Accidentes Cerebrovasculares 
* Descripción
* Causas
* Epidemiología
* Síntomas
* Diagnóstico
* Pronóstico
* Tratamiento
* Medidas Preventivas
* Rehabilitación
Descripción
El cerebro contiene miles de millones de células que se interconectan para formar una compleja red de comunicación. Contiene diferentes tipos de células, siendo las mas importantes las neuronas; su organización en el cerebro y la comunicación entre ellas conducen al pensamiento, la memoria, la actividad cognitiva y la toma de conciencia. Hay otro tipo de células llamadas Glia, que proporcionan sustento y apoyo a las neuronas, protegiéndolas contra la infección, las toxinas y los traumas. Las glias forman la barrera sanguínea cerebral entre los vasos sanguíneos y la sustancia del cerebro.
El accidente cerebrovascular agudo (ACVA) se produce cuando se interrumpe repentinamente el suministro de sangre a una parte del cerebro o cuando se rompe un vaso sanguíneo en el cerebro. Las células cerebrales, cuando dejan de recibir oxígeno o nutrientes de la sangre (isquemia), mueren. Esta isquemia conduce finalmente al infarto, a la muerte de las células cerebrales, que son sustituidas por una cavidad llena de fluido. No todas las células del territorio afectado mueren inmediatamente, sino que hay una parte que estan en 'riesgo de morir', y con el tratamiento adecuado pueden salvarse. La evolución dependera de la intensidad y localización de la isquemia y de la capacidad del cerebro para recuperarse.

Existen dos formas:
* Accidente CerebralIsquémico: cuando hay un bloqueo de un vaso sanguíneo que suministra sangre la cerebro. Constituyen el 80% de los casos.
* Accidente Cerebral Hemorragico: cuando se rompe un vaso sanguíneo en el cerebro.
Existe un cuadro que comienza exactamente igual que el accidente cerebrovascular, pero luego se resuelve sin dejar síntomas o déficit importante, es el llamado 'Ataque Isquémico Transitorio' y es una aviso de que la persona esta sometida a riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular grave.
Causas
Accidente Cerebral Isquémico
La causa mas frecuente son los coagulos de sangre. Cuando los coagulos de sangre se forman en un lugar incorrecto dentro de la arteria, ocasionan una lesión que interfiere con el flujo normal de la sangre. Según avanza la edad, son mas frecuentes los problemas de coagulación.
Los coagulos ocasionan isquemia e infarto de dos maneras diferentes:
* Un coagulo en alguna parte del cuerpo se traslada a través de los vasos sanguíneos quedando atrapado en una arteria cerebral; el coagulo libre se denomina émbolo: accidente cerebrovascular embólico.
* Se forma un coagulo de sangre en una de las arterias cerebrales, permaneciendo fijo en la pared, hasta que aumenta lo suficiente de tamaño como para bloquear el flujo de sangre al cerebro: accidente cerebrovascular trombótico.
Otro mecanismo por el cual se puede ocasionar un accidente cerebrovascular isquémico es por estrechamiento de una arteria pequeña o grande (estenosis) por acumulación de placa (mezcla de sustancias grasas, como el colesterol y otros lípidos). La forma mascomún es la Arterioesclerosis, en la que se acumulan depósitos de placa a lo largo de las paredes interiores de las arterias medianas y grandes. Este acúmulo provoca un aumento del espesor, endurecimiento y pérdida de elasticidad, con reducción en el flujo sanguíneo.
Accidente cerebral hemorragico
Las neuronas, en condiciones normales, no entran en contacto con la sangre, ya que la separa una estructura llamada Glia que forma una barrera que rodea a los vasos sanguíneos y capilares para controlar qué elementos de la sangre pueden pasar.
Cuando se rompe una arteria en el cerebro, no sólo se altera el suministro de sangre, sino el equilibrio químico necesario que requieren las neuronas para funcionar correctamente.
La hemorragia puede ocurrir de varias formas:
* Aneurisma sangrante: hay un lugar débil en la pared arterial que se dilata o se hincha bajo una presión arterial elevada, pudiendo romperse y derramar sangre en el espacio que rodea a las células cerebrales.
* Rotura de la pared arterial. Si hay una placa incrustada en la pared arterial, esta pierde su elasticidad, volviéndose quebradiza y con tendencia a romperse en el caso de hipertensión.
* Malformación arteriovenosa: conglomerado de vasos sanguíneos y capilares defectuosos que tienen las paredes delgadas y con tendencia a romperse.
Lesiones en la cabeza y el cuello
Las lesiones en la cabeza y cuello pueden dañar el sistema cerebrovascular ocasionando un pequeño número de accidentes: pueden ocasionar hemorragias, tensión en las arterias vertebrales y carótidas, conduciendoposiblemente a un accidente cerebrovascular isquémico.
Factores de riesgo
Hay algunas personas con mayor riesgo de sufrir un ACVA:
Factores de riesgo no modificables
* Edad. Aunque se puede dar en cualquier grupo de edad, las personas mayores tienen mayor riesgo. Por cada década por encima de los 55 años, el riesgo de accidente cerebrovascular se duplica y el 65% se da en mayores de 65 años.
* Género. Los hombres tienen mayor riesgo de sufrir un ACVA, pero en las mujeres hay mayor mortalidad, ya que por lo general son mas mayores cuando le ocurren.
* Raza. El medioambiente y el estilo de vida son factores que desempeñan un papel importante en el riesgo de accidente cerebrovascular.
* Historial de antecedentes familiares de accidentes cerebrovasculares. Los miembros de una familia pudieran tener una tendencia genética a factores de riesgo del accidente cerebrovascular, tales como una predisposición heredada a la hipertensión o a la diabetes. La influencia de un estilo de vida común entre los miembros de la familia pudiera contribuir también al accidente cerebrovascular familiar.
Factores de riesgo modificables
* Tensión arterial.
La hipertensión arterial es el factor de riesgo mas poderoso que existe; el hipertenso tiene de 4 a 5 veces mas probabilidad de padecer un ACVA que el normotenso. La HTA representa la primera causa de complicación cerebrovascular, de forma que el 50% de los pacientes que hacen un ACVA son hipertensos, y un 20% de los hipertensos severos desarrollan un ACVA.
La hipertensión como factor de riesgo, disminuyesu importancia a medida que aumenta la edad, por lo que otros factores adicionales desempeñan un papel mas importante en el riesgo de ACVA en las personas de mayor edad.
* Enfermedad cardiaca.
Fundamentalmente la fibrilación auricular, en la que se produce un flujo irregular de la sangre y mayor posibilidad de formación de coagulos que se pueden trasladar al cerebro. El riesgo aumenta considerablemente con la edad. También las malformaciones de las valvulas del corazón suponen un mayor riesgo. Existe una malformación del corazón, llamada Foramen Ovale (abertura que comunica las dos aurículas) que supone un mayor riesgo;
* Tabaco.
Es el factor de riesgo modificable mas potente. El consumo de cigarrillo casi duplica la probabilidad de padecer un ACVA, independientemente de otros factores de riesgo. El riesgo relativo de accidentes cerebrovasculares disminuye inmediatamente después de dejar de fumar, observandose una reducción importante del riesgo después de 2 a 4 años. El consumo de cigarrillos promueve la Arterioesclerosis y aumenta los niveles de factores de coagulación de loa sangre.
* Niveles de colesterol.
El colesterol es una sustancia vital para nuestro organismo ya que contribuye a la producción de hormonas y de vitamina D, ademas de ser un componente integral de las membranas celulares. La producción natural de colesterol por parte del hígado no supone un factor de riesgo, pero el proveniente de una dieta con elevados niveles de colesterol sí. Los alimentos con elevado contenido en grasas saturadas y colesterol pueden aumentarlos niveles de colesterol total de manera alarmante, contribuyendo al riesgo de Arterioesclerosis y el aumento de espesor de las arterias. El colesterol no es soluble en agua (es una grasa) y, por tanto, tampoco en la sangre y para poder trasladarse por ella necesita estar cubierta por una capa de proteína: lipoproteína.
Tenemos dos clases de colesterol: bueno o lipoproteína de alta densidad (HDL) y malo o lipoproteína de baja densidad (LDL). La mayor parte del colesterol en el cuerpo esta en forma de lipoproteína de baja densidad o LDL o 'colesterol malo', que circulan a través de la corriente sanguínea recogiendo el exceso de colesterol y depositando el colesterol donde se necesita (por ejemplo, para la producción y mantenimiento de membranas celulares). Pero cuando comienza a circular demasiado colesterol en la sangre, el cuerpo no puede manejar el exceso de lipoproteínas de baja densidad y se acumula a lo largo del interior de las paredes arteriales. Esta acumulación se convierte en placa conduciendo a estenosis y Arterioesclerosis. Los niveles de LDL deben ser inferiores a 130mg/ml.
Unos valores por encima de 160 ponen a una persona en gran riesgo de sufrir un ataque al corazón o un ACVA. La forma HDL contribuye a la prevención de los ACVA, ya que en vez de depositar el colesterol en el interior de las paredes arteriales, vuelve al hígado para descargarlo y este elimina el exceso a través de los riñones. Son deseables valores superiores a 35 mg/ml. Una dieta saludable y la practica de ejercicio son las mejores medidas para reducir los nivelesde colesterol.
* Diabetes.
Los diabéticos tienen tres veces mas riesgo de padecer un ACVA, alcanzando el punto mas elevado entre los cincuenta y los sesenta años, disminuyendo a partir de esta edad. También se une que la prevalencia de hipertensión es un 40% mas elevada en la población diabética. Es fundamental un buen control del azúcar y de la tensión arterial.
* Consumo excesivo de alcohol
Normalmente, un consumo excesivo de alcohol conduce a un incremento en la presión sanguínea, pero diferentes estudios demuestran que el consumo moderado tiene una influencia protectora contra el accidente cerebrovascular isquémico, probablemente debido a que el alcohol reduce la capacidad de coagulación de las plaquetas de la sangre.
El consumo de cantidades excesivas de alcohol puede producir un efecto rebote una vez que el alcohol se ha eliminado del cuerpo: aumenta de manera importante la viscosidad de la sangre y los niveles de plaquetas, con lo que aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico.
* Consumo de drogas.
La cocaína puede actuar sobre otros factores de riesgo como la hipertensión, la enfermedad cardiaca y la enfermedad vascular; también reduce el flujo de sangre cerebrovascular hasta en un 30%, conduciendo a un estrechamiento de las arterias. Afecta al corazón produciendo arritmias y acelera el ritmo cardiaco que puede conducir a la formación de coagulos de sangre.
Otras drogas como las anfetaminas, la heroína y los esteroides anabolizantes aumentan el riesgo de sufrir un ACVA, ya que pueden hacer que los vasossanguíneos se estrechen y aumente la presión de la sangre.
Factores de riesgo relacionados con las mujeres
El embarazo y el parto pueden poner a la mujer en un mayor riesgo de padecer un ACVA, aunque en las mujeres jóvenes el riesgo es pequeño. Aproximadamente un 25% de los ACVA acaecidos durante el embarazo terminan en muerte y constituyen la primera causa de muerte materna en los Estados Unidos. Se desconoce la causa, pero el mayor riesgo se da en la etapa de postparto.
Igual que durante el embarazo y el parto, los cambios hormonales al final de los años reproductivos pueden aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular. La terapia de sustitución hormonal puede reducir algunos de los efectos de la menopausia y disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular. El mecanismo mediante el cual el estrógeno puede resultar beneficioso para las mujeres posmenopausicas podría ser su papel en el control del colesterol. Diversos estudios han demostrado que el estrógeno aumenta los niveles de la lipoproteína de alta densidad (colesterol bueno), y reduce los niveles de la lipoproteína de baja densidad (colesterol malo).
* F.R. no modificables
* Edad
* Sexo
* Herencia
* Raza
* Geografía
* Clima
* F.R. bien establecidos
* Hipertensión arterial.
* Cardiopatías de alto riesgo.
* Diabetes Mellitus.
* Accidente isquémico transitorio
* F.R. modificables potenciales
* Alteraciones de los lípidos (colesterol, etc.)
* Tabaquismo.
* Alcoholismo.
* Obesidad.
*Sedentarismo.
* Otros: anticonceptivos orales, menopausia, migraña, etc.
Accidente cerebrovascular en niños
Existen una serie de complicaciones médicas que pueden conducir a accidentes cerebrovasculares en los niños:
* Infección intracraneal.
* Lesión cerebral.
* Malformaciones vasculares:
* Enfermedad vascular oclusiva
* Trastornos genéticos: anemia falciforme, esclerosis tuberosa y Síndrome de Marfan.
El ACVA en los niños tiene características especiales. Puede tener convulsiones, pérdida repentina del habla, del lenguaje expresivo, debilidad de un lado del cuerpo (hemiparesia), paralisis en un lado del cuerpo (hemiplejia), impedimento del habla (disartria), dolor de cabeza o fiebre.
La mayoría de los niños se recuperan mejor que los adultos, debido, en gran parte a la plasticidad del cerebro inmaduro y a la capacidad de los niños a adaptarse a los déficit.
Epidemiología
El ACVA constituye la tercera causa de muerte en nuestro país; aunque puede aparecer a cualquier edad, el 70% de los casos se da en los mayores de 65 años y es mas probable en los hombres.
Constituye la segunda causa de discapacidad y enfermedad crónica y como la secuelas son muy variables dependiendo de la localización y amplitud de la isquemia, el grado de discapacidad también es muy variable.
Síntomas
Los síntomas aparecen de manera repentina y se dan mas de un síntoma al mismo tiempo, por lo que puede distinguirse facilmente de un mareo o de un dolor de cabeza.
Los síntomas mas característicos son:
* Entumecimiento o debilidadrepentina, sobre todo de una parte del cuerpo.
* Confusión repentina o problemas con el habla o la comprensión.
* Problemas repentinos con la vista en uno o en ambos ojos.
* Problemas repentinos para andar, mareos o pérdida de equilibrio o coordinación.
* Dolor de cabeza repentino, severo, sin causa conocida.
Ante cualquiera de estas síntomas, no espere, acuda a urgencias.
Incapacidades resultantes
Algunas de las incapacidades que pueden resultar de un accidente cerebrovascular son:
Paralisis
Es muy frecuente que se produzca paralisis en un lado del cuerpo, llamada hemiplejia. También se puede producir debilidad de un lado del cuerpo, llamada hemiparesia. La paralisis o debilidad puede afectar sólo a la cara, una extremidad o puede afectar a todo un lado del cuerpo. El lado que se afecta es el contrario al hemisferio cerebral que ha sufrido el accidente. Los déficit motores pueden ser consecuencia del daño a la corteza motora en los lóbulos frontales del cerebro o en las partes inferiores del cerebro, como el cerebelo, que controla el equilibrio y la coordinación.
Déficit cognitivo
Se pueden producir problemas de raciocinio, conciencia, atención, juicio y memoria. Puede no tener conciencia de un lado de su cuerpo o un lado de su campo visual y no es consciente de su déficit. Puede estar inconsciente de lo que le rodea o puede no tener conciencia de déficit mentales resultantes del ACVA.
Déficit del lenguaje
Problemas para comprender (afasia) o construir frases (disartria). Suelen ser consecuencia de daño a los lóbulos temporalesy parietales del cerebro.
Déficit emocional
Puede haber problemas para controlar sus emociones o expresar emociones inapropiadas en determinadas situaciones. Un problema muy frecuente es la depresión, que puede dificultar la recuperación y la rehabilitación e, incluso, conducir al suicidio.
Dolor
Se puede dar un tipo de dolor llamado central, debido al daño en un area del cerebro llamada talamo. Es una mezcla de sensaciones, como calor y frío, ardor, hormigueo, falta de sensibilidad, punzadas agudas y dolor intenso. Existen pocos tratamientos para combatir este dolor.
Diagnóstico
Los médicos disponen de diferentes herramientas para diagnosticar la causa de un ACVA con exactitud y rapidez.
Los pasos son los siguientes:
* Examen neurológico
* Analisis de sangre.
* Electrocardiograma.
* Tomografía computerizada. Se crean una serie de imagenes transversales de la cabeza y del cerebro y es la técnica preferida para el diagnóstico. Descarta rapidamente una hemorragia, puede mostrar un tumor e incluso puede presentar evidencia de un infarto precoz. Si el ACVA es ocasionado por una hemorragia, puede mostrar pruebas casi inmediatamente después de que aparezcan los síntomas.
* Resonancia magnética: utiliza campos magnéticos para detectar cambios en el tejido cerebral. Con esta técnica se pueden detectar mejor los pequeños infartos inmediatamente después de la aparición del accidente cerebrovascular. El inconveniente es la escasez de aparatos (no esta disponible en todos los hospitales) y su coste. Tampoco es fiable para determinar siel paciente esta sufriendo una hemorragia; debido a que conlleva mas tiempo para realizar la prueba que la tomografía, no debe utilizarse si retrasa el tratamiento.
* Otras:
* Angiografía de Resonancia Magnética.
* Resonancia Magnética Funcional.
* Ultrasonido Doppler. Se envían al cuello ondas sonoras, los ecos rebotan de la sangre en movimiento y del tejido en la arteria y pueden convertirse en una imagen. Es un método rapido, indoloro, libre de riesgo y relativamente poco costoso, pero no es tan exacto como la arteriografía
* Arteriografía. Es una radiografía de la arteria carótida tomada cuando se inyecta en la arteria un tinte especial. Este procedimiento lleva su propio pequeño riesgo de ocasionar un accidente cerebrovascular y es costoso de realizar. Es la mejor manera de medir la estenosis de las arterias carótidas.
Se utilizan diferentes escalas para valorar el daño neurológico, pidiéndole que responda a diferentes preguntas y realice diferentes pruebas físicas y mentales.
Pronóstico
Hasta hace poco tiempo, la medicina ha podido hacer muy poco por las personas afectadas, pero la evolución ha sido muy rapida y se desarrollan cada día nuevas y mejoras terapias, de tal manera que, si ha habido un tratamiento precoz, las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular agudo (ACVA) pueden salir del mismo sin incapacidad o con muy poca.
Aproximadamente un 25% de las personas que se recuperan de un ACVA tienen otro dentro de 5 años: accidente cerebrovascular recurrente, que es un importante elemento quecontribuye a la incapacitación y a la muerte. El riesgo es mayor inmediatamente después de sufrir un episodio y disminuye con el paso del tiempo; un 3% de los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular tendra otro accidente dentro de 30 días de sufrir el primero y una tercera parte ocurrira dentro de los primeros 2 años de ocurrir el primero.
* Factores de mal pronóstico
* Factores de mal pronóstico
* Incontinencia vesical y/o intestinal
* Afectación importante de medio lado del cuerpo
* Déficit de percepción
* Alteraciones cognitivas graves
* ACVA previo
* Problemas médicos complejos asociados
* Afasia global
Tratamiento
La terapia que reciba el paciente dependera de la etapa de la enfermedad.
Normalmente hay tres etapas en el tratamiento:
* Prevención del accidente cerebrovascular
* Terapia inmediata.
* Rehabilitación
En este apartado nos ocuparemos del tratamiento inmediato.
Tratamiento medicamentoso
Los farmacos mas comúnmente utilizados son:
* Agentes antitrombóticos (agentes contra las plaquetas y anticoagulantes)
* Agentes trombolíticos.
* Neuroprotectores
Agentes antitrombóticos
Evitan la formación de coagulos de sangre reduciendo la actividad de las plaquetas, que son las células sanguíneas que contribuyen a la propiedad coagulante de la sangre. Los agentes antitrombóticos son utilizados normalmente con fines de prevención.
Los agentes mas utilizados son:
* Aspirina.
* Clopidogrel.
* Ticlopidina.
Los anticoagulantes reducen lapropiedad de coagulación de la sangre y los mas utilizados son la warfarina y la heparina.
Agentes trombolíticos
Se utilizan para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo mientras éste se esta produciendo. Disuelven el coagulo que esta bloqueando el flujo de sangre al cerebro. Sólo deben utilizarse después de una evaluación cuidadosa del paciente.
Neuroprotectores
Protegen al cerebro contra una lesión secundaria ocasionada por un ACVA. Hay diferentes tipos: antagonistas del calcio, como la nimodipina, los antioxidantes, los inhibidores de la apoptosis, etc.
Cirugía
Se puede utilizar como prevención, tratamiento de un accidente agudo o para reparar el daño vascular. Los dos tipos fundamentales son:
* Endarterectomía carótida: se eliminan depósitos grasos del interior de una arteria carótida, que son las principales proveedoras de sangre al cerebro.
* Derivación extracraneal /intracraneal. Se restaura el flujo sanguíneo a una zona del cerebro privada de sangre mediante la derivación de una arteria saludable en el cuero cabelludo a la zona del tejido cerebral afectada. No es una técnica muy utilizada por su dudosa utilidad.
* Clipping.
* Técnica de bucle desmontable.

Medidas Preventivas
Las medidas para prevenir un primer accidente o evitar accidentes recurrentes se basan en el tratamiento de los factores de riesgo:
* Hipertensión arterial.
* Fibrilación auricular.
* Diabetes.
* Prevenir la formación generalizada de coagulos, independientemente si hay factores de riesgo.
Rehabilitación
El objetivo de larehabilitación es ayudar a la persona a superar la incapacidades que resultan del daño producido por el accidente cerebrovascular.
La rehabilitación consiste principalmente en:
* Terapia física
Técnicas para volver a aprender a caminar, sentarse, cambiar de postura, etc. mediante ejercicios y manipulación física del paciente para restaurar el movimiento, el equilibrio y la coordinación.
* Terapia ocupacional
Técnicas para volver a aprender a comer, beber, vestirse, bañarse, leer, escribir, etc. Se tiene que conseguir que la persona vuelva a ser independiente o alcanzar el mayor grado de autonomía posible.
* Terapia del habla
Los problemas del habla se dan cuando se produce daño cerebral en los centros del lenguaje del cerebro. Como el cerebro tiene una gran capacidad de cambio, otras areas pueden adaptarse para asumir las funciones perdidas. Se utiliza en los pacientes que no tienen déficit cognitivo o del pensamiento, pero tienen problemas para comprender las palabras habladas o escritas o problemas para formar frases. Se intenta mejorar las destrezas del lenguaje, encontrar otras formas posibles de comunicación y adquirir otras aptitudes para hacer frente a la frustración que supone no ser capaz de comunicarse plenamente.
* Terapia psicológica/psiquiatra
Ayuda sobre problemas mentales y/o emocionales relacionados. Los problemas de depresión y ansiedad son habituales tras un episodio de ACVA. En ocasiones también es beneficioso que los familiares del paciente reciban ayuda psicológica para hacer frente al padecimiento.