Curso 2013/2014
1s Grado de Enfermería UCM.
Asignatura de Informática.




ATENCIÓN DE ENFERMERÍA FRENTE A QUEMADURAS NURSING CARE AGAINST BURNS





ABSTRACT
El paciente con quemaduras graves es en ocasiones un caso difícil de tratar. El personal de Enfermería debe diseñar un cuidado y tratamiento adecuados al tipo y gravedad de la quemadura que los pacientes presenten.
Nuestro objetivo es investigar en este campo para tratar de establecer comparaciones entre los distintos tipos de quemaduras, encontrándonos al finalizar este trabajo con que las quemaduras causadas por electricidad presentan una mayor probabilidad de muerte que las térmicas.
The patient with severe burns is sometimes a difficult case to treat. Nursing staff should design an appropriate care and treatment to the type and severity of the burn patients present.

Our aim is to investigate in this field trying to make compilations between different types of burns, finding at the end of this study that burns from electricity have a higher chance of death than thermal.

Palabras claves: quemaduras, quemaduras eléctricas, cuidados intensivos, heridas, injurias inhalatorias, urgencias, accidentes, necrosis, GQ (Gran Quemado
Key words: Burns, electric; Intensive care; Wounds and inhalational injuries, nursing, emergency, necrosis, accidents.




















ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 1
2. OBJETIVOS 2
3. CLASIFICACIÓN DE QUEMADURAS 2
4. QUEMADURAS TÉRMICAS 3
5.QUEMADURAS ELÉCTRICAS 3
6. ESTUDIO ESTADÍSTICO DE CONTRASTE DE HIPÓTESIS 5
7. AUTOR DESTACADO 6
8. CONCLUSIONES 7
9. BIBLIOGRAFÍA 8













1. INTRODUCCIÓN
La realización de este trabajo se basa en la hipótesis: “Aquellas personas cuyo diagnóstico sea por quemaduras térmicas graves (contacto directo con fuego, distintos tipos de radiaciones) tienen menos complicaciones en la recuperación que aquellas cuyas quemaduras sean de origen eléctrico”.
Una quemadura es un tipo de lesión en la piel causada por diversos factores. Las quemaduras térmicas se producen por el contacto con llamas, líquidos calientes, superficies calientes y otras fuentes de altas temperaturas; aún con el contacto con elementos a temperaturas extremadamente bajas. También existen las quemaduras químicas y quemaduras eléctricas.
El tratamiento inmediato como medida de primeros auxilios para las quemaduras leves consiste en sumergir el área afectada en agua fresca para enfriar los tejidos quemados.
Las quemaduras eléctricas, como su nombre lo indica, son provocadas por descargas eléctricas como pueden ser: rayos, corrientes mayores de electricidad, también por un corto circuito, al aplicar electro-shock sin un gel que conduzca la corriente, etc. Por lo general, si una descarga es suficiente para provocar quemadura, hace que se produzca una quemadura de tercer grado. Pero también depende la intensidad de la corriente, para que pueda generar de, daños en la dermis, hasta poder causar la muerte por paro cardíaco. La supervivencia a quemaduras severas es mejorada si el paciente es tratado en un centroespecializado en quemaduras que en un hospital.
Los factores que determinan la forma y la severidad de las lesiones son las siguientes
Amperaje
Resistencia
Tipo de corriente
Magnitud del voltaje
Vía que recorre la corriente
Duración del contacto
Humedad…etc
Las quemaduras térmicas son las más comunes y ocurren cuando metales calientes, líquidos hirvientes, vapor o llamas entran en contacto con la piel. Suelen ser producto de incendios, accidentes automovilísticos, juegos con fósforos, gasolina mal almacenada, calentadores y mal funcionamiento de equipos eléctricos. Entre otras causas, se puede mencionar el mal manejo de petardos y los accidentes en la cocina, como puede suceder cuando un niño se sube a una estufa o toma una plancha caliente.



2. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL
Describir los distintos tipos de quemaduras, sus características y cuidados principales, así como realizar comparaciones estadísticas entre quemaduras térmicas y eléctricas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir los problemas respiratorios debidos a cada tipo de quemadura.
Especificar posibles consecuencias extremas debidas a quemaduras eléctricas.
Mostrar como ejemplo quemaduras térmicas ocurridas por aire caliente, como las producidas en saunas.

3. CLASIFICACÓN DE QUEMADURAS
Los daños en personas que han sufrido quemaduras no son solo cutáneos, sino que también pueden sufrir lesiones por inhalación. Hallazgos como el hollín en la faringe y en las fosas nasales, edema facial, crepitaciones en la auscultación, uso de músculos accesorios, y cejas o vello facial ausentes o chamuscados, sugieren lesión por inhalación. Cuando el incidente se produceen un sitio cerrado, se es más susceptible a lesiones por inhalación de monóxido de carbono, aire sobrecalentado o toxinas. Lo primero que debemos hacer cuando se sufren lesiones de este tipo es proteger la vía respiratoria inmediatamente. 1
Una vez que la vía aérea está segura, lo segundo más importante sería la hidratación con líquidos y el control de determinados parámetros.
Encontramos varios tipos de quemaduras:
1. De primer grado: afectan a la epidermis y esta aparece de color rosa o rojo. Son dolorosas, pero no hacen ampollas, y por lo general se curan aproximadamente en siete días, sin dejar cicatriz. Este tipo de quemadura generalmente las causa una larga exposición al sol o exposición instantánea a otra forma de calor (plancha, líquidos calientes).
2. De segundo grado: también llamadas quemaduras de espesor parcial. Las quemaduras superficiales de espesor parcial afectan la epidermis y parte de la dermis. Las quemaduras de espesor parcial profundo afectan a la epidermis y a la zona más profunda de la dermis.
Que afecten a la dermis, implica que la capacidad protectora de la piel se pierde, que el riesgo de infección de la herida se incrementa, y que el mantenimiento de funciones homeostáticas normales, tales como el control de la temperatura, resultan más difíciles. Las de espesor parcial tienen una apariencia húmeda. Son más dolorosas y provocan una sensación de pinchazo.
3. De tercer grado: también llamadas quemaduras de espesor total. Afectan a la epidermis, toda la dermis y el tejido subcutáneo. Estas quemaduras aparecen blanquecinas o marrones, carbonizadas y correosas. Debido a que estas quemaduras sonlo suficientemente profunda como para haber dañado las terminaciones nerviosas (así como los folículos pilosos y glándulas sudoríparas), no son dolorosas, y no hay sensación de pinchazo. Generalmente están rodeadas de heridas dolorosas. Pueden ser causadas por fuego, exposición prolongada a líquidos u objetos calientes, contacto con electricidad o explosiones.1

4. QUEMADURAS TÉRMICAS
Una quemadura es un tipo de lesión en la piel causada por diversos factores. Las quemaduras térmicas se producen por el contacto con llamas, líquidos calientes, superficies calientes y otras fuentes de altas temperaturas; aún con el contacto con elementos a temperaturas extremadamente bajas.
Las quemaduras leves, moderadas ó llamadas también pequeña quemadura, la padecen ó han padecido gran parte de la población a lo largo de su vida, sin distinción de edad, sexo y condición.
Las quemaduras por aire caliente son producidas por una fuente de calor de intensidad baja o por una exposición muy corta, pero de mayor intensidad siendo las menos graves y sólo está afectada la capa más superficial de la piel esto ocasiona vasodilatación de la microcirculación de la dermis (aumento de la temperatura local) apareciendo un eritema, dolor sobre todo al tacto y al roce, prurito y escozor.
El área quemada se vuelve blanca al presionarla ligeramente, volviendo inmediatamente a su color al desaparecer la presión. La vasodilatación y la extravasación de plasma, hacen despegar la epidermis para formar una ampolla (flictena) que es su signo característico. La flictena contiene líquido plasmático y cuando se rompen dejan al descubierto una dermis enrojecida.Al destruirse parte de la dermis pueden quedar dañados las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos.7

Tratamiento:
1. Agua fría en forma de baños ó duchas para calmar el dolor y secar sin frotar.
2. Hidratación de la zona ó zonas afectadas aplicando cremas hidratantes que contengan urea, ácido láctico, aloe vera, etc. las veces que sean necesarias durante el día.
3. No llevar ropas que compriman ni rocen porque la piel podría desprenderse fácilmente. A ser posible, dejar la zona lesionada al aire y no cubrir.7

5. QUEMADURAS ELÉCTRICAS
Las quemaduras eléctricas se pueden clasificar en: quemaduras de destello; “arc burn”; y quemaduras eléctricas verdaderas o directas.2
Las quemaduras eléctricas son consideradas tradicionalmente graves, ya que los pacientes sufren numerosos daños sistémicos y locales secundarios tanto al paso de la corriente eléctrica como a lesiones por arco voltaico y también por 'fogonazo'. Además, es frecuente la asociación de quemaduras eléctricas con otras lesiones traumáticas de alto riesgo de morbilidad y mortalidad (por ej: traumatismo encéfalo craneano, politraumatismo). De esta forma, en pacientes quemados por electricidad de alto voltaje, las alteraciones funcionales y de estructuras profundas serían mayores que el daño cutáneo4.
La tensión es el factor más importante que determina el grado de daño en los tejidos. Las lesiones causadas por tensiones iguales o inferiores a 1.000 se consideran de baja tensión (suelen ser accidentes domésticos) y las causadas por tensiones superiores a 1.000 se define como alta tensión (cables subterráneos).2
La lesión más característica en lasmuertes causadas por la electricidad es la marca eléctrica de Jellinek; sin embargo, la frecuencia de su aparición no es muy alta. Por otra parte, la ausencia de lesiones características en el examen interno dificulta de forma importante el diagnóstico de muerte por electrocución.3
La tasa de mortalidad general de las quemaduras eléctricas es entre el 3 y el 14 por ciento. Como consecuencias tras quemaduras de alta tensión eléctrica son generalmente paro cardíaco y arritmias agudas donde se produce el accidente, necrosis masivas de estructuras profundas, y a menudo, requieren amputaciones de extremidades o una reconstrucción extensa. 2
Un hombre de 25 años sufrió quemaduras eléctricas severas causadas por la línea de alto voltaje de la antena de televisión. Después de su atención de emergencia, le instalaron en la unidad de quemados, donde observaron que las extremidades superiores presentaban necrosis parcial, mientras que las inferiores presentaban edemas y áreas de necrosis distal a partir de la rodilla hacia abajo (figura 1).

Figura 1: paciente en su tercer día hospi- Figura 2: paciente tras sufrir cuatro
talario tras sufrir quemadura eléctrica.2 amputaciones.2

Sufrió insuficiencia renal aguda (necesitando diálisis peritoneal), insuficiencia arterial y complicaciones hemorrágicas. Ambas piernas carecían de una circulación arterial, y las extremidades superiores presentaban la desarticulación total del hombro, por lo que realizaron la amputación de las dos mitades de las extremidades inferiores y la amputación total de las extremidades superiores (figura 2).
Las lesioneseléctricas verdaderas o directas comienzan cuando el cuerpo se convierte en un circuito eléctrico. Las ampollas son la herida de entrada producidas por vaporización de agua dentro de los tejidos. La herida de salida se caracteriza por una zona de necrosis y coagulación.
Se recomienda para cuidados de quemaduras eléctricas mantener al paciente en observación entre 4 y 8 horas (monitorización cardiaca y evaluación de laboratorio).2
6. ESTUDIO QUE CONTRASTA LA HIPOTESIS
Es un tipo de quemaduras son poco ocasionales y que presentan un porcentaje muy pequeño de los pacientes que resultan quemados.
Un estudio realizado tuvo como objetivo evaluar el efecto de la quemadura eléctrica por alto voltaje en la mortalidad intrahospitalaria y estadía en Unidad de Paciente Crítico (UPC) de pacientes GQ5.
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo6. Fueron incluidos todos los pacientes GQ (Gran Quemado) adultos que ingresaron en forma consecutiva a la UPC del Servicio de Quemados del Hospital de Urgencia Asistencia Pública entre septiembre 2006 y julio 2008 (Centro de Referencia Nacional del Gran Quemado adulto).
Se registraron las variables edad, sexo, etiología, SCQ (%), superficie de quemadura profunda (%) e injuria inhalatoria (diagnóstico clínico según circunstancias del accidente, manifestaciones clínicas o mediante fibrobroncoscopia). Se registró la estadía en la UPC, que incluyó la hospitalización en cuidados intensivos e intermedios y la mortalidad. El tiempo de seguimiento corresponde al período de estadía en la UPC. La muestra se dividió en dos grupos según la etiología de la quemadura: 1) Grupo Quemaduras Eléctricas: GQ porquemadura eléctrica de alto voltaje; 2) Grupo Otras Causas: GQ con quemadura secundarias a fuego y escaldaduras. Se compararon las características clínicas, mortalidad y estadía en UPC entre ambos grupos. Se evaluó el efecto independiente del factor quemadura eléctrica como predictor de mortalidad y estadía en UPCaŽ.

TABLA 1. Criterios de ingreso en la Unidad de Paciente Crítico (UPC) del Servicio de Quemados del Centro de Referencia Nacional (Hospital de Urgencia Asistencia Pública).5
Esto muestra que la quemadura eléctrica por alto voltaje es un factor predictor de mortalidad en GQ adultos. Si bien las cifras de mortalidad observadas en ambos grupos fue similar, los pacientes que sufrieron quemaduras eléctricas eran hombres más jóvenes, con menos superficie quemada y con menos injuria inhalatoria que el grupo con otras etiologías. De esta forma, la mortalidad observada en el grupo de pacientes con quemaduras eléctricas por alto voltaje fue significativamente mayor a la esperada para su edad, sexo, superficie corporal quemada y proporción de injuria inhalatoria, lo que se traduce a un mayor riesgo ajustado de muerte. Esta asociación se confirmó tanto en análisis de regresión logística como en las diferencias de las curvas de sobrevida en la UPC5.

Figura 1 Curvas de sobrevida del modelo obtenido según regresión de Cox. Modelo ajustado por edad, sexo, SCQ (%), SCQ profunda (%) e injuria indagatoria (presente/ausente). Se comparan las curvas de ambos grupos.5
Estas curvas muestran que las muertes causadas por quemaduras de tico eléctricas se muestran de forma más rápida.
7. AUTOR DESTACADO
Mongelsdorff G Günter8
Suespecialidad es la cirugía, cirugía plástica y reparadora. Su área de trabajo es la cirugía reconstructiva, cirugía estética, cirugía de embellecimiento. Destacan sus colaboraciones con otros expertos médicos en estudios de cirugía plástica con injertos de piel para pacientes con quemaduras graves. En la actualidad trabaja en cirugía plástica y medicina estética en clínica Santa María, Cirugía Plástica Reconstructiva y Quemados en Hospital del Trabajador. Anteriormente fue residente de Cirugía en Hospital Clínico P. Universidad Católica de Chile. Su educación tuvo lugar en P. Universidad Católica de Chile.

8. CONCLUSIONES
El traumatismo térmico es la lesión más grave que puede sufrir el organismo humano produciendo alteraciones de diversos órganos y sistemas, por lo que presentan mayor estancia hospitalaria, mayor superficie lesionada, y son más frecuentes.
Sin embargo, tras varios estudios estadísticos se demuestra que las quemaduras eléctricas tienen mayor mortalidad y morbilidad.
Las quemaduras causadas por accidentes eléctricos representan un porcentaje importante de admitancias en servicios médicos. El mecanismo de lesión más frecuente es producido por un rayo eléctrico, de tratamiento local como el de quemadura habitual causada por las llamas. Las heridas por contacto y arco voltaico producen grandes daños de los tejidos profundos, y los que el tratamiento quirúrgico es necesario.



















9. BIBLIOGRAFÍA
1. Hilton, Genell MS, CRNP, CCRN. Thermal Burns: The ABCs are crucial, since the major threat is often inhalation injury. American Journal of Nursing. Volumen 101(11), November 2001, pp32-34. https://zv4fy5pr5l.search.serialssolutions.com/?ctx_ver=Z39.88-2004&ctx_enc=info%3Aofi%2Fenc%3AUTF-8&rfr_id=info:sid/summon.serialssolutions.com&rft_val_fmt=info:ofi/fmt:kev:mtx:journal&rft.genre=article&rft.atitle=Emergency.+Thermal+burns&rft.jtitle=The+American+journal+of+nursing&rft.au=Hilton%2C+G&rft.date=2001-11-01&rft.issn=0002-936X&rft.eissn=1538-7488&rft.volume=101&rft.issue=11&rft.spage=32&rft_id=info:pmid/11718111&rft.externalDocID=11718111&paramdict=es-es
Grado de evidencia: Nivel 5 debido a que se basa en una evidencia clínica y en la fisiología de la piel.

2. Çeliköz, B; Sengezer, M; Selmanpakoǧlu, N. Four limb amputations due to electrical burn caused by tv antenna contact with overhead electric cables. Burns, 1997. Volumen 23, Número 1, pp. 81-84. Disponible en: https://0-www.sciencedirect.com.cisne.sim.ucm.es/science/article/pii/S0305417996000587#
Grado de evidencia: Nivel 5 porque trata de una evidencia clínica en un ejemplo concreto (amputación por quemaduras eléctricas).

3. Esperanza Navarro Escayola. Lesiones y muerte por electrocución. Gaceta internacional de ciencias forenses. , Ns. 4, 2012, 22 págs. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3991786.
Grado de evidencia: Nivel 4 ya que se basa en un estudio sobre un grupo reducido de afectados y no es extrapolable a toda la población.

4. Koumbourlis C. Electrical Injuries. Crit Care Med 2002; 30: S424-30. https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_nlinks&ref=6137452&pid=S0034-9887201100020000600010&lng=es
Grado de evidencia : Nivel 5 ya que se basa en definiciones.

5. Mangelsdorff G Günther, García-Huidobro DM. Angélica, Atenas M Omar, Whittle V Sandra, Villegas C Jorge. La quemadura eléctrica por alto voltaje es un factor predictor de mortalidad en pacientes 'grandes quemados'. Rev. méd. Chile revista en la Internet]. 2011  Feb [citado  2014  Mar  12] ;  139( 2 ): 177-181. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872011000200006&lng=es
https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872011000200006.
Grado de evidencia: Nivel 2 A ya que se trata de un estudio de cohortes retrospectivo sobre una población específica sobre pacientes adultos en unidad de quemados.

6. Cummings S, Newman T, Hulley S. Designing a Cohort Study. En: Hulley S, Cummings S, Browner W, Grady D, Newman T, editores. Designing Clinical Research. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 97-108. Disponible en
https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_nlinks&ref=6137454&pid=S0034-9887201100020000600011&lng=es
Grado de evidencia: Nivel 2 A debido a que se basa en un estudio estadístico sobre cohortes.

7. MS José Ledo García, Teresa Crespo Llagostera, MS Paz Martí Romero, José Luis Sacristán Vela, MS Pilar Padilla Monclús, Nuria Barniol Llimós. Tratamiento ambulatorio de las quemaduras. : Enfermería Dermatológica. págs. 42-53 año 4,
Ns. 9 (enero-abril), 2010. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4317093
Grado de evidencia: Nivel 1 C+ estos resultados se obtuvieron de informaciones limitadas sobre ensayos clínicos a poblaciones distintas.

8. https://www.hospitaldeltrabajador.cl/ht/Comunidad/Conozcanos/Medicos/Paginas/Dr-Gunther-Wilhelm-Mangelsdorff-Galeb.aspx