicamente demostrada, pero con la que ha sido mas difícil estableceruna correlación anatómica, el esófago entra a ese nivel a través de un túnel (hiato diafragmatico) formado por los pilares diafragmaticos, el entrecruzamiento de los haces diafragmaticos a ese nivel junto con el ligamento o membrana frenoesofagica contribuyen al mecanismo de esfínter, ademas, aunque no forman un verdadero anillo, existe un engrosamiento con una reordenación de las fibras de la capa circular (la mas interna) del esófago que se entremezclan con las de la capa oblicua del estómago. El paso del bolo desde la boca a la faringe (fase voluntaria u oral de la deglución) da lugar a la peristalsis primaria que lleva el bolo al estómago, previa a cada contracción peristaltica, hay una inhibición denominada inhibición deglutiva, la distensión local del esófago (alimentos, reflujo gastroesofagico, dilatación con balón) a través de los plexos intramurales da lugar a la peristalsis secundaria, que se limita al esófago toracico. Las contracciones terciarias ocurren sobre un largo segmento Esófago Acalasial término acalasia significa fallo para relajar, de este modo, el esfínter esofagico inferior produce una obstrucción funcional del esófago al no relajarse bien con la deglución, el transito del esófago al estómago esta también alterado por un defecto en el cuerpo esofagico que da lugar a contracciones anormales, en base a estas contracciones anormales, se describen dos tipos de acalasia primaria: la acalasia clasica, en la que existen contracciones simultaneas de baja amplitud en el cuerpo esofagico; y la acalasia vigorosa, en la que estas contracciones del cuerpo esofagico son también simultaneas, pero de gran amplitud y repetitivas, pareciéndose a las que se ven en el espasmo esofagico difuso. TratamientoDilatación con balón Se considera hoy día el primer tratamiento a intentar, siendo efectivo inicialmente en un 85% de los pacientes ofrece unos resultados a largo plazo inferiores a los de la cirugía, aunque es mas barata que ésta y tiene una incidencia de complicaciones y de mortalidad similar. Tiene a su favor que la cirugía se puede llevar a cabo si la dilatación fracasa, aunque la existencia de dilataciones previas dificulta el acto quirúrgico. Tratamiento médico: Se han utilizado, sobre todo, nitritos y antagonistas Toxina botulínica: La inyección de toxina botulínica por vía endoscópica en el esfínter esofagico inferior es un tratamiento novedoso que mejora la sintomatología, aunque todavía no estan bien establecidas sus indicaciones. Tratamiento quirúrgico: * Miotomía modificada de Heller (sólo miotomía anterior) mas técnica antirreflujo, por vía toracica o abdominal. * Resección esofagica y sustitución por estómago tubulizado permiten el tratamiento definitivo de la anormalidad esofagica. Clasificación de la cirugía toracica Cirugía toracica es aquella que se ocupa * Tumores bronquio pulmonares: cancer de pulmón, tumores benignos y metastasis pulmonares. * Cirugía toracoscópica: hiperhidrosis, neumotórax, hemotórax, derrames pleurales. * Patología mediastínica: mediastino anterior y mediastino posterior. * Patologíadiafragmica: lesiones traumaticas y lesiones no traumaticas. * Enfisema bulloso y cirugía de reducción de volumen. * Cirugía de pared toracica: deformidades congénitas y tumores de la pared toracica. Toracotomías Toracotomía son las vías de abordaje a la cavidad toracica, antiguamente practicamente solo se realizaba la toracotomía posterolateral, llamada universal. Actualmente, las vías de abordaje se adecuan a las necesidades quirúrgicas y son menos traumaticas que la previamente mencionada, algunas a tener en cuenta son: * Toracotomía mínima: sus indicaciones son el avenamiento pleural y la biopsia pulmonar y/o pleural. * Toracotomía postero lateral: es la llamada toracotomía universal. tiene indicaciones precisas * Toracotomía lateral oligotraumatica: Es la mas utilizada actualmente, respeta los planos musculares, por lo que su recuperación es óptima. es la que mayores indicaciones presenta. ofrece un buen campo quirúrgico. * Toracotomía axilar vertical amplia (tava) * Toracotomía antero lateral: Tiene indicaciones precisas ante la urgencia, * Toracotomía antero lateral bilateral transesternal. * Esternotomía mediana Pared toracica, pulmón y pleura. | a. Neumonectomía simple o neumonectomía radical (con vaciamiento mediastinal) | b. Lobectomía simple o lobectomía radical(con vaciamiento mediastinal) | c. Segmentectomía simple o radical (con vaciamiento mediastinal) | d. Resección pulmonar con resección en bloque de la pared toracica | e. Resección en cuña, resección de vesículas o bulas | f. Toracotomía para exploración y biopsia | g.Decorticación | h. Pleurectomía - pleurodesis | i. Cierre de fístula broncopleural | j. Drenaje de absceso pulmonar - empiema | k. Reparo de laceración parénquima pulmonar por trauma | l. Resección de quiste o secuestro pulmonar | m. Resección de tumor pleural | n. Cirugía de reducción de volumen para enfisema | o. Resección de bulas | p. Resección de metastasis pulmonar | Traquea y arbol bronquial | a. Resección de estenosis traqueal | b. Resección de tumor | c. Reparo de ruptura o laceración | d. Lobectomía o neumonectomía en manguito | e. Traqueostomía mediastinal | f. Traqueostomía cervical abierta y percutanea Mediastino | a. Resección de tumor benigno o quiste | b. Timectomía por miastenia gravis (vía transesternal o toracoscópica) | c. Resección de tumor mediastinal maligno | c. Mediastinoscopia | d. Mediastinotomía | e. Ligadura del conducto toracico | | Diafragma | a. Reparo de hernia congénita | b. Reparo de hernia paraesofagica | c. Reparo de hernia traumatica | d. Plicatura eventración | e. Resección | Esófago | a. Resección o bypass por tumor para estenosis | b. Corrección de reflujo o estenosis | c. Resección de divertículos o quistes | d. Corrección de atresia esofagica | e. Miotomías (vía laparoscópica o toracoscópica) | f. Cierre de fístulas (traqueales, innominada) | g. Ligadura de varices | h. Revisión de bypass | i. Reparo, drenaje y corrección de perforación esofagica. | Toracotomía exploratoria: Apertura de la pared toracica para la visualización directa de los pulmones y otras estructuras toracicas cuando hay evidencia de una anomalía o enfermedad que no se ha verificado mediante otros métodos de diagnóstico. Una lobectomía Es un procedimiento quirúrgico que se realiza para extirpar uno de los lóbulos de lospulmones. El procedimiento se puede realizar cuando se ha detectado una anomalía en una parte específica Segmentectomía Cirugía para extirpar una parte de un órgano o una glandula. También se puede usar para extirpar un tumor y el tejido sano que lo rodea. En el caso de la cirugía para el cancer de pulmón, la Segmentectomía se refiere a la extracción de una sección de un lóbulo Decorticación Pleurectomía Intervención quirúrgica realizada para extirpar ambas membranas pleurales, la membranaparietal que recubre la superficie interna de la cavidad toracica y la membrana visceral que recubre los pulmones. Esta intervención se efectúa -------- ----- ------ ----- ----- ------ Neumonectomía -------- ----- ------ ----- ----- ------ La neumonectomía consiste en la extirpación quirúrgica de un pulmón. La neumonectomía parcial, también conocida -------- ----- ------ ----- ----- ------ Bulectomía -------- ----- ------ ----- ----- ------ La bulectomía es un procedimiento quirúrgico antiguo para el enfisema buloso, en consensos previos no se había considerado como una opción de tratamiento para el paciente con epoc pleurotomía o pleurostomía es una técnica quirúrgica que consiste en la comunicación de la cavidad pleural con el exterior mediante untubo o drenaje pleural, que se utiliza para extraer aire, sangre, etc. es generalmente aceptado como terapia inicial de los empiemas agudos no complicados. -------- ----- ------ ----- ----- ------ Toracoplastia: -------- ----- ------ ----- ----- ------ Cirugía plastica -------- ----- ------ ----- ----- ------ Traqueobroncoscopia -------- ----- ------ ----- ----- ------ La endoscopia completa de las vías respiratorias comprende las técnicas de rinoscopia (exploración endoscópica de la nariz), laringoscopia (exploración endoscópica de la laringe), traqueoscopia (exploración endoscópica de la traquea) y broncoscopia (exploración endoscópica de los bronquios), pero en este momento sólo vamos a tratar de la traqueobroncoscopia. -------- ----- ------ ----- ----- ------ Fibrobroncoscopia: -------- ----- ------ ----- ----- ------ Es el método quirúrgico de exploración e inspección directa de la laringe y el arbol traqueobronquial con un tubo largo, delgado y flexible de fibra de vidrio cómo medio óptico, llamado fibrobroncoscopia -------- ----- ------ ----- ----- ------ La toracoscopia -------- ----- ------ ----- ----- ------ Es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva por medio de la cual se puede acceder a la cavidad toracica con la finalidad de hacer procedimientos diagnósticos o terapéuticos. fue desarrollada en 1910 por Hans Christian Jacobaeus, un internista sueco, para el tratamiento de las adherencias intratoracicas por tuberculosis. -------- ----- ------ ----- ----- ------Simpatectomía toracica endoscópica: -------- ----- ------ ----- ----- ------ La técnica empleada puede ser por dos tipos de abordajes, uno mediante cirugía convencional abierta llamada toracotomía, que significa realizar una incisión de tamaño mas o menos amplio para poder acceder a la cavidad toracica y realizar el corte de la cadena ganglionar mediante visión directa. El otro tipo de abordaje es la toracoscopia. -------- ----- ------ ----- ----- ------ -------- ----- ------ ----- ----- ------ -------- ----- ------ ----- ----- ------ Pruebas de laboratorio pre operatorio Preparación preoperatoria El propósito de la preparación preoperatoria en el paciente sometido a cirugía toracica es la reducción de la morbilidad y la mortalidad perioperatoria. La cirugía toracica tiene mayor riesgo que la cirugía general por dos razones: Las complicaciones respiratorias postoperatorias son mayores; la mayoría de los pacientes tiene historia de tabaquismo lo que causa de cuatro a seis veces aumento en la incidencia de complicaciones pulmonares, como consecuencia de la cirugía toracica, la función pulmonar total puede estar alterada, por resección de pulmón, trauma del pulmón, atelectasia y edema. Así mismo las recomendaciones para disminuir complicaciones son: * Dejar de fumar * Ejercicios físicos dirigidos sobre todo a rehabilitar la musculatura respiratoria * La administración de broncodilatadores y mucolíticos * El tratamiento de las infecciones respiratorias * La mejoría del estado nutricional * La administración de O2 en pacientes con hipertensión pulmonar, son medidas que pueden incluso modificar el riesgo de complicaciones al optimizar el estado físico del paciente. Las pruebas de función pulmonar mas utilizadas son: * La gasometría arterialbasal * La espirometría forzada * La valoración de la difusión de CO * La prueba de consumo maximo de oxígeno con el ejercicio * Hematología completa -Glicemia -Urea. -Creatinina. -Rx. de Tórax -Electrocardiograma -TP, TP Rx de tórax Ciertos hallazgos radiograficos pueden tener implicaciones específicas para la anestesia. Estas lesiones pueden ser desviación u obstrucción traqueal (dificultad para la intubación o ventilación), masa mediastínica (dificultad para la ventilación, síndrome de la vena cava superior, compresión de la arteria pulmonar), derrames pleurales (disminución de la capacidad vital y la capacidad residual funcional), cardiomegalia (susceptibilidad a los agentes anestésicos que deprimen el corazón), bulas (peligro de ruptura, compresión del pulmón adyacente), niveles hidroaéreos (abscesos con riesgo de diseminación de la infección) y reticulación, consolidación, atelectasia o edemas parenquimatosos (aumento de la ventilación/perfusión y cortocircuito transpulmonar). Pruebas de la función pulmonar. En los pacientes con cancer de pulmón, su evaluación pre-operatoria debe resolver cuestiones de resecabilidad y operabilidad. La cuestión de la resecabilidad requiere el estadio del tumor local, los nódulos regionales y las metastasis distantes basado en el examen clínico, los estudios radiograficos incluidos los de Tomografía Computarizada el examen broncoscópico y medistinoscópico. Cuidados de Enfermería aplicados al paciente que va a ser sometido a cirugía toracica en el pre operatoria mediato e inmediato Es el conjunto de acciones realizadas al paciente previo al acto quirúrgico, destinadas a identificar condiciones físicas y psíquicas que puedan alterar la capacidad del paciente para tolerar el stress quirúrgico y prevenir complicaciones postoperatorias. Entre los cuidadostenemos: * Valore las condiciones psíquicas * Evalúe las condiciones físicas * Determine el diagnóstico * Evalúe la experiencia quirúrgica previa * Evalúe la capacidad de comprensión * Evalúe funcionamiento vesical y habito intestinal * Averigüe con el paciente y familia, sobre alergias a medicamentos y/o antisépticos. * Valore el estado de la piel y de las mucosas especialmente en zona operatoria. * Controle los signos vitales * Preparar físicamente al paciente (piel, mucosas, intestino, vejiga y otros) para la intervención quirúrgica de acuerdo a su patología, edad y estado clínico, indicaciones * Preparar psíquicamente al paciente y familia con el propósito de disminuir el grado de ansiedad y temor con respecto a su intervención Prevenir complicaciones que impidan una rapida recuperación (infecciosas, respiratorias, vasculares y otras) postoperatoria. * Educar al paciente y familia sobre su patología e intervención quirúrgica. * Prepare el o los equipos de acuerdo a las actividades a realizar, al tipo de intervención e indicaciones médicas. Preoperatorio (12 horas antes) * Revise indicaciones médicas e identifique al paciente * Explíquele amable y cortésmente toda la preparación que se hara según el tipo de cirugía * Controle signos vitales, mida peso-talla y observe estado de la piel * Tome muestra de examenes indicados *Administre un enema evacuante si esta indicado * Pida al paciente que se tome un baño de ducha, si su condición lo permite, con jabón corriente. * El cirujano solicita rasurado de la zona, se debe hacer de 20 a 30 min previo a la cirugía, en forma cuidadosa evitando lesionar la piel Mayor tiempo aumenta el riesgo de contaminación de la zona. * Realizar aseo de cavidades al paciente es necesario * Cateterizar vía venosa. * Revise uñas de paciente en caso q sea necesario remueva esmalte y límpielas. * Administre medicamentos según orden medica * Identifique al paciente colocando un brazalete con su nombre completo, numero de cedula, edad, fecha de nacimiento, servicio y fecha. * Retire piezas dental, lentes, adornos de cabello, joyas etc. * Pida al paciente que orine si su condición lo permite. * Compruebe que la historia clínica este en orden, con todos los informes de los examenes solicitados y radiografías. * Controle signos vitales. * Informe al paciente, familiar a qué hora entra a pabellón. * Registre en la evolución de enfermería, toda la preparación realizada al paciente, tanto psíquica * Espere que llamen al paciente de pabellón, trasladelo y entréguelo a la enfermera de pabellón. Preoperatorio inmediato * Controle signos vitales. * Compruebe que el paciente esté en ayunas. * Entréguele camisa limpia y pídale que se duche (si su condición se lo permite). * Prepare el equipo necesario para lavar zona operatoria con solución antiséptica. * Solicite al paciente que se acueste despejandose la zona operatoria. * Lave la zona en forma amplia, dando especial énfasis a zonas de pliegues y ombligo. * Si en la zona operatoria hay abundante pelo o vello éste se corta a ras de la piel con tijera o clipper. Plan de cuidados deenfermería DX: ALTERACIÓN DEL PATRÓN RESPIRATORIO R/C ALTERACION MUSCULO ESQUELETICA E/ P DOLOR AL RESPIRAR | RESULTADO ESPERADO | ACCIONES DE ENFERMERIA | EJECUCION | EVALUACION | EL SR T.E DISMINUIRA SU ALTERACION EN UN LAPSO ESTABLECIDO DE 20 MIN | * COLOCAR AL USUARIO EN POSICION SEMI SENTADO Y COMODA. * ADMINISTRAR TRATAMIENTO SEGÚN ORDEN MEDICA * COLOCAR OXIGENO POR BOGITE NASAL * CONTROL CONSTANTE DE SIGNO VITALES * AVISAR EVENTUALIDAD. | CCCCC | R/H: DISMINUYEF/R: SE MANTIENEI/E: APROPIADAS | -------- ----- ------ ----- ----- ------ -------- ----- ------ ----- ----- ------ Anestesia La valoración de los pacientes que van a ser intervenidos no puede realizarse sin el conocimiento Valoración clasica: Se basa en la anamnesis, el examen físico, la analítica y las pruebas complementarias de rutina, constituyendo siempre la 1ª etapa en toda evaluación preanestésica. Anamnesis. A grandes rasgos tendremos en cuenta La edad y los habitos tóxicos, fundamentalmente tabaquismo y alcoholismo, ya que son datos que nos orientaran sobre la coexistencia de otras enfermedades; así mismo, la edad avanzada, se asocia a un mayor porcentaje de complicaciones. La patología asociada, principalmente pulmonar y cardiovascular. Se ha observado que la EPOC esta presente en un 70-90% de estos pacientes y que alrededor de un20% asocian ademas patología cardiovascular (HTA, cardiopatías y/o arteriopatía vascular periférica). En relación a la enfermedad actual: el diagnóstico histopatológico y las características anatómicas dela tumoración nos permitiran conocer el tipo de cirugía y dificultades que pueden plantearse para su realización; en cuanto a las manifestaciones clínicas, es importante conocer como ha debutado la enfermedad y que signos respiratorios produce (presencia de dísnea y como limitación de su actividad física), si se acompaña de síndrome tóxico y si se asocia a un síndrome paraneoplasico (síndrome miasteniforme, carcinoides etc.). Examen físico: Desde un enfoque absolutamente personal, quiero destacar su importancia en la valoración preoperatoria de los pacientes programados para este tipo de cirugía, ya que la información que se extrae del aspecto general del paciente y de la constatación de signos físicos secundarios a su enfermedad neoplasica, resulta extremadamente útil en la predicción de la tolerancia a la cirugía. Ademas, la observación En la interpretación Pruebas específicas: Constituyen la 2ª etapa de la valoración preoperatoria y amplían la información aportada por la valoración clasica que pese a ser muy útil, resulta insuficiente dadas las características de la cirugía y de los pacientes. Dichas pruebas, estudian el funcionalismo cardiorespiratorio, determinando el intercambio gaseoso, los volúmenes pulmonares, el estado Inducción: ¡¡Muy importante preoxigenar con O2 al 100% con mascarilla o vía nasal antes de la inducción Realizar una inducción e intubación muy rapida con Propofol (3-6mg/kg), Tiopental (6-10mg/kg), Ketamina (8-10mg/kg) + Diacepam (0 -1mg/kg). Õ Pacientes con problemas cardiovasculares: Etomidato (0 -2mg/kg IV) + Diacepam (0,2 mg/kg). Mantenimiento: Anestesia inhalatoria con Isofluorano a baja dosis y opiaceos potentes (anestesia equilibrada). Resulta fundamental ventilación controlada manual o mecanicamente con VPPI: Õ Evitar presiones ventilatorias elevadas, sobre todo si presentan lóbulos pulmonares colapsados de forma crónica, neumonía o con bullas pulmonares. Presión insuflación maxima -20 o 20-25 cm. agua (tórax cerrado y abierto respectivamente) Õ Establecer una PEEP alta para evitar colapsos Analgesia Infiltración intercostal con bupivacaina 0 % (2 mg/kg). Bloqueo del nervio intercostal inyectando en elborde caudal de la costilla cercano al foramen intervertebral, en el espacio intercostal incidido y en dos espacios intercostales craneal y caudal a este Infiltración interpleural con bupivacaina 0 %. (1-2 mg/kg). Colocación del analgésico dentro de la cavidad toracica después de cerrar el tórax. El pero a continuación se coloca de cubito lateral con el lado incidido hacia abajo (20min.). Irritante y doloroso, si el animal presenta molestias mezclar con suero bicarbonatado 1:9. No con adhesiones pleurales. Tener preparado: Atropina: por si hubiese bradicardia o reflejo vagal durante la cirugía (0 -0,02mg/kg IV diluido y en dividido en varios tiempos hasta efecto). Dopamina: para corregir un posible descenso de la presión arterial. Efedrina/ dobutamina. Es un procedimiento que se puede realizar con anestesia local, regional o general. La escogencia de la técnica se hace de acuerdo a la seguridad y comodidad Local: Infiltración de anestesia local en la pared lateral Bloqueo epidural: A nivel de la incisión, da una analgesia mas completa. Se puede adicionar bloqueo de ganglio estrellado ipsolateral para inhibir el reflejo tusígeno que puede presentarse con la manipulación Anestesia general: Es la mas apropiada para este tipo de procedimientos. La ventilación con presión positiva controlada anula los cambios ventilatorios y circulatorios asociados con el desplazamiento mediastinal y previene la respiración paradójica; ademas el uso de ventilación de un solo pulmón se considera Política de privacidad |
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