sTÉCNICAS QUIRÚRGICAS
CANCER DE MAMA: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO SIN MASTECTOMIA
CUADRANTECTÜMIA, DISECCIÓN DE AXILA Y QUIMIOTERAPIA COADYUVANTE
Dr. Osear Flores Funes *
RESUMEN Se da un informe preliminar del manejo
quirúrgico conservador con Quimioterapia coadyuvante en casos
diagnosticados como carcinomas ductales infiltrantes de mama. Se exponen las
ventajas de la Cuadrantectomía, Disección de Axila y Quimioterapia
Coadyuvante sobre las mastectomías, como producto de la revisión
de los resultados en instituciones especializadas en Oncología.
INTRODUCCIÓN El propósito fundamental de este trabajo es dar a
conocer una alternativa de tratamiento del carcinoma mamario, novedosa en
nuestro medio. Pretendemos llamar la atención sobre este tipo de
tratamiento para lo cual presentamos una pequeña casuística y
hacemos la revisión de algunos informes con los resultados obtenidos en
centros oncológicos de referencia de donde se extraen importantes conclusiones.
FIGURA 1
MATERIAL Y MÉTODOS En un período de dos años, de febrero
de 1983 a marzo de 1985, hemos realizado 9 cuadrantectomías: en 7 casos
se hizo la disección de axila; 7 casos recibieron Quimioterapia
Coadyuvante y 2 Radioterapia Complementaria.
Profesor de pre y postgrado en la Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad Nacional Autónoma de Honduras Oncólogo
Quirúrgico del Instituto Hondureno de Seguridad Social.
Una pequeñaincisión siguiendo los pliegues naturales de la axila
es suficiente para su disección. Cuando los tumores estan en los
CSE se hace una resección en bloque del cuadrante y el contenido de la
axila.
Cinco de estos casos han sido tratados en el Departamento de
Ginecología-Obstetricia y en el servicio de Hemato-Oncología del
Hospital-Escuela, 3 en instituciones privadas y 1 en el Instituto Hondureno de
Seguridad Social. En 1983 realizamos tres de estos procedimientos, en 1984
tratamos 5 pacientes y el noveno caso en marzo de este año.
Todas las pacientes fueron mayores de 40 anos al momento de su
diagnóstico. 4 de eilas en la quinta década y únicamente
una en la octava década (78 años). 4 tuvieron una
evolución de 1 mes o menos, 4 mas tuvieron menos de 5 meses y
solamente hubo un caso con un año de evolución. Entre los
antecedentes de importancia una de las pacientes dio oncológicos
familiares y otra colocación de prótesis hacía 6
años, esto último fue considerado como causa de cancer
mamario pero se ha demostrado que no es así. Cinco de los pacientes
fueron premenopausicas, es decir, con mas de un año de
amenorrea. En relación a los factores pronósticos, los hallazgos
se describen en el siguiente cuadro:
den determinar el tratamiento coadyuvante con estos medicamentos; lo que es
algo muy reciente, todavía en estudio, pero los primeros informes
superan lo logradoanteriormente con tratamientos locorregionales, aunque
actualmente no pueden ser valorados a 10 años. En nuestro país
este es el primer informe sobre Cuadrantectomía, Disección de
Axila y Quimioterapia Coadyuvante. El pequeño número de casos que
vemos en estadios iniciales se debe a que en nuestro media la gran
mayoría de pacientes llegan en estadios avanzados. Este reducido
número de pacientes y el corto período de control no permite extraer
conclusiones, sin embargo, todas las pacientes se encuentran libres de
enfermedad y en ninguna hubo complicaciones con el tratamiento. La
Quimioterapia Coadyuvante fue con FAC (5-Fluoracilo, Adriamicinay
Ciclofosfamida); en una paciente se adicionó Tamoxifén; la
mayoría de pacientes fueron tratadas en el servicio de
Hemato-Oncología del HospitalEscuela. Esperamos informar a su debido
tiempo de resultados definitivos.
Como se deduce del cuadro anterior fueron 4 los canceres mínimos
de mama (en general se acepta hasta 1 cm), 1 caso TI y 4 casos T2; de los T2
una paciente fue premenopausica (2.2 cm). En relación a estadios
5 fueron I (TI NO MO) y 4 en estadio clínico II (T2 NO MO). En dos casos
no se realizó la disección de axila porque uno era microinvasor y
en la otra por la edad (78 años). De las siete restantes sólo en
una se informaron ganglios positivos {5 de 12). En cuanto a los hallazgos
microscópicos 5 se consideraron de alto riesgo por tener de 2a 4
factores pronósticos y 4 de bajo riesgo porque todos ellos fueron
negativos. De las de bajo riesgo dos recibieron Quimioterapia Coadyuvante pues
sus carcinomas fueron T2 y en las restantes su tratamiento se
complementó con Radioterapia por ser canceres mínimos.
Como se ve no consideramos indispensable que los ganglios fueran positivos para
dar Quimioterapia, si bien esto es sumamente importante, también los
hallazgos microscópicos en el tumor primario pue-
DISCUSIÓN Las resecciones parciales de mama en casos de carcinoma de
este órgano fueron reservadas durante mucho tiempo para pacientes
ancianas, debilitadas, que rehusaban la mastectomía o, bien, con fines
meramente paliativos. Después fue aceptada para lesiones de 2 cm o
menos, situadas periféricamente, aparentemente localizadas y sin
multicentricidad (1,9). Tal es el caso de los llamados cancer
mínimo de mama (en general se acepta hasta 1 cm de diametro), los
que infortunadamente pueden tener enfermedad diseminada al momento de su
diagnóstico (1). Este es uno de los puntos que apoyan un manejo
'agresivo' en base a tratamientos sistémicos complementarios.
Ademas, otra razón de peso es el conocimiento de la
biología üel tumor, aceptandose que en la mayoría de
mujeres el cancer de mama parece ser una enfermedad sistémica al
momento de su diagnóstico (1). Es bueno recordar que la Cirugía,
al igual que la Radioterapia, proporciona uncontrol local y regional de la
enfermedad; por ello, cuando se realiza un tratamiento quirúrgico
conservador debe adicionarse otra modalidad terapéutica
oncológica. Cuando se considera que un cancer es de buen
pronóstico y tributario de tratamiento quirúrgico conservador, se
puede recurrir a la Radioterapia coadyuvante y muchas son las instituciones de
prestigio que así lo hacen (4, 5, 10, 11). Una de las razones es que
existe la posibilidad de múltiples focos de origen del cancer de
mama, los que son comunes, especialmente en mujeres jóvenes, variando
del 13.4o/o hasta 33o/o según el tipo de tumor (8). Desde el punto de
vista clínico, algunos autores han sugerido, que la multicentricidad del
cancer de mama es tan frecuente en la mama contraíateral como en
el sitio del primario (2), lo cual también apoya el tratamiento
sistematico. Se sabe también que existe un 20 a 30o/o de
pacientes con cancer de mama en estadios I y II que presentaran
recurrencia independiente del tratamiento quirúrgico que se les haga (2,
6, 10). Hay trabajos que han explicado estas fallas al demostrar que desde el
punto de vista histopatológico existen tres grupos de pacientes, de
alto, intermedio y bajo riesgo; toman como base cuatro características:
a) diferenciación citológica; b) invasión de
linfaticos; c) invasión de vasos sanguíneos; y, d)
invasión de tejidosalrededor del tumor (6). Otros estudios informan que
el compromiso en los linfaticos del tumor no es tan importante, siendo
el compromiso dérmico por el tumor la única variable pronostica
importante (3). No obstante esto último, nosotros, con el
diagnóstico del Patólogo, enmarcamos a nuestras pacientes en uno
de los tres grupos de riesgo y de acuerdo a ello decidimos que paciente
recibira Radioterapia o Quimioterapia como tratamiento coadyuvante. En
algunos centros, a mediados de la década del setenta iniciaron con
excelentes resultados la combinación de Cirugía conservadora,
Radioterapia y Quimioterapia (CMF) coadyuvante cuando hay ganglios positivos
(10). Ya son muchas las instituciones de prestigio que utilizan este
tratamiento quirúrgico conservador, que tiene entre algunas de sus
ventajas excelentes resultados cosméticos (Fig. No. 2), marcado au-
La cuadrantectomía es la resección de todo el cuadrante donde se
focaliza el tumor, e incluye la fascia del músculo pectoral.
mentó en la calidad de vida y no dar complicaciones mayores. El
analisis de estas instituciones a 10 y 20 años da las mismas
tasas ae sobrevida para las pacientes con tratamiento conservador y estas con
mastectomías (2), 4, 5, 6, 10, 10). Resumiendo dos trabajos de los
mas importantes, encontramos en el estudio del Doctor Veronesi y col
(10) publicado en 1981, la comparación sin precedentes, entre
mastectomías tipoHalsteü (349 pacientes) y Cuadrantectomías
(352 pacientes), reuniendo iguales características en cuanto a edad,
tamaño del tumor, etc. Es un estudio prospectivo que determina un mismo
resultado en ambos grupos en relación a recurrencia, metastasis
ganglionares, sobrevida, etc., valorados a 7 años. Todos los casos
fueron de tumores menores de 2 cm y sin ganglios clínicamente tumorales,
TI NO MO, es decir estadio I. A 11 años nuevamente se obtienen iguales
resultados en ambos grupos, con un intervalo libre de enfermedad de 85o/o y de
sobrevida de 90.2o/o, (11). En la experiencia del M.D. Anderson, de 1955 a
1980, se incluyen 1073 pacientes con tumores T1S y estadios I y II. De estos se
hicieron 728 mastectomías radicales o radicales modificadas y 345
cirugías conservadoras mas Radioterapia. La recurrencia fue de
4.9o/o y 5.6o/o respectivamente y la sobrevida a 5 y 10 años la misma en
los dos grupos; el de Cirugía Conservadora fue: Cancer
Mínimo: 97o/o a 5 años y 92o/o a 10 años, Estadio I: 85o/o
y 78o/o, y en Estadio II: 78o/o y 65o/o respectivamente (5). Como algo
relevante señalan en su excelente trabajo que aún las tasas de
sobrevida a 5 y 10 años, después de 'cirugía de
salvamento', apoyan la conclusión que una recurrencia en la mama
intacta no es tan perjudicial a la sobrevida del paciente como una recurrencia
en la pared toracica que sigue a una mastectomiaradical o radical
modificada. Lo que también ha sido encontrado en otros estudios (2). No
sólo en estos dos institutos se han dado tales resultados. Es aplastante
ya la información en la literatura mundial, de otros estudios con
excelentes resultados sin hacer mastectomías, como en el Hospital
Princes Margaret, de Toronto o el Instituto Curie de París, entre otros.
El realizar únicamente tumorectomía o lumpectomía para el
cancer de mama, es obvio que no ofrecen las mismas garantías. En
base a resultados objetivos, producto del estudio clínico-patológico
de pacientes mastectomizadas, se sabe que la lumpectomía sola, falla en
erradicar un significante número de metastasis en ganglios
regionales los cuales no se sospechan clínicamente (7). Aunque en las
pacientes con TINOMO, no es completamente necesario hacer la
linfadenectomía axilar como tratamiento de rutina, su control debe ser
mas cuidadoso, aún a largo plazo; la paciente debe ser instruida
a examinarse la axila frecuentemente, perpetuandose la ansiedad de la misma.
Lo segundo es que la información del estado de invasión de los
ganglios es de considerable importancia para planificar el tratamiento
coadyuvante (9). Finalmente, se han hecho varios estudios del impacto
sicológico de los dos tipos de cirugía y en ellos se evidencian
las ventajas de la cirugía conservadora sobre las mastectomías,
pero lo mas importante es que ya existe elconocimiento en muchas mujeres
de que las mastectomías resultan ser procedimientos innecesarios para la
vida, demasiado mutilantes y con iguales resultados que el tratamiento
conservador (4). El Doctor Veronesi dice que: 'las indicaciones para
mastectomia, aunque existen, son hoy muy limitadas'.
CONCLUSIONES En relación a nuestra pequeña casuística no
podemos sacar conclusiones porque su control es menor de 10 años. La
revisión de algunos informes de la literatura mundial nos permite decir
que: 1.- LA CUADRANTECTOMIA Y DISECCIÓN DE AXILA es un tratamiento
quirúrgico seguro para el control locorregional del carcinoma mamario y
se logran altas tasas de curación si se adicionan tratamientos
sistémicos. 2.- LA CUADRANTECTOMIA ofrece amplias ventajas sobre las
mastectomías, pero las mastectomías todavía conservan
algunas indicaciones precisas. RECONOCIMIENTO Al Dr. Silvio R.
Zúñiga por la revisión, corrección y colaboración
en la redacción de este artículo.
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