1. Etiología de la Alveolitis.

Dado que la etiología del cuadro no es conocida, la principal arma terapéutica de la que disponemos es la prevención.

Se considera como una afección multifactorial. Definirla es difícil pero se valoran algunos factores que aumentan su frecuencia actuando en conjunto, los que retrasan la cicatrización. 8

Irrigación sanguínea: factores que disminuyen la irrigación del alveolo pueden ser

El uso excesivo de una solución anestésica con vasoconstrictores

Técnicas anestésicas en las que la droga se deposita muy cercana del alveolo (técnica anestésica intraligamentosa). 8

El menor aporte sanguíneo mandibular, sobre todo en sectores posteriores, por tener esta zona una cortical gruesa y pequeños espacios medulares. 9 
[pic
Anatómicamente la mandíbula es un hueso largo del esqueleto que se describe como un estuche con paredes duras, densas e inextensibles, con corticales dentro de las cuales hay hueso medular o esponjoso. Dicha disposición se hace especialmente potente a nivel del cuerpo mandibular en comparación con la sínfisis y la rama ascendente, donde la cantidad de hueso esponjoso es realmente inferior, algunos autores, han llegado a decir que esta constituida por hueso compacto.

La irrigación muscular se hace casi exclusivamente por un pedículo único, la arteria sublingual (terminal de la arteria lingual) y submentoniana (colateral a la arteria facial) de aquí que los riesgos de compromiso vascular y de infección ósea sean importantes. A nivelmandibular el riesgo de una ruptura del pedículo vascular de los vasos dentarios inferiores motivados por el propio traumatismo, puede comprometer la irrigación de la zona y por tanto facilitar la complicación. 10

El tabaco influye en la irrigación sanguínea del alveolo al producir la nicotina vasoconstricción de los vasos periféricos, por lo que se provoca una cantidad disminuida de oxígeno disponible en los tejidos finos curativos, como resultado del monóxido de carbono del humo del tabaco, sumandose al efecto mecanico debido a la succión durante la aspiración lo que puede determinar un desplazamiento del coagulo. El tabaquismo en determinados estudios, ha supuesto un aumento de la frecuencia de la alveolitis (12% frente a 2. 6%). 11

Uso de anticonceptivos orales: los estrógenos y otras drogas activan el sistema fibrinolítico de una forma indirecta (aumentando los factores II, VII, VIII, X y el plasminógeno) contribuyendo a la lisis prematura del coagulo y el desarrollo de la alveolitis seca. La alveolitis puede llegar a afectar a las mujeres en relación de 5 x 1 respecto al sexo masculino, provocado por las cambiantes dosis de estrógenos endógenos durante el ciclo menstrual lo que disminuyen la influencia fibrinolítica de las mismas en los días 23 a 28 de la menstruación. 11

Bacterias presentes en el sitio de la extracción: hoy en día se conocen mas de 300 especies bacterianas, algunas solas y otras en combinación. Éstas son adquiridas por el hombre practicamente desde el momento en que nace, ya seade la madre o del medio ambiente y es probable que 10 o 20 especies cumplan un rol protagónico y destructivo. Estas bacterias sobreviven en la cavidad oral debido a condiciones microambientales
Entre estos microorganismos anaerobios que han sido relacionados con la alveolitis se encuentran el Actinomyces Viscosus y el Streptococos Mutants, pues se ha demostrado que retrasan la cicatrización alveolar. Así mismo, se ha observado una actividad fibrinolítica aumentada en el Treponema Dentícola, un microorganismo periodontopatógeno. 9

Pericoronaritis: proceso infeccioso agudo caracterizado por la inflamación del tejido blando que rodea al diente retenido. La flora microbiana alrededor del tercer molar inferior parcialmente erupcionado, puede ser significativamente diferente de la flora encontrada en cualquier otra parte de la cavidad bucal y contiene un gran número de especies altamente invasivas (bacteroides). 12

En investigaciones recientes sobre la flora microbiana encontrada en una pericoronaritis, se hallaron microorganismos como espiroquetas, bacterias fusiformes, bacterias anaerobias incluido Actinomyces y especies Prevotella, predominante microflora facultativa anaerobia. 13

Trauma: ocasionado en extracciones quirúrgicas que incluyen

Levantamiento de colgajo
Seccionamiento de un diente
Remoción de hueso
Traumas excesivos de los bordes del alveolo
Traumas en la encía
Aplastamiento óseo,
Inexperiencia del estomatólogo en la exodoncia. 8

La extracción de un diente, difícil,complicada o quirúrgica ocurre con mas frecuencia cuando la extracción dental se acompaña de pérdidas de placas de hueso tanto labiales como bucales y con pérdida del periostio. Cuando ocurre un trauma con fractura de un hueso, se rompen en el lugar los vasos del periostio y de la cavidad medular que cruzan la línea de fractura. Debido a la rotura de los vasos, existe una extravasación considerable de sangre en esta area general, pero al mismo tiempo hay pérdida de la circulación y falta de abastecimiento sanguíneo local, lo que provoca que las células óseas u osteocitos mueran; este hueso muerto se extiende fuera del area de la fractura. Es por ello que es de suma importancia el manejo cuidadoso de los tejidos. El estomatólogo se debe preocupar y esforzar en provocar tan poco trauma como sea posible, para lograr una extracción feliz. 14

Es valido destacar que en ocasiones el operador es portador de microorganismos en sus manos, cuerpo o instrumental, cuando no guarda las normas de sepsia y antisepsia, lo que puede provocar una infección del alveolo.

Un trauma mayor produciría un retraso en la curación alveolar, pudiendo dar lugar a trombosis de los vasos subyacentes y a una menor resistencia a la infección por parte del hueso. 15

Un último factor sospechado recientemente es la posible disminución de la capacidad defensiva y regenerativa por una causa endógena, existiendo un déficit inmunitario llamado Disreactividad Mística.

I. 2. Etapas de la clasificación clínica.

La clasificación de laalveolitis difiere según los autores, pudiera considerarse como etapas dentro de una misma patología en

Alveolitis húmeda o supurada: inflamación con predominio alveolar marcado por la infección del coagulo y del alveolo, se puede encontrar un alveolo necrótico con abundante exudado, apareciendo en este estadio un dolor intenso, espontaneo o provocado. 

[pic]
Alveolitis seca: alveolo abierto sin coagulo y con paredes óseas totalmente desnudas. El dolor es violento, constante, perturbador, con irradiaciones, que se exacerba con la masticación, impidiendo la actividad normal del paciente, especialmente el sueño. 14 

[pic
I. 3. Cuadro clínico de la alveolitis.

Dolor: casi todas las enfermedades producen dolor, por otro lado, las posibilidades de diagnosticar distintas enfermedades dependen en gran parte de los conocimientos que el médico tenga sobre las cualidades de esa entidad.

El dolor es principalmente un mecanismo que sirve para proteger al organismo, aparece siempre que ha sido lesionado cualquier tejido, haciendo que el individuo reaccione eliminandolo o alejandose del estímulo doloroso.

Se divide en dos clases principales

Dolor rapido o vivo

Dolor lento

El dolor rapido se describe utilizando otros términos como, dolor intenso, punzante y agudo.

El dolor lento también se conoce como dolor urente, lento, sordo, profundo, pulsatil, nauseoso, crónico, pudiéndose acompañar de destrucción de los tejidos (alveoloseco).

Los receptores del dolor son terminaciones nerviosas libres que se encuentran en la piel, el periostio, las paredes arteriales, etc.
La intensidad guarda estrecha relación con la magnitud de la lesión tisular que se produce por causas como una infección bacteriana, isquemia tisular, contusión de los tejidos, etc. Guardando estrecha relación con la isquemia producto de la interrupción del riego sanguíneo de un tejido. 15

Halitosis

Halito: aliento.

Osis: proceso patológico.

El mal aliento de origen oral esta asociado con la presencia de componentes de azufres volatiles como son el sulfato de hidrógeno y mercaptano de metilo.

La Halitosis puede ser provocada por estrés, estados de deshidratación, envejecimiento, producto de la disminución del flujo salival y de la limpieza de los dientes.

El 99% de los casos de Halitosis son provocados por la bacterias anaerobias Gramnegativas, las cuales generan azufres volatiles, (mercaptano de metilo y sulfato de hidrógeno) y algunos acidos grasos volatiles que también son desagradables para el olfato, estas bacterias originan sustancias similares a partir de aminoacidos contentivos en:

Alimentos

Saliva

Sangre

Tejido pulpar. 16

Por lo tanto para controlar el mal aliento de origen bucal el tratamiento debe estar encaminado hacia la eliminación mecanica y química de estos microorganismos, eliminando todos los focos de cúmulos de alimentos y bacterias. 16

Inflamación: es la reacción local a una lesión de causas muy diversas,que se desarrolla en el tejido conjuntivo vascularizado y en virtud de la cual se movilizan elementos celulares y humorales, destinados a neutralizar o destruir al agente lesivo y reparar el daño. La inflamación es un proceso local, aunque algunas pueden ocasionar alteraciones regionales y generales como puede ser una adenitis reactiva en los ganglios regionales y fiebre. 17 

[pic
Una causa frecuente de inflamación aguda en la cavidad bucal y en sus estructuras adyacentes es la invasión de microorganismos. La respuesta fisiológica a la infección se puede afirmar que es la inflamación. La naturaleza de la reacción inflamatoria depende a su vez del

Sitio

El tipo

La virulencia de las bacterias

El estado físico del huésped

Los que pueden determinar el grado de severidad dependiendo a su vez de factores locales y sistémicos.

Se podría decir que la inflamación es la reacción del organismo frente a los agentes irritantes, los mas comunes son las bacterias. 18

Las causas de la inflamación son dolorosas, ya que cualquier agente capaz de producir lesión y muerte celular determina necesariamente una reacción inflamatoria

Microorganismos

Necrosis

Agentes físicos

Agentes químicos. 17

Los signos y síntomas de la inflamación pueden explicarse cuando se comprende la respuesta tisular frente a un irritante. Inicialmente se produce una marcada dilatación del lecho vascular. El aumento del volumen capilar es el responsable de los signos cardinales de rubor, tumor y calor. Aldisminuir la velocidad del flujo sanguíneo los leucocitos comienzan a penetrar a través de las paredes vasculares hacia los tejidos circunvecinos. Este fenómeno se acompaña de una extracción de plasma sanguíneo a través de las paredes, produciéndose un edema inflamatorio. 18

En el alveolo aparece una inflamación de tipo aguda, que puede solucionarse a los pocos días en la que se consigue la curación sin secuelas, recuperando el órgano inflamado su estructura y función normal. 17

Trismo: es un síndrome caracterizado por la limitación en la abertura bucal a causa de una contractura de los músculos masticadores en relación con una lesión en evolución. Se trata habitualmente de una contractura de defensa que mantienen los órganos en posición antialgica. 19

Es de etiología inflamatoria, apareciendo en extracciones de molares inferiores por la afectación traumatica de las inserciones musculares masticatorias, ya sea por la apertura prolongada de la cavidad bucal durante la extracción o la fuerza ejercida por el odontólogo (lo que provoca un espasmo), sucede ademas al anestesiar el nervio dentario inferior por infiltración del músculo pterigoideo interno. 18

Adenopatías: estado patológico de un ganglio o un grupo de ganglios linfaticos cervicofaciales, clínicamente se caracteriza por una tumefacción siendo una de sus causas la inflamación, puede aparecer dolor, rubor e imposibilidad de mover el cuello. Apareciendo fundamentalmente en extracciones de terceros molares donde existía una previa infección.