La caja toracica
El tórax es la parte del cuerpo humano que esta entre la base del cuello y el diafragma, Tiene la forma de cono truncado o piramide cuadrangular. La caja toracica es un armazón óseo conformado por doce pares de huesos llamados costillas, que se articulan posteriormente a las vertebras toracicas, esta estructura, protege el corazón, los pulmones y a grandes vasos sanguíneos como la arteria aorta (ascendente, arco y descendente), a la vena cava inferior, a la cadena ganglionar simpatica de donde salen los esplénicos, la vena acigos mayor y menor, al esófago, conducto toracico y su división es el mediastino. Así mismo debajo del diafragma protege a los órganos abdominales superiores (hígado, bazo, glandulas supra renales, parte superior del estomago y los riñones). Proporciona soporte en los músculos que sostienen los otros órganos abdominales, puede dilatarse y contraerse bajo la acción de “músculos costales” que intervienen en el proceso de la respiración.

Estructura del Tórax
La caja toracica esta constituida en su parte osteocartilaginosa en su cara anterior o esternal, por la cara anterior del esternón, los 7 cartílagos costales, y el cartílago costal común, con sus articulaciones, la parte anterior de las costillas y de los espacios intercostales. En su cara posterior o dorsal, por el angulo posterior de las costillas, las apófisis espinosas de las 12 vertebras toracicas. En la cara lateral por los bordes laterales de las 10 primeras cotillas.


Cara anterior y posterior del tórax.
Vertebras Toracicas
Las vértebras toracicas tienen características que comparten con las otras vértebras, así como características peculiares a su grupo vertebral. El cuerpo de cada vértebra toracica de la columna vertical soporta el peso de la vértebra que se encuentra encima, contienen un conducto ocanal llamado foramen vertebral y a través de él pasa la medula espinal, son doce, articulan entre sí por unos discos intervertebrales y con las costillas en sus apófisis transversa por medio de las carillas costal transversal.
El cuerpo de la vertebra que es la parte mas voluminosa, localizado en el medio de la región toracica, es ancho tanto antero-posterior como transversalmente, y un tanto mas grueso por detras que por delante. El cuerpo es cilíndrico, con la forma de un corazón, con dos carillas articulares, superior e inferior. Cada carilla articula con la carilla inferior de la vértebra que esta por encima y con la carilla superior que esta por debajo. Se distinguen de las restantes vértebras de la columna por el hecho de que presentan facetas costales a cada lado del cuerpo, con las que se articulan con las costillas, así como facetas en las apófisis transversas para la articulación con los tubérculos de las costillas, con la excepción de la vértebra 11va y 12va.


Los pedículos, los pilares a cada lado del cuerpo vertebral, a cada lado de la apófisis espinosa central, se dirigen hacia atras y un tanto hacia arriba, y los nódulos inferiores son de mayor tamaño y profundidad que en cualquier otra región de la columna vertebral.

Distribución de las vertebras
Las laminas por detras de los pedículos que forman la mayor parte de la mitad posterolateral del agujero raquídeo. Son anchas, gruesas y se sobreponen por encima de aquella de la subsiguiente vértebra, como tejas en un techo.
El agujero raquídeo o vertebral, es relativamente pequeño y de forma sensiblemente circular.
La apófisis espinosa es larga, triangular y se dirige oblicuamente hacia abajo, y termina en una extremidad tuberculada. Esta apófisis espinosa se sobrepone una a la otra a partir de la quinta hasta la octava, perdiendo la dirección oblicua delas restantes. Cada una de las apófisis articulares superiores (hay una a cada lado) es una placa plana de hueso que se proyecta desde la unión de los pedículos y las laminas, se dirige hacia atras y levemente hacia afuera, por medio del cual se articula con el hueso adyacente por arriba.
Las apófisis transversas, una derecha y otra izquierda, parten del arco detras de la apófisis articular superior y los pedículos. Son muy anchas, fuertes, considerablemente largas, e inclinadas hacia atras y abajo, y terminan en una extremidad cuboidal, delante de la cual hay una superficie pequeña y cóncava para la articulación del tubérculo de la costilla respectiva. No se observa ningún agujero en esta apófisis, como sí lo tienen las vértebras cervicales.



Vista craneal y lateral izquierda de la 6ta vertebra dorsal.

Costillas
Las costillas humanas generalmente son 12 a cada lado, 7 verdaderas (esternales), 3 falsas (asternales), 2 flotantes, en forma de arco con un cuerpo con dos caras, externa e interna; dos bordes, superior e inferior, y dos extremos, posterior y anterior. Son huesos planos arqueados, no se consideran huesos largos, aun siéndolos porque carecen de canal medular en su interior.
Se encuentran en el tórax, constituidos por cartílago en la parte mas medial de su vertiente anterior y por hueso en su vertientes lateral y posterior, que conforman la parte mas visible del armazón óseo de la caja toracica, dandole un aspecto de jaula, que se articulan con cada una de las doce vértebras dorsales o toracicas por detras y con el esternón, a través del correspondiente cartílago costal, por delante.

Clasificación
* Verdaderas: Se unen directamente al esternón, el responsable de esto es el cartílago costal, que une estas costillas con el esternón.
* Falsas: Se unen indirectamente al esternón,uniéndose primero al cartílago costal de otra costilla
* Flotantes: No estan unidas al esternón

Costillas, en rojo, verdaderas, en verde falsas y en azul, flotantes.

Todas las costillas se unen en la parte posterior de las vértebras toracicas. Los espacios entre las costillas son conocidos como los espacios intercostales, en las cuales se pueden encontrar los músculos intercostales, arterias intercostales y nervios.

Las estructuras base de una costilla son:
* Cabeza: Parte interna del extremo posterior de la costilla; se articula con la vértebra toracica correspondiente y con la vértebra que se encuentra sobre esta, a excepción de las 3 últimas, las cuales se articulan solamente con sus vértebras correspondientes.
* Cuello: Porción ósea angosta que se une a la cabeza.
* Cuerpo: Parte principal de la costilla. Aquí se inserta el músculo iliocostal.
* Tubérculo: El tubérculo de la costilla es una eminencia en la superficie posterior, en el cruce del cuello y el cuerpo de la costilla.
* Angulo: La separación entre el angulo y el tubérculo es progresivamente mayor de la segunda a la décima costillas. La porción entre el angulo y el tubérculo es redonda, aspera e irregular, y sirve para la inserción del músculo dorsal ancho. Se articula con la apófisis transversa de la correspondiente vértebra toracica; falta este tubérculo en los últimos 3 pares de costillas.
* Surco: Es la concavidad entre el borde de la cara interna con el borde inferior.
* Cresta: Estructura de la costilla que se encuentra ubicada en la cabeza de algunas costillas.

Esternón
El hueso esternón (Sternum) es un hueso del tórax, plano, impar, central y simétrico (por lo general), compuesto por varias piezas soldadas (esternebras). El esternón ayuda a proteger al corazón y los pulmones, se divide en tres porciones,el mango o manubrio, cuerpo y el apéndice xifoides que tiene una forma muy variable. El manubrio y el cuerpo se articulan en una sínfisis formando el llamado angulo de Louis, la cual puede osificarse. El apéndice (o apófisis) xifoides tiene un tamaño indefinido (puede variar según la persona, la edad.) y experimenta una osificación a partir de los 40 años formandose una sínfisis donde antes había una sincondrosis esternoxifoidea. Tiene dos caras, la anterior y posterior; dos bordes laterales; y dos extremos, el superior o base y el inferior o vértice.
Se encuentra en la parte media y anterior del tórax, se articula por arriba con las clavículas y en sus bordes laterales se articulan las costillas verdaderas mediante el cartílago esternocostoclavicular pero con las falsas lo hace mediante un solo cartílago que se une a la 7a, 8a, 9a y 10a costilla.
La articulación del mango con el cuerpo es del tipo sínfisis y forma un angulo bastante pronunciado llamado angulo de Louis a la altura de la segunda costilla, la articulación mas importante que realiza es con la primera costilla y con la clavícula formando el tipo de articulación denominada esternocostoclavicular que en huesos adultos puede llegar a osificarse y quedan totalmente unidas la primera costilla y el esternón, por lo tanto el mango posee dos superficies articulares para dichos huesos. Las escotaduras son los sitios de unión entre los cartílagos costales y el esternón

Cara anterior y lateral del esternón.

Espacios intercostales
Estan limitados:
* Arriba y abajo por dos costillas y sus cartílagos.
* Atras por el cuerpo vertebral.
* Adelante por el esternón.
Se les designa por el número de la costilla suprayacente, su extensión y ancho varían de acuerdo con el nivel que se le consigue en el tórax, estos espacios estan ocupados por los músculosintercostales y recorridos por los vasos y nervios del mismo nombre.

Músculos del tórax
Región posterior
A: Plano profundo.
* Músculo canales transversales.
* Músculo transverso espinoso.
* Músculo Dorsal largo.
* Músculo sacro lumbar.
* Músculo eprespinoso.
* Músculo interespinoso.
Grupo de los Serratos.
* Serrato posterior superior: Eleva las costillas.
* Serrato posterior inferior: Desciende las costillas.
* Músculo romboides menor
* Músculo romboides mayor
Para la rotación del hombro.
B: Plano medio.
* Cuadrado de los lomos: Flexión central de la columna.
C: Plano Superficial.
* Trapecio: (cuello)
* Dorsal ancho: separación y rotación del hombro y brazo.
Región Anterior
A: Plano profundo.
* Músculo triangular del esternón: este deprime al esternón.
* Músculo diafragmatico: Separa la cavidad toracica del abdomen.
B: Plano medio.
* Músculos intercostales Interno.
* Músculos intercostales Medio.
* Músculos intercostales Externos.
Descienden las costillas.
* Músculos supracostal.
* Músculos infracostal.
| Elevan las costillas.
C: Plano superficial.
* Músculo pectoral mayor: Rotación y separación del brazo.
* Músculo pectoral menor: Trae el hombro hacia adelante.




Vista anterior y posterior de la musculatura del tórax.

Diafragma
Es un musculo plano, ancho y delgado, que forma un tabique entre el tórax y el abdomen, contiene forma de una cúpula con convexidad superior, toracica. Se inserta en la circunferencia interior del tórax y esta escotada atras por la saliente de la columna vertebral toracolumbar. Presenta en su centro una formación tendinosa, el musculo es atravesado por numerosos órganos que pasan del tórax al abdomen y viceversa.
En su porción lumbar seencuentra insertado por medio de unos pilares, que son cordones fibrotendinosos sólidos e inextensibles, que se clasifican en pilares principales, pilares accesorios y terceros pilares, en su porción costal se fijan a la cara medial de las ultimas costillas y en su porción esternal se fija a la cara posterior de la apófisis xifoides, en su parte central se encuentra el centro tendinoso o centro frénico, se encuentra interpuesto entre todas las fibras musculares originadas en la circunferencia inferior del tórax. Es atravesado por la vena cava inferior la aorta y el esófago, por unos hiatos o foramenes. También cuenta por unos foramenes o hiatos accesorios que son atravesados al tronco simpatico, al nervio asplacnico mayor la vena acigos, el triangulo externo costal y lumbocostal.

Vista inferior del diafragma.

Hernias diafragmaticas.
La hernia de Bochdalek se localiza en la zona posterolateral del tórax, mas en el lado izquierdo, ocurre con mas frecuencia en lactantes, puede contener grasa, el polo renal superior o el bazo.
La hernia de Morgagni se localiza en la zona anterior del tórax, generalmente como una masa que ocupa el angulo cardiofrénico derecho, ocurre con mayor frecuencia en adultos obesos, puede contener grasa epiploica, intestino, estómago o hígado.
El diagnóstico de las hernias del diafragma se realiza con la TC del tórax o con radiología con contraste, cuando son sintomaticas, se deben intervenir.
La eventración del diafragma consiste en una elevación del hemidiafragma por un desarrollo incompleto del músculo o por atrofia localizada que predomina en adultos obesos y es asintomatica.

Pulmón y arbol bronquial
La estructura del aparato respiratorio se compone de un conjunto de órganos huecos y canales por lo que circula aire permitiendo al cuerpo efectuar el intercambio gaseoso.
Se compone en:Vías aéreas o respiratorias:
Formada por las cavidades nasales, los senos paranasales la boca, la feringe, la laringe, la traquea y las vías bronquiales (bronquios y bronquiolos) que se ramifican y extiendes por los pulmones; todas estas estructuras tienen un esqueleto óseo cartilaginoso, que garantiza su accebilidad y facilita el paso del aire.
Pulmones
Son de aspecto esponjoso compuesto por millones de pequeñas cavidades (alveolos pulmonares). Son órganos muy elasticos capaces de dilatarse y contraerse, cada uno de ellos esta envuelto por una pleura, una membrana cerosa dividida en una hoja visceral que se adhiere a la superficie externa del pulmón y una hoja parietal, que se extiende sobre las paredes de la cavidad pulmonar en estrecho contacto con la caja toracica y la cara superior del diafragma, cada pulmón esta rodeado de un espacio (cavidad pleural) lleno de una fina capa de liquido ( liquido pleural) a una presión inferior a la atmosférica. A parte de ubicar las hojas pleurales facilitando los movimientos de escurrimiento, garantiza directamente la adhesión entre las hojas. De esta forma permite la transmisión de los movimientos toracicos al pulmón.
Se aprecian dos pulmones derecho e izquierdo, separados entre sí por el mediastino, delimita en sus 3 caras: cara costal, cara mediastinica, hilio pulmonar, cara diafragmatica.
Superficie de cada pulmón esta atravesada por cisuras que llega al hilio y delimita los lóbulos. En el pulmón derecho las cisuras son dos: la principal que llega a la base cruzando el órgano oblicuamente de arriba abajo y la secundaria que se separa de la principal a nivel de la 6ta costilla y atraviesa la cara horizontalmente.
En el pulmón izquierdo la única cisura existente es similar a la del pulmón derecho. Cada lóbulo esta atravesado por una rama del tronco bronquial llamadobronquio de primer orden, cada lóbulo se dividen en territorios llamados zonas o segmentos pulmonares y esta estructurado alrededor de un bronquio extralobular (o zona, o segmento de segundo orden) y de una arteria extralobular y drenado por una vena perisegmentaria.

Estructura íntima de las vías respiratorias inferiores.
Traquea y bronquios
Tienen estructuras histológicas analogas, pero su disposición varía desde la traquea hasta los bronquios mas periféricos. La pared consta de tres componentes principales: mucosa, submucosa y fibrocartílago.
Mucosa:
Esta formada por el epitelio, la membrana basal y el corion. El epitelio es pseudoestratificado y consta de células ciliadas, células con microvellosidades sin cilios, células caliciformes mucosas y serosas, células basales, células indiferenciadas y algunas
células de Kultchitsky. Las células basales no afloran a la superficie y de ellas derivan todos los demas tipos. Las células caliciformes, productoras de una mínima cantidad de moco bronquial, disminuyen progresivamente hacia la periferia y no existen en los bronquiolos respiratorios. Las células ciliadas se caracterizan por tener su superficie recubierta de cilios. La mucosa epitelial se recubre de forma discontinua por el moco bronquial, que consta de dos capas: una capa superficial mas densa, en forma de gel, donde se depositan las partículas extrañas inhaladas y los detritus celulares y una capa mas profunda y fluida, en forma de sol, donde baten de modo sincrónico los cilios. Por debajo de la membrana basal se encuentra el corion que constituye un laxo entramado de colageno, fibras elasticas y reticulares, vasos, nervios y distintos tipos celulares (neutrófilos, linfocitos, eosinófilos, macrófagos, mastocitos y células plasmaticas).
Submucosa
Contiene las glandulas productoras de moco (constituidas porcélulas mucosas, serosas, un canal colector y uno excretor ciliado que se abre a la luz bronquial), que producen la mayor parte del moco bronquial. Las glandulas disminuyen progresivamente hacia la periferia (igual que las células caliciformes).
Fibrocartílago
Se encuentra en la parte externa de la submucosa. En la traquea y los bronquios principales tiene una disposición en forma de arcos de herradura y el músculo une los dos extremos posteriores de los cartílagos. A partir de los bronquios lobares, los cartílagos no forman anillos continuos, sino placas aisladas unidas por fibras musculares, y a medida que los bronquios se ramifican las placas son mas escasas.
Bronquiolos
A partir de los bronquiolos respiratorios el epitelio es cuboideo y estos bronquiolos no poseen células caliciformes. Los bronquiolos no tienen cartílago ni glandulas mucosas y tienen unas células denominadas de Clara, de forma columnar baja y que hacen prominencia en la luz bronquiolar. Estas células producen el componente fluido del moco bronquial y el llamado surfactante bronquiolar (pueden encontrarse una pequeña cantidad en los grandes bronquios). Las células ciliadas aún se encuentran en los bronquiolos respiratorios, pero desaparecen antes de los alveolos.
Alveolos
La pared alveolar se compone de: líquido de revestimiento epitelial, epitelio alveolar, membrana basal alveolar, intersticio, membrana basal capilar y endotelio capilar.
El epitelio alveolar es escamoso, y esta formado por varios tipos de células. La mayoría son los neumocitos tipo I (95%), y entre éstos se encuentran los neumocitos tipo II o granulosos, que son células cuboideas. Los neumocitos tipo I se cree que no son capaces de reproducirse. Los neumocitos tipo II son células secretoras, cuya misión principal es la producción de surfactante (que impide el colapso alveolar en laespiración). Sumergidos en el surfactante estan los macrófagos, con capacidad fagocitaria. Los alveolos se comunican entre sí por los poros de Kohn. El surfactante esta compuesto por fosfolípidos (el principal es la dipalmitoillecitina), apoproteínas surfactantes e iones calcio. Los fosfolípidos producen una disminución en la tensión superficial, por lo que se dice que el surfactante es un tensioactivo. Estos fosfolípidos estan dispuestos como una lamina en la superficie alveolar, pero para que se extiendan adecuadamente es necesaria la presencia del calcio y las apoproteínas. Por todo esto, el surfactante aumenta la distensibilidad pulmonar e impide el colapso alveolar.

Pulmones, traquea y bronquios.

Vasos pulmonares
El pulmón recibe sangre no oxigenada de las arterias pulmonares y oxigenadas de la circulación bronquial. Las arterias bronquiales proceden de la aorta y de las intercostales e irrigan la traquea inferior y los bronquios hasta los bronquiolos respiratorios. La arteria pulmonar se divide debajo del cayado aórtico en dos ramas, derecha e izquierda, que acompañan a los bronquios y se ramifican de modo similar hasta
los bronquiolos terminales, y a partir de aquí las arterias se distribuyen para irrigar el lecho capilar alveolar. El diametro de las arterias pulmonares es similar al de los bronquios acompañantes. La sangre oxigenada de los capilares se recoge por las vénulas pulmonares, que confluyen entre sí, transcurriendo entre los lobulillos y lóbulos pulmonares, formando las cuatro venas pulmonares (dos derechas y dos izquierdas) que desembocan en la aurícula izquierda. Las venas bronquiales drenan directamente en las pulmonares (es una causa normal de cortocircuito arteriovenoso). Las arterias pulmonares y sus ramas son mucho mas extensibles que las sistémicas, y su paredes son muy finas (contienenescasas fibras de músculo liso). Las arteriolas tienen una capa muscular única
y son los vasos que mas contribuyen a la resistencia vascular. Dentro de las paredes alveolares no existen linfaticos, pero sí en el tejido conectivo pleural, paredes de venas, arterias y vías aéreas.

Fisiología respiratoria
Ventilación pulmonar
Los pulmones son unas estructuras elasticas, puesto que contienen componentes fibrilares que le confieren resistencia a la expansión de volumen. Por ello, en condiciones normales, el pulmón contiene aire en su interior gracias a la existencia de una presión positiva en su interior, en el espacio aéreo, y una presión negativa externa, en el espacio pleural. Se denomina presión transpulmonar (PTP) a la diferencia resultante de la presión interna menos la presión externa mencionadas. Se suele representar mediante una curva de presión-volumen la relación entre la presión de distensión y el volumen de aire contenido en los pulmones. Como mas adelante se comenta, se denomina “compliance” o distensibilidad al cambio de volumen en relación con cambio de presión. La pared toracica es también una estructura elastica tal que una presión de distensión positiva expande la pared, de tal manera que una presión de distensión negativa la comprime, pudiendo representarse este hecho en una curva similar. En circunstancias normales, los pulmones se ajustan a la pared toracica, de modo que las fuerzas y presiones que actúan sobre estas estructuras estan interrelacionadas. Existe un nivel de volumen pulmonar en el que la tendencia de los pulmones a contraerse y la tendencia opuesta de la pared toracica a expandirse son iguales, denominandose capacidad funcional residual (CFR), que es, por así decirlo, la posición de reposo del aparato respiratorio. Para conseguir un volumen pulmonar diferente del de reposo (CRF), hayque modificar las presiones a las que estan sometidos los pulmones y la caja toracica mediante la contracción activa de los músculos inspiratorios y/o espiratorios. Simplificando, durante la inspiración, la fuerza muscular vence la tendencia a la retracción del pulmón y la caja toracica, pero a medida que los pulmones se llenan de aire, como si de un resorte se tratara, esta fuerza elastica es mayor, por lo que llega un punto en que se iguala a la fuerza muscular, no pudiendo incorporar mas volumen al espacio aéreo. Esa es la capacidad pulmonar total (CPT). La espiración desde la CPT hasta la CFR es pues un proceso pasivo inducido por esa fuerza elastica que hace volver al pulmón a su posición de reposo. Para seguir expulsando aire hasta un volumen inferior a la CFR, es necesaria la contracción de los músculos espiratorios, pero también aparece una fuerza elastica que tiende a expandir los pulmones (y por tanto, a evitar su colapso) y la caja toracica, fuerza que es mayor a medida que nos alejamos de la CFR (como un resorte), hasta que llega un punto en que iguala la fuerza muscular, no pudiendo vaciar mas contenido aéreo (volumen residual, VR).

Circulación pulmonar
El sistema vascular pulmonar esta formado por una red de vasos diferentes de los de la circulación sistémica. Las paredes arteriales y arteriolares son mucho mas finas, y en consecuencia, la resistencia que oponen al flujo sanguíneo es mucho menor, por lo que las presiones medidas en territorio pulmonar son mucho mas bajas que sus equivalentes en la circulación sistémica. Así, la presión media de la arteria pulmonar ronda los 15 mmHg, frente a los 90-100 mmHg que existen en la aorta. Por ello, en condiciones de normalidad, la masa muscular del ventrículo derecho es mucho menor que la del ventrículo izquierdo, pues debe vencer una menor resistencia al flujo.Otra diferencia capital es la respuesta a la hipoxemia. En las arterias sistémicas, si la sangre lleva un contenido bajo de oxígeno, se produce vasodilatación para aumentar en lo posible el aporte de oxígeno a los tejidos. Por el contrario, las arterias pulmonares responden a la hipoxia alveolar con una vasoconstricción que impide perfundir unidades alveolares mal ventiladas. Con esto se logra mantener el equilibrio ventilación/perfusión. Este reflejo de vasoconstricción hipóxica pulmonar es un eficaz mecanismo para compensar la alteración sobre la PaO2 que producen las enfermedades pulmonares, pero si se mantiene induce cambios proliferativos en la pared arterial que causan hipertensión pulmonar irreversible. La perfusión no es igual en todas las partes del pulmón, pues en bipedestación la presión hidrostatica es mayor en las bases que en los vértices, lo que hace que estas areas estén mejor perfundidas. Clasicamente se habla de la existencia de tres zonas, debido al juego entre las presiones arterial, venosa y alveolar (recordemos que los vasos estan englobados por alveolos llenos de aire). En la zona 1 no hay flujo de sangre de arteria a vena, pues la presión alveolar es mayor que ambas a lo largo de todo el ciclo cardíaco. En la zona 2, la presión arterial sistólica supera la alveolar, pero esta es mayor que la venosa, por lo que el flujo es intermitente (durante el pico sistólico). En la zona 3, la presión alveolar es menor que las otras dos, por lo que hay flujo de forma continua, independiente de la misma.
En condiciones normales, lo mas aceptado es que en bipedestación existe zona 2 en la parte superior y zona 3 en la inferior de los pulmones, y en decúbito sólo zona 3. La zona 1 sólo aparece en condiciones de enfermedad (hipovolemia, hipotensión pulmonar) o ventilación mecanica con presiones alveolarescontinuamente elevadas, como la aplicación de PEEP (presión positiva en la espiración). Si se produce un aumento del gasto cardíaco, y por tanto, del flujo pulmonar, por ejemplo en el ejercicio físico, se ponen en marcha unos mecanismos para conseguir que el aumento de la presión de la arteria pulmonar sea muy pequeño, que son el fenómeno de reclutamiento de capilares “de reserva” normalmente cerrados y la distensión de los vasos (de paredes “finas”, como ya se ha comentado).

Intercambio gaseoso
Para que el aparato respiratorio realice de forma adecuada su función (el intercambio de gases en el alveolo), es necesaria la integridad de los tres mecanismos que intervienen en dicho proceso, es decir, la ventilación adecuada de los espacios aéreos, la difusión de los gases a través de la membrana alveolocapilar y la adecuada perfusión de las unidades alveolares de intercambio. Ventilación del volumen de aire que se moviliza en la respiración normal no todo interviene en el intercambio de gases (basicamente captación de O2 y eliminación de CO2). Se denomina ventilación total o volumen minuto al volumen total de aire movilizado en un minuto, es decir, el volumen corriente (500 ml) por el número de respiraciones en un minuto (frecuencia respiratoria en reposo: 12-16 por minuto). Como ya se ha comentado, hay una parte de aire (150 ml) que queda atrapada en el espacio muerto, y por lo tanto no llega al lugar de intercambio (alveolos). Así, la ventilación alveolar resulta de multiplicar (volumen corriente - volumen del espacio muerto): 350 ml por la frecuencia respiratoria. Ese es el volumen real de aire que interviene en el intercambio gaseoso en un minuto. El parametro fundamental para determinar el estado de la ventilación en un individuo es la presión parcial de CO2 en sangre arterial (PaCO2). Ademas, ya se comentó que la PaCO2 es elprincipal mecanismo de regulación a nivel bulbar de la ventilación. La PaCO2 se puede estimar con la siguiente fórmula: donde VCO2 representa la cantidad total de CO2 que se produce por minuto, resultado del metabolismo celular, y VA es la ventilación alveolar por minuto, siendo 0,863 la constante de proporcionalidad. Facilmente se deduce de esta fórmula que si disminuye la ventilación alveolar aumenta la PaCO2.
Difusión la membrana alveolocapilar debe permitir el intercambio de los gases CO2 y O2, que difunden por gradiente de presiones parciales desde la sangre al alveolo y viceversa. Conviene recordar que la capacidad de difusión del CO2 es unas 20 veces mayor que la del O2, por lo que, en general, en la insuficiencia respiratoria la disminución de la PaO2 suele preceder al aumento de PaCO2.

Neumotórax
Es la entrada de aire en el espacio pleural, que despega ambas superficies serosas y provoca un colapso pulmonar, por lo que produce disminución de la capacidad ventilatoria, la repercusión clínica depende de la reserva ventilatoria del paciente y del grado de colapso pulmonar. De este modo, un pequeño neumotórax en un paciente de
EPOC grave puede inducir una insuficiencia respiratoria grave.
Tipos
Traumatico: Ocurre en relación con entrada de aire en la cavidad pleural por un traumatismo abierto (heridas penetrantes) o cerrado (traumatismos cerrados). Una subcategoría es el yatrógeno, que se produce tras maniobras diagnósticas y terapéuticas sobre el pulmón, como la toracocentesis o la punción transtoracica.
Espontaneo: Ocurre sin traumatismo previo, el neumotórax espontaneo primario se produce sin enfermedad pulmonar previa conocida, aparece entre los 20-40 años, con claro predominio en el sexo masculino. Los pacientes suelen ser altos, delgados y con frecuencia fumadores, aunque el tabaco no interviene en supatogenia, y se produce por ruptura de bullas apicales subpleurales. Recidiva en la mitad de los casos, el neumotórax espontaneo secundario ocurre en pacientes con enfermedad pulmonar previa conocida, sobre todo EPOC y predomina en ancianos.

Enfermedades de la pleura
Derrame pleural: El derrame pleural consiste en la acumulación de líquido en el espacio pleural, mayor de lo normal (en condiciones normales hay muy poco). Puede surgir por síntesis excesiva del líquido o si no se drena adecuadamente por los vasos linfaticos, radiológicamente se sospecha si aparece alguna de las siguientes manifestaciones: lo mas frecuente, que es el borramiento u obliteración del angulo costofrénico posterior en la radiografía de tórax lateral (visible con aproximadamente 75 ml); borramiento del angulo costofrénico lateral en la proyección posteroanterior (precisa unos 150 ml); o lo mas típico, que es la opacidad de la base pulmonar con una línea cóncava superior que mira hacia el pulmón denominada menisco de damoisseau (precisa mayor cantidad de líquido). Otras manifestaciones atípicas son el derrame subpulmonar, el derrame encapsulado o incluso el derrame masivo.

Neoplasias pleurales primarias: Mesotelioma maligno, es un raro tumor primitivo que deriva de las células mesoteliales que tapizan la cavidad pleural, en la mayoría de los casos se encuentra el antecedente de exposición al asbesto, el período de latencia entre la exposición y el tumor es de 20-40 años, el derrame pleural es la manifestación mas frecuente, y aparece practicamente siempre, en un tercio de casos se aprecian placas pleurales, según el tumor avanza, reviste a todo el pulmón, el hemitórax se contrae y el mediastino se desvía hacia ese lado, la TC muestra la pleura engrosada con un margen interno irregular o nodular, el analisis del líquido muestra un exudado, que enla mitad de los casos, es serosanguinolento, si el tumor es grande, la glucosa y el ph disminuyen (por lo tanto, son signos de peor pronóstico). El diagnóstico suele requerir toracoscopia e incluso en muchos casos toracotomía, ya que la biopsia cerrada no suele discernir entre adenocarcinoma y esta neoplasia.

Neoplasias pulmonares

Tumores benignos.
Adenoma bronquial
Es el tumor benigno mas frecuente (representa la mitad de los casos). De ellos, el 80% son carcinoides, el 10-15% cilindromas (tumor adenoide-quístico) y un pequeño porcentaje carcinomas mucoepidermoides. La mayoría son lesiones intrabronquiales de crecimiento lento y de localización central, suelen presentarse en pacientes jóvenes (40 años).
El carcinoide:
Al igual que el carcinoma microcítico, deriva de la célula de Kultchitzsky, estas células pertenecen al sistema neuroendocrino (sistema APUD) y tienen granulos neurosecretores que contienen múltiples hormonas, en ocasiones estos tumores presentan síndromes paraneoplasicos, siendo el mas típico el síndrome carcinoide (rubefacción, broncoconstricción, diarrea y lesiones valvulares cardíacas).
Hamartoma
Generalmente aparece en hombres mayores de 60 años, es de localización periférica y suele ser un hallazgo asintomatico en la radiografía, desde el punto de vista anatomopatológico se trata de tejido pulmonar normal. La calcificación en “palomitas de maíz” se considera patognomónica del hamartoma. Salvo que esta aparezca, es frecuente que se haga resección para asegurarse de que no es una neoplasia maligna.
Tumores malignos.
Aunque las metastasis pulmonares de tumores de otras localizaciones son muy frecuentes, el pulmón es uno de los pocos órganos en que son mas frecuentes los tumores primarios que los metastasicos, mas del 90% de las neoplasias pulmonares primarias son tumores malignos. Laclínica es en el cancer de pulmón puede permanecer silente durante meses, por lo que en el momento del diagnóstico sólo la quinta parte se encuentra en un estadio localizado. Tanto la clínica como la radiografía de tórax dependen de la localización del tumor, por lo que se dividen en carcinomas centrales o proximales (visibles mediante broncoscopia) y periféricos. El epidermoide y anaplasico de células pequeñas suelen aparecer como una masa en grandes bronquios (centrales). El adenocarcinoma y el anaplasico de células grandes suelen hacerlo como masa periférica, a veces con afectación pleural (periféricos). Los tumores centrales producen aumento de la tos, expectoración hemoptoica (en fumadores mayores de 40 años es indicación de fibrobroncoscopia aunque la radiografía sea normal). Si es de mayor tamaño, puede originar atelectasia por la obstrucción completa de la luz bronquial (el carcinoma pulmonar es la causa mas frecuente de colapso obstructivo) y puede infectarse el parénquima distal, produciéndose una neumonitis obstructiva con fiebre y tos productiva, que no se resuelve totalmente con el tratamiento antibiótico o es recidivante en la misma localización, a veces, hay disnea, sibilancias y estridor.
Tumores pulmonares metastasicos
El pulmón es diana frecuente de las metastasis de tumores de casi cualquier localización. Puede dar imagen de “suelta de globos” o de linfangitis carcinomatosa con patrón intersticial. Se realiza extirpación quirúrgica sólo si el tumor primario esta controlado, no hay extensión a otros órganos y el paciente tolerara la resección pulmonar. Se ha ensayado con casi cualquier tumor, pero los mejores resultados los ofrece el osteosarcoma.

Trasplante de pulmón
El trasplante puede ser de pulmón único, bipulmonar o cardiopulmonar, en general, son candidatos todos aquellos pacientes afectos de unaenfermedad pulmonar en fase terminal y con corta esperanza de vida. La indicación mas frecuente de trasplante unipulmonar la constituye la EPOC tipo enfisema. Para el trasplante bipulmonar, los receptores mas frecuentes padecen fibrosis quística y en el caso del trasplante cardiopulmonar, los receptores mas frecuentes son pacientes con hipertensión pulmonar primaria, los posibles receptores del trasplante deben cumplir los siguientes requisitos:
* Expectativa de vida < 18 meses (relativo).
* Edad maxima de 50-65 años, según la agresividad del procedimiento.
* Ausencia de enfermedad sistémica que afecte a otro órgano principal.
* Fracción de eyección de ventrículo derecho > 20% (excepto el cardiopulmonar).
* Que el enfermo no precise corticosteroides en dosis altas para controlar su enfermedad.
* Que el enfermo se controle ambulatoriamente.
* Buena predisposición individual y equilibrio psíquico y emocional.
Indicaciones de cada modalidad de trasplante.
Unilateral:
* Enfermedad pulmonar restrictiva.
* EPOC.
* Hipertensión pulmonar primaria.
Bilateral:
* Fibrosis quística.
* Bronquiectasias generalizadas.
* Enfermedad pulmonar restrictiva o EPOC con componente séptico.
* Hipertensión pulmonar primaria.
Cardiopulmonar:
* Hipertensión pulmonar primaria con lesión cardíaca incorregible.
* Cualquiera de las anteriores con lesión cardíaca grave.

Mediastino
El mediastino es el espacio comprendido entre los dos sacos pleurales, se extiende desde el estrecho toracico superior hasta el diafragma, en decúbito supino el plano entre el borde inferior de T4 y el angulo esternal divide el mediastino en superior e inferior, el mediastino superior contiene el timo, los grandes vasos, los nervios frénico y vago, el plexo nervioso cardíaco, latraquea, el nervio laríngeo recurrente izquierdo, el esófago, el conducto toracico y la musculatura prevertebral, el mediastino inferior se divide por el pericardio en tres porciones: anterior, medio e inferior, el mediastino anterior esta ocupado fundamentalmente por ganglios linfaticos y el timo en la edad pediatrica, que desciende desde el mediastino superior, el mediastino medio esta ocupado por pericardio, corazón, frénicos y pedículos pulmonares, el mediastino posterior contiene esófago, el plexo esofagico, la aorta descendente, conducto toracico y las venas acigos y hemiacigos, la aorta descendente da ramas intercostales y lumbares. Ambas pueden ser el origen de la arteria de Adamkiewicz, responsable de la mayor parte de la vascularización medular.

Masa mediastinica
Los tumores mas frecuentes, considerando su frecuencia global (adultos y niños), son los neurógenos. Según aparezca en compartimento anterior, medio o posterior, hay que pensar en distintas etiologías. Es típica de las masas del mediastino la frecuencia con que se asocian a síndromes generales. Así, por ejemplo, el timoma se asocia a miastenia gravis, a aplasia pura de la serie roja y a síndrome de Cushing; algunos tumores germinales a ginecomastia; el feocromocitoma y ganglioneuroma a hipertensión; el adenoma paratiroideo y el linfoma a hipercalcemia.
Así, los tumores benignos se suelen diagnosticar en la pieza obtenida de una cirugía con intención curativa, sin necesidad de diagnóstico histológico previo a la intervención, ante la sospecha de malignidad se realiza cirugía con intención diagnóstica con toma de biopsias. El abordaje diagnóstico de las masas de mediastino anterior se realizara por mediastinotomía, el de las masas de mediastino medio requerira mediastinoscopia y las masas situadas en el mediastino posterior se evaluaran porvideotoracoscopia. Si la sospecha es que se trate de un tumor metastasico, puede intentarse la PAAF para confirmarlo. Un dato radiológico de interés es la tendencia del teratoma a calcificarse.

Pericardio
Es un saco de doble pared que envuelve el corazón y las raíces de los grandes vasos, consta de una hoja externa, fibrosa y consistente (pericardio fibroso) y una hoja interna formada por una membrana transparente (pericardio seroso). El pericardio seroso se compone a su vez de dos hojas: pericardio visceral y parietal, entre los que queda un espacio virtual denominado cavidad pericardica, que normalmente contiene una pequeña cantidad de líquido, las dos hojas del pericardio seroso estan en continuidad, ya que son parte de la misma membrana, que recubre el corazón, constituyendo la hoja visceral, y al llegar a los troncos de los grandes vasos, se refleja para unirse al pericardio fibroso, formando la hoja parietal, en las zonas de reflexión del pericardio se forman unos recesos que se denominan senos pericardicos. El seno transverso de Theile se sitúa detras de la aorta y el tronco pulmonar, que tienen una cubierta común de pericardio visceral. Forma un “túnel” que comunica a ambos lados con la cavidad pericardica. Su límite anterior y techo lo forman la aorta y la arteria pulmonar y su límite posteroinferior, la vena cava superior y las aurículas.
El seno oblicuo de Haller es un fondo de saco con forma de U invertida situado por detras de la aurícula izquierda, entre la desembocadura de las venas pulmonares, y a la izquierda de la vena cava inferior.

Pericardio

Enfermedades del pericardio
Pericarditis aguda:
Es la inflamación aguda del pericardio, se puede clasificar por su desarrollo temporal (aguda: < 6 semanas, subaguda < 6meses, crónica > 6 meses) o por la etiología que la produce.
Etiología
* Idiopatica.
*Infecciosa.
* Virus: Coxsackie A y B, echovirus, adenovirus, mononucleosis infecciosa, varicela, hepatitis B, VIH.
* Bacterias: tuberculosis, neumococo, estafilococo, estreptococos, gramnegativos.
* Hongos: Histoplasma, Coccidioides, candida.
* Otros: amebiasis, toxoplasmosis.
* IAM transmural.
* Uremia.
* Tumores.
* Pericarditis postradioterapia.
* Traumatismos. Traumatismos cardíacos, hemopericardio yatrogénico.
* Farmacos: hidralacina, procainamida, difenilhidantoína, isoniacida, fenilbutazona, dantrolene, doxorrubicina, metisergida, penicilina, cromolín, minoxidil, etc.

Derrame pericardico
Normalmente hay una pequeña cantidad de líquido seroso entre las hojas pericardicas, y hablamos de derrame pericardico cuando hay mas de 50 ml. El derrame pericardico puede ser asintomatico, asociarse a síntomas de pericarditis o a signos y síntomas de taponamiento cardíaco. El que un derrame pericardico produzca signos de taponamiento cardíaco depende, mas que de la cuantía del derrame, de la rapidez con la que aparezca.
Taponamiento cardíaco.
Es el cuadro derivado de la acumulación en la cavidad pericardica del suficiente líquido y con la suficiente rapidez como para comprometer el llenado de las cavidades ventriculares por compresión extrínseca.

Esófago
El esófago es un tubo hueco que va desde la faringe hasta el estómago, ambos extremos se modifican para mantenerse cerrados en condiciones de reposo, aunque sólo el superior es una estructura anatómica claramente definida, el extremo superior es el apex de un túnel formado por los constrictores de la faringe, las fibras del músculo cricofaríngeo se consideran el principal componente del esfínter esofagico superior, el esfínter esofagico inferior es un area fisiológicamente demostrada, pero con la que ha sido mas difícil estableceruna correlación anatómica, el esófago entra a ese nivel a través de un túnel (hiato diafragmatico) formado por los pilares diafragmaticos, el entrecruzamiento
de los haces diafragmaticos a ese nivel junto con el ligamento o membrana frenoesofagica contribuyen al mecanismo de esfínter, ademas, aunque no forman un verdadero anillo, existe un engrosamiento con una reordenación de las fibras de la capa circular (la mas interna) del esófago que se entremezclan con las de la capa oblicua del estómago.
El paso del bolo desde la boca a la faringe (fase voluntaria u oral de la deglución) da lugar a la peristalsis primaria que lleva el bolo al estómago, previa a cada contracción peristaltica, hay una inhibición denominada inhibición deglutiva, la distensión local del esófago (alimentos, reflujo gastroesofagico, dilatación con balón) a través de los plexos intramurales da lugar a la peristalsis secundaria, que se limita al esófago toracico. Las contracciones terciarias ocurren sobre un largo segmento del esófago y no son peristalticas. Pueden ocurrir con la deglución, distensión esofagica o espontaneamente.

Esófago
Acalasial término acalasia significa fallo para relajar, de este modo, el esfínter esofagico inferior produce una obstrucción funcional del esófago al no relajarse bien con la deglución, el transito del esófago al estómago esta también alterado por un defecto en el cuerpo esofagico que da lugar a contracciones anormales, en base a estas contracciones anormales, se describen dos tipos de acalasia primaria: la acalasia clasica, en la que existen contracciones simultaneas de baja amplitud en el cuerpo esofagico; y la acalasia vigorosa, en la que estas contracciones del cuerpo esofagico son también simultaneas, pero de gran amplitud y repetitivas, pareciéndose a las que se ven en el espasmo esofagico difuso.
TratamientoDilatación con balón
Se considera hoy día el primer tratamiento a intentar, siendo efectivo inicialmente en un 85% de los pacientes ofrece unos resultados a largo plazo inferiores a los de la cirugía, aunque es mas barata que ésta y tiene una incidencia de complicaciones y de mortalidad similar. Tiene a su favor que la cirugía se puede llevar a cabo si la dilatación fracasa, aunque la existencia de dilataciones previas dificulta el acto quirúrgico. Como complicaciones principales tiene la perforación y la hemorragia.
Tratamiento médico:
Se han utilizado, sobre todo, nitritos y antagonistas del calcio; de ellos, el nifedipino es la que ha tenido mas éxito. El dinitrato de isosorbide es mas eficaz que el nifedipino, pero produce mas efectos secundarios.
Toxina botulínica:
La inyección de toxina botulínica por vía endoscópica en el esfínter esofagico inferior es un tratamiento novedoso que mejora la sintomatología, aunque todavía no estan bien establecidas sus indicaciones.
Tratamiento quirúrgico:
* Miotomía modificada de Heller (sólo miotomía anterior) mas técnica antirreflujo, por vía toracica o abdominal.
* Resección esofagica y sustitución por estómago tubulizado permiten el tratamiento definitivo de la anormalidad esofagica.

Clasificación de la cirugía toracica
Cirugía toracica es aquella que se ocupa del estudio y tratamiento de las enfermedades que afectan al tórax y sus alrededores (pared toracica, pleura, pulmón, arbol traqueo-bronquial, diafragma, esófago y mediastino). Las técnicas mas usuales en cirugía toracica son:
* Tumores bronquio pulmonares: cancer de pulmón, tumores benignos y metastasis pulmonares.
* Cirugía toracoscópica: hiperhidrosis, neumotórax, hemotórax, derrames pleurales.
* Patología mediastínica: mediastino anterior y mediastino posterior.
* Patologíadiafragmica: lesiones traumaticas y lesiones no traumaticas.
* Enfisema bulloso y cirugía de reducción de volumen.
* Cirugía de pared toracica: deformidades congénitas y tumores de la pared toracica. 

Toracotomías
Toracotomía son las vías de abordaje a la cavidad toracica, antiguamente practicamente solo se realizaba la toracotomía posterolateral, llamada universal. Actualmente, las vías de abordaje se adecuan a las necesidades quirúrgicas y son menos traumaticas que la previamente mencionada, algunas a tener en cuenta son:

* Toracotomía mínima: sus indicaciones son el avenamiento pleural y la biopsia pulmonar y/o pleural.
* Toracotomía postero lateral: es la llamada toracotomía universal. tiene indicaciones precisas como resecciones pulmonares amplias y del vértice, broncoplastias, decorticaciones, cirugías del esófago, diafragma y cardiovascular y tumores del mediastino.
* Toracotomía lateral oligotraumatica: Es la mas utilizada actualmente, respeta los planos musculares, por lo que su recuperación es óptima. es la que mayores indicaciones presenta. ofrece un buen campo quirúrgico.
* Toracotomía axilar vertical amplia (tava)
* Toracotomía antero lateral: Tiene indicaciones precisas ante la urgencia, como traumatismos, heridas pericardicas y masaje cardiaco a cielo abierto.
* Toracotomía antero lateral bilateral transesternal. * Esternotomía mediana Pared toracica, pulmón y pleura. |
a. Neumonectomía simple o neumonectomía radical (con vaciamiento mediastinal) |
b. Lobectomía simple o lobectomía radical(con vaciamiento mediastinal) |
c. Segmentectomía simple o radical (con vaciamiento mediastinal) |
d. Resección pulmonar con resección en bloque de la pared toracica |
e. Resección en cuña, resección de vesículas o bulas |
f. Toracotomía para exploración y biopsia |
g.Decorticación |
h. Pleurectomía - pleurodesis |
i.  Cierre de fístula broncopleural |
j.  Drenaje de absceso pulmonar - empiema |
k. Reparo de laceración parénquima pulmonar por trauma |
l.  Resección de quiste o secuestro pulmonar |
m. Resección de tumor pleural |
n. Cirugía de reducción de volumen para enfisema |
o. Resección de bulas |
p. Resección de metastasis pulmonar  |
Traquea y arbol bronquial |
a. Resección de estenosis traqueal |
b. Resección de tumor |
c. Reparo de ruptura o laceración |
d. Lobectomía o neumonectomía en manguito |
e. Traqueostomía mediastinal |
f. Traqueostomía cervical abierta y percutanea   Mediastino |
a. Resección de tumor benigno o quiste |
b. Timectomía por miastenia gravis (vía transesternal o toracoscópica) |
c. Resección de tumor mediastinal maligno |
c. Mediastinoscopia |
d. Mediastinotomía |
e. Ligadura del conducto toracico |
|

Diafragma |
a. Reparo de hernia congénita |
b. Reparo de hernia paraesofagica |
c. Reparo de hernia traumatica |
d. Plicatura eventración |
e. Resección |

Esófago |
a. Resección o bypass por tumor para estenosis |
b. Corrección de reflujo o estenosis |
c. Resección de divertículos o quistes |
d. Corrección de atresia esofagica |
e. Miotomías (vía laparoscópica o toracoscópica) |
f. Cierre de fístulas (traqueales, innominada) |
g. Ligadura de varices |
h. Revisión de bypass |
i.  Reparo, drenaje y corrección de perforación esofagica. |
Toracotomía exploratoria:
Apertura de la pared toracica para la visualización directa de los pulmones y otras estructuras toracicas cuando hay evidencia de una anomalía o enfermedad que no se ha verificado mediante otros métodos de diagnóstico.
Una lobectomía
Es un procedimiento quirúrgico que se realiza para extirpar uno de los lóbulos de lospulmones. El procedimiento se puede realizar cuando se ha detectado una anomalía en una parte específica del pulmón. Cuando sólo se extirpa el lóbulo afectado del pulmón, se conserva el tejido sano restante para mantener una adecuada función pulmonar.
Segmentectomía
Cirugía para extirpar una parte de un órgano o una glandula. También se puede usar para extirpar un tumor y el tejido sano que lo rodea. En el caso de la cirugía para el cancer de pulmón, la Segmentectomía se refiere a la extracción de una sección de un lóbulo del pulmón. También se llama resección segmentaria.
Decorticación Pleurectomía
Intervención quirúrgica realizada para extirpar ambas membranas pleurales, la membranaparietal que recubre la superficie interna de la cavidad toracica y la membrana visceral que recubre los pulmones. Esta intervención se efectúa como tratamiento o para disminuir los síntomas en pacientes con mesotelioma pleural.
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Neumonectomía
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La neumonectomía consiste en la extirpación quirúrgica de un pulmón. La neumonectomía parcial, también conocida como lobectomía, consiste en la extirpación de una sección pulmonar. La neumonectomía se practica casi siempre como tratamiento del cancer de pulmón, aunque puede ser necesaria una lobectomía en algunos casos de tuberculosis, bronquiectasias o absceso pulmonar.
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Bulectomía
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La bulectomía es un procedimiento quirúrgico antiguo para el enfisema buloso, en consensos previos no se había considerado como una opción de tratamiento para el paciente con epoc pleurotomía o pleurostomía es una técnica quirúrgica que consiste en la comunicación de la cavidad pleural con el exterior mediante untubo o drenaje pleural, que se utiliza para extraer aire, sangre, etc. es generalmente aceptado como terapia inicial de los empiemas agudos no complicados.
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Toracoplastia:
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Cirugía plastica del tórax en general. Existen numerosas variedades como son la anterior, extrapleural, paravertebral, posterolateral, completa, o parcial estereotomía sección del esternón, usualmente en sentido longitudinal para tener acceso a la cavidad toracica.
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Traqueobroncoscopia
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La endoscopia completa de las vías respiratorias comprende las técnicas de rinoscopia (exploración endoscópica de la nariz), laringoscopia (exploración endoscópica de la laringe), traqueoscopia (exploración endoscópica de la traquea) y broncoscopia (exploración endoscópica de los bronquios), pero en este momento sólo vamos a tratar de la traqueobroncoscopia.
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Fibrobroncoscopia:
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Es el método quirúrgico de exploración e inspección directa de la laringe y el arbol traqueobronquial con un tubo largo, delgado y flexible de fibra de vidrio cómo medio óptico, llamado fibrobroncoscopia
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La toracoscopia 
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Es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva por medio de la cual se puede acceder a la cavidad toracica con la finalidad de hacer procedimientos diagnósticos o terapéuticos. fue desarrollada en 1910 por Hans Christian Jacobaeus, un internista sueco, para el tratamiento de las adherencias intratoracicas por tuberculosis.
-------- ----- ------ ----- ----- ------Simpatectomía toracica endoscópica:
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La técnica empleada puede ser por dos tipos de abordajes, uno mediante cirugía convencional abierta llamada toracotomía, que significa realizar una incisión de tamaño mas o menos amplio para poder acceder a la cavidad toracica y realizar el corte de la cadena ganglionar mediante visión directa. El otro tipo de abordaje es la toracoscopia.
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Pruebas de laboratorio pre operatorio
Preparación preoperatoria
El propósito de la preparación preoperatoria en el paciente sometido a cirugía toracica es la reducción de la morbilidad y la mortalidad perioperatoria. La cirugía toracica tiene mayor riesgo que la cirugía general por dos razones: Las complicaciones respiratorias postoperatorias son mayores; la mayoría de los pacientes tiene historia de tabaquismo lo que causa de cuatro a seis veces aumento en la incidencia de complicaciones pulmonares, como consecuencia de la cirugía toracica, la función pulmonar total puede estar alterada, por resección de pulmón, trauma del pulmón, atelectasia y edema.
Así mismo las recomendaciones para disminuir complicaciones son:
* Dejar de fumar
* Ejercicios físicos dirigidos sobre todo a rehabilitar la musculatura respiratoria
* La administración de broncodilatadores y mucolíticos
* El tratamiento de las infecciones respiratorias
* La mejoría del estado nutricional
* La administración de O2 en pacientes con hipertensión pulmonar, son medidas que pueden incluso modificar el riesgo de complicaciones al optimizar el estado físico del paciente.
Las pruebas de función pulmonar mas utilizadas son:
* La gasometría arterialbasal
* La espirometría forzada
* La valoración de la difusión de CO
* La prueba de consumo maximo de oxígeno con el ejercicio
* Hematología completa -Glicemia -Urea. -Creatinina. -Rx. de Tórax -Electrocardiograma -TP, TP
Rx de tórax
Ciertos hallazgos radiograficos pueden tener implicaciones específicas para la anestesia. Estas lesiones pueden ser desviación u obstrucción traqueal (dificultad para la intubación o ventilación), masa mediastínica (dificultad para la ventilación, síndrome de la vena cava superior, compresión de la arteria pulmonar), derrames pleurales (disminución de la capacidad vital y la capacidad residual funcional), cardiomegalia (susceptibilidad a los agentes anestésicos que deprimen el corazón), bulas (peligro de ruptura, compresión del pulmón adyacente), niveles hidroaéreos (abscesos con riesgo de diseminación de la infección) y reticulación, consolidación, atelectasia o edemas parenquimatosos (aumento de la ventilación/perfusión y cortocircuito transpulmonar).
Pruebas de la función pulmonar.
En los pacientes con cancer de pulmón, su evaluación pre-operatoria debe resolver cuestiones de resecabilidad y operabilidad. La cuestión de la resecabilidad requiere el estadio del tumor local, los nódulos regionales y las metastasis distantes basado en el examen clínico, los estudios radiograficos incluidos los de Tomografía Computarizada el examen broncoscópico y medistinoscópico.

Cuidados de Enfermería aplicados al paciente que va a ser sometido a cirugía toracica en el pre operatoria mediato e inmediato
Es el conjunto de acciones realizadas al paciente previo al acto quirúrgico, destinadas a identificar condiciones físicas y psíquicas que puedan alterar la capacidad del paciente para tolerar el stress quirúrgico y prevenir complicaciones postoperatorias.
Entre los cuidadostenemos:
* Valore las condiciones psíquicas del paciente y familia frente a la intervención quirúrgica, reconociendo temores y angustias.
* Evalúe las condiciones físicas del paciente.
* Determine el diagnóstico del paciente y el tipo de cirugía que se realizara y las condiciones específicas del médico cirujano.
* Evalúe la experiencia quirúrgica previa del paciente y el grado de conocimiento sobre esta intervención quirúrgica.
* Evalúe la capacidad de comprensión del paciente y familia frente a la educación.
* Evalúe funcionamiento vesical y habito intestinal del paciente.
* Averigüe con el paciente y familia, sobre alergias a medicamentos y/o antisépticos.
* Valore el estado de la piel y de las mucosas especialmente en zona operatoria.
* Controle los signos vitales del paciente y evalúe sus posibles alteraciones.
* Preparar físicamente al paciente (piel, mucosas, intestino, vejiga y otros) para la intervención quirúrgica de acuerdo a su patología, edad y estado clínico, indicaciones del médico y/o normas establecidas.
* Preparar psíquicamente al paciente y familia con el propósito de disminuir el grado de ansiedad y temor con respecto a su intervención Prevenir complicaciones que impidan una rapida recuperación (infecciosas, respiratorias, vasculares y otras) postoperatoria.
* Educar al paciente y familia sobre su patología e intervención quirúrgica.
* Prepare el o los equipos de acuerdo a las actividades a realizar, al tipo de intervención e indicaciones médicas.
Preoperatorio (12 horas antes)
* Revise indicaciones médicas e identifique al paciente
* Explíquele amable y cortésmente toda la preparación que se hara según el tipo de cirugía
* Controle signos vitales, mida peso-talla y observe estado de la piel
* Tome muestra de examenes indicados
*Administre un enema evacuante si esta indicado
* Pida al paciente que se tome un baño de ducha, si su condición lo permite, con jabón corriente.
* El cirujano solicita rasurado de la zona, se debe hacer de 20 a 30 min previo a la cirugía, en forma cuidadosa evitando lesionar la piel Mayor tiempo aumenta el riesgo de contaminación de la zona.
* Realizar aseo de cavidades al paciente es necesario
* Cateterizar vía venosa.
* Revise uñas de paciente en caso q sea necesario remueva esmalte y límpielas.
* Administre medicamentos según orden medica
* Identifique al paciente colocando un brazalete con su nombre completo, numero de cedula, edad, fecha de nacimiento, servicio y fecha.
* Retire piezas dental, lentes, adornos de cabello, joyas etc.
* Pida al paciente que orine si su condición lo permite.
* Compruebe que la historia clínica este en orden, con todos los informes de los examenes solicitados y radiografías.
* Controle signos vitales.
* Informe al paciente, familiar a qué hora entra a pabellón.
* Registre en la evolución de enfermería, toda la preparación realizada al paciente, tanto psíquica como física.
* Espere que llamen al paciente de pabellón, trasladelo y entréguelo a la enfermera de pabellón.
Preoperatorio inmediato
* Controle signos vitales.
* Compruebe que el paciente esté en ayunas.
* Entréguele camisa limpia y pídale que se duche (si su condición se lo permite).
* Prepare el equipo necesario para lavar zona operatoria con solución antiséptica.
* Solicite al paciente que se acueste despejandose la zona operatoria.
* Lave la zona en forma amplia, dando especial énfasis a zonas de pliegues y ombligo.
* Si en la zona operatoria hay abundante pelo o vello éste se corta a ras de la piel con tijera o clipper.

Plan de cuidados deenfermería
DX: ALTERACIÓN DEL PATRÓN RESPIRATORIO R/C ALTERACION MUSCULO ESQUELETICA E/ P DOLOR AL RESPIRAR |
RESULTADO ESPERADO | ACCIONES DE ENFERMERIA | EJECUCION | EVALUACION |
EL SR T.E DISMINUIRA SU ALTERACION EN UN LAPSO ESTABLECIDO DE 20 MIN | * COLOCAR AL USUARIO EN POSICION SEMI SENTADO Y COMODA. * ADMINISTRAR TRATAMIENTO SEGÚN ORDEN MEDICA * COLOCAR OXIGENO POR BOGITE NASAL * CONTROL CONSTANTE DE SIGNO VITALES * AVISAR EVENTUALIDAD. | CCCCC | R/H: DISMINUYEF/R: SE MANTIENEI/E: APROPIADAS |
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Anestesia
La valoración de los pacientes que van a ser intervenidos no puede realizarse sin el conocimiento del riesgo específico que este tipo de cirugía. Los factores que se han asociado a las complicaciones perioperatorias pulmonares incluyen el sitio de incisión, enfermedad obstructiva pulmonar, tiempo prolongado de anestesia, tabaquismo con tos productiva y obesidad.
Valoración clasica:
 Se basa en la anamnesis, el examen físico, la analítica y las pruebas complementarias de rutina, constituyendo siempre la 1ª etapa en toda evaluación preanestésica.
Anamnesis. A grandes rasgos tendremos en cuenta
La edad y los habitos tóxicos, fundamentalmente tabaquismo y alcoholismo, ya que son datos que nos orientaran sobre la coexistencia de otras enfermedades; así mismo, la edad avanzada, se asocia a un mayor porcentaje de complicaciones.
La patología asociada, principalmente pulmonar y cardiovascular. Se ha observado que la EPOC esta presente en un 70-90% de estos pacientes y que alrededor de un20% asocian ademas patología cardiovascular (HTA, cardiopatías y/o arteriopatía vascular periférica).
En relación a la enfermedad actual: el diagnóstico histopatológico y las características anatómicas dela tumoración nos permitiran conocer el tipo de cirugía y dificultades que pueden plantearse para su realización; en cuanto a las manifestaciones clínicas, es importante conocer como ha debutado la enfermedad y que signos respiratorios produce (presencia de dísnea y como limitación de su actividad física), si se acompaña de síndrome tóxico y si se asocia a un síndrome paraneoplasico (síndrome miasteniforme, carcinoides etc.).
Examen físico: Desde un enfoque absolutamente personal, quiero destacar su importancia en la valoración preoperatoria de los pacientes programados para este tipo de cirugía, ya que la información que se extrae del aspecto general del paciente y de la constatación de signos físicos secundarios a su enfermedad neoplasica, resulta extremadamente útil en la predicción de la tolerancia a la cirugía. Ademas, la observación del paciente mientras conversamos con él, permite obtener una valoración subjetiva que sera de gran ayuda, cuando el riesgo quirúrgico esté incrementado.
 En la interpretación del ECG, debemos valorar principalmente, los signos de sobrecarga, hipertensión pulmonar (HTP), e insuficiencia cardíaca especialmente derecha, ya que su presencia podría contraindicar la resección; los trastornos del ritmo pueden ser secundarios a la invasión neoplasica, en pacientes anteriormente asintomaticos.

Pruebas específicas:
Constituyen la 2ª etapa de la valoración preoperatoria y amplían la información aportada por la valoración clasica que pese a ser muy útil, resulta insuficiente dadas las características de la cirugía y de los pacientes. Dichas pruebas, estudian el funcionalismo cardiorespiratorio, determinando el intercambio gaseoso, los volúmenes pulmonares, el estado del parénquima y la adaptación del corazón y los pulmones a la cirugía. Su objetivo sera la identificación de aquellos pacientescon un riesgo de morbilidad elevado, intentando predecir en qué casos, la cirugía puede resultar prohibitiva.

Inducción:
¡¡Muy importante preoxigenar con O2 al 100% con mascarilla o vía nasal antes de la inducción
Realizar una inducción e intubación muy rapida con Propofol (3-6mg/kg), Tiopental (6-10mg/kg), Ketamina (8-10mg/kg) + Diacepam (0 -1mg/kg). Õ Pacientes con problemas cardiovasculares: Etomidato (0 -2mg/kg IV) + Diacepam (0,2 mg/kg).
Mantenimiento:
Anestesia inhalatoria con Isofluorano a baja dosis y opiaceos potentes (anestesia equilibrada). Resulta fundamental ventilación controlada manual o mecanicamente con VPPI: Õ Evitar presiones ventilatorias elevadas, sobre todo si presentan lóbulos pulmonares colapsados de forma crónica, neumonía o con bullas pulmonares. Presión insuflación maxima -20 o 20-25 cm. agua (tórax cerrado y abierto respectivamente) Õ Establecer una PEEP alta para evitar colapsos del pulmón, aunque habra que ajustarse también a las peticiones del cirujano para facilita su manejo y acceso al campo Õ Para cerrar el tórax eliminando el aire: -Realizar una inspiración forzada antes de cerrar el último punto. Para ello poner el circuito en manual, llenar el balón y crear sobrepresión con O2 en los pulmones durante 15-20seg a 30-35 mbar. -Colocar un drenaje toracico subcutaneo en el tercio inferior del tórax unido a una valvula de 3 vías y una jeringa o una valvula de Heimlich. Aspirar aire tras fin de la cirugía a intervalos de 1-3 horas. La retirada del drenaje suele establecerse por criterio quirúrgico, tras la observación de la evolución de la cavidad toracica. No se debe retirar el drenaje al menos tras las 8 primeras horas y tras control radiológico.
Analgesia
Infiltración intercostal con bupivacaina 0 % (2 mg/kg). Bloqueo del nervio intercostal inyectando en elborde caudal de la costilla cercano al foramen intervertebral, en el espacio intercostal incidido y en dos espacios intercostales craneal y caudal a este Infiltración interpleural con bupivacaina 0 %. (1-2 mg/kg). Colocación del analgésico dentro de la cavidad toracica después de cerrar el tórax. El pero a continuación se coloca de cubito lateral con el lado incidido hacia abajo (20min.). Irritante y doloroso, si el animal presenta molestias mezclar con suero bicarbonatado 1:9. No con adhesiones pleurales. Tener preparado: Atropina: por si hubiese bradicardia o reflejo vagal durante la cirugía (0 -0,02mg/kg IV diluido y en dividido en varios tiempos hasta efecto). Dopamina: para corregir un posible descenso de la presión arterial. Efedrina/ dobutamina. Es un procedimiento que se puede realizar con anestesia local, regional o general. La escogencia de la técnica se hace de acuerdo a la seguridad y comodidad del paciente.
Local:
Infiltración de anestesia local en la pared lateral del tórax y pleura parietal, ademas bloqueo de nervios intercostales.
Bloqueo epidural:
A nivel de la incisión, da una analgesia mas completa. Se puede adicionar bloqueo de ganglio estrellado ipsolateral para inhibir el reflejo tusígeno que puede presentarse con la manipulación del hilio. Durante la anestesia local o regional, en pacientes despiertos, sedados y con ventilación espontanea, ocurre un colapso parcial del pulmón en el lado de la cirugía, cuando el aire entra en la cavidad pleural dando una buena visualización del espacio pleural. La ventilación espontanea en el paciente con tórax abierto en decúbito lateral tiene una alteración en el intercambio gaseoso por la respiración paradójica y el desplazamiento mediastinal. Es importante proporcionar al paciente oxígeno suplementario y que el procedimiento sea corto y simple 11.Los pacientes pueden presentar taquipnea, taquicardia, disminución de la saturación arterial de oxígeno y alcalosis respiratoria. Es necesaria la cooperación del paciente, no es posible la administración de oxígeno al 100%, y si el paciente entra en falla respiratoria es difícil la preparación para la toracotomía; otra dificultad es la deflación del pulmón del lado de la cirugía. Por estas razones la CVADT utilizando anestesia regional se debe limitar a procedimientos pleurales (biopsias, pleurodesis, etc).
Anestesia general:
Es la mas apropiada para este tipo de procedimientos. La ventilación con presión positiva controlada anula los cambios ventilatorios y circulatorios asociados con el desplazamiento mediastinal y previene la respiración paradójica; ademas el uso de ventilación de un solo pulmón se considera como una indicación relativa de anestesia general.