Asma Bronquial
Definición:
• El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas inferiores en el que intervienen varios tipos de células, en particular eosinófilos, mastocitos y linfocitos T, que en individuos genéticamente predispuestos genera un aumento de la obstrucción de las vías aéreas a estímulos físicos, químicos y farmacológicos.

• Se caracteriza por la presencia de episodios recurrentes de sibilancias, tos y disnea secundarios a obstrucción bronquial difusa, de intensidad variable, que revierta en forma espontanea, total o parcialmente, o por la acción de drogas broncodilatadoras
Fisiopatología
• La combinación de edema, hipersecreción, broncoconstricción y rotura epitelial con engrosamiento de la membrana basal y remodelado, genera una especial sensibilidad en los bronquios con obstrucción reversible o no al flujo aéreo e incremento de las resistencias frente a diferentes estímulos físicos, químicos o biológicos.

• Todo ello va a producir un cierre precoz de la vía aérea con atrapamiento de aire que va a afectar también a la circulación pulmonar.

• Esta alteración en la ventilación/perfusión origina hipoxia con hipocapnia y alcalosis respiratoria que, si no es tratada adecuadamente o a pesar del tratamiento, a veces puede llevar al paciente a una acidosis respiratoria con hipercapnia que le puede conducir a insuficiencia respiratoria irreversible si no se actúa agresivamente.
Diagnóstico:
← En pediatría, el diagnóstico del asma bronquial es esencialmente clínico y se basa en dos aspectos:
• Episodios reiterados de obstrucción bronquial
• Reversibilidad del cuadro en forma espontanea o por la administración de broncodilatadoras
← El diagnóstico del asma bronquial se debe considerar ante todo niño con episodios recurrentes (3 o +) de sibilancias o disneas que responden a drogas broncodilatadoras, independientemente de su edad
← No debiéndose olvidar que un 5% de niños asmaticos tienen tos crónica sin sibilancias.
• Existe otra definición de asma desde el punto de vista epidemiológico que basa el diagnóstico en la existencia de síntomas sugestivos en el último año demostrando la presencia de hiperrespuesta bronquial.
• Noobstante, hay que tener en cuenta la posibilidad de episodios recurrentes de sibilancias en lactantes que no desarrollan asma finalmente, estando sus procesos respiratorios relacionados, probablemente, con la existencia de unas vías aéreas pequeñas desde el nacimiento o con infecciones virales intercurrentes. En este grupo de pacientes no existen antecedentes de atopia y la sintomatología respiratoria desaparece en la edad preescolar.

• Aquí resultaría clave evaluar factores que incrementen el riesgo de evolución hacia asma.
|Criterios mayores |Criterios menores |
|Diagnóstico de asma en los padres | - Diagnóstico de rinitis |
|Diagnóstico médico de eczema en el niño |alérgica |
Sibilancias fuera de los resfríos |
Eosinofilia › 4% |

Historia Clínica – Semiología ampliada

• Antecedentes de Asma y Atopía
• Naturaleza de los síntomas
• Sibilancias. Tos recurrente. Dificultad respiratoria, Disnea
• Características de los síntomas
• Intensidad. Frecuencia. Estacionalidad. Variabilidad diaria. F precipitantes o agravantes
• Características y gravedad de las exacerbaciones
• Concurrencia a guardias. Internaciones. Ingreso a unidad de cuidados intensivos
• Tratamientos farmacológicos recibidos
• Dosis. Formas de administración. Respuestas. Efectos colaterales
• Impacto de la enfermedad en el niño y su familia
• Actividad física. Trastornos del sueño. Rendimiento escolar. Problemas emocionales
• Evaluación del medio ambiente
• Fumadores. Características del hogar. Animales domésticos
• Valoración de atopía
Examen Físico:
Habitualmente normal, ya que los síntomas del asma son característicamente episódicos, pero en el curso de una exacerbación se puede observar una expiración prolongada, sibilancias, taquipnea, tiraje intercostal o generalizado y signos y síntomas secundarios a una síndrome de obstrucción bronquial agudo
Clasificación del Asma Bronquial
| |INTERMITENTE |  |PERSISTENTE |  |
|  |  |LEVE |MODERADA |GRAVE |
|FRECUENCIA DE PRESENTACION | 65% |20% |10% |5% |
|SINTOMAS DIURNOS |‹1 VEZ/SEMANA |›1 VEZ/SEMANA PERO ‹1 |DIARIA. ATAQUES QUE |CONTINUOS. ACTIVIDAD |
ASINTOMATICO ENTRE LOS |VEZ/DIA |AFECTAN LA ACTIVIDAD |FISICA LIMITADA |
ATAQUES |ATAQUES QUE PUEDEN |
|AFECTAR LA ACTIVIDAD |
|SINTOMAS NOCTURNOS |‹ 2 VECES/MES |› 2 VECES/ MES |› 1 VEZ/SEMANA |FRECUENTES |
|RELACION |› 85% |80-85% |75-80% |‹ 75% |
|VEF1/CVF |
|PEF O VEF1 |› 80% |› 80% |60-80% |‹ 60% |
|VARIABILIDAD PEF |‹ 20% |20-30% |› 30% |› 30% |


El tratamiento del Asma Bronquial incluye dos aspectos
• No farmacológico
• Educación: su objetivo es proporcionar la información necesaria y promover conductas adecuadas para poder aplicar correctamente el plan de tratamiento
• Medidas de control ambiental: es la identificación de los desencadenantes medioambientales que inducen inflamación bronquial, sean estos alergenos irritantes físicos y químicos
• Farmacológico
• Farmacos para uso preventivo ( o de control de los síntomas): preventivos de la obstrucción bronquial cuya acción mas importante es la antiinflamatoria (corticoides sistémicos, corticoides inhalados,antileucotrienos, combinación de corticoides inhalados/beta 2 agonista de acción prolongada, omalizumab, teofilina, cromoglicato disódico).
• Farmacos para uso en las crisis (de rescate) actúan principalmente por dilatación de las vías aéreas al relajar el músculo liso bronquial, revierten los síntomas del asma (beta 2 agonista de acción corta, anticolinérgicos, aminofilina)
Tratamiento Farmacológico Según La Gravedad
|CLASIFICACIÓN SGUN |INTERMITENTE |PERSISTENTE LEVE |PERSISTENTE |PERSISTENTE GRAVE |
|LA GRAVEDAD |MODERADA
|- CTCI DOSIS MODERADAS |

CTCI DOSIS |BETA 2 AGONISTAS DE ACCIÓN |
|ESQUEMA DE |-BETA 2 AGONISTA |CTCI DOSIS BAJAS |MODERADAS |PROLONGADA |
|TRATAMIENTO |SEGÚN SÍNTOMAS
|FARMACOLOGICO ANTILEUCOTRIENOS ANTILEUCOTRIENOS |
BETA 2 AGONISTA |-CTCI DOSIS ALTAS |
DE ACCIÓN |-CTC ORALES |
PROLONGADA |-OMALIZUMAB |

Estimación De La Gravedad De La Exacerbacion Del Asma
|  |LEVE |MODERADA |GRAVE |CLAUDICACION |
|RESPIRATORIA INMINENTE |
|AGUDA |
|DISNEA |AL CAMINAR |AL HABLAR-LLANTO |EN REPOSO |  |
PUEDE RECOSTARSE |CORTO. DIFICULTAD |NOPUEDE ALIMENTARSE| |
|PARA ALIMENTAERSE. |INCLINADO HACIA
|PREFIERE SENTARSE |ADELANTE
|LENGUAJE |NORMAL |FRASES CORTAS |PALABRAS |  |
|CONCIENCIA |NORMAL |GENERALMENTE EXCITADO|EXCITADO |CONFUSO |
|FREC RESPIRATORIA |AUMNETADA |AUMENTADA |› 30 X/ MIN |  |
|USO DE MUSC |NO |SI, ALGUNOS |SI, TODOS |MOV TORACOABDOMINAL |
|ACCESORIOS PARADOJAL |
|SIBILANCIAS |ESPIRATORIAS |ESP./INSP. |DISMINUIDAS |SILENCIO RESPIRATORIO |
|FREC CARDÍACA |‹ 100 |100-200 X/ MIN |› 200 X MIN |BRADICARDIA |
|SATURACION DE O2 |› 95% |91 – 95% |‹ 90% |  |
|PaCO2 |‹ 45 mmHg |‹ 45 mmHg |› 45 mmHg |  |
|PFE |70 -90% |50 – 70% |‹ 50% |  |

TRATAMIENTO DE LA EXACERBACION SEGÚN LA GRAEDAD
EXACERBACION LEVE
← Administrar salbutamol, dos disparos de aerosol con aerocamara, repetir el tratamiento cada 20 minutos durante una hora o nebulización con salbutamol 0,15-0,25 mg/Kg/dosis ( ½ a 1 gota/Kg/dosis, maximo 20 gotas)
← En caso de ausencia de respuesta luego de la segunda aplicación del aerosol o nebulización, indicar metilprednisona 1-2 mg/kg/d (maximo de 60 mg), alternativa: betametasona a dosis equivalente
En caso de respuesta favorable luego de la última aplicación de salbutamol, observar por una hora y dar de alta con broncodilatador cada 4 h, citar para seguimiento a las 48 h. Si recibió corticoides se mantienen.
No debe suspender la medicación hasta la siguiente evaluación.
Si no hubo buena respuesta, seguir el esquema indicado para exacerbaciónmoderada
EXACERBACION MODERADA
• Oxigeno humedificado para mantener SaO2 › 95%
• Administrar salbutamol, dos disparos de aerosol con aerocamara, repetir el tratamiento cada 20 minutos durante una hora o nebulización con salbutamol con salbutamol 0,15-0,25 mg/Kg/dosis ( ½ a 1 gota/Kg/dosis, maximo 20 gotas)
• Continuar con las aplicaciones de dos disparos de salbutamol con aerocamara o las nebulizaciones con salbutamol cada 2-4 horas
• Corticoides: hidrocortisona 4 – 6 mg/kg/d (alternativa: dexametasona o betametasona a dosis equivalente, según disponibilidad)
Con buena respuesta observar durante dos horas luego de la última aplicación de salbutamol antes de dar de alta con tratamiento broncodilatador cada 4 h y corticoide vía oral. Citar para seguimiento a las 12 – 24 h
No debe suspender la medicación hasta la siguiente evaluación
Si el paciente no tuvo buena respuesta, seguir el esquema indicado para exacerbación grave
EXACERBACIÓN GRAVE
• Todo paciente con exacerbación grave debe ser internado
• Oxígeno: humedificado para mantener SaO2 › 95%
• Salbutamol:
← Aerosol 2 – 4 disparos con aerocamara cada 20 minutos durante una hora o nebulizar con oxígeno humedificado 1 gota/kg/dosis (0,25mg/kg/dosis), dosis maxima por nebulizar 5 mg (20 gotas), cada 20 minutos durante una hora
← Al cabo de una hora, si la respuesta no es favorable, administrarlo en forma continua a 0,5 mg/kg/hora (dosis maxima 15 mg/hora), con monitoreo clínico
• Bromuro de ipatropio
← Bromuro de ipatropio asociado con salbutamol (2da elección)
← Aerosol 2 disparos con aerocamara, cada 20 minutos durante una hora (cada disparo= 0,05ml=0.02mg=20µg), o nebulizar con oxígeno humedificado a 0,25 mg (1ml) en menores de 6 años y 0,5mg (2ml) en mayores de 6 años, cada 20 minutos durante una hora, luego seguir con mantenimiento: igual dosis cada 6-8 h, durante 24-48 h. Dosis maxima: 12 disparos al día
• Corticoides
← Hidrocortisona 4-6mg/kg/dosis IV cada 6 hrs
← Si la respuesta es mala, considerar necesidad de UCI
← Eventualmente considerar: Aminofilina: bolo 6mg/kg/dosis de carga, a pasar en 20minutos y continuar con infusión continua 0,4mg/kg/hora (maximo: 900mg/día). Preferentemente en UCI
Si el paciente esta internado en UCI considerar:
← Sulfato de magnesio
← Isoproterenol EV
← Ventilación mecanica por medio de hipoventilación controlada

Si la respuesta es favorable:
- Espaciar los broncodilatadores cada 2 horas
- Mantener los corticoides en forma EV
- Valorar al paciente frecuentemente para considerar espaciar dosis de broncodilatadores y pasaje de los corticoides a la vía oral
- Durante la crisis no se suspendera la medicación preventiva del paciente
- Se dara el egreso de internación con las siguientes condiciones:
- Buena respuesta al tratamiento instituido
- Sin insuficiencia respiratoria hipoxémica
- Sin incapacidad ventilatoria obstructiva persistente
- Ausencia de complicaciones
- Mejoría de los parametros funcionales (si fuera posible realizarlos)
- Medicación con broncodilatadores, corticoides orales y esquema de medicación preventiva
-Citar en 24 -48 h para control

Terapia Inhalada
• En la actualidad la vía inhalatoria se considera de elección para el tratamiento del asma bronquial. Brinda una acción terapéutica mas rapida y efectiva con dosis menores de farmacos y efectos colaterales mínimos
• Se debe preferir el inhalador presurizado de dosis medida a la nebulización, sus ventajas son: dosis administrada predecible, mejor depósito pulmonar de droga, menor riesgo de efectos colaterales, menor posibilidad de infección cruzada, menor tiempo necesario para su administración, menor costo y sin mantenimiento.
• En niños se aconseja el uso de aerocamaras de pequeño volumen (‹ de 350ml) excepcionalmente, en caso de emergencias o de no poder adquirir las aerocamaras comercializadas de marca registrada y con doble valvula se podran indicar espaciadores caseros, con volúmenes de entre 300 y 500 ml
• Sólo los nebulizadores tipo jet o con compresor, ofrecen una descarga aceptable con adecuado depósito de droga en vía aérea inferior. No se debe utilizar el nebulizador ultrasónico para administrar medicación inhalada.
• El tubo de oxígeno es una opción eficiente para nebulizar en el ambito asistencial o en pacientes hipoxémicos